Enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison (insuficiencia adrenocortical primaria o crónica) es una insuficiencia de la corteza suprarrenal de desarrollo gradual, generalmente progresiva. Se caracteriza por diversos síntomas, como hipotensión e hiperpigmentación, y puede derivar en una crisis suprarrenal con colapso cardiovascular. El diagnóstico se basa en la detección de niveles plasmáticos elevados de ACTH y niveles plasmáticos bajos de cortisol. El tratamiento depende de la causa, pero generalmente implica la administración de hidrocortisona y, en ocasiones, otras hormonas.

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Epidemiología

La enfermedad de Addison afecta a 4 personas por cada 100.000 al año. Se presenta en todos los grupos de edad, con igual frecuencia en hombres y mujeres, y se manifiesta clínicamente con mayor frecuencia por estrés metabólico o traumatismo. La aparición de síntomas graves (crisis suprarrenal) puede estar precedida por una infección aguda (una causa común, especialmente en la septicemia). Otras causas incluyen traumatismos, cirugía y pérdida de sodio por aumento de la sudoración.

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Causas Enfermedad de Addison

Alrededor del 70% de los casos en Estados Unidos se deben a atrofia suprarrenal idiopática, probablemente causada por procesos autoinmunes. El resto de los casos se deben a la destrucción de la glándula suprarrenal por granulomas (p. ej., tuberculosis), tumores, amiloidosis, hemorragia o necrosis inflamatoria. El hipoadrenocorticismo también puede deberse a la administración de fármacos que bloquean la síntesis de glucocorticoides (p. ej., ketoconazol, el anestésico etomidato). La enfermedad de Addison puede estar asociada con diabetes mellitus o hipotiroidismo en el síndrome de deficiencia poliglandular.

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Patogenesia

Se observa deficiencia de mineralocorticoides y glucocorticoides.

La deficiencia de mineralocorticoides provoca un aumento de la excreción de Na y una disminución de la excreción de K, principalmente en la orina, pero también en el sudor, la saliva y el tracto gastrointestinal. El resultado es un bajo nivel plasmático de Na y un alto nivel plasmático de K. La incapacidad para concentrar la orina, combinada con un desequilibrio electrolítico, provoca deshidratación grave, hipertonicidad plasmática, acidosis, disminución del volumen sanguíneo circulante, hipotensión y, en última instancia, colapso circulatorio. Sin embargo, en la insuficiencia suprarrenal causada por una producción deficiente de ACTH, los niveles de electrolitos suelen ser normales o estar solo moderadamente alterados.

La deficiencia de glucocorticoides contribuye a la hipotensión y causa cambios en la sensibilidad a la insulina y alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas. En ausencia de cortisol, los carbohidratos necesarios se sintetizan a partir de las proteínas; esto provoca hipoglucemia y disminución de las reservas hepáticas de glucógeno. Se desarrolla debilidad, en parte debido a la insuficiencia neuromuscular. También se reduce la resistencia a infecciones, lesiones y otros tipos de estrés.

La debilidad miocárdica y la deshidratación reducen el gasto cardíaco y puede producirse insuficiencia circulatoria. Una disminución de los niveles plasmáticos de cortisol provoca un aumento de la producción de ACTH y un aumento de la concentración sanguínea de beta-lipotropina, que tiene actividad estimulante de los melanocitos y, junto con la ACTH, causa hiperpigmentación de la piel y las mucosas, característica de la enfermedad de Addison. Por consiguiente, la insuficiencia suprarrenal secundaria, que se desarrolla como resultado de la hipofunción hipofisaria, no causa hiperpigmentación.

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Síntomas Enfermedad de Addison

Los primeros síntomas y signos incluyen debilidad, fatiga e hipotensión ortostática. La hiperpigmentación se caracteriza por un oscurecimiento difuso de las partes del cuerpo expuestas y, en menor medida, de las no expuestas, especialmente los puntos de presión (prominencias óseas), los pliegues cutáneos, las cicatrices y las superficies extensoras. A menudo se observan manchas pigmentarias negras en la frente, la cara, el cuello y los hombros.

