Dolor de garganta y fiebre alta en un niño: causas y tratamiento

El dolor de garganta y la fiebre alta en un niño se encuentran entre las razones más comunes para visitar al pediatra. Con mayor frecuencia, la causa es una infección viral de las vías respiratorias superiores, y con menos frecuencia, infecciones bacterianas, como la faringitis estreptocócica, que requiere pruebas y tratamiento con antibióticos. Es importante comprender cuándo la atención domiciliaria es suficiente y cuándo se necesitan pruebas, atención de urgencia o un especialista. [1]

La presentación clínica, basada únicamente en los síntomas, a menudo no permite diferenciar entre una infección viral y una causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A. Ante signos virales evidentes (secreción nasal, tos, ronquera, conjuntivitis, úlceras bucales), no suele ser necesario realizar pruebas de detección de estreptococos; si no hay signos virales, se requiere una prueba rápida o un cultivo de un frotis faríngeo.[2]

En un pequeño porcentaje de niños, el dolor de garganta y la fiebre pueden ser síntomas de gripe, infección por coronavirus, infección por adenovirus y afecciones poco frecuentes como la enfermedad de Kawasaki o el síndrome PFAPA. La evaluación temprana de las señales de alerta ayuda a identificar afecciones potencialmente peligrosas, como dificultad para respirar, babeo, voz apagada y ceceante, rigidez de nuca, sarpullido con hemorragias petequiales y deshidratación. Estos signos requieren una evaluación urgente. [3]

Incluso con faringitis estreptocócica confirmada, el objetivo del tratamiento no es solo aliviar los síntomas, sino también reducir el riesgo de complicaciones y la transmisión de la infección. Una vez iniciada la terapia antibiótica adecuada, el niño deja de ser contagioso, generalmente en un plazo de doce a veinticuatro horas, siempre que la temperatura se haya normalizado. [4]

Epidemiología

Los virus son la principal causa de faringitis en niños de todas las edades. El estreptococo del grupo A es la principal causa bacteriana y se detecta en aproximadamente el 20-30 % de los episodios de dolor de garganta en niños; en adultos, la tasa es menor. La incidencia máxima se observa entre los 5 y los 15 años. [5]

La faringitis estreptocócica se caracteriza por su estacionalidad: se presenta con mayor frecuencia en invierno y principios de primavera. En los últimos años, se han observado fluctuaciones en la actividad, incluyendo picos tras un descenso durante la pandemia. Se han notificado formas invasivas graves con mayor frecuencia en adultos, pero los niños también siguen siendo un grupo vulnerable. [6]

Según estimaciones mundiales, la incidencia de faringoamigdalitis estreptocócica en niños ha disminuido significativamente en los últimos años, pero se mantiene alta durante los períodos estacionales y durante brotes en grupos organizados. Los brotes suelen ocurrir en jardines de infancia y escuelas. [7]

En niños menores de 3 años, la faringitis estreptocócica aguda clásica es poco frecuente; es más común la presentación de "fiebre estreptocócica" con rinorrea y fiebre moderada. Es importante tener esto en cuenta al elegir las pruebas y las estrategias de tratamiento. [8]

Razones

Las causas virales más comunes incluyen la gripe, la infección por coronavirus, los adenovirus, los rinovirus, la parainfluenza y los enterovirus. Suelen presentarse con rinorrea, tos, conjuntivitis, ronquera y congestión nasal. En los niños, los síntomas de la gripe suelen comenzar repentinamente con fiebre alta y dolor de garganta. La infección por coronavirus en niños puede presentarse con dolor de garganta, rinorrea, dolor de cabeza y fiebre. [9]

Entre las causas bacterianas, Streptococcus pyogenes, o estreptococo del grupo A, es la más común. Menos comunes son los estreptococos de los grupos C y G, Mycoplasma pneumoniae y Fusobacterium necrophorum, que pueden estar asociados con el síndrome de Lemierre en adolescentes. Las infecciones bacterianas suelen causar dolor de garganta agudo, inflamación de los ganglios linfáticos cervicales anteriores y placa en las amígdalas sin síntomas catarrales pronunciados. [10]

