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Hematoma subdural
Último revisado: 23.04.2024
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El hematoma subdural es una acumulación volumétrica de sangre, localizada entre las membranas medulares sólida y aracnoidea y que causa la compresión del cerebro.
Los hematomas subdurales aislados representan aproximadamente 2/5 del número total de hemorragias intracraneales y ocupan el primer lugar entre las diversas especies de hematomas. Entre las víctimas con trauma craneoencefálico, un hematoma subdural agudo es 1-5%, alcanzando 9-22% con trauma craneoencefálico severo. Los hematomas subdurales predominan en los hombres en comparación con las mujeres (3: 1), se encuentran en todas las categorías de edad, pero con mayor frecuencia en individuos mayores de 40 años.
[Epidemiología
La gran mayoría de los hematomas subdurales se forman como resultado de un trauma craneoencefálico. Con mucha menos frecuencia surgen en la patología vascular del cerebro (por ejemplo, hipertensión, aneurismas arteriales, malformaciones arteriovenosas, etc.) y en algunos casos son el resultado de tomar anticoagulantes. Los hematomas subdurales aislados representan aproximadamente 2/5 del número total de hemorragias intracraneales y ocupan el primer lugar entre las diversas especies de hematomas. Entre las víctimas con trauma craneoencefálico, un hematoma subdural agudo es 1-5%, alcanzando 9-22% con trauma craneoencefálico severo. Los hematomas subdurales predominan en los hombres en comparación con las mujeres (3: 1), se encuentran en todas las categorías de edad, pero con mayor frecuencia en individuos mayores de 40 años.
Causas de hematoma subdural
La gran mayoría de los hematomas subdurales se forman como resultado de un trauma craneoencefálico. Con mucha menos frecuencia surgen en la patología vascular del cerebro (por ejemplo, hipertensión, aneurismas arteriales, malformaciones arteriovenosas, etc.) y en algunos casos son el resultado de tomar anticoagulantes.
Patogenesia
Los hematomas subdurales se desarrollan con una lesión en la cabeza de diversa gravedad. Para los hematomas subdurales agudos, una lesión craneoencefálica severa es más común, y para los hematomas subagudos y (especialmente) crónicos, un trauma relativamente menor. A diferencia de los hematomas subdurales epidurales, se producen no solo en el lado de la aplicación del agente traumático, sino también en el lado opuesto (aproximadamente a la misma frecuencia).
Los mecanismos de formación del hematoma subdural son diferentes. Cuando daños homolaterales en cierta medida, es similar a la formación de hematoma epidural, agente traumático que es una pequeña área de aplicación afecta a la cabeza estacionaria o sedentario, causando lesión cerebral local y desgarro o vasos pial corticales en el área de la lesión.
Educación hematoma subdural, agente traumático aplicación de sitio contralateral, generalmente debido a la parálisis de compensación que surja en el impacto de la cabeza, que se encuentra en movimiento relativamente rápido del sujeto estático o sedentarios masiva (una caída desde una altura relativamente grande desde un vehículo en movimiento en la carretera, la colisión de automóviles, motocicletas, cayendo hacia atrás, etc.). Esto rompe las llamadas venas de puente que fluyen hacia el seno sagital superior.
El desarrollo de hematomas subdurales también es posible en ausencia de una aplicación directa de un agente traumático en la cabeza. Un cambio repentino en la velocidad o dirección del movimiento (cuando una parada repentina de un vehículo en movimiento rápido, cayendo desde la altura hasta los pies, las nalgas, etc.) también puede causar un cambio en los hemisferios del cerebro y se rompe en las venas correspondientes.
Además, hematoma subdural en el lado opuesto puede ocurrir al agente traumático exposición que tiene área de aplicación amplio, una cabeza fija, cuando no hay mucho deformación local del cráneo, como el desplazamiento del cerebro, a menudo con venas brecha que fluye en el seno sagital (cayendo registro de golpe un objeto, un bloque de nieve, un costado de un vehículo de motor, etc.). A menudo, diferentes mecanismos participan en la formación de hematomas subdurales, lo que explica la frecuencia significativa de su disposición bilateral.
En algunos casos, los hematomas subdurales se forman debido a la lesión directa de los senos venosos, en violación de la integridad de la duramadre con la ruptura de sus vasos, así como con el daño a las arterias corticales.