Aparecen zonas de vitíligo, así como una coloración negruzca azulada en los pezones, las mucosas de los labios, la boca, el recto y la vagina. Son frecuentes la anorexia, las náuseas, los vómitos y la diarrea. Se puede observar una disminución de la tolerancia al frío y de los procesos metabólicos. Son posibles mareos y síncopes. La aparición gradual y la inespecificidad de los síntomas iniciales a menudo conducen a un diagnóstico erróneo de neurosis. La pérdida de peso, la deshidratación y la hipotensión son características de las etapas avanzadas de la enfermedad de Addison.

La crisis suprarrenal se caracteriza por astenia profunda; dolor en el abdomen, espalda baja, piernas; insuficiencia vascular periférica y, finalmente, insuficiencia renal y azoemia.

La temperatura corporal puede ser baja, aunque es frecuente la fiebre alta, especialmente si la crisis ha sido precedida por una infección aguda. En un número significativo de pacientes con pérdida parcial de la función suprarrenal (reserva adrenocortical limitada), la crisis suprarrenal se presenta en condiciones de estrés fisiológico (p. ej., cirugía, infección, quemaduras, enfermedad grave). El shock y la fiebre pueden ser los únicos signos.

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Diagnostico Enfermedad de Addison

La insuficiencia suprarrenal puede sospecharse con base en los signos y síntomas clínicos. En ocasiones, el diagnóstico solo se sospecha cuando se encuentran anomalías electrolíticas características, como niveles bajos de Na (< 135 mEq/L), niveles altos de K (> 5 mEq/L), niveles bajos de HCO3 ₍ 15-20 mEq/L) y niveles altos de urea en sangre.

Resultados de pruebas que sugieren la enfermedad de Addison

Análisis bioquímico de sangre	Na bajo (< 135 mEq/L). K alto (> 5 mEq/L). Relación Na:K plasmática de 30:1. Glucemia baja en ayunas [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] HCO3 bajo ( < 20 mEq/L) Urea alta en sangre [> 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L)]
Hemograma completo	Hematocrito alto. Leucopenia. Linfocitosis relativa. Eosinofilia
Visualización	Signos: calcificaciones en las glándulas suprarrenales, tuberculosis renal, tuberculosis pulmonar.

Investigación

Los estudios de laboratorio, comenzando con las mediciones plasmáticas de cortisol y ACTH, confirman la insuficiencia suprarrenal. Un nivel elevado de ACTH (>50 pg/ml) con un nivel bajo de cortisol (<5 mcg/dl [<138 nmol/l]) es diagnóstico, especialmente en pacientes con estrés severo o shock. Un nivel bajo de ACTH (<5 pg/ml) y cortisol sugiere insuficiencia suprarrenal secundaria; es importante tener en cuenta que los niveles normales de ACTH pueden no corresponder a niveles muy bajos de cortisol.

Si los niveles de ACTH y cortisol se encuentran en el límite de lo normal y las observaciones clínicas sugieren insuficiencia suprarrenal, especialmente en pacientes sometidos a cirugía, se deben realizar pruebas de provocación. Si el tiempo apremia (p. ej., cirugía de emergencia), se debe administrar hidrocortisona empíricamente (p. ej., 100 mg por vía intravenosa o intramuscular) y realizar pruebas de provocación posteriormente.

La enfermedad de Addison se diagnostica ante la ausencia de un aumento de los niveles de cortisol en respuesta a la administración de ACTH exógena. La insuficiencia suprarrenal secundaria se diagnostica mediante una prueba de estimulación con ACTH prolongada, una prueba de tolerancia a la insulina y una prueba de glucagón.