El dolor de garganta y la fiebre también pueden ser causados por el virus de Epstein-Barr, que se presenta como un caso clásico de mononucleosis infecciosa, estomatofaringitis herpética en lactantes, enterovirus herpangina y, en algunos niños pequeños, infecciones profundas del cuello como el absceso retrofaríngeo. Estas afecciones requieren técnicas diagnósticas especializadas y, a menudo, la intervención de un otorrinolaringólogo. [11]

Entre las causas raras pero significativas se incluyen los síndromes inflamatorios que simulan la angina de pecho: la enfermedad de Kawasaki en niños menores de 5 años y el síndrome PFAP periódico con episodios de fiebre, úlceras bucales y faringitis cada hora. Es importante reconocerlos para iniciar con prontitud el tratamiento específico y la monitorización cardíaca para la enfermedad de Kawasaki. [12]

Factores de riesgo

La edad y el contacto cercano son factores de riesgo clave para la faringitis estreptocócica. Los niños de 5 a 15 años son los más afectados, especialmente en grupos y por contacto con familiares enfermos. Los espacios cerrados y abarrotados facilitan la transmisión del patógeno a través de gotitas en el aire y manos contaminadas. [13]

La estacionalidad aumenta la probabilidad de faringitis bacteriana y vírica en invierno y principios de primavera. Durante estos meses, se registran más casos positivos de influenza y estreptococos; se reportan regularmente brotes en grupos organizados. [14]

La mala higiene de manos, el protocolo respiratorio deficiente y la falta de aislamiento inmediato de las personas enfermas aumentan el riesgo de transmisión. El tratamiento con antibióticos para la faringitis estreptocócica confirmada reduce la contagiosidad en un plazo de doce a veinticuatro horas una vez que la temperatura se normaliza. [15]

La vacunación incompleta contra Haemophilus influenzae tipo b, los estados de inmunodeficiencia y las anomalías anatómicas pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves e infecciones profundas del cuello que requieren atención urgente.[16]

Patogenesia

En la faringitis viral, el daño a la mucosa provoca inflamación local, vasodilatación e hiperemia, que visualmente se manifiesta como una "garganta roja". La fiebre se desarrolla en respuesta a las citocinas pirogénicas. La mayoría de las infecciones virales son autolimitadas y el daño es superficial. [17]

Streptococcus pyogenes posee factores de virulencia, como la proteína M y exotoxinas, que promueven la adhesión, la evasión inmunitaria y la inflamación supurativa localizada de las amígdalas. La terapia con antibióticos acorta la duración de los síntomas, reduce la transmisión y disminuye el riesgo de complicaciones tanto supurativas como inmunitarias. [18]

Algunas complicaciones están relacionadas con el sistema inmunitario y se desarrollan semanas después de la infección, cuando el patógeno ya no está presente en la garganta. Estas afecciones incluyen la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica. Comprender este retraso es importante para un diagnóstico y seguimiento adecuados. [19]

Las infecciones profundas del cuello se desarrollan cuando el patógeno se propaga desde las amígdalas y la faringe hacia los espacios celulares del cuello, lo que provoca abscesos y riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. El diagnóstico oportuno y la derivación a un otorrinolaringólogo son fundamentales. [20]

Síntomas

Las causas virales suelen incluir goteo nasal, tos, ronquera, conjuntivitis y una ligera placa en las amígdalas. La gripe se caracteriza por una aparición repentina con fiebre alta, dolor de garganta, dolor de cabeza, mialgia y debilidad intensa. Las infecciones por coronavirus en niños pueden causar dolor de garganta, goteo nasal, dolor de cabeza y fiebre. [21]

La faringitis estreptocócica se caracteriza típicamente por dolor de garganta repentino e intenso, dolor al tragar, fiebre, linfadenopatía cervical anterior, hiperemia y agrandamiento de las amígdalas con placa, y en ocasiones, hemorragias petequiales en el paladar. La ausencia de tos y rinorrea aumenta la probabilidad de una etiología bacteriana. [22]

