Brucelosis ocular

La brucelosis (enfermedad de Bang, fiebre de Malta, melitococo) es una enfermedad alérgica infecciosa común que pertenece al grupo de las zoonosis.

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Causas y epidemiología de la brucelosis ocular

El agente causal de la brucelosis son bacterias del tipo Brucella. En humanos, la Br. melitensis es la más patógena. La infección se produce por contacto con animales enfermos (cabras, ovejas, vacas, cerdos), por el consumo de productos lácteos infectados y carne contaminada. La lana, el cuero, el karakul y los excrementos contaminados de animales enfermos son peligrosos. Las personas con brucelosis no son portadoras de la infección. Las vías de entrada de la brucelosis pueden ser la piel si existen abrasiones, pequeñas heridas, las mucosas del tracto digestivo y respiratorio; es decir, la infección se transmite por vía alimentaria, de contacto y aérea.

Patogenia de la brucelosis ocular

Las brucelas, al penetrar en el organismo, primero entran en los ganglios linfáticos regionales y, desde allí, en la sangre. Desde el torrente sanguíneo, se depositan en los órganos del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos), donde pueden permanecer intracelulares durante un largo periodo. Durante las exacerbaciones del proceso, las brucelas se multiplican rápidamente de nuevo y entran en el torrente sanguíneo, causando repetidas oleadas de generalización. En la patogénesis de las manifestaciones de la brucelosis, las reacciones alérgicas desempeñan un papel importante, que se pueden observar a partir de la segunda o tercera semana de la enfermedad. Los cambios en el órgano de la visión en la brucelosis ocurren durante la diseminación de las brucelas desde el foco primario a los tejidos ya sensibilizados del ojo o durante la superinfección o reinfección, así como durante la infección de personas vacunadas.

Síntomas de la brucelosis ocular

El período de incubación dura de 1 a 3 semanas, a veces varios meses. Se observa un polimorfismo significativo en las manifestaciones clínicas de la brucelosis. La enfermedad puede presentarse en forma aguda, crónica y latente.

La brucelosis aguda se caracteriza por la ausencia de lesiones focales. Se caracteriza por aumento de la temperatura corporal, escalofríos y sudoración profusa, con un estado general satisfactorio. Solo a partir de la segunda semana de la enfermedad se desarrolla el síndrome hepatoesplénico.

La brucelosis crónica se caracteriza por diversas manifestaciones clínicas causadas por daños a diversos órganos y sistemas, con una evolución recurrente a lo largo de muchos años. Las lesiones típicas son el sistema musculoesquelético (artralgia, artritis, bursitis, espondilitis, etc.), el sistema nervioso central (trastornos funcionales, meningomielitis, meningitis, encefalitis, meningoencefalitis), el hígado, el bazo y otros órganos. La enfermedad ocular se presenta principalmente en la brucelosis crónica y latente. Al mismo tiempo, los pacientes pueden sentirse clínicamente sanos, pero siguen siendo portadores de la infección, que, bajo la influencia de factores desfavorables (hipotermia, fatiga, resfriados), puede causar daño al tracto uveal, el nervio óptico y la córnea. Con mayor frecuencia, en la brucelosis, se observa uveítis metastásica o de naturaleza toxicoalérgica. El cuadro clínico de la uveítis brucelosa no presenta características específicas.

Se distinguen las siguientes formas de uveítis brucelosa:

1. iritis exudativa;
2. coroiditis exudativa anterior;
3. oftalmia metastásica;
4. iritis nodular;
5. coriorretinitis diseminada;
6. coriorretinitis central;
7. uveítis total.

