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Enfermedad por reflujo gastroesofágico y embarazo
Último revisado: 04.07.2025
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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica recurrente causada por un trastorno de la función motora-evacuadora de los órganos de la zona gastroesofágica y caracterizada por reflujo espontáneo o regularmente recurrente del contenido gástrico o duodenal hacia el esófago, lo que conduce a un daño del esófago distal con el desarrollo de trastornos erosivo-ulcerosos, catarrales y/o funcionales.
Epidemiología
La acidez estomacal, síntoma principal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, se presenta en aproximadamente el 50% de las embarazadas, llegando al 80% según algunos estudios. [ 1 ] Alrededor del 25% de las embarazadas experimentan acidez estomacal a diario. [ 2 ] La acidez estomacal es un problema tan común en las embarazadas que tanto las propias pacientes como muchos obstetras la consideran una manifestación normal del embarazo que no requiere atención especial.
Aproximadamente el 17% de las mujeres embarazadas experimentan acidez estomacal y regurgitación simultáneamente.[ 3 ] Recientemente, se ha informado que la incidencia de síntomas de reflujo en el tercer trimestre es de alrededor del 25%, y la gravedad de la acidez estomacal aumenta de manera constante durante el embarazo.[ 4 ],[ 5 ]
El índice de masa corporal antes del embarazo, el aumento de peso durante el último embarazo y la raza no afectan la frecuencia ni la gravedad del síntoma. La aparición de acidez estomacal en el primer embarazo aumenta el riesgo de recurrencia en los siguientes.
La acidez estomacal suele ser consecuencia de una exacerbación de una ERGE preexistente. Nuestra experiencia muestra que, de 55 mujeres embarazadas con esofagitis por reflujo confirmada endoscópicamente, solo 10 (18,2 %) desarrollaron la enfermedad por primera vez durante el embarazo. Otra perspectiva es que la mayoría de las mujeres comienzan a quejarse de acidez estomacal solo cuando esta empeora su calidad de vida y les causa ansiedad significativa, es decir, mucho más tarde de lo que realmente aparece.
Causas ERGE en el embarazo
La ERGE durante el embarazo probablemente se debe a una disminución de la presión en el esfínter esofágico inferior debido al aumento de los niveles maternos de estrógeno y progesterona durante el embarazo. Los cambios hormonales durante el embarazo también pueden disminuir la motilidad gástrica, lo que conlleva un mayor tiempo de vaciamiento gástrico y un mayor riesgo de ERGE.
Patogenesia
La aparición de ERGE durante el embarazo es multifactorial e involucra factores hormonales y mecánicos. Con frecuencia, se debe a una disminución progresiva de la presión del esfínter esofágico inferior debido a un aumento gradual de los niveles circulantes de estrógeno y progesterona.[ 8 ] La presión del esfínter esofágico inferior más baja se alcanza a las 36 semanas de gestación.[ 9 ] Otros factores que también pueden influir en la ERGE incluyen el aumento de la presión intragástrica debido al agrandamiento del útero y los cambios en la motilidad gastrointestinal debido a una motilidad esofágica ineficaz con tiempos de vaciado prolongados.[ 10 ]
Síntomas ERGE en el embarazo
Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico durante el embarazo son prácticamente los mismos que los de otras etapas. El síntoma principal es la acidez estomacal, que suele aparecer después de comer, especialmente tras ingerir alimentos copiosos, grasosos, fritos y picantes, y que se manifiesta con una sensación de ardor en el pecho o regurgitación. [ 11 ] Algunas mujeres, para evitar la acidez, prefieren comer una vez al día, lo que puede provocar una pérdida de peso significativa. La acidez dura desde varios minutos hasta horas, se repite varias veces al día y se intensifica en posición horizontal, al girar de un lado a otro. Algunas embarazadas notan que la acidez estomacal molesta más en el lado izquierdo. Además, inclinarse hacia adelante, por ejemplo, para ponerse o abrocharse los zapatos (síndrome de los cordones), provoca su aparición.
