Otitis media exudativa

La otitis media (otitis media secretora o no purulenta) es una otitis en la que se ven afectadas las membranas mucosas de las cavidades del oído medio.

La otitis media exudativa se caracteriza por la presencia de exudado y pérdida auditiva en ausencia de dolor, con el tímpano intacto.

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Epidemiología

La enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en la edad preescolar y con menor frecuencia en la edad escolar. Afecta principalmente a niños. Según M. Tos, el 80 % de las personas sanas padecieron otitis media exudativa en la infancia. Cabe destacar que en niños con labio y paladar hendido congénito, la enfermedad se presenta con mucha mayor frecuencia.

Durante la última década, varios autores nacionales han observado un aumento significativo de la morbilidad. Quizás no se trate de un aumento real, sino de una mejora en el diagnóstico gracias a la dotación de consultorios y centros de audiología con equipos surdoacústicos y a la introducción de métodos de investigación objetivos (impedanciometría, reflexometría acústica) en la práctica médica.

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Causas otitis media exudativa

Las teorías más comunes sobre el desarrollo de la otitis media exudativa:

• "hidropesía ex vacuo", propuesta por A. Politzer (1878), según la cual la enfermedad se basa en causas que contribuyen al desarrollo de presión negativa en las cavidades del oído medio;
• exudativa, explicando la formación de secreción en la cavidad timpánica por cambios inflamatorios en la membrana mucosa del oído medio;
• secretora, basada en los resultados del estudio de los factores que contribuyen a la hipersecreción de la mucosa del oído medio.

En la etapa inicial de la enfermedad, el epitelio plano se degenera en uno secretor. En la etapa secretora (el período de acumulación de exudado en el oído medio), se desarrolla una densidad patológicamente alta de células caliciformes y glándulas mucosas. En la etapa degenerativa, la producción de secreciones disminuye debido a su degeneración. El proceso es lento y se acompaña de una disminución gradual de la frecuencia de división de las células caliciformes.

Las teorías presentadas sobre el desarrollo de la otitis media exudativa son, en realidad, eslabones de un mismo proceso que refleja diferentes etapas de la inflamación crónica. Entre las causas que conducen al desarrollo de la enfermedad, la mayoría de los autores se centran en la patología del tracto respiratorio superior de naturaleza inflamatoria y alérgica. Se considera que una condición necesaria para el desarrollo de la otitis media exudativa (mecanismo desencadenante) es la presencia de una obstrucción mecánica de la abertura faríngea de la trompa de Falopio.

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Patogenesia

El examen endoscópico de pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio muestra que la causa de la otitis media exudativa, en la mayoría de los casos, es una alteración de las vías de salida de las secreciones de los senos paranasales, principalmente desde las cámaras anteriores (maxilar, frontal y etmoidal anterior) hacia la nasofaringe. Normalmente, el transporte se realiza a través del embudo etmoidal y el receso frontal hasta el borde libre de la parte posterior del proceso uncinado, y luego a la superficie medial del cornete nasal inferior, evitando la abertura de la trompa de Eustaquio por delante y por debajo; y desde las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, por detrás y por encima de la abertura tubular, uniéndose en la orofaringe por la acción de la gravedad. En las enfermedades vasomotoras y con un aumento brusco de la viscosidad de la secreción, la depuración mucociliar se ralentiza. En este caso, se observa una fusión de flujos hacia la abertura tubular o remolinos patológicos con la circulación de secreciones alrededor de la boca de la trompa de Eustaquio, con reflujo patológico hacia su boca faríngea. Con hiperplasia de vegetaciones adenoideas, la vía del flujo mucoso posterior avanza hacia adelante, también hacia la boca de la trompa de Eustaquio. Los cambios en las vías naturales de salida también pueden deberse a cambios en la arquitectura de la cavidad nasal, especialmente en el conducto nasal medio y la pared lateral.