La prueba de estimulación con ACTH implica la administración de un análogo sintético de ACTH a una dosis de 250 mcg por vía intravenosa o intramuscular. (Según algunos autores, si se sospecha insuficiencia suprarrenal secundaria, el estudio debe realizarse con una dosis baja de 1 mcg por vía intravenosa en lugar de 250 mcg, ya que en estos pacientes se desarrolla una respuesta normal cuando se administran dosis más altas). Los pacientes que toman glucocorticoides o espironolactona deben omitir una dosis el día del estudio. Los niveles normales de cortisol plasmático antes de la inyección varían de 5 a 25 mcg/dL (138-690 mmol/L), y en 30-90 minutos se duplican, alcanzando al menos 20 mcg/dL (552 mmol/L). Los pacientes con enfermedad de Addison tienen niveles bajos o normales bajos que no superan los 20 mcg/dL en 30 minutos. Se puede observar una respuesta normal al análogo sintético de ACTH en la insuficiencia suprarrenal secundaria. Sin embargo, debido a que la insuficiencia pituitaria puede causar atrofia suprarrenal, puede ser necesario administrar al paciente 1 mg de ACTH de acción prolongada por vía intramuscular una vez al día durante 3 días antes de la prueba si se sospecha enfermedad pituitaria.

La prueba de estimulación prolongada con ACTH se utiliza para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal secundaria (o terciaria - hipotalámica). Se administra un análogo sintético de la ACTH por vía intramuscular a una dosis de 1 mg; el nivel de cortisol se determina durante 24 horas a intervalos. Los resultados durante la primera hora son similares a los de la prueba corta (determinación durante la primera hora), pero en la enfermedad de Addison no hay un aumento adicional después de 60 minutos. En la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, los niveles de cortisol continúan aumentando durante 24 horas o más. Solo en casos de atrofia suprarrenal prolongada es necesario administrar ACTH de acción prolongada para estimular las glándulas suprarrenales. Por lo general, primero se realiza una prueba corta y, si la respuesta es normal, se consideran pruebas adicionales.

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Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Addison

La hiperpigmentación puede observarse en carcinoma broncogénico, intoxicación con sales de metales pesados (p. ej., hierro, plata), dermatosis crónicas y hemocromatosis. El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por la pigmentación de las mucosas de las mejillas y el recto. Con frecuencia se observa una combinación de hiperpigmentación y vitíligo, lo que puede indicar la enfermedad de Addison, aunque también se presenta en otras enfermedades.

La debilidad que se desarrolla en la enfermedad de Addison se alivia con el descanso, a diferencia de la debilidad neuropsiquiátrica, que empeora por la mañana en comparación con el esfuerzo físico. La mayoría de las miopatías se pueden diferenciar por su distribución, la falta de pigmentación y los signos de laboratorio característicos.

En pacientes con insuficiencia suprarrenal, la hipoglucemia en ayunas se desarrolla debido a la disminución de la gluconeogénesis. Por el contrario, los pacientes con hipoglucemia causada por hipersecreción de insulina pueden presentar crisis en cualquier momento, a menudo presentan aumento del apetito con aumento de peso y presentan una función suprarrenal normal. Es necesario diferenciar los niveles bajos de Na en pacientes con enfermedad de Addison de los de pacientes con cardiopatías y hepatopatías (especialmente en aquellos que toman diuréticos), hiponatremia en el síndrome de secreción inadecuada de ADH y nefritis por pérdida de sal. Estos pacientes no son propensos a la hiperpigmentación ni a la hiperpotasemia con aumento de los niveles de urea en sangre.

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Tratamiento Enfermedad de Addison

Normalmente, la excreción máxima de cortisol ocurre temprano por la mañana y la mínima por la noche. Por lo tanto, la hidrocortisona (análogo del cortisol) se prescribe en una dosis de 10 mg por la mañana, la mitad de esta dosis en el almuerzo y la misma cantidad por la noche. La dosis diaria suele ser de 15 a 30 mg. Se debe evitar su consumo nocturno, ya que puede causar insomnio. Además, se recomienda tomar de 0,1 a 0,2 mg de fludrocortisona una vez al día para reponer la aldosterona. La forma más fácil de seleccionar la dosis adecuada es alcanzar un nivel normal de renina.

