Leucemia linfocítica crónica (leucemia linfocítica crónica)

Siendo el tipo más frecuente de leucemia en el oeste, la leucemia linfocítica crónica se manifiesta por linfocitos neoplásicos anormales maduros con una vida útil anormalmente larga. En la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos hay infiltración de leucemia.

Los síntomas de la enfermedad pueden estar ausentes o incluir linfadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia y síntomas inespecíficos debido a la anemia (fatiga, malestar general). El diagnóstico se basa en el estudio del frotis de sangre periférica y aspirado de médula ósea. El tratamiento no comienza hasta que se desarrollan los síntomas de la enfermedad, y su propósito es prolongar la vida y reducir los síntomas de la enfermedad. La terapia incluye clorambucilo o fludarabina, prednisolona, ciclofosfamida y / o doxorrubicina. Los anticuerpos monoclonales como alemtuzumab y rituximab se utilizan cada vez más. La radioterapia paliativa se usa para pacientes en los que la linfadenopatía o la esplenomegalia interrumpen la función de otros órganos.

La incidencia de leucemia linfocítica crónica aumenta con la edad; El 75% de todos los casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 años. Esta enfermedad ocurre 2 veces más a menudo en los hombres. Aunque se desconoce la causa de la enfermedad, en algunos casos hay antecedentes familiares de la enfermedad. La leucemia linfocítica crónica es rara en Japón y China, y la incidencia no parece aumentar en los expatriados en los EE. UU., Lo que sugiere un factor genético. La leucemia linfocítica crónica está muy extendida entre los judíos de Europa del Este.

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Fisiopatología de la leucemia linfocítica crónica

Aproximadamente el 98% de transformación maligna se produce CD4 ⁺ células B con la acumulación inicial de linfocitos en la médula ósea y la subsiguiente proliferación de los ganglios linfáticos, otros tejidos linfoides, llevando eventualmente a la corona de producto-nomegalii y hepatomegalia. Con la progresión de la enfermedad hematopoyesis anormal conduce a la anemia, neutropenia, trombocitopenia y la reducción de la síntesis de inmunoglobulinas. Muchos pacientes desarrollan hipogammaglobulinemia y la violación de la formación de anticuerpos que puede ser debido al aumento de la actividad de T-supresores. Los pacientes con aumento de la susceptibilidad a enfermedades autoinmunes, tales como anemia hemolítica autoinmune (por lo general positiva de Coombs) o trombocitopenia, y ligeramente mayor riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer.

En el 2-3% de los casos el desarrollo de tipo de células T de la expansión clonal, e incluso en este grupo son varios subtipos (por ejemplo, linfocitos granulares grandes con citopenias). Además, leucemia linfocítica crónica y otras enfermedades crónicas incluye patología leucemoide: leucemia prolinfocítica, linfoma cutáneo de células T fase leucémica (síndrome de Sezary), leucemia de células pilosas y leucemia linfomatoide (cambios leucémicas en el linfoma maligno avanzado). La diferenciación de estos subtipos de la linfalopatía crónica típica generalmente no presenta dificultades.

Síntomas de la leucemia linfocítica crónica

El inicio de la enfermedad generalmente es asintomático; La leucemia linfocítica crónica a menudo se diagnostica accidentalmente al realizar una prueba de sangre de rutina o al examinar una linfadenopatía asintomática. Los síntomas específicos son generalmente ausentes, los pacientes se quejan de debilidad, falta de apetito, pérdida de peso, disnea con ejercicio, sensación de llenarse el estómago (con bazo agrandado). Por lo general, en el examen se encuentran linfadenopatía generalizada, hepatomegalia leve o moderada y esplenomegalia. Con la progresión de la enfermedad, la palidez aparece debido al desarrollo de anemia. La infiltración de la piel, de naturaleza maculopapular o difusa, se manifiesta generalmente con la leucemia linfocítica crónica de células T. La hipogammaglobulinemia y la granulocitopenia en las últimas etapas de la leucemia linfocítica crónica pueden predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas, virales o fúngicas, especialmente neumonía. A menudo se desarrolla herpes zoster, cuya diseminación suele ser dermatómica.

Estadificación clínica de la leucemia linfocítica crónica

Clasificación y etapa

Descripción

Rai

Etapa 0	Linfocitosis absoluta en la sangre> 10.000 / μL y 30% en la médula ósea (necesaria para las etapas I-IV)
Etapa I	Además de ganglios linfáticos agrandados
II etapa	Además de hepatomegalia o esplenomegalia
III etapa	Además de anemia con hemoglobina <110 g / l
Etapa IV	Además de trombocitopenia con un recuento de plaquetas <100.000 / μL

Binet

Etapa A	Linfocitosis absoluta en la sangre> 10.000 / μL y 30% en la médula ósea; hemoglobina 100 g / l, plaquetas> 100 000 / μL, <2 áreas afectadas afectadas
Etapa B	En cuanto a la etapa A, pero 3-5 lesiones afectadas
Paso C	En cuanto a la etapa A o B, pero las plaquetas <100 000 / μL

Las áreas afectadas: cervical, axilar, inguinal, hígado, bazo, ganglios linfáticos.

Diagnóstico de leucemia linfocítica crónica

La leucemia linfática crónica se confirma en el estudio del frotis de sangre periférica y médula ósea; Los criterios para el diagnóstico son la linfocitosis absoluta de sangre periférica a largo plazo (> 5000 / μL) y un aumento en el número de linfocitos en la médula ósea (> 30%). El diagnóstico diferencial se realiza mediante inmunofenotipo. Otros signos diagnósticos son hipogammaglobulinemia (<15% de los casos), hay un aumento menor en el nivel de lactato deshidrogenasa. En el 10% de los casos, se observa anemia moderada (generalmente inmunohemolítica) y / o trombocitopenia. En el 2-4% de los casos en la superficie de las células de leucemia puede estar presente el suero de inmunoglobulina monoclonal.