En algunos casos, para aliviar la acidez estomacal nocturna durante el sueño, se obliga al paciente a levantarse, caminar un rato por la habitación y beber agua. Algunas mujeres deben dormir sentadas en una silla. La acidez se acompaña de una dolorosa sensación de melancolía y depresión. Si la acidez estomacal es prolongada, puede presentarse dolor detrás del esternón, odinofagia y eructos. Con frecuencia, el dolor se irradia a la parte posterior de la cabeza, al espacio interescapular, y se intensifica durante o inmediatamente después de comer. En ocasiones, los pacientes con acidez estomacal experimentan un aumento de la salivación.
Así, durante el embarazo, el diagnóstico primario de la enfermedad por reflujo gastroesofágico debe basarse en las manifestaciones clínicas de la enfermedad, ya que la sensibilidad y especificidad de un síntoma como la acidez de estómago, que aparece después de comer o cuando la paciente está acostada boca arriba, alcanza el 90%.
El examen físico puede revelar una sensibilidad moderada a la palpación en la región epigástrica.
La exacerbación de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) y la esofagitis por reflujo se observan con mayor frecuencia en la segunda mitad del embarazo. En el primer trimestre, la acidez estomacal y la exacerbación de la ERGE suelen ser provocadas por una toxicosis temprana ( vómitos) en las embarazadas. Por lo tanto, si se presentan vómitos al final de la gestación (las últimas 6-7 semanas), no se debe ignorar este síntoma, ya que puede ser un signo de hernia del diafragma o de complicaciones en desarrollo.
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Formas
En 2002, en el Congreso Mundial de Gastroenterólogos de Los Ángeles, se adoptó una nueva clasificación clínica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, según la cual se distinguen:
- forma no erosiva (o endoscópicamente negativa) de la enfermedad (ERNE), es decir, ERGE sin signos de esofagitis; esta definición se aplica a los casos en los que un paciente con manifestaciones de la enfermedad, principalmente acidez estomacal, que cumple los criterios clínicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, no tenía daño en la mucosa esofágica;
- forma erosiva-ulcerosa (o endoscópicamente positiva) de la enfermedad, incluyendo complicaciones en forma de úlceras y estenosis esofágicas;
- Esófago de Barrett (metaplasia del epitelio escamoso estratificado en epitelio columnar en el esófago distal como consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El aislamiento de esta forma de la enfermedad se debe a que esta forma de metaplasia se considera una condición precancerosa. Hasta la fecha, no hay casos de la enfermedad en mujeres embarazadas descritos en la literatura).
Complicaciones y consecuencias
Las complicaciones de la ERGE durante el embarazo, incluidas ulceración, sangrado y estenosis esofágica, son raras, quizás porque la duración de la esofagitis en mujeres embarazadas es relativamente corta.
Diagnostico ERGE en el embarazo
El diagnóstico de ERGE durante el embarazo se establece sobre la base de quejas, datos de anamnesis y los resultados del examen instrumental.
El examen de rayos X no se utiliza en mujeres embarazadas debido al posible efecto perjudicial sobre el feto; se puede utilizar la pH-metría, pero la necesidad de su uso es cuestionable.
Esofagogastroduodenoscopia
La esofagogastroduodenoscopia (EGDS) es el método de elección para el diagnóstico de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), especialmente sus complicaciones. Si bien el método es costoso para la madre, su seguridad para el feto, su alto contenido informativo, la posibilidad de un diagnóstico preciso y el diagnóstico diferencial de enfermedades la posicionan como el método instrumental de referencia para el diagnóstico de patologías del tracto digestivo superior en embarazadas. Tras comenzar a utilizar la endoscopia en situaciones de urgencia, concluimos en la necesidad de utilizarla en la exploración rutinaria de las embarazadas con las indicaciones adecuadas.
Indicaciones para EGDS:
- hemorragia esofágica-gástrica aguda;
- sospecha de lesión o perforación del esófago, estómago o duodeno; sospecha de presencia de un cuerpo extraño;
- para confirmar o excluir un proceso tumoral;
- ataques agudos de dolor abdominal, molestias dispépticas persistentes en combinación con dolor en la parte superior del abdomen con resultados negativos del examen de ultrasonido de los órganos abdominales;
- sospecha de esofagitis péptica grave, estenosis esofágica;
- en mujeres embarazadas con cirrosis hepática para excluir o confirmar la presencia de venas varicosas del esófago.
