Causas del bocio tóxico difuso

Actualmente, el bocio tóxico difuso (BTD) se considera una enfermedad autoinmune órgano-específica. Su carácter hereditario se confirma por la existencia de casos familiares de bocio, la detección de anticuerpos antitiroideos en la sangre de familiares de pacientes, la alta frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en familiares ( diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia perniciosa, miastenia gravis ) y la presencia de antígenos HLA específicos (HLA B8, DR3). El desarrollo de la enfermedad suele estar provocado por estrés emocional.

La patogenia del bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) se debe a un defecto hereditario, aparentemente una deficiencia de linfocitos T supresores, que provoca la mutación de clones prohibidos de linfocitos T cooperadores. Los linfocitos T inmunocompetentes, al reaccionar con los autoantígenos tiroideos, estimulan la formación de autoanticuerpos. La peculiaridad de los procesos inmunitarios en el bocio tóxico difuso reside en que los autoanticuerpos ejercen un efecto estimulante sobre las células, lo que provoca hiperfunción e hipertrofia de la glándula, mientras que en otras enfermedades autoinmunes los autoanticuerpos tienen un efecto bloqueante o se unen al antígeno.

Los linfocitos B sensibilizados, bajo la influencia de los antígenos correspondientes, forman inmunoglobulinas específicas que estimulan la glándula tiroides e imitan la acción de la TSH. Se las conoce como TSI. La supuesta causa de la secreción de inmunoglobulinas es una deficiencia o disminución de la actividad funcional de los supresores de T. La TSI no es un signo estrictamente específico del bocio tóxico difuso. Estos anticuerpos se encuentran en pacientes con tiroiditis subaguda y tiroiditis de Hashimoto.

Junto con los anticuerpos TSI al receptor de las membranas citoplasmáticas de los tirocitos (posiblemente el receptor de TSH), los anticuerpos a otros antígenos tiroideos (tiroglobulina, el segundo componente coloide, fracción microsomal, componente nuclear) se detectan a menudo en pacientes con bocio tóxico difuso. Se observa una mayor frecuencia de detección de anticuerpos a la fracción microsomal en pacientes que recibieron preparaciones de yodo. Considerando el hecho de que tienen un efecto dañino en el epitelio folicular de la glándula tiroides, es posible explicar el desarrollo del síndrome de Jod-Basedow (a base de yodo) con el uso a largo plazo de preparaciones de yodo en pacientes con bocio tóxico difuso o bocio endémico. El daño al epitelio folicular conduce a una afluencia masiva de hormonas tiroideas en el torrente sanguíneo y al cuadro clínico de tirotoxicosis o su exacerbación después de una remisión previa en el contexto de tomar preparaciones de yodo. El Basedowismo del yodo no difiere en el cuadro clínico de la enfermedad de Basedow verdadera. Una característica distintiva del hipertiroidismo causado por la ingesta de yodo es la ausencia o baja absorción de isótopos de yodo por la glándula tiroides.

Anteriormente, se creía que el hipertiroidismo se desarrollaba con un aumento en la producción de hormona estimulante de la tiroides. Resultó que el nivel de TSH en esta enfermedad se mantiene estable o, con mayor frecuencia, se reduce debido a la supresión de la función de la glándula pituitaria por altas concentraciones de hormonas tiroideas. En casos raros, hay pacientes con adenoma pituitario productor de TSH, donde, aunque el contenido de TSH en el plasma está significativamente aumentado, no hay reacción de TSH a TRH. En algunas formas de la enfermedad, se detecta simultáneamente un aumento en el contenido de TSH y hormonas tiroideas en la sangre. Se cree que existe una resistencia parcial de los tirotropos a las hormonas tiroideas, lo que resulta en el desarrollo de síntomas de tirotoxicosis.

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Anatomía patológica

El bocio tóxico difuso se clasifica como hiperplasia e hipertrofia tiroidea primaria. La superficie de la glándula es lisa; en el corte transversal, su sustancia presenta una estructura densa y homogénea, de color rosa grisáceo, a veces brillante o coloidal. Pueden encontrarse pequeñas inclusiones blanquecinas (infiltrados linfoides), focos o capas de tejido fibroso. Histológicamente, se distinguen tres variantes principales del bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves):

1. cambios hiperplásicos combinados con infiltración linfoide;
2. sin infiltración linfoide;
3. bocio proliferativo coloidal con signos morfológicos de aumento de la función epitelial tiroidea.

La primera variante es clásica. Se caracteriza por una mayor proliferación del epitelio tiroideo con la formación de excrecencias papilares en el folículo, lo que les da un aspecto estrellado. El epitelio folicular suele ser bajo, cilíndrico o cúbico. La infiltración linfoide del estroma se expresa en grados variables y es focal. Cuando se expresa débilmente, los focos de células linfoides se localizan principalmente bajo la cápsula. Existe una relación directa entre el grado de manifestación de la infiltración linfoide y el título de anticuerpos antitiroideos, así como la gravedad de la reacción oncocítico-celular. En estas glándulas, a veces se observa el desarrollo de tiroiditis autoinmune focal. En algunos casos, se observa la evolución del bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) a tiroiditis autoinmune.

La segunda variante de la enfermedad se presenta principalmente en jóvenes. La hiperplasia del epitelio tiroideo es especialmente pronunciada. La proliferación del epitelio tiroideo se acompaña de la formación de pequeños folículos revestidos de epitelio cilíndrico y, con menos frecuencia, cúbico. La mayor parte de estos folículos contiene pequeñas cantidades de líquido, coloide de reabsorción intensiva o carece de él. Los folículos se encuentran próximos entre sí. Esta es la denominada estructura glandular parenquimatosa.

El bocio coloide proliferativo, a diferencia del bocio coloide endémico, se caracteriza por una mayor proliferación del epitelio folicular con la formación de numerosas excrecencias papilares o almohadillas de Sanderson. El epitelio folicular es mayoritariamente cúbico, con signos morfológicos de mayor actividad funcional. El coloide presente en la mayor parte de los folículos es líquido y se reabsorbe intensamente.

En caso de recaída del bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves), la estructura de la glándula tiroides a menudo repite la estructura del tejido tiroideo que se extirpó por primera vez, pero a menudo se observa en ella fibrosis subcapsular e intersticial y una tendencia a la formación de nódulos.

En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia de cánceres primarios de tiroides asociados con bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves). Suelen ser microcánceres, predominantemente altamente diferenciados: papilares, como el adenocarcinoma de Graham, foliculares o mixtos, cuya extirpación suele resultar en recuperación. No hemos observado recaídas ni metástasis en estos casos.

En individuos con bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) que fallecieron por insuficiencia cardíaca, el corazón presenta un agrandamiento moderado con dilatación auricular y leve hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos. En el miocardio del ventrículo izquierdo se encuentran focos de necrosis y fibrosis. Con frecuencia se observa agrandamiento del timo, ganglios linfáticos cervicales e incluso de las amígdalas. Se desarrolla distrofia grasa en el hígado. En los huesos, a veces se observa un aumento de la actividad osteoclástica con resorción ósea. La miopatía tirotóxica se caracteriza por la atrofia del músculo esquelético con infiltración grasa.