La estadificación clínica se usa para el pronóstico y el tratamiento. Los sistemas de estadificación más comunes son los sistemas Rai y Binet, principalmente basados en los cambios hematológicos y el volumen de la lesión.

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El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica

La terapia específica incluye quimioterapia, glucocorticoides, anticuerpos monoclonales y radioterapia. Estos remedios pueden aliviar los síntomas de la enfermedad, pero el aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes con su uso no está demostrado. El tratamiento excesivo es más peligroso que la terapia insuficiente.

Quimioterapia

La quimioterapia se administra en respuesta al desarrollo de síntomas de la enfermedad, incluyendo síntomas generales (fiebre, sudores nocturnos, marcada debilidad, pérdida de peso), hepatomegalia, esplenomegalia significativa y / o linfadenopatía; linfocitosis más de 100 000 / mkl; infección, acompañada de anemia, neutropenia y / o trombocitopenia. Agentes alquilantes, particularmente clorambucilo como agente único o en combinación con glucocorticoides durante mucho tiempo formado la base del tratamiento de las células B leucemia linfocítica crónica, fludarabina, pero es la droga más eficaz. Los períodos de remisión con su uso son más largos que con el tratamiento con otras drogas, aunque no se ha detectado un aumento en el tiempo de supervivencia de los pacientes. Con la leucemia de células pilosas, se ha demostrado la alta eficacia del interferón a, deoxycomoformin y 2-clorodeoxiadenosina. Los pacientes con leucemia prolinfocítica y leucemia linfomatosa generalmente necesitan regímenes combinados de quimioterapia y, a menudo, solo tienen una respuesta parcial a la terapia.

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Terapia con glucocorticoides

La anemia inmunohemolítica y la trombocitopenia son indicaciones para el tratamiento con glucocorticoides. El uso de prednisolona 1 mg / kg por vía oral una vez al día en pacientes con leucemia linfocítica crónica avanzada a veces conduce a una sorprendente mejoría rápida, aunque la duración del efecto es a menudo pequeña. Las complicaciones metabólicas y un aumento en la frecuencia y gravedad de las infecciones requieren precauciones con el uso prolongado de prednisolona. El uso de prednisolona con fludarabina aumenta el riesgo de infecciones causadas por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. Carinii) y Listeria.

Terapia con anticuerpos monoclonales

Rituximab es el primer anticuerpo monoclonal utilizado con éxito para tratar tumores malignos linfoides. La proporción de la respuesta parcial a dosis estándar en pacientes con leucemia linfocítica crónica es del 10-15%. En pacientes no tratados previamente, la tasa de respuesta fue del 75% con remisión completa en el 20% de los pacientes. La tasa de respuesta para alemtuzumab en pacientes tratados previamente refractarios a fludarabina es del 75%, y en pacientes no tratados previamente, del 75 al 80%. Los problemas asociados con la inmunosupresión son más comunes con el uso de alemtuzumab que con rituximab. Rituximab se usa en combinación con fludarabina o con fludarabina y ciclofosfamida; estas combinaciones aumentan significativamente la frecuencia de lograr remisiones completas tanto en pacientes recibidos previamente como en pacientes no tratados. En la actualidad, alemtuzumab en combinación con rituximab y quimioterapia se usa para tratar una enfermedad residual mínima, que conduce a la eliminación efectiva de la infiltración de médula ósea por las células leucémicas. Cuando se usa alemtuzumab, se produce la reactivación de citomegalovirus y otras infecciones oportunistas.

Radioterapia

Para un alivio a corto plazo de los síntomas de la enfermedad, la linfadenopatía, el hígado y el bazo se pueden tratar con radioterapia local. Algunas veces es efectivo realizar una irradiación corporal total en pequeñas dosis.

Pronóstico para la leucemia linfocítica crónica

La mediana de la esperanza de vida de los pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B o sus complicaciones es de aproximadamente 7-10 años. La supervivencia sin tratamiento en pacientes con estadio 0 y II en el momento del diagnóstico es de 5 a 20 años. Los pacientes con estadio III o IV mueren dentro de 3-4 años desde el momento del diagnóstico. La progresión con el desarrollo de la deficiencia de la médula ósea suele ir acompañada de una corta esperanza de vida. En pacientes con leucemia linfocítica crónica, existe una alta probabilidad de desarrollar cánceres secundarios, especialmente cáncer de piel.

A pesar de la progresión de la leucemia linfocítica crónica, en algunos pacientes la sintomatología clínica está ausente durante varios años; el tratamiento no está indicado hasta que la enfermedad progresa o se desarrollan sus síntomas. Por lo general, la curación es inalcanzable y el tratamiento proporciona alivio de los síntomas y prolonga la vida del paciente. La terapia de apoyo incluye la transfusión de masa de eritrocitos o el uso de eritropoyetina en la anemia; transfusión de trombocitos con sangrado debido a trombocitopenia; antimicrobianos para infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Como la neutropenia y la agammaglobulinemia reducen la defensa del cuerpo contra las bacterias, la terapia con antibióticos debe ser bactericida. En pacientes con hipogammaglobulinemia e infecciones recurrentes o refractarias o con un objetivo profiláctico en el desarrollo de más de dos infecciones graves dentro de los 6 meses, se debe considerar la necesidad de infusiones terapéuticas de inmunoglobulina.