Examen de los nervios craneales. Par XII: nervio hioides (n. hipogloso)

El nervio hipogloso inerva los músculos de la lengua (con excepción del m. palatogloso, inervado por el par X de nervios craneales).

Inspección

El examen comienza con un examen de la lengua en la cavidad oral y cuando está protruida. Se presta atención a la presencia de atrofia y fasciculaciones. Las fasciculaciones son contracciones irregulares rápidas vermiformes del músculo. La atrofia de la lengua se manifiesta por una disminución en su volumen, la presencia de surcos y pliegues de su membrana mucosa. Las contracciones fasciculares en la lengua indican la participación del núcleo del nervio hipogloso en el proceso patológico. La atrofia unilateral de los músculos de la lengua generalmente se observa con daño tumoral, vascular o traumático al tronco del nervio hipogloso en o por debajo del nivel de la base del cráneo; rara vez se asocia con un proceso intramedular. La atrofia bilateral ocurre con mayor frecuencia con la enfermedad de la neurona motora ( esclerosis lateral amiotrófica (ELA) ) y siringobulbia. Para evaluar la función de los músculos de la lengua, se le pide al paciente que saque la lengua.

Normalmente, el paciente muestra la lengua con facilidad; al protruirla, esta se ubica en la línea media. La paresia de los músculos de una mitad de la lengua provoca su desviación hacia el lado débil (es decir, el geniogloso del lado sano empuja la lengua hacia los músculos paréticos). La lengua siempre se desvía hacia el lado débil, independientemente del tipo de lesión (supranuclear o nuclear) que cause la debilidad del músculo lingual. Es necesario asegurarse de que la desviación de la lengua sea real y no imaginaria.

Una asimetría facial causada por debilidad unilateral de los músculos faciales puede dar la falsa impresión de desviación lingual. Se le pide al paciente que realice movimientos rápidos de la lengua de un lado a otro. Si la debilidad lingual no es del todo evidente, se le pide que presione la lengua contra la cara interna de la mejilla y se evalúa la fuerza de la lengua contrarrestando este movimiento. La fuerza de la presión lingual sobre la cara interna de la mejilla derecha refleja la fuerza del músculo geniogloso izquierdo, y viceversa. A continuación, se le pide al paciente que pronuncie sílabas con sonidos linguales frontales (p. ej., "la-la-la"). Si el músculo lingual está débil, el paciente no puede pronunciarlos con claridad. Para detectar disartria leve, se le pide al sujeto que repita frases complejas, como: "experimento administrativo", "asistente episódico", "grandes uvas rojas maduran en el monte Ararat", etc.

El daño combinado a los núcleos, raíces o troncos de los pares craneales IX, X, XI, XII causa el desarrollo de parálisis bulbar o paresia. Las manifestaciones clínicas de la parálisis bulbar son disfagia (dificultad para tragar y atragantamiento al comer debido a paresia de los músculos de la faringe y la epiglotis ); nasolalia (voz nasal asociada a paresia de los músculos del paladar blando); disfonía (pérdida de sonoridad de la voz debido a paresia de los músculos involucrados en el estrechamiento/ensanchamiento de la glotis y tensión/relajación de la cuerda vocal); disartria (paresia de los músculos que aseguran una articulación correcta); atrofia y fasciculaciones de los músculos de la lengua; desvanecimiento de los reflejos palatino, faríngeo y tusígeno; trastornos respiratorios y cardiovasculares; a veces paresia flácida de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Los nervios IX, X y XI salen juntos de la cavidad craneal a través del agujero yugular, por lo que la parálisis bulbar unilateral suele observarse cuando estos nervios craneales se ven afectados por un tumor. La parálisis bulbar bilateral puede ser causada por poliomielitis y otras neuroinfecciones, ELA, amiotrofia bulboespinal de Kennedy o polineuropatía tóxica (difteria, paraneoplásica, con SGB, etc.). El daño a las sinapsis neuromusculares en la miastenia o la patología muscular en algunas miopatías pueden causar los mismos trastornos de las funciones motoras bulbares que en la parálisis bulbar.

La parálisis pseudobulbar, que se desarrolla con daño bilateral en la neurona motora superior de los tractos corticonucleares, debe distinguirse de la parálisis bulbar, que afecta a la neurona motora inferior (los núcleos de los nervios craneales o sus fibras). La parálisis pseudobulbar es una disfunción combinada de los pares de nervios craneales IX, X, XII causada por daño bilateral en los tractos corticonucleares que conducen a sus núcleos. El cuadro clínico se asemeja a las manifestaciones del síndrome bulbar e incluye disfagia, habla nasal, disfonía y disartria. En el síndrome pseudobulbar, a diferencia del síndrome bulbar, los reflejos faríngeo, palatino y de la tos están conservados; aparecen reflejos de automatismo oral, aumenta el reflejo mandibular; se observa llanto o risa forzada (reacciones emocionales incontroladas), la hipotrofia y las fasciculaciones de los músculos de la lengua están ausentes.