Adenotomía

La extirpación del tejido linfoide nasofaríngeo hipertrofiado (adenotomía o adenoidectomía) pertenece a las operaciones habituales en cirugía otorrinolaringológica y es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes realizadas en niños.

Anatomía

La adenoide es un crecimiento excesivo de tejido linfoide que recubre la pared posterior de la nasofaringe y forma la parte superior del anillo linfático de Waldeyer. [1]Identificado a partir de la sexta semana de embarazo, el riego sanguíneo proviene de ramas de las arterias facial y maxilar, así como del tronco tiroideo-cuello. Las adenoides aumentan rápidamente de tamaño en la primera infancia y alcanzan su tamaño máximo a los siete años y luego retroceden. [2]La relativa discrepancia entre una almohadilla adenoidea agrandada y una nasofaringe pequeña en la población pediátrica puede provocar obstrucción de las coanas, lo que resulta en respiración bucal crónica, trastornos respiratorios durante el sueño y apnea obstructiva del sueño. Se cree que la respiración bucal crónica y no tratada afecta el crecimiento de la parte media de la cara y la oclusión de los dientes, lo que lleva a una facies adenoidea. Esto se manifiesta por una boca crónicamente abierta, dientes salientes, paladar arqueado alto, labio superior respingado y pérdida del pliegue nasolabial. [3]Se cree que la obstrucción de la abertura de la trompa de Eustaquio combinada con la presencia de una mayor carga bacteriana en la adenoide conduce a la formación de biopelículas involucradas en la patogénesis de la otitis media con derrame. [4],[5]

Indicaciones

La hipertrofia adenoidea nasofaríngea (nasofaríngea) ( adenoides ) es típica de los niños pequeños (con una prevalencia de hasta el 3% de la población general), cuando las vegetaciones adenoides desempeñan un papel importante en la lucha contra las infecciones. Pero a medida que los niños crecen, el tejido linfático de la nasofaringe se vuelve menos importante: el cuerpo forma otras defensas inmunitarias.

Pero el crecimiento excesivo de tejido o la hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoides) tiene consecuencias negativas para los niños: desde la inflamación crónica de los senos paranasales y la congestión nasal hasta la pérdida de audición y la deformación de los huesos maxilofaciales, con la formación de maloclusión. Además, la hipertrofia de esta glándula no siempre es susceptible de tratamiento conservador.

Y las indicaciones para la cirugía de extirpación de adenoides incluyen:

• Adenoides de grado 2 en niños ;
• Adenoides de grado 3 en un niño ;
• Adenoiditis recurrente en niños .

La adenotomía en niños con adenoides de primer grado está indicada en casos en los que el tratamiento farmacológico y la fisioterapia no tienen efecto, en presencia de enfermedades respiratorias frecuentes con obstrucción progresiva de las vías respiratorias nasales, inflamación del oído medio y/o de los senos paranasales (lo que indica que el las adenoides se han convertido en un reservorio de bacterias patógenas que causan infecciones de oído).

Debido a la involución, las vegetaciones adenoides suelen ser indetectables después de los 30 años, pero la extirpación de las adenoides en adultos se puede realizar en caso de congestión nasal persistente (no relacionada con infecciones virales respiratorias agudas), sinusitis crónica u otitis media, y para eliminar de ronquidos y apnea nocturna causada por el estrechamiento de las vías respiratorias superiores debido a la hipertrofia adenoidea.[6]

Las indicaciones menos frecuentes de adenoidectomía incluyen el tratamiento complejo de rinosinusitis, hiposmia o anosmia y sospecha de malignidad.

Preparación

Antes de la operación planificada, se realiza una rinoscopia anterior estándar , una radiografía de nasofaringe, cavidad nasal y senos paranasales. Si se planea una cirugía bajo anestesia general, se requiere un ECG.

La lista de pruebas de adenotomía incluye: análisis de sangre generales y bioquímicos; coagulograma; análisis de sangre para RW, hepatitis y VIH; hisopo nasofaríngeo.

Dado que se requiere anestesia para la adenotomía, en función de todos los datos y la edad del paciente, el anestesiólogo decide el método de anestesia (anestesia local, mascarilla o intubación, anestesia general). Más detalles en el material - Extirpación de adenoides en niños: ¿qué anestesia es mejor?

La ingesta de alimentos antes de la extirpación de las adenoides se detiene entre 10 y 12 horas antes del procedimiento.

Técnica Adenotomías

Existe una amplia gama de técnicas de adenoidectomía que incluyen ablación con láser, coblación, escisión endoscópica y escisión mecánica (microdebridador). En última instancia, la decisión recae en el cirujano, ya que se han documentado resultados exitosos similares con todas estas técnicas.[7]

Un otorrinolaringólogo elige el mejor método (tipo) de esta intervención quirúrgica para cada caso específico. Los diferentes métodos tienen diferentes técnicas de realización y la duración de la operación de adenotomía depende del método de extirpación.