En el desarrollo de subaguda y (especialmente) hematomas subdurales crónicos desempeñan un papel importante como hemorragia secundaria que ocurre como resultado de la violación de la integridad del recipiente bajo la influencia de factores degenerativos, angioneurótico y angionekroticheskih.
Síntomas de hematoma subdural
Los síntomas de los hematomas subdurales son extremadamente variables. Junto con su volumen, la fuente de sangrado, la tasa de formación, localización, distribución y otros factores, esto se debe a un daño cerebral concomitante intenso más frecuente que con los hematomas epidurales; A menudo (en relación con el mecanismo de un contraataque) son bilaterales.
El cuadro clínico consiste en síntomas del tallo cerebral, local y secundario, que es causado por la compresión y la dislocación del cerebro con el desarrollo de hipertensión intracraneal. Típicamente, existe un llamado intervalo "ligero": tiempo después de la lesión, cuando las manifestaciones clínicas del hematoma subdural están ausentes. La duración de la brecha "luminosa" (desplegada o borrada) con hematomas subdurales varía ampliamente, desde varios minutos y horas (con desarrollo agudo) hasta varios días (con desarrollo subagudo). En un curso crónico, este intervalo puede alcanzar varias semanas, meses e incluso años. En tales casos, las manifestaciones clínicas del hematoma pueden desencadenarse por una variedad de factores: trauma adicional, fluctuaciones en la presión sanguínea, etc. Con las contusiones cerebrales que lo acompañan, a menudo falta un espacio "ligero". Con los hematomas subdurales más brillantes que con la epidural, hay una forma de onda y un cambio gradual en el estado de conciencia. Sin embargo, a veces los pacientes de repente caen en coma, como ocurre con los hematomas epidurales.
Por lo tanto, a menudo se describe en la caracterización del hematoma subdural trastornos de la consciencia trohfaznost curso clínico (pérdida primaria de la consciencia después de una lesión, su recuperación en algún momento y luego re-off) se puede omitir.
A diferencia de hematoma epidural, en el que el deterioro de la conciencia se producen principalmente vástago tipo, con hematomas subdurales, especialmente en subaguda y crónica, a menudo señalar la desintegración de la conciencia de tipo cortical de amential desarrollo, estados deliriepodobnyh oníricos, trastornos de la memoria con las características del síndrome de Korsakov, y "psique frontal" con la reducción de las críticas a su condición, aspontannost, euforia, el comportamiento ridículo, violación de control sobre las funciones de los órganos pélvicos.
En el cuadro clínico de los hematomas subdurales, a menudo se observa agitación psicomotora. Con los hematomas subdurales, las convulsiones epilépticas ocurren algo más a menudo que con la epidural. Predominan los paroxismos convulsivos más generalizados.
La cefalea en pacientes con contacto con hematoma subdural es casi un síntoma constante. Junto con cefalea que tiene tonalidad envolvente (irradiación globos oculares de dolor, cuello, dolor de ojo en movimiento, fotofobia, etc.), y objetivaciones sensibilidad local al cráneo percusión en hematomas subdurales más a menudo que con epidural, conocer y difundir hipertensiva dolores de cabeza, acompañados de una sensación de "estallido" de la cabeza. Un momento de aumento de dolores de cabeza durante el hematoma subdural es a menudo acompañado de vómitos.
Aproximadamente la mitad de las observaciones con hematomas subdurales registran una bradicardia. Cuando los hematomas subdurales, a diferencia de la epidural, el estancamiento en el fondo de ojo son el síndrome de compresión componente más frecuentes. En pacientes con hematomas crónicas puede revelar discos estancadas con disminución de la agudeza visual y los elementos de la atrofia del nervio óptico. Cabe señalar que debido a las severas contusión cerebral que acompañan a hematoma subdural, especialmente aguda, a menudo acompañado por el vástago deteriorada como trastornos respiratorios, hiper o hipotensión arterial, hipertermia primeros, cambios difusos en el tono muscular y de la esfera reflejo.
Para los hematomas subdurales, en contraste con la epidural, el predominio de los síntomas cerebrales generales sobre un foco relativamente común es más característico. Sin embargo, los hematomas concomitantes, así como los fenómenos de dislocación, a veces causan la presencia en el cuadro clínico de la enfermedad de relaciones complejas de diferentes grupos de síntomas.