La forma más común de uveítis brucelosa es la iridociclitis exudativa. Puede ser aguda o crónica, con recaídas, a veces durante muchos años. El proceso suele ser unilateral. En el cuadro clínico, junto con los signos típicos de iridociclitis, se observan a menudo pliegues de la membrana de Descemet. En la superficie posterior de la córnea, además de los precipitados habituales, pueden aparecer depósitos de exudado más grueso en forma de bultos, a veces hipopión. En la iridociclitis crónica o en las recaídas, se desarrollan neovasos, sinequias posteriores gruesas e incluso fusión y crecimiento excesivo de la pupila en el iris. En estos casos, se producen glaucoma secundario y cataratas. En casos graves, puede desarrollarse panuveítis, que termina en atrofia del globo ocular.

La coroiditis exudativa anterior se caracteriza por una opacidad del cuerpo vítreo de intensidad variable, sin cambios visibles en la parte anterior del ojo ni en el fondo de ojo. La coroiditis puede ser focal o difusa. La coroiditis brucelosa se caracteriza por la presencia de focos con edema perifocal leve. Las formas oftálmicas de uveítis brucelosa se observan con mucha menos frecuencia. Se han descrito casos individuales de queratitis brucelosa en forma de queratitis superficial en forma de moneda, profunda o flicténica.

La queratitis numular se caracteriza por la aparición de infiltrados amarillentos que cubren toda la superficie de la córnea. Con un tratamiento oportuno, los infiltrados pueden resolverse por completo o sufrir desintegración y ulceración debido a una infección secundaria. La queratitis profunda por brucelosis suele ser unilateral, presenta un curso recurrente con el foco principal localizado en el centro y la presencia de pliegues de la membrana de Descemet, que precipita. Al principio, el proceso es avascular, y posteriormente se produce una vascularización leve. Los cambios corneales en la brucelosis no presentan un cuadro clínico específico, y el diagnóstico es posible mediante reacciones serológicas.

En la brucelosis crónica, en el contexto de meningitis o meningoencefalitis, puede desarrollarse neuritis retrobulbar bilateral aguda. El cuadro clínico de la neuritis retrobulbar por brucelosis no difiere del de otras etiologías y se caracteriza por una alteración de la función visual. En la brucelosis, las alteraciones del nervio óptico se describen como papilitis, sin alteraciones del sistema nervioso central. En ocasiones, la papilitis se combina con uveítis.

Diagnóstico de las lesiones brucelosas del órgano visual

El polimorfismo del cuadro clínico y la naturaleza estereotipada del curso de diversas enfermedades infecciosas dificultan el diagnóstico de la brucelosis. Los cambios oculares en la brucelosis también son inespecíficos. Todo paciente con uveítis, neuritis o queratitis de etiología cingulada que haya consultado a un oftalmólogo debe ser examinado para brucelosis en el departamento de infecciones especialmente peligrosas de las estaciones sanitarias y epidemiológicas republicanas, regionales y territoriales. Establecer el hecho de la infección por brucelosis no significa todavía reconocer la etiología brucelosa del proceso ocular. Es necesario un examen completo del paciente y descartar cualquier otra etiología de la enfermedad ocular (tuberculosis, leptospirosis, toxoplasmosis, sífilis, etc.).

Para el diagnóstico de la brucelosis y sus manifestaciones oculares, los métodos bacteriológicos y serológicos son de importancia decisiva: la reacción de aglutinación de Wright y Huddleson, la reacción de hemaglutinación pasiva (RPGA) y la prueba cutánea alérgica de Burnet. En la brucelosis, el método bacteriológico de diagnóstico es fiable: el aislamiento de brucelas en sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido de la cámara anterior del ojo, etc.

La prueba de aglutinación de Wright es uno de los principales métodos de diagnóstico para las formas agudas de brucelosis. Se vuelve positiva poco después de la infección. Un título de aglutininas en el suero analizado de al menos 1:200 se considera fiable para el diagnóstico.

El método generalmente aceptado para el diagnóstico rápido de la brucelosis es la prueba de aglutinación en placa de Huddleson. La reacción es específica, positiva en la fase inicial y persistente.