Las señales de alerta que requieren evaluación urgente incluyen: dificultad para respirar, respiración ruidosa o estridor, babeo e incapacidad para tragar, postura encorvada, somnolencia o confusión intensas, rigidez de nuca, dolor intenso en un solo lado con trismo, incapacidad para abrir la boca, deshidratación y erupción cutánea hemorrágica. En niños pequeños, estas pueden incluir negativa a beber y signos de dificultad respiratoria. [23]

En niños menores de 3 años, la amigdalitis estreptocócica clásica es poco frecuente; la rinitis mucopurulenta y la fiebre moderada son más comunes. Esto ayuda a orientar las pruebas adecuadas y a evitar antibióticos innecesarios. [24]

Formas y etapas

La faringitis viral aguda es la forma más común, generalmente leve y se resuelve espontáneamente en pocos días con tratamiento sintomático. La gripe puede ser más grave, especialmente en niños pequeños y personas con enfermedades crónicas, y requiere evaluación para terapia antiviral. [25]

La faringoamigdalitis estreptocócica aguda se caracteriza por dolor intenso y fiebre, y requiere confirmación mediante pruebas. Con frecuencia se presenta escarlatina, una erupción cutánea asociada a la infección estreptocócica. Un tratamiento antibiótico adecuado reduce el riesgo de complicaciones y la transmisión del patógeno. [26]

Las formas purulentas localizadas incluyen el absceso periamigdalino y el absceso retrofaríngeo. Se presentan con dolor unilateral, trismo, voz característica, salivación, limitación del movimiento del cuello y, en ocasiones, insuficiencia respiratoria. Estas son situaciones de emergencia. [27]

Las formas inmunitarias postinfecciosas incluyen la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, que se desarrollan entre 1 y 3 semanas después de un episodio de amigdalitis o escarlatina. Requieren observación y tratamiento específico, incluyendo profilaxis secundaria para la fiebre reumática. [28]

Complicaciones y consecuencias

Complicaciones supurativas: linfadenitis cervical, otitis, sinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos y, con menor frecuencia, mastoiditis y sepsis. El riesgo es mayor en ausencia de tratamiento o con presentación tardía. Los signos de riesgo para las vías respiratorias requieren hospitalización inmediata y la intervención de un otorrinolaringólogo. [29]

Complicaciones inmunitarias: fiebre reumática aguda y glomerulonefritis postestreptocócica. Estas se presentan algún tiempo después de la infección, por lo que el médico de cabecera o el pediatra deben explicar a los padres qué síntomas deben observar y cuándo deben regresar para el seguimiento. [30]

Los antibióticos para la faringitis estreptocócica confirmada reducen el riesgo de fiebre reumática. Tras el tratamiento de la fiebre reumática, se prescribe profilaxis secundaria a largo plazo con penicilina para prevenir recaídas y daño cardíaco. [31]

Las infecciones graves de cuello profundo se asocian con riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y requieren imágenes tempranas, tratamiento antibiótico y, a menudo, drenaje quirúrgico. El diagnóstico oportuno mejora los resultados y reduce el riesgo de complicaciones. [32]

Diagnóstico

El primer paso es evaluar la gravedad e identificar cualquier señal de alerta. Si se presentan signos de compromiso respiratorio o intoxicación grave, es necesario tomar precauciones respiratorias y hospitalizar de inmediato. Generalmente, no es necesario realizar pruebas estreptocócicas específicas si se presentan síntomas virales. [33]

Si no hay signos virales, se utiliza una prueba rápida de antígenos o un cultivo de frotis faríngeo para confirmar la etiología estreptocócica. En niños mayores de 3 años, una prueba rápida negativa debe confirmarse mediante cultivo, ya que este sigue siendo el método de referencia. Una prueba rápida positiva no requiere confirmación. [34]

El hemograma completo, la concentración de proteína C reactiva y los títulos serológicos de antiestreptolisina-O no se utilizan para el diagnóstico rápido de la faringitis aguda, ya que no permiten diferenciar de forma fiable la portación de la infección activa ni el origen viral del bacteriano en la fase aguda. Las decisiones sobre la administración de antibióticos deben basarse en un frotis faríngeo. [35]