Entre las características focales con hematomas subdurales, la midriasis unilateral juega el papel más importante con una disminución o pérdida de la respuesta de la pupila a la luz. Mydrias homolateral a hematoma subdural se observa en la mitad de las observaciones (y en hematomas subdurales agudos - en 2/3 de los casos), lo que excede significativamente el número de hallazgos similares con hematomas epidurales. La dilatación de la pupila en el lado opuesto del hematoma, dicen con mucha menos frecuencia, es causada por una lesión o una infracción del hemisferio opuesto hematoma opuesto del tallo cerebral en el desmantelamiento del agujero del cerebelo. En el hematoma subdural agudo, predomina la dilatación limitante de la pupila homolateral, con la pérdida de su reacción a la luz. Con los hematomas subdurales subagudos y crónicos, la midriasis es más a menudo leve y dinámica, sin fotorreacción. A menudo, un cambio en el diámetro de la pupila se acompaña de ptosis del párpado superior en el mismo lado, y de la movilidad limitada del globo ocular, lo que puede indicar anomalías génesis oculomotores radiculares kraniobazalny.
El hemisındrome piramidal en el hematoma subdural agudo, en contraste con la epidural, es inferior a la midriasis en cuanto a significación diagnóstica. Con el hematoma subdural subagudo y crónico, el papel lateral de la sintomatología piramidal aumenta. Si el hemisimón piramidal alcanza el grado de parálisis profunda o parálisis, con mayor frecuencia se debe a una contusión cerebral concomitante. Cuando los hematomas subdurales aparecen en una "forma pura", el hemisımbolo piramidal se caracteriza generalmente por anorreflexia, un ligero aumento del tono y una disminución moderada de la fuerza en las extremidades del hematoma contralateral. La deficiencia del VII par craneal con hematomas subdurales generalmente tiene un tono facial.
Con los hematomas subdurales, el hemisfın piramidal es más frecuente que epidural, homolateral o bilateral debido a hematomas o dislocaciones concomitantes del cerebro. La diferenciación de la causa se ve facilitada por una disminución rápida y significativa en la hemiparesia por dislocación durante la refracción de la infracción del tronco y la estabilidad comparativa del hemisındrome debido a la contusión cerebral. También se debe recordar que la bilateralidad de los síntomas piramidales y otros focales puede deberse a la ubicación bilateral de los hematomas subdurales.
Con los hematomas subdurales, los síntomas de irritación en forma de convulsiones focales, como regla, aparecen en el lado opuesto del hematoma.
Cuando se localiza el hematoma subdural sobre el hemisferio dominante, a menudo se detectan alteraciones verbales, a menudo sensoriales.
Los trastornos de sensibilidad en la frecuencia son muy inferiores a los síntomas piramidales, pero aún con hematomas subdurales ocurren más a menudo que con la epidural, caracterizados no solo por la hipoalgesia, sino también por las alteraciones de las sensibilidades epicríticas. La gravedad específica de los síntomas extrapiramidales en los hematomas subdurales, especialmente los crónicos, es comparativamente grande. Descubre los cambios plásticos en el tono muscular, la rigidez general y la lentitud de los movimientos, los reflejos del automatismo oral y un reflejo de agarre.
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Formas
La opinión del desarrollo relativamente lento de los hematomas subdurales, en comparación con la epidural, prevaleció durante mucho tiempo en la literatura. En la actualidad, se ha establecido que los hematomas subdurales agudos a menudo no son inferiores a la epidural por su rápida tasa de desarrollo. Los hematomas subdurales aguas abajo se dividen en agudos, subagudos y crónicos. Aguda incluyen hematoma, la compresión del cerebro en la que se manifiesta clínicamente en 1-e-tercio días después de la lesión cerebral traumática, subaguda a - 4-10 º día, y hematoma subdural crónico - manifestada por 2 semanas o más después de lesión. Técnicas de imagen no invasivas han demostrado que estos términos son muy condicional, sin embargo, la división en aguda, subaguda y hematoma subdural crónico conserva su significado clínico.
Hematoma subdural agudo
Un hematoma subdural agudo en aproximadamente la mitad de las observaciones se manifiesta por un patrón de compresión del cerebro en las primeras 12 horas después del trauma. Es necesario distinguir 3 variantes básicas del desarrollo del cuadro clínico de los hematomas subdurales agudos.
