Glucagonoma del páncreas

El glucagonoma es un tumor pancreático de células A que produce glucagón y se manifiesta clínicamente mediante una combinación de cambios cutáneos característicos y trastornos metabólicos. El síndrome del glucagonoma fue descifrado en 1974 por CN Mallinson et al. En el 95 % de los casos, el tumor se localiza intrapancreáticamente y, en el 5 %, extrapancreáticamente. Solo se han observado casos de tumores solitarios.

En más del 60% de los pacientes, es maligno. En ocasiones, el glucagonoma produce otros péptidos, como insulina y PP. El diagnóstico se establece mediante el aumento de los niveles de glucagón y estudios instrumentales. El tumor se identifica mediante tomografía computarizada y ecoendoscopia. El tratamiento del glucagonoma consiste en la resección quirúrgica.

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Síntomas del glucagonoma

Dado que los glucagonomas secretan glucagón, sus síntomas son similares a los de la diabetes mellitus. La pérdida de peso, la anemia normocrómica, la hipoaminoacidemia y la hipolipidemia son comunes, pero la principal característica clínica distintiva es una erupción crónica que afecta las extremidades, a menudo asociada con una lengua lisa, brillante y de color rojo intenso, y queilitis. Las lesiones descamativas, hiperpigmentadas y eritematosas con necrólisis superficial se denominan eritema migratorio necrolítico.

En la mayoría de los casos, los pacientes presentan un eritema necrolítico migratorio característico. Comienza como un eritema maculopapular y posteriormente se transforma en una dermatosis bulbosa. Además, se destruyen las capas superiores de la epidermis, que se elevan en forma de ampollas. Aparecen nuevos elementos junto a los antiguos. La cicatrización se produce mediante hiperpigmentación. Las erupciones cutáneas aparecen con mayor frecuencia en el abdomen, los muslos y las espinillas. La patogenia de las alteraciones cutáneas no está clara. No se descarta su conexión con la hiperglucemia y la hipoacidemia observadas en pacientes con glucagonoma. Tanto la hiperglucemia como la hipoacidemia son consecuencia del aumento de la gluconeogénesis en el hígado causado por un mayor nivel de glucagón, y los aminoácidos plasmáticos también se convierten en glucosa.

La tolerancia patológica a la glucosa es causada por el efecto hiperglucémico del glucagón debido tanto a la formación de glucosa como al aumento de la glucogenólisis.

Los pacientes suelen desarrollar glositis y estomatitis muy dolorosas. Su patogenia no está clara. También se observa una estasis pronunciada en el intestino delgado y grueso, asociada a la inhibición de la motilidad intestinal por el péptido.

Diagnóstico del glucagonoma

La evidencia definitiva de glucagonoma (en presencia de manifestaciones clínicas apropiadas) es la detección de altas concentraciones de glucagón en plasma (el valor normal es inferior a 30 pmol/l). Sin embargo, se pueden observar aumentos moderados de la hormona en casos de insuficiencia renal, pancreatitis aguda, estrés severo e inanición. Es necesaria la correlación con los síntomas. Los pacientes deben someterse a una tomografía computarizadaabdominal y una ecoendoscopia; si la tomografía computarizada no es informativa, se puede utilizar una resonancia magnética.

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Tratamiento del glucagonoma

La extirpación radical del glucanoma solo es posible en uno de cada tres pacientes con glucagonoma. La resección del tumor produce regresión sintomática. El tratamiento del glucagonoma con estreptozotocina o 5-fluorouracilo sin intervención quirúrgica previa produce resultados decepcionantes.

Los tumores inoperables, la presencia de metástasis o los tumores recurrentes están sujetos a tratamiento combinado con estreptozocina y doxorrubicina, que reducen los niveles circulantes de glucagón inmunorreactivo, conducen a la regresión de los síntomas y mejoran la condición (50%), pero es poco probable que afecten el tiempo de supervivencia. Las inyecciones de octreótido suprimen parcialmente la secreción de glucagón y reducen el eritema, pero la tolerancia a la glucosa también puede disminuir debido a la disminución de la secreción de insulina. El octreótido conduce con bastante rapidez a la desaparición de la anorexia y la pérdida de peso causadas por el efecto catabólico del exceso de glucagón. Si el fármaco es eficaz, los pacientes pueden ser transferidos a octreotido prolongado a 20-30 mg por vía intramuscular una vez al mes. Los pacientes que toman octreotido deben tomar adicionalmente enzimas pancreáticas debido al efecto supresor del octreotido sobre la secreción de enzimas pancreáticas.

Existen informes de reducción exitosa de metástasis hepáticas utilizando la embolización de arterias hepáticas con espuma de gelatina inyectada directamente durante el cateterismo.

Se recetan preparaciones de zinc para tratar las alteraciones cutáneas. El zinc tópico, oral o parenteral provoca la regresión del eritema, pero este puede resolverse con una simple hidratación o la administración intravenosa de aminoácidos o ácidos grasos, lo que sugiere que el eritema definitivamente no se debe a una deficiencia de zinc.

¿Cuál es el pronóstico del glucagonoma?

El glucagonoma es poco frecuente, pero al igual que otros tumores de células de los islotes, el tumor primario y las lesiones metastásicas son de crecimiento lento: la supervivencia suele ser de unos 15 años. El 80 % de los glucagonomas son malignos. La edad promedio de inicio de los síntomas es de 50 años; el 80 % son mujeres. Algunos pacientes presentan neoplasia endocrina múltiple tipo I.