Síndrome miopático: causas, síntomas, diagnóstico

El término miopatía se entiende ampliamente como una enfermedad del músculo esquelético. Según una clasificación moderna, las miopatías se dividen en distrofias musculares, miopatías congénitas, miopatías de membrana, miopatías inflamatorias y miopatías metabólicas. Los médicos utilizan el término "síndrome miopático" como un concepto puramente clínico, que denota una reducción o pérdida específica de la capacidad para realizar ciertas funciones motoras debido a la debilidad de ciertos músculos.

"Distrofias musculares"

Miopatías de membrana

Miopatías inflamatorias

Miopatías metabólicas

Miopatías tóxicas

Miopatía alcohólica

Miopatía paraneoplásica

Diagnóstico de miopatías

Las principales formas de miopatía:

• I. Distrofias musculares progresivas hereditarias: distrofia muscular de Duchenne y Becker, distrofia de Emery-Dreifuss, distrofia facioescapulohumeral, escapuloperoneal, de cinturas, forma distal, oculofaríngea, oftalmoplejía externa progresiva. Distrofia muscular congénita.
• II. Miopatías con síndrome miotónico (miopatías de membrana).
• III. Miopatías inflamatorias: polimiositis, sida, colagenosis, etc.
• IV. Miopatías metabólicas (incluidas miopatías endocrinas y mitocondriales; mioglobulinemia, etc.).
• V. Miopatías iatrogénicas y tóxicas.
• VI. Miopatía alcohólica.
• VII. Miopatía paraneoplásica.

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"Distrofias musculares"

Las distrofias musculares son un término que describe formas hereditarias de miopatía acompañadas de degeneración muscular. Se trata de un grupo de enfermedades, la mayoría de las cuales comienzan en la infancia o la adolescencia, tienen un curso progresivo y, tarde o temprano, provocan una discapacidad grave. Se han propuesto varias clasificaciones detalladas de las distrofias musculares, basadas en diferentes principios (genéticos, bioquímicos y clínicos), pero no existe una clasificación unificada.

Las distrofias por deficiencia de distrofina incluyen principalmente dos formas: distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker.

La distrofia muscular de Duchenne, o distrofia muscular de Duchenne pseudohipertrófica, es la forma más maligna y común de distrofia muscular ligada al cromosoma X. La enzima CPK se detecta ya en el período neonatal, pero los síntomas clínicos aparecen entre los 2 y los 4 años. Estos niños empiezan a caminar tarde, les resulta difícil o imposible correr y saltar, se caen con frecuencia (sobre todo al intentar correr), tienen dificultad para subir escaleras o en suelos inclinados (debilidad de los músculos proximales) y caminan de puntillas debido a la contractura de los tendones. Es posible que se produzca una disminución de la inteligencia. La pseudohipertrofia de los músculos gastrocnemios es característica. Gradualmente, el proceso adquiere una dirección ascendente. Se forman hiperlordosis y cifoescoliosis. A los 8-10 años, la marcha se ve gravemente afectada. El paciente se levanta del suelo mediante técnicas miopáticas características. A los 14-15 años, los pacientes suelen quedar completamente inmovilizados y fallecen entre los 15 y los 17 años por debilidad de los músculos respiratorios del tórax. El ECG revela anomalías en casi el 90% de los casos (miocardiopatía). El nivel de CPK está muy elevado. La EMG muestra daño muscular. La biopsia muscular revela anomalías histopatológicas inespecíficas, aunque características.

La distrofia muscular de Becker es la segunda forma más común, aunque benigna, de miodistrofia pseudohipertrófica. La enfermedad se presenta entre los 5 y los 15 años. El patrón de afectación muscular es similar al de la forma de Duchenne. Es característica la debilidad de la cintura pélvica y de los músculos proximales de las piernas. Se observan cambios en la marcha y dificultad para levantarse de una silla baja y subir escaleras. Se desarrolla una pseudohipertrofia grave de los músculos de la pantorrilla; el proceso se extiende lentamente hacia arriba a los músculos de la cintura escapular y la parte proximal de los brazos. El nivel de CPK está elevado.

El curso de la enfermedad es más favorable y más lento con un deterioro posterior de la capacidad de trabajo.