Edición clásica
La variante clásica rara vez se cumple. Se caracteriza por un cambio de tres fases en el estado de conciencia (pérdida primaria en el momento de la lesión, brecha "ligera" desplegada y cierre secundario de la conciencia).
En el momento de un traumatismo craneoencefálico, que es relativamente leve (contusión cerebral de grado leve o moderado), se observa una breve pérdida de conciencia, durante la cual solo se observa atontamiento leve o sus elementos.
Durante el período de luz, que dura de 10-20 minutos a varias horas, ocasionalmente 1-2 días, los pacientes se quejan de dolor de cabeza, náuseas, mareos, aparece amnesia. Con la adecuación del comportamiento y la orientación en el ambiente circundante, se revela el rápido agotamiento y la desaceleración de los procesos intelectual-mnésicos. Los síntomas neurológicos focales en el período de intervalo de luz, si está presente, generalmente son suaves y difusos.
En el futuro, se intensificará el aturdimiento con la aparición de una mayor somnolencia o agitación psicomotora. Los pacientes se vuelven inadecuados, el dolor de cabeza aumenta bruscamente, hay vómitos repetidos. Sintomatología focal manifiesta más claramente en forma de midriasis homolateral, insuficiencia piramidal contralateral y trastornos de sensibilidad, así como otros trastornos de la zona cortical relativamente grande. Junto con la pérdida de la conciencia es el síndrome secundario tallo con bradicardia, aumento de la presión arterial, los cambios en la frecuencia respiratoria, trastornos vestibuloglazodvigatelnymi y piramidales bilaterales, convulsiones tónicas.
Opción con un espacio "ligero" borrado
Esta opción a menudo se cumple. El hematoma subdural generalmente se combina con hematomas severos del cerebro. La pérdida primaria de la conciencia a menudo alcanza un grado de coma. Se expresa la sintomatología focal y del tallo causada por el daño primario a la sustancia cerebral. En el futuro, se observa una restauración parcial de la conciencia hasta ser ensordecedora, generalmente profunda. Durante este período, los trastornos de las funciones vitales se reducen algo. La víctima, que sale de un coma, a veces nota agitación psicomotora, la búsqueda de una posición antialgica. A menudo es posible identificar un dolor de cabeza, síntomas meníngeos expresados. Después de un período determinado de tiempo (desde unos pocos minutos hasta 1-2 días) marca borra brecha "luz" se sustituye por el apagado repetido de la conciencia de sopor o coma, con la profundización de violaciónes de las funciones vitales, el desarrollo de la función vestibular-oculomotor y rigidez de descerebración. Con el inicio de coma se ve agravada por la exposición a los síntomas focales hematoma definidas, en particular, aparece o se hace limitante midriasis unilateral, hemiparesia en crecimiento, a veces pueden desarrollar convulsiones.
Opción sin un espacio "ligero"
La variante sin un espacio "ligero" a menudo se encuentra, por lo general con múltiples lesiones cerebrales graves. Sopor (y a menudo coma) desde el momento de la lesión a la cirugía o la muerte del paciente no experimenta ninguna dinámica positiva significativa.
Hematoma subdural subaguda
El hematoma subdural subaguda en contraste con el hematoma agudo se caracteriza por un desarrollo relativamente lento del síndrome de compresión y una duración significativamente más larga del espacio "ligero". En este sentido, se trata frecuentemente como una conmoción cerebral o contusión del cerebro, y, a veces como una enfermedad no traumática (influenza, meningitis, enfermedad subaracnoidea espontánea, intoxicación por alcohol, y otros.). A pesar de la formación a menudo temprana de hematomas subdurales subagudos, su manifestación clínica amenazante generalmente ocurre 3 días después del trauma. La gravedad de la lesión con ella a menudo es inferior a la de la infección aguda. En la mayoría de los casos, ocurren con lesiones en la cabeza relativamente leves.
Trifásico en el cambio de conciencia es mucho más característico para el hematoma subdural subagudo, que para el agudo. La duración de la pérdida de conciencia primaria en la mayoría de las víctimas oscila entre unos minutos y una hora. La brecha "ligera" subsiguiente puede durar hasta 2 semanas, manifestándose en una versión más desarrollada.