La fibroendoscopia programada está contraindicada en embarazadas con deformación de la columna cervicotorácica, cifosis, escoliosis o lordosis pronunciadas; estenosis esofágica menor que el diámetro del endoscopio; rigidez faríngea; bocio extenso; vómitos excesivos en embarazadas; nefropatía, eclampsia o preeclampsia; placenta previa o miopía alta. La insuficiencia ístmico-cervical, junto con la amenaza de interrupción del embarazo, puede considerarse una contraindicación relativa.
Otro método instrumental seguro y muy informativo para diagnosticar la ERGE en embarazadas es la ecografía. Un signo ecográfico fiable de hernia es un aumento del diámetro de la sección transversal del tracto digestivo a la altura de la abertura esofágica del diafragma superior a 1,58 ± 0,18 cm, y los signos ecográficos de reflujo gastroesofágico son la expansión del esófago abdominal en los 9 minutos siguientes al inicio del estudio de ecocontraste y un aumento del diámetro del esófago superior a 0,35 ± 0,06 cm.
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Tratamiento ERGE en el embarazo
La base del tratamiento de la ERGE (acidez estomacal) es el fortalecimiento máximo de los factores protectores contra el reflujo y el debilitamiento del factor ácido-péptico agresivo, que debe iniciarse con las siguientes recomendaciones de cambios en el estilo de vida y la dieta. [ 12 ]
Los cambios en el estilo de vida (véase la tabla ) y la dieta deben considerarse como tratamiento de primera línea durante el embarazo; sin embargo, si la acidez estomacal es lo suficientemente grave, el tratamiento debe iniciarse después de consultar con un médico (nivel de recomendación C). [ 13 ], [ 14 ]
Se recomienda evitar posturas que provoquen acidez estomacal. Si no existen contraindicaciones, duerma con la cabecera elevada (debe estar en un ángulo de 15°; las almohadas altas no son suficientes). [ 15 ] Es extremadamente indeseable permanecer en una posición inclinada durante mucho tiempo, estar obligada a acostarse con la cabecera baja, realizar ejercicios de gimnasia que generen tensión abdominal, usar cinturones o corsés ajustados. [ 16 ] Es necesario evitar el estreñimiento, ya que cualquier esfuerzo provoca un aumento de la presión intraabdominal, la liberación de ácido gástrico al esófago y la aparición de acidez estomacal.
Después de comer no es necesario acostarse, es mejor sentarse o incluso permanecer de pie: esto promueve una evacuación más rápida de los alimentos del estómago.
Se recomiendan comidas fraccionadas (5-7 veces al día) en pequeñas porciones; la mujer debe evitar comer en exceso. Es recomendable incluir en la dieta alimentos alcalinos ("antiácidos"): leche, crema, crema agria, requesón, tortillas de proteínas al vapor, carne hervida, pescado, aves, mantequilla y aceite vegetal, pan blanco. Las verduras y guarniciones deben hervirse o triturarse. Es mejor hornear las manzanas. No se recomienda comer carne frita grasosa, aves, pescado, alimentos ahumados, salsas y condimentos picantes, jugos y compotas de frutas ácidas, verduras con fibra gruesa (col blanca, rábano, rábano picante, cebolla, ajo), champiñones, pan negro, chocolate, bebidas carbonatadas y gaseosas, té caliente ni café solo. [ 17 ]
En caso de acidez leve, estas medidas pueden ser suficientes. En casos de acidez grave y la aparición de otros síntomas de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), es necesario hablar con el paciente sobre los aspectos positivos y negativos del tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico de la ERGE durante el embarazo
Varias intervenciones farmacológicas están disponibles para controlar los síntomas, pero los riesgos potenciales para la paciente, el feto y el recién nacido deben discutirse con la paciente. El período teratogénico crítico durante el embarazo es del día 31 (en un ciclo menstrual de 28 días) al día 71 desde el último período menstrual. La exposición a un teratógeno potencial antes de este período generalmente resulta en un resultado de todo o nada (ya sea muerte fetal o supervivencia libre de anomalías); por lo tanto, cualquier agente farmacológico que no sea absolutamente necesario debe diferirse hasta que haya pasado el período de teratogenicidad potencial. Por lo tanto, el tratamiento elegido para la ERGE durante el embarazo debe minimizar los riesgos potenciales. Por lo tanto, las opciones de tratamiento deben seguir un enfoque escalonado (recomendación de Grado C). [ 18 ], [ 19 ] En este enfoque, el primer paso es la modificación del estilo de vida. Si no hay respuesta o persisten los síntomas molestos, se inicia tratamiento farmacológico, comenzando con antiácidos, luego antagonistas del receptor de histamina-2 (ARH2) y finalmente inhibidores de la bomba de protones (IBP) (tabla).[ 20 ]
Enfoque gradual para el tratamiento de la ERGE durante el embarazo. ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofágico, H2RA = antagonista del receptor de histamina-2, IBP = inhibidor de la bomba de protones.