En la sinusitis purulenta aguda (sobre todo sinusitis), debido a los cambios en la viscosidad de la secreción, también se alteran las vías naturales de drenaje de los senos paranasales, lo que provoca que la secreción se desplace hacia la boca de la trompa de Falopio.

La otitis media exudativa comienza con la formación de un vacío y una cavidad timpánica (hidropesía ex vacuo). Como resultado de la disfunción de la trompa de Eustaquio, se absorbe oxígeno, la presión en la cavidad timpánica disminuye y, como consecuencia, aparece un trasudado. Posteriormente, aumenta el número de células caliciformes y se forman glándulas mucosas en la mucosa timpánica, lo que provoca un aumento del volumen de secreción. Esta se elimina fácilmente de todas las secciones a través de la timpanostomía. La alta densidad de células caliciformes y glándulas mucosas provoca un aumento de la viscosidad y la densidad de la secreción, lo que la convierte en exudado, que ya es más difícil o imposible de evacuar a través de la timpanostomía. En la fase fibrosa, predominan los procesos degenerativos en la mucosa de la cavidad timpánica: las células caliciformes y las glándulas secretoras sufren degeneración, la producción de moco disminuye y finalmente se detiene por completo. Se produce una transformación fibrosa de la mucosa, con la participación de los huesecillos del oído. El predominio de elementos formes en el exudado provoca el desarrollo de un proceso adhesivo, y el aumento de elementos amorfos provoca el desarrollo de timpanoesclerosis.

Por supuesto, la patología inflamatoria y alérgica del tracto respiratorio superior, los cambios en la inmunidad local y general influyen en el desarrollo de la enfermedad y juegan un papel importante en el desarrollo de la forma recurrente de otitis media exudativa crónica.

El mecanismo desencadenante, como se mencionó anteriormente, es la disfunción de la trompa de Eustaquio, que puede deberse a la obstrucción mecánica de su orificio faríngeo. Esto ocurre con mayor frecuencia con la hipertrofia de la amígdala faríngea (angiofibroma juvenil). La obstrucción también se presenta con la inflamación de la membrana mucosa de la trompa de Eustaquio, provocada por una infección bacteriana y vírica de las vías respiratorias superiores, acompañada de edema secundario.

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Síntomas otitis media exudativa

La otitis media exudativa, con una evolución sintomática leve, es la razón del diagnóstico tardío, especialmente en niños pequeños. La enfermedad suele ir precedida de patología de las vías respiratorias superiores (aguda o crónica). La pérdida auditiva es típica.

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Formas

Actualmente, la otitis media exudativa se divide en tres formas según la duración de la enfermedad.

• aguda (hasta 3 semanas);
• subaguda (3-8 semanas);
• crónica (más de 8 semanas).

Teniendo en cuenta las dificultades para determinar el inicio de la enfermedad en niños en edad preescolar, así como la identidad de las tácticas de tratamiento para las formas agudas y subagudas de otitis media exudativa, se considera apropiado distinguir solo dos formas: aguda y crónica.

De acuerdo con la patogénesis de la enfermedad, se aceptan diversas clasificaciones de sus etapas. M. Tos (1976) identifica tres períodos de desarrollo de la otitis media exudativa:

• etapa primaria o inicial de cambios metaplásicos en la membrana mucosa (en el contexto de una oclusión funcional del tubo auditivo);
• secretora (aumento de la actividad de las células caliciformes y metaplasia epitelial):
• degenerativa (disminución de la secreción y desarrollo de un proceso adhesivo en la cavidad timpánica).