Durante la brecha "ligera", las víctimas tienen una conciencia clara o solo hay elementos de aturdimiento. Las funciones vitales no sufren, y si notan el aumento de la presión arterial y la bradicardia, entonces muy insignificante. Los síntomas neurológicos a menudo son mínimos, a veces se manifiesta por cualquier síntoma.
La dinámica de deenergia secundaria en el afectado es variable.
A veces, hay oscilaciones de conciencia onduladas dentro de los límites de aturdimiento de varios grados, y a veces también de sopor. En otros casos, la desenergización secundaria de la conciencia se desarrolla progresivamente: más a menudo - gradualmente durante horas y días, con menos frecuencia - con una entrada tormentosa a un coma. Al mismo tiempo, entre las víctimas con hematomas subdurales, hay quienes, con el crecimiento de otros síntomas de compresión cerebral, persistentemente tienen una alteración de la conciencia dentro del aturdimiento moderado.
Los hematomas subdurales subagudos para cambiar la mente en forma de reducción de la crítica al estado de desorientación en el tiempo y, euforia, comportamiento inadecuado y el fenómeno apatiko-abulicheskimi.
El hematoma subdural subaguda a menudo se manifiesta por una agitación psicomotora provocada por dolores de cabeza. En relación con la accesibilidad de los pacientes, el contacto es más pronunciado que con los hematomas agudos, aparece un aumento de cefalea, desempeñando el papel del síntoma principal. Junto con los vómitos, la bradicardia, la hipertensión y los fenómenos de estancamiento en el fondo de ojo son un componente importante del diagnóstico del síndrome de compresión. Tienden a desarrollarse inicialmente en el lado de la ubicación del hematoma.
Los síntomas del tallo con el hematoma subdural subordinal son mucho menos comunes que en el agudo, y casi siempre son de origen secundario: compresión. Entre las características laterales, la midriasis homolateral y la insuficiencia piramidal contralateral son las más significativas, aparecen o crecen durante el curso de la observación. Debe tenerse en cuenta que en la fase de descompensación clínica general, la expansión de la pupila puede aparecer en el lado del hematoma opuesto. El hemisimus piramidal en los hematomas subdurales subagudos generalmente se expresa moderadamente y con mucha menos frecuencia que con los hematomas agudos, es bilateral. Debido al acceso del paciente al contacto, casi siempre es posible detectar síntomas hemisféricos focales, incluso si es leve o selectivamente representado por trastornos de sensibilidad, campos visuales y trastornos de las funciones corticales superiores. Cuando se localizan con hematomas en el hemisferio dominante, ocurren disturbios afásicos en la mitad de los casos. Parte de los pacientes desarrollan calambres focales en el lado opuesto del cuerpo.
Hematomas subdurales crónicos
A crónico llevar hematomas subdurales, si se detectan o eliminan después de 14 días o más después de una lesión cerebral traumática. Sin embargo, su principal característica distintiva no es el período de verificación en sí mismo, sino la formación de una cápsula que le da cierta autonomía en la coexistencia con el cerebro y determina todas las dinámicas clínicas y fisiopatológicas subsiguientes.
Diagnostico de hematoma subdural
Cuando se reconoce el hematoma subdural, a menudo se deben superar las dificultades causadas por la variedad de formas de manifestación y curso clínicos. En los casos en que un hematoma subdural no se acompaña de daño concomitante cerebral grave, su diagnóstico se basa en el cambio de tres fases de la conciencia: la pérdida de la primaria en el momento de la lesión, "brillante" intervalo, repetida pérdida de la conciencia, causó la compresión cerebral.
Si el relativamente lento desarrollo de la compresión del cerebro en el cuadro clínico, junto con otros signos revelan dolores de cabeza arqueadas difusas, cambios mentales de tipo "frontal" y agitación, hay razones para creer que es el desarrollo de un hematoma subdural. La misma conclusión puede inducir daños en el mecanismo: un golpe en la cabeza con un objeto contundente (la mayor parte del occipital, frontal y campo sagital), golpeó la cabeza con el objeto masivo, o un cambio brusco de la velocidad, lo que lleva no sólo a unas impresiones locales como un cambio del cerebro en la cavidad craneal con la posibilidad de ruptura de las venas del puente y la formación de hematoma subdural en el lado opuesto al lugar de aplicación del agente traumático.