Así, en la adenotomía clásica se realiza anestesia local y se utilizan instrumentos de adenotomía tradicionales (dilatador rotatorio, adenotomo de asa de Beckman, pinzas nasales y nasofaríngeas, cureta adenoide).

La resección de adenoides bajo control visual de un endoscopio (adenotomía endoscópica (con inserción transnasal o transfaríngea de un endoscopio)) se realiza bajo anestesia general. El procedimiento se puede realizar con un bisturí anular, un coagulador electroquirúrgico (cuchillo electrónico) o un instrumento especial como una afeitadora rinoscópica o un microdebridador. La boquilla de corte de la afeitadora rinoscópica (una punta ubicada en un tubo hueco) durante la rotación pulveriza los tejidos hipertróficos, que son succionados de la nasofaringe a través de la salida interna de la punta. Y esta es una adenotomía con afeitadora.

Las adenoides se eliminan utilizando ondas de alta frecuencia (3,5-4,0 MHz) con un bisturí de ondas de radio (electrodo de adenotomía) del dispositivo quirúrgico Surgitron (Surgitron). Este es un método de coagulación por radiofrecuencia: adenotomía por radiofrecuencia.

Bajo anestesia general a través de un acceso endoscópico, también se realiza la coblación de adenoides con plasma frío: adenotomía con plasma frío o adenotomía de coblación utilizando un generador de plasma de radiofrecuencia. La corriente eléctrica generada por él en el rango de radiofrecuencia, que pasa a través de la solución fisiológica, crea un campo de plasma (con una temperatura no superior a +45-60˚C) alrededor de los electrodos del coblador. En este caso, la destrucción del tejido hipertrófico se produce debido a la rotura de enlaces moleculares por cationes de hidrógeno (H+) y aniones hidróxido (OH-). Las ventajas de este método incluyen la ausencia de sangre y el dolor, mientras que las principales desventajas incluyen las cicatrices.

Cómo se realiza la adenotomía con láser (mediante coagulación con láser o valorización del tejido linfoide hipertrófico), lea en la publicación - Cirugía para extirpación de adenoides con láser

Contraindicaciones

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la adenoidectomía, se debe considerar cuidadosamente la insuficiencia palatina. Las personas con paladar hendido conocido o paladar hendido submucoso oculto tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar insuficiencia palatofaríngea después de la adenoidectomía, lo que puede provocar un habla hipernasal persistente y regurgitación nasal. En estos individuos se ha propuesto la adenoidectomía parcial limitada al tercio inferior de las coanas. [8]Otras contraindicaciones relativas para la adenoidectomía incluyen diátesis hemorrágica importante e infección activa.[9]

Las contraindicaciones para esta cirugía son:

• edad de un niño menor de dos años (en ausencia de indicaciones urgentes de obstrucción de las vías respiratorias nasales);
• enfermedades infecciosas agudas (incluidas fiebre y tos) y exacerbación de cualquier enfermedad crónica;
• Anomalías congénitas de los huesos faciales, así como presencia de paladar hendido;
• enfermedades hemorrágicas con coagulación sanguínea insuficiente;
• patologías cardíacas graves;
• la presencia de cáncer.

Consecuencias después del procedimiento

Después de la adenotomía/adenoidectomía, siempre hay dolor de garganta (principalmente al tragar) y dolor en la zona nasofaríngea de intensidad variable. Muchas personas presentan dolor de cabeza después de la adenotomía y el niño puede experimentar otalgia (dolor en los oídos) que aumenta por la noche; son dolores referidos que suelen resolverse espontáneamente. El dolor desaparece por sí solo y suele ser suficiente un tratamiento breve con analgésicos simples como paracetamol y antiinflamatorios no esteroides.

Además, puede haber consecuencias como:

• secreción nasal (clara, amarilla o verde): secreción nasal después de una adenotomía (durante varios días). Esta secreción puede bajar por la parte posterior de la garganta y provocar tos;
• Cambio de voz en un plazo de dos a seis semanas, debido a la desaparición del habla hiponasal preexistente;
• mal aliento después de la adenotomía debido a la costra;
• congestión nasal, la respiración nasal se vuelve difícil y el niño ronca después de la adenotomía.

Según los otorrinolaringólogos, la secreción nasal, la congestión nasal, el mal aliento y los ronquidos después de una adenotomía pueden durar aproximadamente dos semanas. En principio esto es normal y estos efectos son temporales y pasarán durante el proceso de curación.

La otitis media exudativa después de una adenotomía con temperatura subfebril puede ser el resultado de una exacerbación de la inflamación crónica del oído medio en presencia de un derrame o en el caso de una infección secundaria. Y cuando se desarrolla inflamación, se nota una temperatura más alta después de la adenotomía.

