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Angina de pecho inestable
Último revisado: 05.07.2025
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La angina inestable se considera una etapa extremadamente peligrosa de la exacerbación de la cardiopatía isquémica, que amenaza con el desarrollo de un infarto de miocardio o muerte súbita. En cuanto a las manifestaciones clínicas y el valor pronóstico, la angina inestable ocupa un lugar intermedio entre la angina estable y el infarto agudo de miocardio; sin embargo, a diferencia del infarto, en la angina inestable el grado y la duración de la isquemia son insuficientes para el desarrollo de necrosis miocárdica.
¿Qué causa la angina inestable?
El infarto de miocardio puede presentarse de forma repentina, sin antecedentes. Sin embargo, con mayor frecuencia, varios días o incluso semanas antes, los pacientes experimentan síntomas que pueden considerarse signos de la aparición o exacerbación de la insuficiencia coronaria. Esto puede deberse a un cambio en la naturaleza de la angina preexistente; es decir, los ataques pueden volverse más frecuentes, intensificarse, cambiar o ampliar el área de irradiación y presentarse con menor estrés. Pueden sumarse ataques nocturnos o episodios de arritmia.
El desarrollo de angina inestable suele asociarse con la rotura de una placa aterosclerótica y la posterior formación de un trombo intracoronario. En algunos casos, la causa es un aumento del tono de las arterias coronarias o su espasmo.
En ocasiones, el período preinfarto se caracteriza por síntomas relativamente inespecíficos de insuficiencia coronaria, como aumento de la fatiga o debilidad general. Interpretar estos signos es sumamente difícil, a menos que se acompañen de cambios electrocardiográficos de isquemia miocárdica.
¿Cómo se manifiesta la angina inestable?
La angina inestable incluye:
- angina de pecho de reciente aparición (entre 28 y 30 días desde el momento del primer ataque de dolor);
- Angina progresiva (condicionalmente, durante las primeras 4 semanas). Los ataques de dolor se presentan con mayor frecuencia y se intensifican, la tolerancia al estrés disminuye, los ataques de angina se presentan en reposo, la eficacia de los antianginosos utilizados previamente disminuye y la necesidad diaria de nitroglicerina aumenta.
- angina postinfarto temprana (dentro de las 2 semanas desde el desarrollo del infarto de miocardio);
- angina espontánea (aparición de ataques de dolor intensos en reposo, que a menudo duran más de 15-20 minutos y se acompañan de sudoración, sensación de falta de aire, alteraciones del ritmo y de la conducción y disminución de la presión arterial).
La angina de reciente aparición no requiere una definición adicional. La angina progresiva es un empeoramiento repentino del curso clínico de la angina: aparición de ataques de angina de esfuerzo con una carga menor, aumento de su duración, aparición de angina en reposo y la aparición de cambios en el ECG que persisten tras el cese de la angina. En la angina progresiva, los ataques suelen durar más de 20 minutos, ocurren por la noche y presentan síntomas adicionales: miedo, sudor, náuseas y palpitaciones.
Una variante separada es la angina de pecho que aparece en el período inicial después de un infarto de miocardio (entre 2 semanas y 1 mes desde el inicio del infarto de miocardio) o después de un injerto de derivación de la arteria coronaria.
Las guías para el diagnóstico y tratamiento de la angina inestable desarrolladas en EE.UU. (1994) proponen diferenciar las siguientes variantes clínicas de la angina inestable:
- Angina de reposo (generalmente ataques que duran más de 20 minutos;
- Angina de pecho de reciente desarrollo (al menos clase funcional III);
- Angina de pecho progresiva: aumento de la gravedad de la angina de clase 1 a FC III o IV.
La clasificación de la angina inestable propuesta por J. Braunwald (1989) es ampliamente conocida:
Nivel de riesgo |
Opción |
I - angina de pecho grave (de reciente aparición o progresiva) |
A - secundaria |
II - angina subaguda en reposo (remisión en las últimas 48 horas) |
B - primaria |
III - Angina aguda en reposo (ataques en las últimas 48 horas) |
C - después de un infarto de miocardio |
La angina inestable secundaria incluye los casos en que la causa de la inestabilidad son factores extracardíacos (anemia, infección, estrés, taquicardia, etc.)
En la angina inestable, el riesgo de infarto de miocardio aumenta considerablemente. La probabilidad máxima de infarto de miocardio se presenta en las primeras 48 horas de la angina inestable (clase III: angina inestable aguda en reposo).
[ ¿Cómo se reconoce la angina inestable?
Por lo general, en la angina inestable, no se observan elevaciones persistentes del segmento ST en el electrocardiograma ni se liberan biomarcadores de necrosis miocárdica (enzimas cardíacas específicas) al torrente sanguíneo. En algunos casos, no se observan cambios que indiquen isquemia ni daño miocárdico. Signos de pronóstico desfavorable en la angina inestable:
- depresión del segmento ST;
- elevación transitoria del segmento ST;
- Inversión de la onda T (inversión de polaridad).
El examen ecocardiográfico de pacientes con angina inestable puede revelar alteración de la movilidad de las zonas isquémicas del miocardio. La magnitud de estos cambios depende directamente de la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Es fundamental registrar el ECG durante los ataques y en el período interictal. Si bien la ausencia de cambios en el ECG no permite descartar la presencia de isquemia, el riesgo de infarto de miocardio en estos pacientes suele ser relativamente bajo. Por otro lado, registrar cualquier cambio en el ECG y su persistencia tras el cese de los ataques indica un alto riesgo de infarto de miocardio y complicaciones. Con mayor frecuencia, los pacientes con angina inestable presentan depresión del segmento ST u ondas T negativas. En algunos pacientes, la angina inestable se manifiesta en forma de ataques de angina espontánea con elevación del segmento ST. Cabe destacar que la angina de reciente aparición puede ser estable (o "condicionalmente estable") en su evolución clínica, por ejemplo, la angina de reciente aparición de esfuerzo FC II.
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