Lamentablemente, los medicamentos utilizados para tratar la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) no se han probado en ensayos controlados aleatorizados en mujeres embarazadas. La mayoría de las recomendaciones para su uso se basan en informes de casos y estudios de cohorte realizados por compañías farmacéuticas o en recomendaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
Los tratamientos tradicionales para la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) incluyen antiácidos, sucralfato, procinéticos, bloqueadores de los receptores de histamina H2 e inhibidores de la bomba de protones. La FDA ha clasificado todos los medicamentos utilizados durante el embarazo en cinco categorías de seguridad: A, fuerte, C, D y X, según su disponibilidad y absorción sistémica, así como los informes de malformaciones congénitas en humanos y animales.
Antiácidos
Los antiácidos son uno de los grupos de medicamentos más recetados (utilizados) para embarazadas, solo superados por los suplementos de hierro. Entre el 30 % y el 50 % de las embarazadas los toman para tratar la acidez estomacal y otros síntomas de reflujo.
Los antiácidos que contienen aluminio, calcio y magnesio no han demostrado ser teratogénicos en estudios con animales y se recomiendan como tratamiento de primera línea para la acidez estomacal y el reflujo ácido durante el embarazo.[ 21 ] Las dosis altas y el uso prolongado de trisilicato de magnesio se han asociado con nefrolitiasis, hipotensión y dificultad respiratoria fetal, por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo. Los antiácidos que contienen bicarbonato tampoco se recomiendan debido al riesgo de acidosis metabólica y sobrecarga hídrica materna y fetal. También se han notificado casos de síndrome de leche y alcalinos en mujeres embarazadas que toman dosis diarias superiores a 1,4 g de calcio elemental derivado del carbonato de calcio.[ 22 ]
La opción preferida de antiácidos para el tratamiento de la ERGE durante el embarazo son los antiácidos que contienen calcio en dosis terapéuticas habituales, dado el efecto beneficioso de este tratamiento en la prevención de la hipertensión y la preeclampsia (nivel de recomendación A). [ 23 ]
Una revisión sistemática reveló que los suplementos de calcio son eficaces para prevenir la hipertensión y la preeclampsia. El consenso recomienda el uso de antiácidos con calcio debido a sus limitados efectos secundarios. Sin embargo, la ingesta excesiva de carbonato de calcio puede provocar el síndrome de leche y alcalinos; es poco probable que los antiácidos con carbonato de calcio tengan un efecto significativo en el neonato.[ 24 ] Al igual que los antiácidos con calcio, el sulfato de magnesio redujo en un 50 % el riesgo de eclampsia y, por lo tanto, la mortalidad materna en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo.[ 25 ]
No se recomienda el uso de antiácidos que contengan bicarbonato o trisilicato de magnesio durante el embarazo (nivel de recomendación C).
Los antiácidos que contienen bicarbonato pueden causar sobrecarga de líquidos fetal y materna, así como alcalosis metabólica. Las dosis altas y el uso prolongado de trisilicato de magnesio se han asociado con dificultad respiratoria fetal, hipotensión y nefrolitiasis.[ 26 ]
Los antiácidos suelen dividirse en absorbibles (sistémicos, solubles) y no absorbibles (no sistémicos, insolubles). Entre los absorbibles se encuentran el óxido de magnesio, el carbonato de calcio y el bicarbonato de sodio. Este último se usa a menudo en la vida diaria para aliviar la acidez estomacal, pero no es adecuado para un uso sistemático a largo plazo. En primer lugar, a pesar de la capacidad del bicarbonato de sodio para aliviar rápidamente la acidez estomacal, su efecto es a corto plazo, y dado que el dióxido de carbono se forma al interactuar con el jugo gástrico, que tiene un pronunciado efecto jugosificante, se liberan nuevas porciones de ácido clorhídrico y la acidez estomacal pronto se reanuda con renovado vigor. En segundo lugar, el sodio contenido en el bicarbonato de sodio, absorbido en el intestino, puede provocar la aparición de edema, lo cual es extremadamente indeseable para las mujeres embarazadas.