OV Stratieva et al. (1998) distinguen cuatro etapas de la otitis media exudativa:

• exudativa inicial (inflamación catarral inicial);
• pronunciadamente secretora; según la naturaleza de la secreción, se divide en:
  • seroso;
  • mucosa (mucoide):
  • seroso-mucoso (seroso-mucoide);
• secretor productivo (con predominio del proceso secretor);
• degenerativo-secretor (con predominio del proceso fibroso-esclerótico);

Según su forma existen:

• fibro-mucoide;
• fibroquístico;
• fibroso-adhesivo (esclerótico),

Dmitriev NS et al. (1996) propusieron una variante basada en principios similares (la naturaleza del contenido de la cavidad timpánica según parámetros físicos: viscosidad, transparencia, color, densidad), y la diferencia radica en la determinación de las tácticas de tratamiento según la etapa de la enfermedad. Desde el punto de vista patogenético, se distinguen las etapas IV del curso:

• catarral (hasta 1 mes);
• secretora (1-12 meses);
• mucosa (12-24 meses);
• fibroso (más de 24 meses).

Tácticas de tratamiento para la otitis media exudativa en estadio I: saneamiento de las vías respiratorias superiores; en caso de intervención quirúrgica, se realizan audiometría y timpanometría un mes después de la operación. Si la pérdida auditiva persiste y se registra un timpanograma tipo C, se toman medidas para corregir la disfunción de la trompa auditiva. El tratamiento oportuno en la fase catarral conduce a una rápida curación de la enfermedad, que en este caso puede interpretarse como tubootitis. Si no se realiza tratamiento, el proceso avanza a la siguiente etapa.

Tácticas de tratamiento para la otitis media exudativa en estadio II: saneamiento de las vías respiratorias altas (si no se realizó previamente); miringostomía en la porción anterior del tímpano con la introducción de un tubo de ventilación. El estadio de la otitis media exudativa se verifica intraoperatoriamente: en el estadio II, el exudado se elimina fácil y completamente de la cavidad timpánica a través de la abertura de la miringostomía.

Tácticas de tratamiento para la otitis media exudativa en estadio III: saneamiento simultáneo de las vías respiratorias altas con derivación (si no se realizó previamente); timpanostomía en la porción anterior del tímpano con inserción de un tubo de ventilación; timpanotomía con revisión de la cavidad timpánica; lavado y extracción del exudado espeso de toda la cavidad timpánica. Indicaciones para la timpanotomía simultánea: imposibilidad de extraer el exudado espeso mediante timpanostomía.

Tácticas de tratamiento para la otitis media exudativa en estadio IV: saneamiento del tracto respiratorio superior (si no se realizó antes): timpanostomía en las partes anteriores del tímpano con inserción de un tubo de ventilación; timpanotomía en un solo tiempo con eliminación de focos timpanoescleróticos; movilización de la cadena osicular auditiva.

Esta clasificación es un algoritmo para medidas diagnósticas, terapéuticas y preventivas.

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Diagnostico otitis media exudativa

El diagnóstico temprano es posible en niños mayores de 6 años. A esta edad (y mayores), es probable que se presenten quejas de congestión del oído y fluctuaciones auditivas. Las sensaciones dolorosas son poco frecuentes y de corta duración.

Examen físico

Durante la exploración, el color del tímpano es variable, desde blanquecino y rosado hasta cianótico, en un contexto de mayor vascularización. Se pueden detectar burbujas de aire o exudado detrás del tímpano. Este suele estar retraído, el cono de luz está deformado y el proceso corto del martillo sobresale bruscamente hacia la luz del conducto auditivo externo. La movilidad del tímpano retraído en la otitis media exudativa está muy limitada, lo cual se determina fácilmente con un embudo neumático de Zigls. Los datos físicos varían según la etapa del proceso.

Durante la otoscopia en la fase catarral, se detectan retracción y movilidad limitada del tímpano, un cambio de color (de turbio a rosado) y un acortamiento del cono de luz. El exudado detrás del tímpano no es visible, pero la presión negativa prolongada, debido a la ventilación deficiente de la cavidad, propicia la aparición de contenido en forma de trasudado desde los vasos de la mucosa nasal.