Si se sospechan complicaciones, se realizan estudios de imagen. En niños con signos de infecciones profundas del cuello, las radiografías laterales del cuello son aceptables con la posición correcta; si la condición es estable y se requiere aclaración, se recomienda una tomografía computarizada con contraste según lo prescrito por un otorrinolaringólogo. [36]

En el caso de la infección por influenza y coronavirus se utilizan criterios clínicos y pruebas disponibles según las indicaciones, especialmente en pacientes de grupos de riesgo y cuando es posible iniciar precozmente la terapia antiviral. [37]

Diagnóstico diferencial

Faringitis vírica: goteo nasal, tos, conjuntivitis, ronquera, aparición gradual, generalmente leve. Faringitis estreptocócica: dolor intenso y repentino, fiebre alta, ganglios linfáticos cervicales anteriores agrandados, placa en las amígdalas, sin tos ni goteo nasal, a veces con exantema escarlatino. [38]

Mononucleosis infecciosa: debilidad intensa, fiebre prolongada, poliadenopatía, dolor de garganta intenso con placa, hepatomegalia y esplenomegalia; es importante tener precaución al administrar amoxicilina debido al riesgo de erupción cutánea. Gripe: inicio repentino con fiebre alta, mialgia, cefalea y dolor de garganta. [39]

Herpangina y estomatofaringitis herpética: ampollas y úlceras dolorosas en la boca, babeo en lactantes, negativa a comer o beber. PFAP: episodios regulares de fiebre cada hora con aftas, faringitis y linfadenitis cervical, con bienestar completo entre episodios. [40]

Infecciones profundas del cuello: absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo: dolor unilateral, trismo, voz ronca, limitación del movimiento del cuello, a veces insuficiencia respiratoria. Epiglotitis: fiebre alta, salivación, ausencia de tos, postura de trípode, estridor: una emergencia. [41]

Tabla 1. Causas más comunes de dolor de garganta y fiebre en niños según edad y síntomas.

Edad	Posibles causas	Pistas de la historia y el examen
Hasta 3 años	Infecciones virales, con menos frecuencia estreptococos	Nariz congestionada, tos, ronquera; con estreptococos, la faringitis clásica es rara.
3-5 años	Virus, estreptococos, estomatofaringitis herpética	Un dolor de garganta repentino sin secreción nasal ni tos aumenta la probabilidad de tener faringitis estreptocócica.
5-15 años	Streptococcus, virus, con menor frecuencia Mycoplasma y Fusobacterium en adolescentes	Dolor al tragar, fiebre, linfadenopatía cervical anterior
Cualquier edad	Infección por gripe y coronavirus	Fiebre repentina y mialgia asociadas con la influenza; una amplia gama de síntomas asociados con la infección por coronavirus
Fuente: total de manuales. [42]

Tabla 2. Banderas rojas: cuándo se necesita ayuda urgente

Firmar	¿Por qué es peligroso?	Comportamiento
Babeo, incapacidad para tragar, voz "como de mapa", estridor	Riesgo de epiglotitis y obstrucción de las vías respiratorias	Hospitalización urgente y manejo de la vía aérea
Trismo, dolor unilateral intenso, apertura bucal limitada	Probabilidad de absceso periamigdalino	Evaluación urgente por un otorrinolaringólogo
Rigidez del cuello, limitación grave del movimiento del cuello.	absceso retrofaríngeo	Visualización y tratamiento en el hospital
Somnolencia, palidez, erupción maculopetequial, signos de sepsis.	Infección generalizada grave	Asistencia de emergencia
Fuente: guías clínicas. [43]

Tabla 3. Diagnóstico diferencial: claves clínicas

Estado	Rasgos distintivos
Faringitis viral	Nariz que moquea, tos, ronquera, conjuntivitis
Faringitis estreptocócica	Dolor repentino, fiebre alta, ganglios cervicales anteriores, placa, sin tos.
mononucleosis infecciosa	Fiebre prolongada, poliadenopatía, placa significativa, esplenomegalia.
Absceso periamigdalino	Trismo, voz como de tarjeta, dolor unilateral, desplazamiento de la úvula.
absceso retrofaríngeo	Dolor y limitación del movimiento del cuello, salivación, a veces estridor.
Epiglotitis	Babeo, sin tos, postura de trípode, estridor
PFAPA	Episodios recurrentes "cada hora" de fiebre con aftas y faringitis
Fuente: resumen de fuentes clínicas. [44]

