Hemiparesia (hemiplejia)

Hemiparesia ("central"): parálisis de los músculos de una mitad del cuerpo como resultado del daño a las neuronas motoras superiores correspondientes y sus axones, es decir, las neuronas motoras de la circunvolución central anterior o del tracto corticoespinal (piramidal), generalmente por encima del engrosamiento cervical de la médula espinal. La hemiparesia, por lo general, tiene un origen cerebral, y rara vez espinal.

El diagnóstico diferencial neurológico, por regla general, comienza a establecerse considerando las características clínicas fundamentales que facilitan el diagnóstico. Entre estas, conviene prestar atención a la evolución de la enfermedad y, en particular, a las características iniciales.

El rápido desarrollo de la hemiparesia es un signo clínico importante que permite una búsqueda diagnóstica más rápida.

Hemiparesia que se desarrolla repentinamente o progresa muy rápidamente:

1. Accidente cerebrovascular (la causa más común).
2. Lesiones ocupantes de espacio en el cerebro con evolución tipo pseudoictus.
3. Lesión cerebral traumática.
4. Encefalitis.
5. Estado postictal.
6. Migraña con aura (migraña hemipléjica).
7. Encefalopatía diabética.
8. Esclerosis múltiple.
9. Pseudoparesia.

Hemiparesia subaguda o de desarrollo lento:

1. Ataque.
2. Tumor cerebral.
3. Encefalitis.
4. Esclerosis múltiple.
5. Proceso cortical atrófico (síndrome de Mills).
6. Hemiparesia de origen troncoencefálico o raquídeo (raro): traumatismo, tumor, absceso, hematoma epidural, procesos desmielinizantes, mielopatía por radiación, en el cuadro del síndrome de Brown-Séquard).

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Hemiparesia que se desarrolla repentinamente o progresa muy rápidamente

Ataque

Cuando un médico atiende a un paciente con hemiplejía aguda, suele asumir que se trata de un ictus. Por supuesto, los ictus se presentan no solo en pacientes mayores con arteriopatía, sino también en pacientes jóvenes. En estos casos menos frecuentes, es necesario descartar una embolia cardiogénica o alguna enfermedad rara como la displasia fibromuscular, la angiitis reumática o sifilítica, el síndrome de Sneddon u otras enfermedades.

Pero primero es necesario determinar si el ictus es isquémico o hemorrágico (hipertensión arterial, malformación arteriovenosa, aneurisma, angioma), o si existe trombosis venosa. Cabe recordar que, en ocasiones, también es posible la hemorragia en un tumor.

Lamentablemente, no existen métodos fiables para diferenciar las lesiones de ictus isquémico y hemorrágico, salvo la neuroimagen. El resto de la evidencia indirecta mencionada en los libros de texto no es suficientemente fiable. Además, el subgrupo de ictus isquémico, que parece uniforme, puede estar causado por alteraciones hemodinámicas debidas a estenosis arterial extracraneal, así como por embolia cardiogénica o embolia arterioarterial debida a ulceración de placa en vasos extracerebrales o intracerebrales, o trombosis local de un pequeño vaso arterial. Estos diferentes tipos de ictus requieren un tratamiento diferenciado.

Lesiones ocupantes de espacio en el cerebro con evolución pseudo-accidente cerebrovascular

La hemiplejía aguda puede ser el primer síntoma de un tumor cerebral, y la causa suele ser una hemorragia en el tumor o los tejidos circundantes debido a la rápida formación de vasos tumorales internos con una pared arterial incompleta. El déficit neurológico creciente y la disminución de la consciencia, junto con síntomas de disfunción hemisférica generalizada, son bastante característicos del glioma apopléjico. Los métodos de neuroimagen son invaluables para diagnosticar un tumor con un curso pseudo-accidente cerebrovascular.

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Lesión cerebral traumática (LCT)

El TCE se acompaña de manifestaciones externas de traumatismo y la situación que lo causó suele ser evidente. Es recomendable interrogar a los testigos presenciales para aclarar las circunstancias de la lesión, ya que esta puede ocurrir cuando el paciente sufre una caída durante una crisis epiléptica, una hemorragia subaracnoidea o caídas por otras causas.