La distrofia muscular de cinturas (Erb-Roth) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. La enfermedad se manifiesta entre los 14 y los 16 años. Presenta debilidad muscular, seguida de atrofia de los músculos de la cintura pélvica y la porción proximal de las piernas; con menor frecuencia, también se ven afectados los músculos de la cintura escapular. Se observa hipotonía muscular y laxitud articular. Por lo general, se ven afectados los músculos de la espalda y el abdomen (marcha de pato, dificultad para incorporarse, lordosis pronunciada en la región lumbar y protrusión del abdomen hacia adelante, omóplatos alados). El paciente comienza a utilizar técnicas especiales de autocuidado. En casos avanzados, se pueden detectar atrofia terminal, retracciones musculares y tendinosas, e incluso contracturas. En la mayoría de los casos, los músculos faciales no se ven afectados. También se desarrolla pseudohipertrofia de los músculos de la pantorrilla. El nivel de CPK en sangre es elevado. El EMG muestra un nivel de daño muscular.

La distrofia muscular facioescapulohumeral (distrofia muscular facioescapulohumeral de Landouzy-Dejerine) es una forma autosómica dominante relativamente benigna que comienza a manifestarse entre los 20 y los 25 años con síntomas de debilidad muscular y atrofia en la cara (cara miopática), la cintura escapular, la espalda y la parte proximal de los brazos. La lesión, que afecta únicamente a la mitad superior del cuerpo, puede persistir hasta 10-15 años. Posteriormente, la atrofia tiende a extenderse hacia abajo. Los reflejos tendinosos se mantienen intactos durante mucho tiempo. La asimetría de los síntomas es característica. El nivel de enzimas en sangre es normal o ligeramente elevado.

La distrofia muscular oculofaríngea se caracteriza por un inicio tardío (entre la cuarta y la sexta década de la vida) y se manifiesta por daño en los músculos extraoculares, así como en los músculos de la faringe, con trastornos de la deglución. También existe una forma con daño aislado únicamente en los músculos extraoculares, que, con progresión gradual, finalmente conduce a una oftalmoplejía externa completa. Esta última suele presentarse sin visión doble (miopatía ocular u oftalmoplejía externa progresiva de Graefe). El diagnóstico se confirma mediante electromiografía (EMG). El nivel de CPK rara vez aumenta (si el proceso se extiende a otros músculos estriados).

La amiotrofia escapuloperoneal de Davidenkov se caracteriza por atrofia progresiva y debilidad en los grupos musculares peroneos, y posteriormente en los músculos de la cintura escapular. Algunos investigadores creen que el síndrome de atrofia escapuloperoneal es una variante del desarrollo de la distrofia muscular de Landouzy-Dejerine.

La distrofia muscular distal es una excepción dentro del grupo de miodistrofias, ya que afecta primero a los músculos distales de las espinillas y los pies, y luego a los brazos. Los reflejos tendinosos se pierden en la misma secuencia. En raras ocasiones, el proceso se propaga a los músculos proximales. Para el diagnóstico, es necesario preservar la sensibilidad y la velocidad normal de conducción de la excitación a lo largo de los nervios. El nivel de CPK es normal o ligeramente elevado. La EMG confirma el nivel muscular de la lesión.

Existen variantes de distrofia muscular distal con inicio en la infancia, en la niñez, con inicio tardío (tipo Welander), con acumulación de inclusiones de desmina.

La distrofia muscular de Emery-Dreifuss tiene un tipo de herencia ligada al cromosoma X y comienza a los 4-5 años de edad con una distribución característica de atrofia y debilidad húmero-peronea (las secciones distales permanecen intactas incluso en casos avanzados). Es típica la formación temprana de contracturas en las articulaciones del codo, el cuello y el tendón de Aquiles. Otra característica típica es la ausencia de pseudohipertrofia. Son características las alteraciones del ritmo cardíaco y los defectos de conducción (en ocasiones, bloqueo completo con muerte súbita del paciente). El nivel sérico de CPK se mantiene normal durante un tiempo prolongado. La EMG muestra niveles de daño tanto neurogénico como muscular.

Un grupo especial - las miopatías congénitas - reúne varias enfermedades que generalmente se detectan desde el nacimiento o en la primera infancia y se caracterizan por un curso benigno: a menudo permanecen estables durante toda la vida; a veces incluso comienzan a retroceder; si se observa progresión en algunos casos, es muy insignificante.

Es casi imposible reconocer estas enfermedades por su cuadro clínico. Para ello, se utilizan estudios histoquímicos, de microscopía electrónica y bioquímicos precisos. Generalmente, se trata de una imagen de un "bebé flácido" ("Floppy baby") con debilidad muscular generalizada o proximal, atrofia e hipotonía, y reflejos tendinosos disminuidos o ausentes. En ocasiones, se desarrollan contracturas.