La RPGA es altamente sensible y específica para la infección por brucelosis. Permite detectar anticuerpos no solo en pacientes, sino también en el suero de personas que han estado en contacto con la fuente de infección. Se considera positiva a partir de una dilución de 1:100. La reacción de Coombs se utiliza ampliamente para diagnosticar formas crónicas de brucelosis: la determinación de anticuerpos incompletos.

La prueba cutánea alérgica se basa en la capacidad del organismo, sensibilizado al alérgeno de la brucelosis, de responder con una reacción local a la administración intradérmica de brucelina. La prueba se vuelve positiva en el 70-85% de los casos al final del primer mes de la enfermedad (aunque existen casos de inicio más temprano) y se mantiene así durante mucho tiempo. Puede ser positiva durante el período de latencia de la enfermedad y en personas vacunadas. Al examinar a pacientes para detectar brucelosis, es necesario tener en cuenta que el alérgeno se introduce durante la prueba cutánea alérgica; por lo tanto, para realizar la reacción de aglutinación, se debe extraer sangre antes de la prueba cutánea alérgica. Las reacciones serológicas y la prueba cutánea alérgica no tienen el mismo valor diagnóstico en diferentes períodos de la enfermedad, lo que determina el uso de un complejo del método seroalérgico para el diagnóstico de la brucelosis.

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Tratamiento de la brucelosis ocular

El tratamiento de pacientes con brucelosis ocular, ante la presencia de signos de actividad del proceso, se realiza en un hospital de enfermedades infecciosas bajo la supervisión de un oftalmólogo. Los pacientes con brucelosis crónica pueden ser hospitalizados en cualquier departamento, según las manifestaciones clínicas. En el período agudo, está indicado el uso a largo plazo (hasta un mes) de diversos antibióticos (excepto penicilina) en dosis terapéuticas. Sin embargo, los antibióticos no actúan sobre las brucelosis intracelulares ni previenen las recaídas, por lo que solo se pueden prescribir en presencia de bacteriemia. En el tratamiento de la brucelosis, se utilizan ampliamente hemodez, gammaglobulina brucelosa, poliglucina, reopoliglucina y vitaminas (especialmente C y del grupo B). En las formas crónicas, donde la enfermedad ocular es más frecuente, el principal método de tratamiento es la vacuna. La vacuna contra la brucelosis se administra por vía intradérmica, subcutánea, intramuscular o intravenosa, de forma estrictamente individualizada. La primera dosis de la vacuna se administra según los resultados de la prueba de alergia cutánea. El intervalo entre inyecciones depende de la reacción posvacunal: si la reacción es intensa, se repite o incluso se reduce la dosis; si es débil, por el contrario, se aumenta y se reduce el intervalo. El tratamiento consiste en 8-12 inyecciones de la vacuna. Las contraindicaciones para el tratamiento con la vacuna son las enfermedades crónicas del sistema nervioso central, cardíacas, etc. En la fase de recaída de la brucelosis crónica, el uso de corticosteroides está justificado patogénicamente. El tratamiento local de la uveítis se reduce a la administración de midriáticos, corticosteroides, enzimas y agentes desensibilizadores. En caso de neuritis óptica de origen bruceloso, además de la terapia específica, es aconsejable utilizar deshidratantes, vasodilatadores y corticosteroides según las indicaciones.

Prevención de la brucelosis

La prevención de la brucelosis implica la eliminación de las fuentes de infección (curar la brucelosis en los animales, desinfectar los artículos de cuidado animal, los productos y las materias primas de origen animal) y vacunar a los individuos con riesgo de infección.

La prevención de la brucelosis ocular consiste en el diagnóstico precoz de la brucelosis y el tratamiento oportuno.

La capacidad laboral en caso de brucelosis del órgano visual depende de la forma clínica de la enfermedad, el estado de la visión y el daño a otros órganos y sistemas. En caso de uveítis, neuritis y queratitis de etiología brucelosa, debido a la tendencia a la recurrencia, el pronóstico para la visión sigue siendo grave.