Encefalitis

Según algunas publicaciones, en aproximadamente el 10% de los casos, la encefalitis se presenta como un accidente cerebrovascular. Generalmente, un rápido deterioro del estado del paciente, con alteración de la consciencia, del reflejo de prensión y síntomas adicionales no atribuibles a la cuenca de una arteria grande ni a sus ramas, requiere una evaluación urgente. A menudo se detectan alteraciones difusas en el EEG; las técnicas de neuroimagen pueden no detectar patología durante los primeros días; el análisis del líquido cefalorraquídeo suele revelar una pleocitosis leve y un ligero aumento de los niveles de proteínas, con niveles de lactato normales o elevados.

El diagnóstico clínico de la encefalitis se facilita si se presenta meningoencefalitis o encefalomielitis y la enfermedad se manifiesta como una combinación típica de síntomas neurológicos infecciosos generales, meníngeos, cerebrales generales y focales (incluyendo hemiparesia o tetraparesia, daño de los nervios craneales, trastornos del habla, trastornos atáxicos o sensoriales, convulsiones epilépticas).

En aproximadamente el 50% de los casos, la etiología de la encefalitis aguda sigue sin estar clara.

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Estado postictal

A veces, las convulsiones epilépticas pasan desapercibidas, y el paciente puede estar en coma o confusión, con hemiplejía (en algunos tipos de convulsiones epilépticas). Es útil prestar atención a la mordedura de la lengua y a la micción involuntaria, pero estos síntomas no siempre están presentes. También es útil interrogar a testigos presenciales, examinar las pertenencias del paciente (en busca de medicamentos antiepilépticos) y, si es posible, llamar al domicilio del paciente o a la clínica local para confirmar la epilepsia según los datos de la tarjeta de consulta externa. Un electroencefalograma realizado después de una convulsión suele revelar actividad epiléptica. Las convulsiones parciales que dejan hemiparesia transitoria (parálisis de Todd) pueden desarrollarse sin afasia.

Migraña con aura (migraña hemipléjica)

En pacientes más jóvenes, la migraña complicada es una alternativa importante. Se trata de una variante de la migraña en la que síntomas focales transitorios, como hemiplejía o afasia, se presentan antes de la cefalea unilateral y, al igual que otros síntomas migrañosos, recurren periódicamente en la anamnesis.

El diagnóstico es relativamente fácil de establecer si existen antecedentes familiares o personales de cefaleas recurrentes. De no existir tales antecedentes, la exploración física revelará una combinación patognomónica de síntomas que constituyen un déficit neurológico grave y anomalías focales en el EEG, en presencia de resultados normales en las neuroimágenes.

Estos síntomas solo son fiables si se sabe que se deben a una disfunción hemisférica. Si se presenta migraña basilar (cuenca vertebrobasilar), los resultados normales de las neuroimagen no descartan un trastorno cerebral más grave, en el que las anomalías del EEG también pueden estar ausentes o ser mínimas y bilaterales. En este caso, la ecografía Doppler de las arterias vertebrales es de suma utilidad, ya que la estenosis u oclusión significativa del sistema vertebrobasilar es extremadamente rara en presencia de datos ecográficos normales. En caso de duda, es mejor realizar un estudio angiográfico que pasar por alto una lesión vascular curable.

Trastornos metabólicos diabéticos (encefalopatía diabética)

La diabetes mellitus puede causar hemiplejía aguda en dos casos. La hemiplejía se observa a menudo en la hiperosmolaridad no cetósica. Se registran anomalías focales y generalizadas en el electroencefalograma (EEG), pero los datos de neuroimagen y ecografía son normales. El diagnóstico se basa en estudios de laboratorio, que deben utilizarse ampliamente en la hemiplejía de etiología desconocida. El tratamiento adecuado conduce a una rápida regresión de los síntomas. La segunda posible causa es la hipoglucemia, que puede provocar no solo convulsiones y confusión, sino en ocasiones hemiplejía.

Esclerosis múltiple

Se debe sospechar esclerosis múltiple en pacientes jóvenes, especialmente cuando la hemiplejía sensoriomotora con ataxia se presenta de forma aguda y la consciencia está completamente preservada. El EEG suele mostrar anomalías menores. Las neuroimágenes revelan una zona de densidad reducida que no corresponde al lecho vascular y no suele ser una lesión ocupante de espacio. Los potenciales evocados (especialmente visuales y somatosensoriales) pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico de lesiones multifocales del SNC. Los datos del análisis del LCR también ayudan al diagnóstico si los parámetros de IgG están alterados, pero lamentablemente el LCR puede ser normal durante la(s) primera(s) exacerbación(es). En estos casos, el diagnóstico definitivo solo se establece mediante un examen posterior.