Este grupo incluye enfermedades como la enfermedad del núcleo central, la enfermedad multinúcleo, la miopatía nemalínica, la miopatía centronuclear, la miopatía por desproporción congénita del tipo de fibra, la miopatía por cuerpos reductores, la miopatía por cuerpos en huella dactilar, la miopatía por cuerpos citoplasmáticos, la miopatía con agregados tubulares y el predominio de miofibras tipo I.

La EMG revela cambios miopáticos inespecíficos en estas formas. Las enzimas musculares en sangre son normales o ligeramente elevadas. El diagnóstico se basa en el examen microscópico electrónico.

Miopatías de membrana

Las llamadas miopatías de membrana, entre las que se incluyen los síndromes miotónicos.

Miopatías inflamatorias

El grupo de miopatías inflamatorias incluye enfermedades como la poliomiositis y la dermatomiositis; miositis y miopatía con cuerpos de inclusión; miositis en enfermedades del tejido conectivo; miopatía sarcoidea; miositis en enfermedades infecciosas.

Polimiositis

Se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos. Afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres. La enfermedad comienza gradualmente y progresa durante varias semanas o meses. Es posible que se presenten remisiones y recaídas espontáneas. La debilidad es una de las principales manifestaciones clínicas y se observa con mayor intensidad en las partes proximales de los brazos y los flexores del cuello (síndrome del peine, del autobús y otras manifestaciones similares). Los músculos afectados suelen presentar dolor y una sensación pastosa. La ausencia de mialgia se considera una rara excepción. La disfagia es otro síntoma típico, que refleja la afectación de los músculos de la faringe y el esófago. El músculo cardíaco también suele verse afectado, lo cual se confirma mediante ECG. La disfunción respiratoria puede deberse a una combinación de daño a los músculos respiratorios y al parénquima pulmonar (en el 10 % de los pacientes). El nivel de CPK en sangre está elevado, a veces significativamente. Sin embargo, en aproximadamente el 1 % de los pacientes, el nivel de CPK se mantiene normal. La mioglobulinuria puede observarse tanto en la polimiositis como en la dermatomiositis. La VSG está elevada, pero no se correlaciona directamente con la actividad del proceso. La EMG revela fibrilaciones y potenciales polifásicos cortos de pequeña amplitud. La biopsia muestra un número variable de miofibrillas necróticas y cambios inflamatorios.

La presencia de alteraciones cutáneas (eritema, alteraciones de la pigmentación, telangiectasias) es la principal diferencia entre la dermatomiositis y la polimiositis. La poliomiositis puede ser primaria y secundaria (en caso de neoplasia maligna).

Miositis por cuerpos de inclusión

Afecta con mayor frecuencia a pacientes de mediana edad o ancianos (predominantemente varones) y se manifiesta como una debilidad simétrica de progresión lenta en las extremidades. A diferencia de otras miopatías inflamatorias, se caracteriza por una debilidad muscular pronunciada, tanto proximal como distal, que afecta a los extensores del pie y a los flexores de los dedos. El dolor no es característico. En ocasiones, la miositis con cuerpos de inclusión se asocia a enfermedades del tejido conectivo o trastornos inmunitarios (enfermedad de Sjögren, trombocitopenia). El nivel de CPK está moderadamente elevado. La EMG revela cambios mixtos neurogénicos y miopáticos en la naturaleza de la actividad bioeléctrica. La biopsia muscular revela pequeñas vacuolas con gránulos de inclusión.

Miositis asociada con enfermedad del tejido conectivo

Esta combinación es particularmente característica de los casos de enfermedad mixta del tejido conectivo. Se caracteriza por altos títulos de anticuerpos antirribonucleoproteína; erupciones cutáneas similares al lupus; cambios en el tejido conectivo similares a la esclerodermia; artritis y miopatía inflamatoria. Clínicamente, la miopatía se manifiesta por debilidad de los flexores del cuello y los músculos de las extremidades proximales. Histológicamente, esta miopatía inflamatoria se asemeja a la dermatomiositis.

La miopatía inflamatoria se puede observar en la esclerodermia, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren.

Miopatía sarcoidea

Puede observarse en la sarcoidosis (trastorno granulomatoso multisistémico de etiología desconocida). Se observan cambios granulomatosos en las meninges, el cerebro, la hipófisis, la médula espinal y los nervios periféricos (así como en los tejidos oculares, cutáneos, pulmonares, óseos, ganglios linfáticos y glándulas salivales). El diagnóstico se basa en la detección de la afectación multisistémica y la biopsia muscular.