Al reconocer los hematomas subdurales, se debe tener en cuenta el predominio frecuente de los síntomas cerebrales sobre los focales, aunque estas relaciones son variables. La naturaleza de los síntomas focales con hematoma subdural aislado (su suavidad comparativa, prevalencia y, a menudo, bilateralidad) puede contribuir al diagnóstico. La suposición de hematoma subdural puede ser respaldada indirectamente por las características de los síntomas hemisféricos. La detección de trastornos de sensibilidad es más típica para los hematomas subdurales. Los síntomas craneobasales (y, entre ellos, principalmente la midriasis homolateral) se expresan con mayor frecuencia que en los hematomas epidurales.
El diagnóstico de hematomas subdurales es especialmente difícil en las víctimas con daño cerebral concomitante severo, cuando la brecha "luminosa" está ausente o se borra. En pacientes con dolor o coma, una bradicardia, un aumento de la presión sanguínea, las convulsiones epilépticas son alarmantes en cuanto a la posibilidad de compresión del cerebro. La aparición o tendencia a profundizar la dificultad respiratoria, la hipertermia, la visión refleja hacia arriba, la rigidez decerebral, los signos patológicos bilaterales y otra patología del tronco refuerzan la hipótesis de la compresión del cerebro con el hematoma.
Trazas de lesiones de detección en el occipital, frontal o región sagital (especialmente si el daño es conocido mecanismo), clínica (sangrado de la nariz, oídos licuorrea) y características radiográficas permiten fractura de la base del cráneo hasta el arco aproximadamente diagnóstico hematoma subdural. Para su lateralización, el lado de la midriasis debe tenerse en cuenta primero.
Con el hematoma subdural, a diferencia de la epidural, los hallazgos craneográficos no son tan característicos e importantes para el diagnóstico local. En el hematoma subdural agudo, a menudo se detectan fracturas de la base del cráneo, que generalmente se extienden a la mitad y posterior, y con menor frecuencia a la fosa craneal anterior. Hay combinaciones de daños en los huesos de la base y la bóveda craneal. Las fracturas aisladas de los huesos individuales de la bóveda craneal son menos comunes. Si un hematoma subdural severo revela daño a los huesos del arco. Entonces generalmente son extensos. Debe tenerse en cuenta que, a diferencia de la epidural, con hematomas subdurales, las lesiones óseas a menudo se encuentran en el lado opuesto al hematoma. En general, las lesiones óseas están ausentes en un tercio de las víctimas con hematomas subdurales agudos y en 2/3, con hematomas subaguda.
Linear Echo puede promover el reconocimiento del hematoma subdural, revelando la lateralización de un sustrato traumático que comprime el cerebro.
A la angiografía cerebral para los hematomas subdurales en las imágenes directas es típico el síntoma del "borde" - la zona avascular en forma de hoz en forma de la raya de la anchura distinta. "Border" es más o menos uniformemente empuja el patrón exprimido hemisferio vascular de calvaria el relevo de la sutura sagital del cráneo a la base de que uno puede ver las fotografías en el plano frontal. Debe tenerse en cuenta que el síntoma "borde" a menudo se expresa más claramente en la fase capilar o venosa. El desplazamiento de la arteria cerebral anterior también es característico. Las angiografías laterales con hematomas subdurales convectivos son menos demostrativas. Sin embargo, con los hematomas subdurales localizados en la fisura interhemisférica, los disparos laterales también son convincentes: detectan la compresión de la arteria pericalliforme.
La CT y la MRI juegan un papel decisivo en el reconocimiento del hematoma subdural y en el refinamiento de su localización, tamaño e influencia en el cerebro.
El hematoma subdural agudo en un tomograma computarizado generalmente se caracteriza por una zona similar a una hoz de aumento homogéneo de la densidad.
En la mayoría de los casos, el hematoma subdural se extiende a todo el hemisferio o la mayor parte del mismo. A menudo, los hematomas subdurales pueden ser bilaterales y también diseminarse a la fisura interhemisférica y a la mucosa nasal. Los coeficientes de absorción del hematoma epidural agudo son más altos que la densidad del hematoma subdural debido a la mezcla de estos últimos con licor y / o detritus. Por esta razón, el borde interno del hematoma subdural agudo y subagudo. Repitiendo el relieve de la superficie del cerebro sujeto, puede tener un contorno borroso. La localización atípica de los hematomas subdurales (en la fisura interhemisférica, arriba o debajo del montículo, sobre la base de la fosa craneal media) es un hallazgo mucho más raro que la fosa convectiva.