Ver también - Consecuencias después de la extirpación de adenoides en niños.

Como ocurre con cualquier tipo de intervención quirúrgica, es posible que surjan complicaciones después del procedimiento de extirpación de adenoides:

• sangrado posterior a la adenotomía, así como el sangrado que ocurre durante el procedimiento, que puede requerir taponamiento posnasal e incluso embolización vascular con diatermia o electrocoagulación bajo visualización directa o endoscópica; El sangrado posoperatorio es raro y con el uso generalizado de diatermia y técnicas de visualización directa, su incidencia ha disminuido al 0,07%.[10]
• vómitos con sangre y deshidratación;
• hinchazón de los tejidos blandos de la nasofaringe (incluidos los alérgicos);
• Estenosis cicatricial postoperatoria de la faringe ;
• subluxación atlantoaxial (de las vértebras cervicales C1-C2);
• Daño a la trompa de Eustaquio (oído).

La subluxación atlantoaxial (síndrome de Grisell) es una complicación rara pero grave después de la adenoidectomía. La debilidad preexistente del ligamento espinal anterior (asociada con el síndrome de Down) y el uso excesivo de diatermia son factores de riesgo reconocidos. El tratamiento incluye analgesia, inmovilización e intervención neuroquirúrgica en casos refractarios.[11]

La insuficiencia palatofaríngea prolongada es rara y ocurre en 1 de cada 1.500 a 1 de cada 10.000 casos. Resulta en habla hipernasal y regurgitación nasal. Los factores de riesgo incluyen paladar hendido conocido o paladar hendido submucoso oculto. En estos casos, se debe considerar la adenoidectomía parcial con preservación del tejido en la unión palatofaríngea para minimizar el riesgo. En casos raros, se requiere cirugía reconstructiva para mejorar los trastornos graves del habla y la deglución.[12]

En algunos casos, se observa un nuevo crecimiento de las adenoides con la necesidad de una adenoidectomía de revisión. [13]También es posible la hipertrofia de otros tejidos linfoides del anillo de Waldeyer (del cual forma parte la amígdala nasofaríngea).

Cuidado después del procedimiento

El éxito y la velocidad de la rehabilitación después de la adenotomía dependen en gran medida de la atención adecuada.

La mayoría de los padres de niños operados están interesados ​​en saber si es necesario tomar antibióticos después de la adenotomía. En casos individuales, con fiebre alta y secreción nasal más espesa, el médico puede recetar medicamentos antibacterianos. Las gotas de Protargol después de la adenotomía se usan tópicamente; Contienen proteinato de plata, que tiene efectos antisépticos, antibacterianos, antiinflamatorios y astringentes.

Sin embargo, no todos los agentes tópicos en forma de gotas o aerosoles con acción antimicrobiana son adecuados. En particular, el aerosol nasal Polydex después de la adenotomía (que contiene el corticosteroide dexametasona, el vasoconstrictor fenilefrina y los antibióticos neomicina y polimixina B) solo puede usarse en niños mayores de 15 años para prevenir la inflamación y reducir la congestión nasal.

También puede reducir la congestión nasal el aerosol nasal antiinflamatorio Mometasone o Nazonex después de la adenotomía, y está permitido tomarlo en niños mayores de tres años. Pero este medicamento pertenece a los corticosteroides y pueden retardar la curación después de una cirugía otorrinolaringológica.

Las principales recomendaciones después de la adenotomía son prevenir las hemorragias nasales mediante el uso de gotas antiedema y sudoríficas después de la adenotomía durante tres a cinco días: Naftisin o Sanorin , así como gotas y sprays para la congestión nasal con oximetazolina, por ejemplo Nazivin , Nazol o Rinazolin.

Respondiendo a la pregunta de si puede caminar después de la adenotomía, los médicos no recomiendan salir a caminar con su hijo en los primeros 7 a 8 días después de la cirugía. El niño necesita descansar en casa (mamá o papá reciben una baja por enfermedad durante 10 a 12 días después de la adenotomía en un niño), y durante la semana se debe excluir la actividad física, bañarse en agua caliente y permanecer al sol.

Además, es necesario controlar la temperatura corporal y proporcionar al niño una dieta suave, es decir, es necesaria una dieta después de la adenotomía, más información: ¿Qué comer después de la extirpación de las adenoides en los niños?

Los padres suelen preguntar a los médicos: "¿El niño enfermará de virus respiratorios agudos después de la adenotomía?" Debe tenerse en cuenta que la extirpación de las adenoides no se asocia con una disminución en la probabilidad de infección por virus respiratorios, pero resuelve problemas más importantes asociados con la hipertrofia patológica de las vegetaciones adenoides.

Información útil en el artículo - Adenoides en un niño: ¿tratar o eliminar?