Los antiácidos no absorbibles incluyen el carbonato básico de magnesio, el fosfato de aluminio y el hidróxido de aluminio. Son altamente efectivos y presentan pocos efectos secundarios, por lo que pueden prescribirse a mujeres embarazadas sin riesgo de exposición a la madre ni al feto. Estudios en animales han demostrado la ausencia de efectos teratogénicos de los antiácidos que contienen magnesio, aluminio y calcio. Actualmente, la mayoría se consideran seguros y su uso en dosis terapéuticas promedio es aceptable para mujeres embarazadas. Además, se ha observado que las mujeres que tomaron óxido de magnesio presentaron complicaciones del embarazo como nefropatía y eclampsia con menor frecuencia. Sin embargo, se ha observado que el sulfato de magnesio puede provocar retraso y debilidad en el parto, así como convulsiones. Por lo tanto, se deben evitar los antiácidos que contienen magnesio en las últimas semanas del embarazo.
Hablando de antiácidos, es fundamental mencionar los medicamentos populares en nuestro país, entre los que se incluyen el nitrato de bismuto (Vikalin, Roter, Bismofalk) y el subcitrato de bismuto coloidal (De-Nol), que no solo tienen un efecto antiácido sino también citoprotector. Estos medicamentos no deben usarse durante el embarazo debido a la falta de información sobre los posibles efectos adversos de las sales de bismuto en el feto. Las preparaciones de bismuto están clasificadas como categoría C por la FDA.
Medicamentos que tienen un efecto protector sobre la membrana mucosa.
Sucralfato
En pacientes que tienen síntomas persistentes de ERGE a pesar del uso de antiácidos, el sucralfato (comprimido oral de 1 g 3 veces al día) puede ser la siguiente opción farmacológica (nivel de recomendación C).[ 27 ]
El sucralfato se absorbe lentamente, lo que lo hace seguro durante el embarazo y la lactancia. Estudios en animales han demostrado su seguridad frente a efectos teratogénicos en dosis 50 veces superiores a las utilizadas en humanos, y la FDA lo ha clasificado como "Clase B".[ 28 ]
Solo un estudio prospectivo ha evaluado los resultados de este tratamiento. Más mujeres del grupo de sucralfato experimentaron alivio de la acidez y la regurgitación en comparación con el grupo de modificación del estilo de vida (90 % frente al 43 %, p < 0,05).
Bloqueadores de los receptores de histamina H2
Si los síntomas persisten con antiácidos solos, se pueden combinar bloqueadores H2 con antiácidos (nivel de recomendación B). Los bloqueadores H2 administrados en combinación con antiácidos deben considerarse como tratamiento de tercera línea para la ERGE durante el embarazo.[ 29 ]
Aunque los bloqueadores H2 se han usado cada vez menos en los últimos años para tratar la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) en la población general, son el tipo de medicamento más comúnmente recetado para tratar la acidez estomacal en mujeres embarazadas que no han respondido a cambios en el estilo de vida ni a antiácidos. Las cuatro clases de medicamentos (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) están clasificados en la categoría B de la FDA para el embarazo.
Cimetidina
Se ha utilizado en la práctica clínica durante más de 25 años. Durante este tiempo, se ha acumulado una experiencia significativa en su uso en diversos grupos de pacientes, incluyendo mujeres embarazadas. Al mismo tiempo, según la clasificación de la FDA, el fármaco es bastante seguro, ya que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas. Sin embargo, algunos expertos creen que no debe prescribirse a mujeres embarazadas, ya que la cimetidina puede provocar la feminización de los recién nacidos varones.