Miositis en enfermedades infecciosas

La miositis bacteriana y fúngica son poco frecuentes y suelen formar parte de una enfermedad sistémica. La miositis parasitaria (toxoplasmosis, triquinosis, cisticercosis) también es poco frecuente. Se ha descrito miopatía pseudohipertrófica en la cisticercosis. La miositis vírica puede manifestarse con distintos grados de gravedad, desde mialgia hasta rabdomiólisis. Un tipo de miopatía inflamatoria de este tipo es característico de las complicaciones de la infección por VIH y suele observarse en el contexto de otras manifestaciones neurológicas y somáticas del sida.

Miopatías metabólicas

Las miopatías metabólicas incluyen miopatías por carbohidratos, miopatías lipídicas, miopatías mitocondriales, miopatías endocrinas, síndromes miálgicos, mioglobulinuria y miopatías tóxicas.

Las miopatías por carbohidratos se denominan enfermedades de almacenamiento de glucógeno. Se asocian con una deficiencia de ciertas enzimas. La deficiencia de fosforilasa muscular (enfermedad de McArdle) y otras enzimas, así como las miopatías lipídicas, no se mencionan entre estas enfermedades. La enfermedad de almacenamiento de glucógeno lisosomal (enfermedad de Pompe-Rotre) se manifiesta en los primeros meses de vida (debilidad muscular de rápida progresión y cardiomegalia masiva) y causa la muerte durante el primer año de vida.

El síndrome de Kearns-Sayre se caracteriza por oftalmoplejía externa progresiva. Es una enfermedad esporádica (aunque también existe una variante familiar de oftalmoplejía externa progresiva) y suele ir acompañada de afectación de múltiples órganos y sistemas. La enfermedad comienza antes de los 20 años y se caracteriza por degeneración pigmentaria de la retina. Los signos característicos de esta enfermedad son: oftalmoplejía externa, trastornos de la conducción cardíaca y la ya mencionada degeneración pigmentaria de la retina. Otros síntomas adicionales incluyen ataxia, pérdida auditiva, endocrinopatía múltiple, aumento del contenido proteico en el líquido cefalorraquídeo y otras manifestaciones. En la variante familiar de oftalmoplejía externa progresiva, es posible que se presenten manifestaciones de debilidad en los músculos del cuello y las extremidades.

Las miopatías endocrinas se presentan en una amplia variedad de trastornos endocrinos. La miopatía es bastante común en el hipertiroidismo. La debilidad se detecta principalmente en las partes proximales de las extremidades (raramente en los músculos distales y bulbares) y suele remitir durante el tratamiento del hipertiroidismo. El nivel de CPK no suele estar elevado. La EMG y la biopsia muscular muestran cambios miopáticos inespecíficos.

Sin embargo, se presentan casos de tirotoxicosis grave, especialmente con su rápida progresión, acompañada de rabdomiólisis, mioglobinuria e insuficiencia renal. La debilidad de los músculos respiratorios que requiera ventilación mecánica es poco frecuente.

El hipotiroidismo suele ir acompañado de debilidad muscular proximal, calambres, dolor y rigidez (aunque la medición objetiva de la debilidad rara vez es concluyente). Estos síntomas se resuelven con un tratamiento eficaz del hipotiroidismo. La hipertrofia muscular es poco frecuente en el hipotiroidismo, pero su presencia en adultos se denomina síndrome de Hoffman.

El síndrome de Kocher-Debre-Semelaign se observa en niños (hipotiroidismo con tensión muscular generalizada e hipertrofia de los músculos de la pantorrilla). El nivel de CPK está elevado en el 90% de los pacientes con hipotiroidismo, aunque la rabdomiólisis manifiesta es muy poco frecuente. Los cambios miopáticos en la EMG varían entre el 8% y el 70%. En la biopsia muscular, se observan signos leves de miopatía. El hipotiroidismo empeora la glucogenólisis muscular y la capacidad oxidativa de las mitocondrias.

No abordamos aquí la orbitopatía distiroidea, que también se asocia a daños en el aparato muscular orbitario.

La debilidad muscular, la fatiga y los calambres son muy comunes en la enfermedad de Addison. En ocasiones, la debilidad puede ser episódica. Puede presentarse parálisis periódica con cuadriplejia e hiperpotasemia.

Los pacientes con hiperaldosteronismo a veces experimentan ataques de parálisis periódica con hipocalemia. El 70% de estos pacientes se quejan de debilidad.

Los pacientes con síndrome de Itsenko-Cushing y aquellos que reciben tratamiento prolongado con glucocorticoides suelen quejarse de debilidad muscular. La miopatía esteroidea suele desarrollarse lentamente durante el tratamiento prolongado de enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, el asma bronquial y la polimiositis, y afecta principalmente a los músculos proximales. El nivel de CPK no suele variar; la EMG muestra signos mínimos de miopatía.