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Pseudoparesia

La hemiparesia psicógena (pseudoparesia), que se presenta de forma aguda, suele aparecer en una situación emocional y se acompaña de activación afectiva y vegetativa, reacciones conductuales demostrativas y otros signos y estigmas neurofuncionales que facilitan el diagnóstico.

Hemiparesia subaguda o de desarrollo lento

La mayoría de las veces, estos trastornos se deben a daños a nivel cerebral.

Las razones de este tipo de debilidad son las siguientes:

Accidentes cerebrovasculares

Procesos vasculares como el ictus en desarrollo. Generalmente, la progresión es gradual. Esta causa se puede sospechar en función de la edad del paciente, la progresión gradual, la presencia de factores de riesgo, la presencia de ruidos en las arterias debido a estenosis y episodios vasculares previos.

Tumores cerebrales y otros procesos ocupantes de espacio

Los procesos intracraneales que ocupan espacio, como tumores o abscesos (que suelen progresar durante varias semanas o meses), suelen ir acompañados de convulsiones epilépticas. Los meningiomas pueden tener una larga historia de epilepsia; con el tiempo, el proceso que ocupa espacio provoca un aumento de la presión intracraneal, cefalea y un aumento de los trastornos mentales. El hematoma subdural crónico (principalmente traumático, a veces confirmado por antecedentes de traumatismo leve) siempre va acompañado de cefalea y trastornos mentales; son posibles síntomas neurológicos relativamente leves. Se observan cambios patológicos en el líquido cefalorraquídeo. La sospecha de un absceso aparece ante la presencia de una fuente de infección, cambios inflamatorios en la sangre, como un aumento de la VSG, y una rápida progresión. Los síntomas pueden aparecer repentinamente debido a una hemorragia en el tumor, que progresa rápidamente a un hemisíndrome, pero no de forma similar a un ictus. Esto es especialmente típico en las metástasis.

Encefalitis

En casos raros, la encefalitis herpética hemorrágica aguda puede provocar un hemisíndrome subagudo de progresión relativamente rápida (con trastornos cerebrales graves, convulsiones epilépticas, cambios en el líquido cefalorraquídeo), que pronto conduce a un estado comatoso.

Esclerosis múltiple

La hemiparesia puede desarrollarse en uno o dos días y ser muy grave. Este cuadro a veces se presenta en pacientes jóvenes y se acompaña de síntomas visuales como neuritis retrobulbar y episodios de visión doble. Estos síntomas se acompañan de trastornos urinarios; a menudo palidez del disco óptico, cambios patológicos en los potenciales evocados visuales, nistagmo, signos piramidales y una evolución remitente. En el líquido cefalorraquídeo, se observa un aumento del número de células plasmáticas e IgG. Una forma rara de desmielinización, como la esclerosis concéntrica de Balo, puede causar hemisíndrome subagudo.

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Procesos corticales atróficos

Atrofia cortical local unilateral o asimétrica del área precentral: el deterioro motor puede ser de progresión lenta; en ocasiones, se requieren años para que se desarrolle la hemiparesia (parálisis de Mills). El proceso atrófico se confirma mediante tomografía computarizada. En los últimos años se ha cuestionado la independencia nosológica del síndrome de Mills.

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Procesos en el tronco encefálico y la médula espinal

Las lesiones del tronco encefálico rara vez se manifiestan por un hemisíndrome progresivo; los procesos en la médula espinal, acompañados de hemiparesia, son aún más raros. La presencia de síntomas cruzados evidencia dicha localización. En ambos casos, la causa más frecuente son las lesiones volumétricas (tumor, aneurisma, espondilosis espinal, hematoma epidural, absceso). En estos casos, es posible la hemiparesia en el contexto del síndrome de Brown-Séquard.

Diagnóstico de la hemiparesia

Examen somático general (general y bioquímico), análisis de sangre; características hemorreológicas y de hemocoagulación; análisis de orina; ECG; si está indicado, búsqueda de trastornos hematológicos, metabólicos y otros trastornos viscerales, TC o (mejor) RMN del cerebro y de la médula espinal cervical; examen del líquido cefalorraquídeo; EEG; potenciales evocados de diferentes modalidades; ecografía Doppler de las principales arterias de la cabeza.

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