Ranitidina
La eficacia del fármaco en mujeres embarazadas se ha estudiado específicamente. Un estudio cruzado, doble ciego y controlado con placebo [10] comparó la eficacia de la ranitidina administrada una o dos veces al día con placebo en mujeres embarazadas con síntomas de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) que no habían respondido al tratamiento antiácido. Veinte mujeres, después de las 20 semanas de embarazo, recibieron 150 mg de ranitidina dos veces al día, 150 mg una vez al día por la noche o placebo. La administración de dos dosis diarias fue eficaz y no se observaron efectos secundarios ni resultados adversos del embarazo. [ 30 ]
También existen ciertas estadísticas, incluyendo información basada en la generalización de casos individuales de uso de ranitidina en diversas etapas del embarazo. Al mismo tiempo, no se registraron efectos secundarios del medicamento.
Estudios experimentales realizados en ratas y conejos no revelaron evidencia de alteración de la fertilidad o fetotoxicidad incluso cuando se administró ranitidina en una dosis 160 veces superior a la recomendada para humanos.
Se han dedicado varios estudios a la seguridad del uso de ranitidina durante el primer trimestre del embarazo. Un estudio de cohorte prospectivo realizado en 1996, que incluyó a 178 mujeres que tomaban bloqueadores H2 (71% con ranitidina, 16% con cimetidina, 8% con famotidina y 5% con nizatidina) y 178 mujeres del grupo control que no tomaban ningún medicamento (de la misma edad, con antecedentes similares de consumo de alcohol y tabaquismo), demostró la seguridad de los fármacos. Así, se observaron malformaciones congénitas en el 2,1% de los casos en pacientes que tomaban bloqueadores H2, frente al 3% en el grupo de comparación.
Se obtuvieron datos similares en el Estudio del Registro Sueco de Fuerza Médica de 1998: se registraron 6 (3,8%) casos de malformaciones congénitas en 156 recién nacidos cuyas madres tomaron ranitidina durante el embarazo. Las cifras combinadas de Gran Bretaña e Italia arrojan un nivel de riesgo de malformaciones congénitas asociado al consumo del fármaco de 1,5.
La ausencia de efectos teratogénicos o tóxicos en condiciones experimentales y los datos obtenidos en la clínica muestran que la ranitidina es segura durante el embarazo, incluso durante el primer trimestre, y es el único bloqueador H2 con eficacia probada en mujeres embarazadas.
Famotidina
Existen pocos estudios sobre el uso de famotidina durante el embarazo. Estudios experimentales en ratas y conejos no indican efectos fetotóxicos ni teratogénicos. En el estudio de Michigan Medicaide, citado anteriormente, se detectaron malformaciones congénitas en 2 (6,1 %) de 33 recién nacidos cuyas madres tomaron famotidina durante el primer trimestre del embarazo (en comparación con el caso previsto). Sin embargo, el número de observaciones disponibles actualmente es insuficiente para extraer conclusiones definitivas.
Nizatidina
Los datos de seguridad de la nizatidina durante el embarazo también son limitados. Los estudios experimentales no respaldan la presencia de un posible efecto embriotóxico o fetotóxico, y el único informe publicado se refiere a un resultado exitoso del embarazo en una mujer que tomó nizatidina entre la semana 14 y la 16 de embarazo. Cabe destacar que, si bien la nizatidina fue clasificada inicialmente por la FDA como categoría C, recientemente fue reclasificada a la categoría B.
Procinética
Los procinéticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida) proporcionan un alivio sintomático significativo, comparable al uso de bloqueadores H2 en formas leves de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), pero son significativamente menos eficaces en la cicatrización de lesiones erosivas y ulcerativas de la mucosa esofágica. La metoclopramida está clasificada por la FDA en la categoría B y la cisaprida en la categoría C. Solo se utiliza metoclopramida en mujeres embarazadas.
Metoclopramida
La metoclopramida, al ser un bloqueador de los receptores dopaminérgicos, aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y, por lo tanto, reduce el reflujo gastroesofágico, mejora la cinética y, por consiguiente, la autolimpieza del esófago, y mejora la función de evacuación gástrica. En mujeres embarazadas, la principal indicación para su uso son las náuseas y los vómitos del embarazo. Estudios experimentales han demostrado la seguridad de su uso durante el embarazo en animales de laboratorio. No se han registrado malformaciones congénitas ni lesiones tóxicas en recién nacidos debido al uso de metoclopramida en humanos. Al mismo tiempo, un estudio de Michigan Medicaide registró 10 casos de malformaciones congénitas (8 de las cuales eran esperadas) (5,2%) en 192 recién nacidos cuyas madres tomaron metoclopramida en el primer trimestre. La metoclopramida está clasificada por la FDA como categoría B.