Durante la otoscopia, en la fase secretora, se detecta engrosamiento del tímpano, cambio de color (a azulado), retracción en las secciones superiores y abultamiento en las inferiores, lo cual se considera un signo indirecto de la presencia de exudado y de la cavidad timpánica. Aparecen cambios metaplásicos y un aumento en la mucosa, en forma de aumento del número de glándulas secretoras y células caliciformes, lo que conduce a la formación y acumulación de exudado mucoso y de la cavidad timpánica.

La fase mucosa se caracteriza por una pérdida auditiva persistente. La otoscopia revela una retracción pronunciada del tímpano en la parte relajada, su inmovilidad completa, engrosamiento, cianosis y abultamiento en los cuadrantes inferiores. El contenido de la cavidad timpánica se vuelve espeso y viscoso, lo que se acompaña de una movilidad limitada de la cadena de huesecillos auditivos.

Durante la otoscopia, en la fase fibrosa, el tímpano se presenta adelgazado, atrófico y pálido. La otitis media exudativa prolongada provoca la formación de cicatrices y atelectasias, focos de miringoesclerosis.

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Investigación instrumental

El método diagnóstico fundamental es la timpanometría. Al analizar los timpanogramas, se utiliza la clasificación de B. Jerger. En ausencia de patología del oído medio en una trompa auditiva con función normal, la presión en la cavidad timpánica es igual a la presión atmosférica; por lo tanto, la compliancia máxima del tímpano se registra al crear una presión en el conducto auditivo externo igual a la presión atmosférica (tomada como presión inicial). La curva resultante corresponde a un timpanograma de tipo A.

En caso de disfunción de la trompa de Eustaquio, la presión en el oído medio es negativa. La compliancia timpánica máxima se logra creando una presión negativa en el conducto auditivo externo igual a la de la cavidad timpánica. En tal situación, el timpanograma conserva su configuración normal, pero su pico se desplaza hacia la presión negativa, lo que corresponde a un timpanograma de tipo C. En presencia de exudado en la cavidad timpánica, un cambio de presión en el conducto auditivo externo no produce una modificación significativa de la compliancia. El timpanograma se representa mediante una línea plana u horizontal ascendente hacia la presión negativa y corresponde al tipo B.

Al diagnosticar la otitis media exudativa, se tienen en cuenta los datos de la audiometría de umbral tonal. La disminución de la función auditiva en los pacientes se desarrolla según el tipo inductivo; los umbrales de percepción sonora se encuentran entre 15 y 40 dB. La pérdida auditiva es fluctuante, por lo que, durante la observación dinámica de un paciente con otitis media exudativa, es necesario repetir la prueba de audición. La naturaleza de la curva de conducción aérea en el audiograma depende de la cantidad de exudado en la cavidad timpánica, su viscosidad y el valor de la presión intratimpánica.

En la audiometría de umbral tonal en la fase catarral, los umbrales de la vía aérea no superan los 20 dB, mientras que los de la vía ósea se mantienen normales. La alteración de la función ventilatoria de la trompa auditiva se corresponde con un timpanograma de tipo C con una desviación máxima hacia la presión negativa de hasta 200 mm H₂O. En presencia de trasudado, se determina un timpanograma de tipo B, que suele ocupar un lugar intermedio entre los tipos C y B: una rodilla positiva repite el tipo C, y una rodilla negativa, el tipo B.

En la audiometría de umbral tonal en la fase secretora, se detecta hipoacusia conductiva de primer grado con un aumento de los umbrales de conducción aérea a 20-30 dB. Los umbrales de conducción ósea se mantienen normales. En la impedanciometría acústica, se puede obtener un timpanograma tipo C con una presión negativa en la cavidad timpánica superior a 200 mm H₂O, pero el tipo B y la ausencia de reflejos acústicos se registran con mayor frecuencia.

La fase mucosa se caracteriza por un aumento de los umbrales de conducción aérea a 30-45 dB mediante audiometría de umbral tonal. En algunos casos, los umbrales de conducción ósea aumentan a 10-15 dB en el rango de alta frecuencia, lo que indica el desarrollo de NST secundaria, principalmente debido al bloqueo de las ventanas laberínticas por exudado viscoso. La impedanciometría acústica registra un timpanograma tipo B y la ausencia de reflejos acústicos en el lado afectado.