Tratamiento

Paso 1. Cuidados en casa y alivio de los síntomas. Ofrezca líquidos frecuentes en pequeñas cantidades, bebidas frías o calientes y una dieta suave. Para el dolor de garganta en niños mayores, es aceptable hacer gárgaras con solución salina. Para la fiebre y el dolor, use paracetamol o ibuprofeno en dosis adecuadas para la edad. No use aerosoles que contengan oxígeno ni medicamentos que contengan benzocaína en bebés debido al riesgo de metahemoglobinemia. No se debe administrar aspirina a niños. [45]

Paso 2. Los antibióticos se utilizan solo si se confirma la faringitis estreptocócica. La penicilina o la amoxicilina son los fármacos de elección. Acortan la duración de los síntomas, reducen la transmisión y disminuyen el riesgo de complicaciones. En casos de alergia inmediata a la penicilina, se utilizan clindamicina o macrólidos, considerando la posible resistencia; en casos de alergia no inmunitaria, se utiliza cefalexina. No se recomienda la automedicación de antibióticos sin realizar pruebas. [46]

Paso 3. Terapia antiviral para la influenza, según esté indicado. En niños en riesgo y pacientes hospitalizados, los medicamentos antivirales se prescriben lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas tras el inicio de la enfermedad, aunque un inicio más tardío también puede ser beneficioso en pacientes graves. El oseltamivir es el fármaco de primera línea; la dosis depende del peso corporal y la edad. La decisión no debe retrasarse hasta obtener la confirmación de laboratorio. [47]

Paso 4. Manejo de complicaciones. Los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos requieren evaluación por un otorrinolaringólogo, antibióticos intravenosos y, a menudo, drenaje. Si se presentan signos de epiglotitis, evite irritar al niño o intentar examinar la faringe con una espátula; es fundamental asegurar la permeabilidad de la vía aérea. [48]

Paso 5. Cuándo es necesaria la hospitalización. La afectación de las vías respiratorias, la deshidratación, la intoxicación grave, la incapacidad para ingerir líquidos y medicamentos, la sospecha de infección profunda del cuello y la edad temprana con progresión grave son indicaciones de hospitalización. [49]

Tabla 4. Antibióticos para la faringitis estreptocócica confirmada en niños

Preparación	Régimen de dosificación	Duración
Penicilina V por vía oral	Niños: 250 mg dos o tres veces al día	10 días
Amoxicilina por vía oral	50 mg/kg una vez al día, máximo 1000 mg; o 25 mg/kg dos veces al día, máximo 500 mg por dosis	10 días
Benzatina bencilpenicilina por vía intramuscular	Menos de 27 kg: 600.000 unidades a la vez; 27 kg o más: 1.200.000 unidades a la vez	Una vez
Cefalexina por vía oral (si la alergia no es de tipo inmediato)	20 mg/kg por dosis dos veces al día, máximo 500 mg por dosis	10 días
Clindamicina por vía oral	7 mg/kg por dosis tres veces al día, máximo 300 mg por dosis	10 días
Azitromicina por vía oral	El primer día, 12 mg por kg una sola vez, máximo 500 mg; del segundo al quinto día, 6 mg por kg una sola vez, máximo 250 mg.	5 días
Fuente: Guías clínicas. La resistencia a los macrólidos y a la clindamicina varía según la región. [50]

Tabla 5. Antipiréticos y analgésicos en niños

Preparación	Dosis única	Frecuencia de administración	Notas importantes
Paracetamol	10-15 mg por kg	Cada 4-6 horas según sea necesario	No exceda los 75 mg/kg por día; no más de 5 dosis por día.
Ibuprofeno	5-10 mg por kg	Cada 6-8 horas según sea necesario	Dosis máxima diaria 40 mg/kg; evitar en caso de deshidratación y en niños menores de 6 meses sin consultar al médico.
Fuente: Guías pediátricas. [51]