Una hidratación normal y la ausencia de hipotensión ortostática indican una terapia de reemplazo adecuada. En algunos pacientes, la fludrocortisona causa hipertensión, que se corrige reduciendo la dosis o prescribiendo antihipertensivos no diuréticos. Algunos médicos prescriben una dosis demasiado baja de fludrocortisona para evitar la prescripción de antihipertensivos.

Las enfermedades concomitantes (p. ej., infecciones) son potencialmente peligrosas y deben tratarse con suma importancia; durante la enfermedad, se debe duplicar la dosis de hidrocortisona. Si se presentan náuseas y vómitos con la hidrocortisona oral, es necesario cambiar a la administración parenteral. Se debe enseñar a los pacientes cuándo tomar prednisolona adicional y cómo administrar hidrocortisona parenteral en caso de emergencia. El paciente debe tener una jeringa precargada con 100 mg de hidrocortisona. En caso de crisis suprarrenal, puede ser útil una pulsera o tarjeta con el diagnóstico y la dosis de glucocorticoides. Si la pérdida de sal es grave, como en climas cálidos, puede ser necesario aumentar la dosis de fludrocortisona.

En caso de diabetes mellitus concomitante, la dosis de hidrocortisona no debe superar los 30 mg/día, de lo contrario aumenta la necesidad de insulina.

Atención de urgencias en caso de crisis suprarrenal

Se debe proporcionar ayuda urgentemente.

PRECAUCIÓN: En caso de crisis suprarrenal, el retraso en el tratamiento con glucocorticoides, especialmente en presencia de hipoglucemia e hipotensión, puede ser fatal.

Si el paciente está gravemente enfermo, la confirmación con una prueba de estimulación con ACTH debe retrasarse hasta que mejore el estado del paciente.

Se administra hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa mediante chorro de aire durante 30 s, seguido de una infusión de 1 litro de dextrosa al 5% en solución salina al 0,9% que contiene 100 mg de hidrocortisona durante 2 horas. Además, se administra solución salina al 0,9% por vía intravenosa hasta que se corrijan la hipotensión, la deshidratación y la hiponatremia. Durante la rehidratación, el nivel sérico de K puede disminuir, lo que requiere terapia de reemplazo. La hidrocortisona se administra de forma continua a 10 mg/h durante 24 horas. Cuando se administran dosis altas de hidrocortisona, no se requieren mineralocorticoides. Si la afección es menos aguda, se puede administrar hidrocortisona por vía intramuscular a 50 o 100 mg. La presión arterial debería restablecerse y el estado general debería mejorar en el plazo de 1 hora tras la primera dosis de hidrocortisona. Pueden requerirse agentes inotrópicos hasta que se logre el efecto de los glucocorticoides.

Durante el segundo período de 24 horas, se suele administrar una dosis total de 150 mg de hidrocortisona si el estado del paciente ha mejorado significativamente, y 75 mg al tercer día. Posteriormente, se administran diariamente dosis de mantenimiento de hidrocortisona oral (15-30 mg) y fludrocortisona (0,1 mg), como se describió anteriormente. La recuperación depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., traumatismo, infección, estrés metabólico) y de una terapia hormonal adecuada.

Para los pacientes con función suprarrenal parcial que desarrollan una crisis en presencia de un factor de estrés, se requiere la misma terapia hormonal, pero los requerimientos de líquidos pueden ser mucho menores.

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Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Addison

En ocasiones, la deshidratación se acompaña de fiebre superior a 40,6 °C. Se pueden administrar antipiréticos (p. ej., aspirina 650 mg) por vía oral con precaución, especialmente en casos de descenso de la presión arterial. Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides pueden incluir reacciones psicóticas. Si se presentan reacciones psicóticas después de las primeras 12 horas de tratamiento, se debe reducir la dosis de hidrocortisona al nivel mínimo que mantenga la presión arterial y una función cardiovascular adecuada. Los antipsicóticos pueden ser necesarios temporalmente, pero su uso no debe prolongarse.

Con tratamiento, la enfermedad de Addison generalmente no reduce la esperanza de vida.