Mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa es causada por el virus de Epstein-Barr (VEB, virus del herpes humano tipo 4) y se caracteriza por aumento de la fatiga, fiebre, faringitis y linfadenopatía.

La fatiga puede persistir durante semanas o meses. Las complicaciones graves incluyen rotura esplénica y síndromes neurológicos, pero son poco frecuentes. El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa es clínico o mediante la prueba de anticuerpos heterófilos. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático.

Enfermedad infecciosa antroponótica causada por el virus de Epstein-Barr con mecanismo de transmisión por aerosol. Se caracteriza por un curso cíclico, fiebre, amigdalitis aguda, faringitis, daño grave al tejido linfoide, hepatoesplenomegalia, linfomonocitosis y la aparición de células mononucleares atípicas en la sangre.

Código CIE-10

B27.0. Mononucleosis causada por el virus gammaherpes.

¿Qué causa la mononucleosis infecciosa?

La mononucleosis infecciosa es causada por el virus de Epstein-Barr, que infecta al 50% de los niños menores de 5 años; su huésped es el ser humano. Tras su replicación inicial en la nasofaringe, el virus afecta a los linfocitos B, responsables de la síntesis de inmunoglobulinas, incluyendo anticuerpos heterófilos. Morfológicamente, se detectan linfocitos atípicos, principalmente células T con fenotipo CD8+.

Tras la primoinfección, el virus de Epstein-Barr permanece en el organismo durante toda la vida, principalmente en los linfocitos B, con persistencia asintomática en la orofaringe. Se detecta en las secreciones orofaríngeas del 15 al 25 % de los adultos sanos seropositivos al VEB. La prevalencia y los títulos son mayores en personas inmunodeprimidas (p. ej., receptores de trasplantes de órganos y pacientes con VIH).

El virus de Epstein-Barr no se transmite por el entorno y no es muy contagioso. Puede transmitirse a través de transfusiones de sangre, pero la infección se produce con mayor frecuencia al besar a personas infectadas asintomáticas. Solo el 5% de los pacientes se infectan por contacto con pacientes con infección aguda. La infección en niños pequeños es más frecuente en grupos de bajo nivel socioeconómico y en grupos.

La infección por Epstein-Barr se asocia estadísticamente con, y posiblemente cause, linfoma de Burkitt, que se desarrolla a partir de células B en pacientes inmunodeprimidos, y también con riesgo de desarrollar carcinoma nasofaríngeo. El virus no causa síndrome de fatiga crónica. Sin embargo, puede causar fiebre inexplicable, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis (p. ej., VEB activo crónico).

¿Cuáles son los síntomas de la mononucleosis infecciosa?

La mayoría de los jóvenes con infección primaria por el virus de Epstein-Barr son asintomáticos. Los síntomas de mononucleosis infecciosa son más comunes en niños mayores y adultos.

El período de incubación de la mononucleosis infecciosa es de 30 a 50 días. La debilidad suele aparecer primero, con una duración de varios días, una semana o más, seguida de fiebre, faringitis y linfadenopatía. No todos estos síntomas se presentan necesariamente. La debilidad y la fatiga pueden durar meses, pero son más pronunciadas en las primeras 2-3 semanas. La fiebre alcanza su punto máximo al mediodía o al anochecer, con una elevación máxima de la temperatura de 39,5 °C, llegando en ocasiones a 40,5 °C. Cuando la debilidad y la fiebre predominan en el cuadro clínico (la denominada forma tifoidea), la exacerbación y la resolución son más lentas. La faringitis puede ser grave, acompañada de dolor y exudación, y complicarse con una infección estreptocócica. La adenopatía de los ganglios linfáticos cervicales anteriores y posteriores es característica; la adenopatía es simétrica. En ocasiones, la hipertrofia ganglionar es la única manifestación de la enfermedad.

Aproximadamente el 50% de los casos presentan esplenomegalia con agrandamiento máximo del bazo durante la segunda y tercera semanas de la enfermedad, con su borde generalmente palpable. Se detecta un agrandamiento moderado del hígado y su sensibilidad a la percusión o palpación. Con menor frecuencia, se detectan exantema maculopapular, ictericia, edema periorbitario y enantema del paladar duro.

Complicaciones de la mononucleosis infecciosa

Aunque los pacientes generalmente se recuperan, las complicaciones de la mononucleosis infecciosa pueden ser dramáticas.

Entre las complicaciones neurológicas de la mononucleosis infecciosa, cabe destacar la encefalitis, las convulsiones, el síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía periférica, la meningitis aséptica, la mielitis, la parálisis de pares craneales y la psicosis. La encefalitis puede manifestarse con trastornos cerebelosos o tener un curso más grave y progresivo, similar a la encefalitis herpética, pero con tendencia a la autocuración.

Las anomalías hematológicas suelen ser autolimitadas. Pueden presentarse granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica. Aproximadamente el 50 % de los pacientes presenta granulocitopenia o trombocitopenia transitoria y moderada; la infección bacteriana o la hemorragia son menos frecuentes. La anemia hemolítica se debe al desarrollo de autoanticuerpos antiespecíficos.

La rotura del bazo puede ser una de las consecuencias más graves de la mononucleosis infecciosa. Se produce como resultado de un aumento significativo de su tamaño y la hinchazón de la cápsula (máximo entre el día 10 y el 21 de la enfermedad), y aproximadamente la mitad de los pacientes sufren un traumatismo. La rotura del bazo se acompaña de dolor, pero a veces se manifiesta como hipotensión indolora.