Con el tiempo, como resultado de hematoma contenido licuefacción, pigmentos sanguíneos descomposición se produce disminución gradual de su densidad, difícil de diagnosticar, especialmente en los casos en que los coeficientes de absorción de la sangre y sus alrededores sustancia cerebral alterado se convierten en idénticas. Los hematomas subdurales se identifican dentro de 1-6 semanas. El diagnóstico se basa en signos secundarios, como la compresión o el desplazamiento medial de las fisuras subaracnoideas convectivas, el estrechamiento del ventrículo lateral homolateral y la dislocación de las estructuras medianas. Después de la fase isodensica, sigue una fase de densidad reducida, en la que el coeficiente de absorción de la sangre que sale se acerca a la densidad del licor. Con el hematoma subdural, se encuentra el fenómeno de la sedimentación: la parte inferior del hematoma como resultado de la deposición de elementos de sangre de alta densidad es hiperdenso, y la parte superior es iso o hipodensitiva.
Cuando hematomas subdurales sobre los signos tomogram predominan reducción de espacios intracraneales redundantes: estrechar el sistema ventricular, compresión hendiduras subaracnoideas convexital, moderada o severa deformación de las cisternas basales. Un desplazamiento significativo de las estructuras medianas se acompaña del desarrollo de hidrocefalia por dislocación, que se combina con la compresión de los espacios subaracnoideos. Cuando el hematoma localizado en la fosa craneal posterior desarrolla hidrocefalia oclusiva aguda.
Después de la eliminación del hematoma subdural, la posición y el tamaño del sistema ventricular, las cisternas con base cerebral y las grietas subaracnoideas se normalizan.
En las imágenes de MRI con hematomas subdurales agudos, el bajo contraste de la imagen es posible debido a la ausencia de metahemoglobina. En el 30% de los casos, los hematomas subdurales crónicos se ven hipo o isodensos en los tomogramas en modo T1, pero casi todos se caracterizan por una intensidad de señal aumentada en el modo T2. En casos de hemorragias repetidas en hematomas subdurales subagudos o crónicos, se observa heterogeneidad de su estructura. La cápsula de los hematomas crónicos, como regla, acumula intensamente una sustancia de contraste, que les permite diferenciarse de gigomas y quistes aracnoideos. La resonancia magnética brinda la oportunidad de detectar con éxito los hematomas subdurales que son isodensitivos con la TC. La RM también tiene ventajas con los hematomas subdurales planos, especialmente si entran en la hendidura interhemisférica o se extienden en la base.
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Tratamiento de hematoma subdural
El tratamiento de los hematomas subdurales puede ser conservador y quirúrgico. La elección de las tácticas depende del volumen del hematoma, la fase de su desarrollo y la condición del paciente.
Tratamiento quirúrgico de hematomas subdurales
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son las siguientes.
- Hematoma subdural agudo, que causa la compresión y el desplazamiento del cerebro. La operación debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible después de la lesión. Cuanto antes se eliminó el hematoma subdural, mejor será el resultado.
- Hematoma subdural subaguda con una mayor sintomatología focal y / o signos de hipertensión intracraneal.
En otros casos, la decisión sobre la cirugía se toma sobre la base de un conjunto de datos clínicos y radiológicos.
Procedimiento para el hematoma subdural agudo
Una craneotomía completa generalmente está indicada para la eliminación completa del hematoma subdural agudo y la hemostasia confiable. El tamaño y la ubicación de la trepanación osteoplástica depende de la extensión del hematoma subdural y la localización de las lesiones parenquimatosas concomitantes. Cuando se combina con contusiones hematoma subdural secciones de polos basales de los lóbulos frontales y temporales del límite inferior de la ventana de la trepanación debe llegar a la base del cráneo y otra frontera - corresponder al tamaño y la ubicación de un hematoma subdural. Eliminar el hematoma puede detener el sangrado si continúa desde las hendiduras cerebrales. Con una dislocación del cerebro que aumenta rápidamente, la craneotomía debe comenzar con la aplicación de un agujero de fresado a través del cual una parte del hematoma subdural puede aspirarse rápidamente y así reducir el grado de compresión del cerebro. Luego, las etapas restantes de la craneotomía deben realizarse rápidamente. Sin embargo diferencias significativas en la comparación de la mortalidad en los grupos de pacientes en los que utilizó inicialmente la eliminación trefinatsionnoe hematoma subdural "rápida" a través del agujero, y en pacientes en los que no establece hueso trepanación realizada inmediatamente.