Tabla 6. Cuándo puede un niño regresar a la escuela o al jardín de infancia

Situación	Condiciones de devolución
Faringitis estreptocócica confirmada	Sin fiebre y al menos de doce a veinticuatro horas después de iniciar el antibiótico correcto.
Faringitis viral sin complicaciones	Después de la normalización de la salud y la temperatura, observar la higiene de manos y la etiqueta respiratoria.
Fuente: Recomendaciones para la prevención y el control. [52]

Prevención

Las medidas básicas incluyen la higiene de manos, el protocolo respiratorio, el uso individual de utensilios, la limpieza y ventilación regulares, y el aislamiento del niño enfermo hasta que la temperatura se normalice y, en caso de faringitis estreptocócica, hasta que transcurran de doce a veinticuatro horas desde el inicio de la terapia con antibióticos. Estas medidas reducen la transmisión de patógenos dentro de la familia y la comunidad. [53]

La vacunación anual contra la influenza para niños de 6 meses o más reduce el riesgo de enfermedad grave y complicaciones, y reduce la carga sobre el sistema de salud. Las directrices actuales de la Academia Americana de Pediatría respaldan la importancia de la vacunación y el tratamiento antiviral oportuno en grupos de riesgo. [54]

Pronóstico

En el caso de la faringitis viral, el pronóstico es favorable: los síntomas suelen remitir en pocos días con atención domiciliaria. Es importante administrar al niño abundantes líquidos y controlar su temperatura y estado general. [55]

En casos de faringitis estreptocócica confirmada, la administración inmediata de antibióticos acorta la duración de los síntomas y reduce el riesgo de complicaciones y transmisión. La mayoría de los niños se recuperan completamente sin secuelas, siempre que se siga el régimen de tratamiento y se controle la infección. [56]

Preguntas frecuentes

• ¿Debo empezar a tomar antibióticos "por si acaso" si tengo la garganta muy roja?

No. Los antibióticos están indicados para la faringitis estreptocócica confirmada por prueba o con alta sospecha clínica con confirmación posterior. Esto reduce el riesgo de complicaciones y resistencia bacteriana. [57]

• Si la prueba rápida es negativa, ¿puedo estar tranquilo?

En niños mayores de 3 años, una prueba rápida negativa debe confirmarse con un cultivo, ya que puede dar un falso negativo. No se prescriben antibióticos hasta obtener el cultivo, a menos que exista un alto riesgo. [58]

• ¿Cuánto tiempo después de iniciar el tratamiento con antibióticos un niño deja de ser contagioso?

Por lo general, entre doce y veinticuatro horas después, cuando la temperatura ha vuelto a la normalidad y el niño se siente bien, puede volver a trabajar con el grupo, sujeto a la aprobación del pediatra. [59]

• ¿Cómo bajar la temperatura y en qué dosis?

Paracetamol 10-15 mg/kg cada 4-6 horas, ibuprofeno 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. No exceda las dosis máximas diarias y no administre aspirina a niños. [60]

• ¿Es necesario un análisis de sangre si tengo dolor de garganta?

Generalmente no. Un hemograma completo y la proteína C reactiva no permiten diferenciar entre infecciones virales y estreptocócicas. Las decisiones de tratamiento se basan en frotis faríngeos y examen clínico. [61]

• ¿Cómo puedes saber que no es sólo un dolor de garganta, sino una condición peligrosa?

Signos de peligro: salivación, dificultad para tragar, dolor intenso con trismo, dificultad para respirar, estridor, rigidez de nuca, erupción maculopetequial, letargo intenso. Esto es motivo de atención urgente. [62]

• ¿Cuándo están indicados los medicamentos antivirales para la gripe?

Se prescriben lo antes posible a los niños en riesgo y hospitalizados, preferiblemente dentro de las primeras cuarenta y ocho horas, pero en casos graves, el beneficio puede ser posible más adelante. La decisión no depende de la confirmación del laboratorio. [63]

• ¿Es necesaria una amigdalectomía si un niño suele tener dolores de garganta?

La cirugía se considera según criterios específicos de frecuencia de episodios graves y complicaciones. En la mayoría de los casos, se prefiere la observación y el tratamiento estándar. La decisión la toma un otorrinolaringólogo de forma individualizada. [64]