Las complicaciones respiratorias poco frecuentes de la mononucleosis infecciosa incluyen la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido a adenopatías ganglionares laríngeas y peritraqueales; estas complicaciones responden al tratamiento con corticosteroides. Los infiltrados pulmonares intersticiales clínicamente asintomáticos son frecuentes en niños y se detectan fácilmente mediante radiografía.

Las complicaciones hepáticas se presentan en aproximadamente el 95 % de los pacientes, incluyendo un aumento de las aminotransferasas (2-3 veces superior al valor normal, que regresa a sus valores basales después de 3-4 semanas). Si se presenta ictericia y un aumento más significativo de la actividad enzimática hepática, deben descartarse otras causas de daño hepático.

La infección generalizada por VEB se presenta ocasionalmente, pero tiende a ser hereditaria, especialmente en el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X. Las personas con infección por VEB tienen un mayor riesgo de desarrollar agammaglobulinemia o linfoma.

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¿Cómo se diagnostica la mononucleosis infecciosa?

La mononucleosis infecciosa debe sospecharse en pacientes con síntomas clínicos típicos. La faringitis exudativa, la linfadenopatía de los ganglios linfáticos cervicales anteriores y la fiebre requieren diagnóstico diferencial con la enfermedad causada por estreptococos betahemolíticos; la mononucleosis infecciosa se apoya en la afectación de los ganglios linfáticos cervicales posteriores o la linfadenopatía generalizada y la hepatoesplenomegalia. Además, la detección de estreptococos en la orofaringe no excluye la mononucleosis infecciosa. La infección por citomegalovirus puede manifestarse con síntomas similares (linfocitosis atípica, hepatoesplenomegalia, hepatitis), pero en ausencia de faringitis. La mononucleosis infecciosa debe diferenciarse de la toxoplasmosis, la hepatitis B, la rubéola, la infección primaria por VIH y las reacciones adversas a fármacos (aparición de linfocitos atípicos).

Los métodos de laboratorio incluyen el recuento leucocitario en sangre periférica y la prueba de anticuerpos heterófilos. Los linfocitos atípicos representan más del 80 % del recuento leucocitario total. Los linfocitos individuales pueden parecerse a los de la leucemia, pero en general son muy heterogéneos (a diferencia de la leucemia).

Los anticuerpos heterófilos se evalúan mediante la prueba de aglutinación. Los anticuerpos se detectan solo en el 50% de los pacientes menores de 5 años, pero en el 90% de los pacientes en recuperación y adultos que han tenido una infección primaria por VEB. El título y la frecuencia de los anticuerpos heterófilos aumentan entre la segunda y la tercera semana de la enfermedad. Por lo tanto, si la probabilidad de la enfermedad es alta y no se detectan anticuerpos heterófilos, es aconsejable repetir esta prueba 7-10 días después de la aparición de los primeros síntomas. Si la prueba sigue siendo negativa, es aconsejable evaluar el nivel de anticuerpos contra el VEB. Si su nivel no corresponde a una infección aguda por VEB, se debe considerar la infección por CMV. Los anticuerpos heterófilos pueden persistir durante 6-12 meses.

En niños menores de 4 años, cuando en principio no se pueden detectar anticuerpos heterófilos, la infección aguda por VEB está indicada por la presencia de anticuerpos IgM al antígeno de la cápside del virus; estos anticuerpos desaparecen 3 meses después de la infección, pero, desgraciadamente, estas pruebas sólo se realizan en ciertos laboratorios.

¿Cómo se trata la mononucleosis infecciosa?

La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. La duración de la enfermedad varía; la fase aguda dura aproximadamente dos semanas. En general, el 20 % de los pacientes puede reincorporarse al trabajo o a la escuela en una semana, y el 50 % en dos semanas. La fatiga puede durar varias semanas, y con menos frecuencia (1-2 % de los casos), meses. La mortalidad es inferior al 1 % y se asocia con la aparición de complicaciones (p. ej., encefalitis, esplenomegalia, obstrucción de las vías respiratorias).

El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático. En la fase aguda de la enfermedad, se debe proporcionar reposo a los pacientes, pero a medida que desaparecen la debilidad, la fiebre y la faringitis, pueden retomar rápidamente sus actividades normales. Para prevenir la rotura del bazo, los pacientes deben evitar levantar pesas y practicar deportes durante un mes después de la enfermedad y hasta que el bazo haya recuperado su tamaño normal (bajo control ecográfico).

Aunque los glucocorticoides pueden reducir la temperatura corporal y aliviar los síntomas de la faringitis con relativa rapidez, no se recomiendan en casos sin complicaciones. Son útiles en el desarrollo de complicaciones como la obstrucción de las vías respiratorias, la anemia hemolítica y la trombocitopenia. El aciclovir oral o intravenoso puede reducir la excreción del VEB en la orofaringe, pero no existe evidencia convincente que respalde su uso clínico.

¿Cuál es el pronóstico de la mononucleosis infecciosa?

La mononucleosis infecciosa tiene un pronóstico favorable. Los desenlaces fatales son casuísticamente poco frecuentes (rotura del bazo, obstrucción de las vías respiratorias, encefalitis).