Inhibidores de la bomba de protones
Si los bloqueadores H2 en combinación con antiácidos no logran controlar suficientemente la gravedad de los síntomas, se recomienda utilizar IBP con el agregado de antiácidos como medicamentos de rescate para la ERGE irruptiva (nivel de recomendación C). [ 31 ]
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la clase de fármacos más eficaz para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, tanto positiva como negativa mediante endoscopia. Si bien los IBP son más eficaces que los bloqueadores H2 en el tratamiento de la ERGE, su uso no es tan frecuente en mujeres embarazadas. Por lo tanto, los datos de seguridad de esta clase de agentes terapéuticos durante el embarazo son aún más limitados. La opinión predominante es que los IBP deben utilizarse durante el embarazo solo en pacientes con ERGE grave o complicada confirmada mediante endoscopia que no responden a los bloqueadores H2.
Los IBP disponibles incluyen omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol y pantoprazol. Desde una perspectiva de seguridad, la FDA clasifica el omeprazol como un fármaco de clase C debido a su posible toxicidad fetal (según estudios en animales), mientras que otros IBP se clasifican como de clase B.[ 32 ]
Omeprazol
Por otra parte, existe información en la literatura sobre la seguridad del omeprazol.
También existen varios estudios prospectivos que confirman la seguridad de los IBP y, en particular, del omeprazol en mujeres embarazadas.
Y la experiencia mundial generalizada permitió a la compañía AstraZeneca permitir el uso del fármaco original omeprazol (Losec MAPS) durante el embarazo, indicando en las instrucciones para su uso médico que "los resultados de los estudios demostraron la ausencia de efectos secundarios del omeprazol en la salud de las embarazadas, en el feto o en el recién nacido. Losek MAPS puede utilizarse durante el embarazo".
Lansoprazol
Estudios experimentales realizados en ratas y conejas preñadas han demostrado que el lansoprazol en dosis 40 y 16 veces superiores, respectivamente, a las recomendadas para humanos, no tiene efecto negativo sobre la fertilidad y no es fetotóxico.
Los datos sobre la seguridad del uso clínico del fármaco en mujeres durante el período gestacional son limitados. La solución más segura es evitar su uso durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Sin embargo, si se requiere tratamiento con lansoprazol o este se administró en las primeras etapas de la gestación, el riesgo para el feto parece ser mínimo.
Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol
Según la información proporcionada por los fabricantes, los datos experimentales obtenidos en ratas y conejos indican la seguridad del uso de estos fármacos durante el embarazo. Sin embargo, no existe información en la literatura sobre su uso en humanos, por lo que se recomienda evitar el uso de rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol en el tratamiento de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) en mujeres embarazadas.
El uso de rabeprazol durante el embarazo no se ha estudiado en seres humanos; sin embargo, basándose en datos obtenidos en animales sobre el uso de rabeprazol y en datos obtenidos en seres humanos sobre el uso de otros IBP, se espera que el uso de rabeprazol sea seguro durante el embarazo.[ 33 ]
Prevención del síndrome de aspiración durante el parto
Las mujeres embarazadas tienen un alto riesgo de aspiración gástrica durante el parto, especialmente si este se realiza bajo anestesia. El síndrome de Mendelson o síndrome de aspiración ácida es la causa más común de morbilidad y mortalidad obstétrica por anestesia. Por ello, la prevención de esta complicación es fundamental durante el parto. Resumiendo los datos obtenidos por diversos investigadores, podemos concluir que, desde el punto de vista de la seguridad del niño, el método más justificado para prevenir el síndrome de aspiración ácida durante el parto o la resolución quirúrgica es la administración de bloqueadores de los receptores H2 de histamina, en particular ranitidina. Diversos estudios que demuestran este hecho indican que, al prescribir el fármaco a mujeres en trabajo de parto, no se registró ningún efecto negativo en la frecuencia e intensidad de las contracciones, la frecuencia cardíaca fetal ni la puntuación de Apgar. Además, no se observó ningún efecto negativo en la acidez del jugo gástrico en los recién nacidos durante las 24 horas posteriores al nacimiento. Para la prevención del síndrome de aspiración ácida durante el parto o la cesárea, también es aceptable prescribir IBP, como lo demuestran las conclusiones de los expertos de la FDA.