Con el hematoma subdural, se inserta una duramadre dura tensa, cianótica, no pulsante o débilmente pulsante en la ventana de trepanación.
En presencia de las lesiones relacionadas con los polos basales lóbulos frontal y temporal de hematoma subdural en el lado de la apertura de la duramadre es preferiblemente de forma arqueada producir la base a la base, ya que en estos casos a menudo la fuente de los vasos sangrantes son contusión cortical en focos. Cuando convexital-parasagital localización hematoma subdural disección de la duramadre puede ser hecho para basar el seno sagital superior.
En presencia de hematomas intracraneales y focos de aplastamiento, las convoluciones de sangre y detritus cerebral se eliminan mediante irrigación y aspiración suave. La hemostasia se realiza mediante coagulación bipolar, esponja hemostática o composiciones adhesivas de fibrina-trombina. Después de suturar la duramadre o su plastia, el colgajo óseo puede colocarse y sellarse. Si el material del cerebro prolapsa en un defecto de trepanación, se retira y conserva el colgajo óseo, es decir, la operación se completa con la trepanación descompresiva del cráneo.
Para los errores de las tácticas quirúrgicas es la eliminación del hematoma subdural a través de una pequeña ventana de resección sin el cierre de la duramadre. Esto realmente le permite eliminar rápidamente la parte principal del hematoma subdural, pero está plagado de prolapso de la sustancia cerebral en la ventana ósea con la compresión de las venas convectivas, la violación de la salida venosa y el aumento del edema del cerebro. Además, en condiciones de edema cerebral después de la eliminación del hematoma subdural a través de una pequeña ventana de trepanación, no es posible auditar la fuente de hemorragia y realizar una hemostasia confiable.
Tratamiento farmacológico de hematomas subdurales
Afectada con hematoma subdural en la conciencia clara con un espesor inferior a 10 mm hematoma, el desplazamiento medial de las estructuras no es más de 3 mm, sin compresión cisternas basales por lo general no requieren intervención quirúrgica.
En pacientes que están en un estado de coma o estupor, con un estado neurológico estable, no hay signos de compresión del tronco cerebral, de la presión intracraneal no superior a 25 mmHg, y llevando subdurales volumen hematoma 40 ml permisible terapia conservadora en dinámica clínica y Monitoreo de CT y MRI.
La reabsorción del hematoma subdural plano generalmente ocurre dentro de un mes. En algunos casos, se forma una cápsula alrededor del hematoma y el hematoma se transforma en uno crónico. Si la observación dinámica de la transformación gradual de un hematoma subdural crónico acompañado de un deterioro de la condición del paciente o el crecimiento de los dolores de cabeza, la aparición de estancamiento en el fondo de ojo, hay una necesidad de cirugía mediante el cierre de drenaje externo.
Pronóstico
Un hematoma subdural agudo a menudo es menos favorable en pronóstico que un hematoma epidural agudo. Esto se debe al hecho de que los hematomas subdurales generalmente ocurren con daño cerebral principalmente severo, y también están acompañados por un índice rápido de desplazamiento del cerebro y la infracción de las estructuras del tallo. Por lo tanto, a pesar de la introducción de métodos de diagnóstico modernos, los hematomas subdurales agudos registran una letalidad relativamente alta, y entre los supervivientes de la enfermedad, la discapacidad profunda es significativa.
La detección y eliminación rápida del hematoma subdural también es importante para el pronóstico. Los resultados del tratamiento quirúrgico son mucho mejores para las víctimas, operadas en las primeras 4-6 horas después del trauma, en comparación con el grupo de pacientes operados en una fecha posterior. El volumen del hematoma subdural, así como la edad del afectado, aumentan con un papel negativo cada vez mayor en los resultados.
Los resultados desfavorables con el hematoma subdural son causados, además, por el desarrollo de hipertensión intracraneal e isquemia cerebral. Estudios recientes han demostrado que con la rápida eliminación de la compresión cerebral, estos trastornos isquémicos pueden ser reversibles. Los factores pronósticos importantes incluyen edema cerebral, que a menudo progresa después de la eliminación del hematoma subdural agudo.