La miopatía esteroidea aguda se presenta con menos frecuencia, a menudo tras una semana de tratamiento con altas dosis de corticosteroides. Esta miopatía puede afectar los músculos respiratorios. También puede presentarse al tratar a pacientes con miastenia con corticosteroides.

Miopatías tóxicas

Las miopatías tóxicas pueden ser iatrogénicas. Los fármacos pueden causar: mialgia, rigidez muscular o calambres; miotonía (relajación retardada de los músculos esqueléticos tras la contracción voluntaria): miopatía proximal indolora con debilidad muscular; miositis o miopatía inflamatoria; miopatía focal en la zona lesionada (inyección); mimopatía hipopotasémica con la administración de fármacos que causan hipopotasemia; miopatía mitocondrial por inhibición del ADN mitocondrial; rabdomiólisis (necrosis muscular aguda con mioglobinuria y complicaciones sistémicas).

Se ha descrito miopatía necrosante con el uso de lovastatina (inhibidor de la síntesis de colesterol), ciclosporina, ácido aminocaproico, procainamida y fenciclidina. Se presenta debilidad y dolor muscular (espontáneo y a la palpación); la concentración de CPK aumenta; la EMG muestra cambios miopáticos. La administración intramuscular de los antibióticos doxorrubicina, clorpromazina, fenitionato, lidocaína y diazepam puede causar necrosis muscular local y miopatía fibrosa. La emetina causa miopatía proximal progresiva. Se ha observado la misma capacidad en clozapina, D-penicilamina, hormona del crecimiento, interferón alfa-2b y vincristina.

La mialgia y los calambres musculares pueden ser causados por: inhibidores del factor de conversión de angiotensina, anticolinesterasa, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas del calcio, retirada de corticosteroides, fármacos citotóxicos, dexametasona, diuréticos, D-penicilamina, levamisol, litio, L-triptófano, nifedipino, pindolol, procainamida, rifampicina, salbutamol. La mialgia inducida por fármacos sin debilidad muscular suele resolverse rápidamente tras la retirada del fármaco.

Miopatía alcohólica

Existen diversas variantes. Un tipo se caracteriza por debilidad muscular indolora, predominantemente proximal, que se desarrolla tras varios días o semanas de abuso prolongado de alcohol, combinada con hipopotasemia grave. Los niveles de enzimas hepáticas y musculares están notablemente elevados.

Otro tipo de miopatía alcohólica se desarrolla de forma aguda tras el consumo prolongado de alcohol y se manifiesta con dolor intenso e hinchazón de los músculos de las extremidades y el tronco, acompañados de síntomas de insuficiencia renal e hiperpotasemia. La mionecrosis (rabdomiólisis) se refleja en niveles elevados de CPK y aldolasa, así como en mioglobinuria. Esto puede acompañarse de otros síndromes de alcoholismo. La recuperación es bastante lenta (semanas y meses); las recaídas asociadas al alcoholismo son típicas.

Existe una variante de la miopatía alcohólica aguda, que se acompaña de calambres intensos y debilidad generalizada. También es posible la miopatía alcohólica crónica, que se manifiesta por atrofia indolora y debilidad de los músculos de las partes proximales de las extremidades, especialmente las piernas, con signos mínimos de neuropatía.

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Miopatía paraneoplásica

Un lugar aparte merece la miopatía con osteodistrofia y osteomalacia, que se describe entre otros síndromes paraneoplásicos.

Aquí no se presentan algunas formas raras de distrofias musculares, como la distrofia muscular de Mabry, la distrofia muscular de Rottauff-Mortier-Beyer, la distrofia muscular de Leiden-Mobius, la distrofia muscular de Bethlem y la distrofia muscular distal de Miyoshi.

Diagnóstico de miopatías

Los estudios diagnósticos para la sospecha de miopatía incluyen, además del análisis clínico, la electromiografía y la electroneuromiografía, así como análisis de sangre para enzimas (creatinfosfoquinasa, aldolasa, AST, ALT, LDH, etc.). La CPK en sangre es el indicador más sensible y fiable del proceso miodistrófico. También se analizan la orina para determinar la creatinina y la creatinina. La biopsia muscular es, en ocasiones, indispensable para identificar la naturaleza de la miopatía (por ejemplo, en miopatías congénitas). El diagnóstico preciso del tipo de miopatía puede requerir estudios genéticos moleculares, inmunobioquímicos o inmunohistoquímicos.

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