Conclusión
Teniendo en cuenta toda la información presentada en este capítulo, se puede proponer el siguiente algoritmo para el tratamiento de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) en mujeres embarazadas. En casos leves, la prescripción dietética y el cumplimiento de las recomendaciones de estilo de vida pueden ser suficientes.
Si no hay efecto, se debe iniciar un tratamiento medicamentoso con la administración de antiácidos (1 dosis terapéutica 3 veces al día 1 hora después de las comidas y la 4ª vez por la noche) o sucralfato (1 g 3 veces al día).
Si este enfoque terapéutico resulta ineficaz, tras una conversación exhaustiva con el paciente sobre el problema, incluyendo el perfil de seguridad de los fármacos recomendados, se pueden recetar bloqueadores de los receptores H2 de histamina (una vez al día por la noche, después de la cena). Según la mayoría de los investigadores, la ranitidina a una dosis de 150 mg/día (una vez por la noche, después de las comidas) es segura.
Los IBP son fármacos de reserva para el tratamiento de casos graves y complicados de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) tras una EGDS preliminar. Al parecer, se debe dar preferencia al omeprazol original, que presenta el mejor perfil de seguridad de todos los IBP. Naturalmente, es preferible no prescribir fármacos antisecretores durante el primer trimestre del embarazo.
El tratamiento quirúrgico de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) no se realiza durante el embarazo.
Tratamiento de la ERGE durante la lactancia
Aunque los principales síntomas de ERGE generalmente desaparecen poco después del parto, algunas mujeres continúan experimentando síntomas de reflujo, en particular acidez estomacal, en el período posparto y requieren terapia médica.
Se ha establecido que la mayoría de los fármacos sistémicos utilizados en el tratamiento de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) se excretan en la leche materna y pueden afectar negativamente el desarrollo del niño. La seguridad del uso de fármacos durante la lactancia, así como en mujeres embarazadas, se basa en datos experimentales y en la bibliografía sobre su uso en madres lactantes.
Los antiácidos no absorbibles (hidróxido de aluminio, trisilicato de magnesio) no se acumulan en la leche materna y, por lo tanto, se consideran seguros.
Todos los bloqueadores H2 se secretan en la leche materna, por lo que, en teoría, pueden afectar negativamente la acidez del contenido gástrico de los recién nacidos, inhibir el metabolismo de fármacos y estimular el sistema nervioso central. En 1994, la Academia Americana de Pediatría clasificó la ranitidina y la famotidina como fármacos seguros para la lactancia materna, siendo preferible la famotidina por su menor capacidad de acumulación en la leche materna. Es recomendable no recetar nizatidina a mujeres durante la lactancia, ya que su efecto está poco estudiado.
De igual manera, se sabe poco sobre la secreción de IBP en la leche materna y su seguridad para el lactante. Los IBP parecen pasar a la leche debido a su peso molecular relativamente bajo. El único estudio publicado sobre el uso de omeprazol durante la lactancia sugiere que es seguro para su uso en humanos. Un estudio experimental en ratas mostró que el fármaco provocó una ralentización del aumento de peso en las crías de rata. Por lo tanto, dado el número limitado de observaciones, no se recomienda el uso de IBP durante la lactancia. Las mujeres con ERGE grave que requieran terapia antisecretora crónica deben suspender la lactancia y continuar el tratamiento o usar fármacos de otras clases.
Por lo tanto, durante el embarazo y la lactancia, para el tratamiento de la ERGE, es preferible optar por fármacos con una acción bien estudiada durante años a los nuevos fármacos. Solo un control médico estricto sobre la toma de medicamentos por parte de las mujeres embarazadas y una terapia prudente minimizarán el riesgo de posibles efectos secundarios.
Prevención
Consiste en seguir un “régimen” general y medidas dietéticas desarrolladas para pacientes que padecen ERGE.