En la fase fibrosa, progresa una forma mixta de pérdida auditiva: los umbrales de conducción aérea aumentan a 30-50 dB, y los de conducción ósea a 15-20 dB en el rango de alta frecuencia (4-8 kHz). El análisis de impedancia registra un timpanograma de tipo B y la ausencia de reflejos acústicos.

Es necesario prestar atención a la posible correlación entre los signos otoscópicos y el tipo de timpanograma. Así, con retracción timpánica, acortamiento del reflejo de luz y cambio de coloración timpánica, se registra con mayor frecuencia el tipo C. En ausencia de reflejo de luz, con engrosamiento y cianosis timpánica, abultamiento en los cuadrantes inferiores y translucidez del exudado, se determina el timpanograma tipo B.

La endoscopia de la abertura faríngea de la trompa de Eustaquio puede revelar un proceso obstructivo de granulación hipertrófica, a veces combinado con hiperplasia de los cornetes inferiores. Este estudio proporciona la información más completa sobre las causas de la otitis media exudativa. La endoscopia puede revelar una amplia variedad de cambios patológicos en la cavidad nasal y la nasofaringe, que provocan disfunción de la trompa de Eustaquio y prolongan la evolución de la enfermedad. En caso de recaída, se debe realizar un estudio de la nasofaringe para determinar la causa de la otitis media exudativa y desarrollar estrategias de tratamiento adecuadas.

El examen radiográfico de los huesos temporales en proyecciones clásicas en pacientes con otitis media exudativa no es informativo y prácticamente no se utiliza.

La TC de los huesos temporales es un método diagnóstico muy informativo; debe realizarse en caso de recaída de otitis media exudativa, así como en los estadios III y IV de la enfermedad (según la clasificación de N.S. Dmitriev). La TC de los huesos temporales permite obtener información fiable sobre la permeabilidad de todas las cavidades del oído medio, el estado de la mucosa, las ventanas del laberinto, la cadena de huesecillos auditivos y la parte ósea de la trompa de Falopio. En caso de presencia de contenido patológico en las cavidades del oído medio, se determina su localización y densidad.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la otitis media exudativa se realiza con enfermedades del oído que cursan con hipoacusia conductiva y tímpano intacto. Estas pueden ser:

• Anomalías en el desarrollo de los huesecillos auditivos, en las que a veces se registra un timpanograma de tipo B, un aumento significativo de los umbrales de conducción aérea (hasta 60 dB) y pérdida auditiva de nacimiento. El diagnóstico se confirma finalmente mediante una timpanometría multifrecuencial.
• otosclerosis, en la que la imagen otoscópica corresponde a la norma y la timpanometría registra un timpanograma tipo A con un aplanamiento de la curva de timpanometría.

En ocasiones es necesario diferenciar la otitis media exudativa de un tumor glómico de la cavidad timpánica y una rotura de la cadena osicular auditiva. El diagnóstico de tumor se confirma mediante radiografías, la desaparición del ruido al comprimir el haz vascular del cuello y un timpanograma pulsátil. Cuando se rompe la cadena osicular auditiva, se registra un timpanograma tipo E.

Tratamiento otitis media exudativa

Tácticas de tratamiento para pacientes con otitis media exudativa: eliminación de las causas que causaron la disfunción de la trompa de Eustaquio y posterior implementación de medidas terapéuticas para restaurar la función auditiva y prevenir cambios morfológicos persistentes en el oído medio. En caso de disfunción de la trompa de Eustaquio causada por patología de la nariz, los senos paranasales y la faringe, la primera etapa del tratamiento debe ser la limpieza de las vías respiratorias superiores.

El objetivo del tratamiento es restaurar la función auditiva.

Indicaciones de hospitalización

• La necesidad de intervención quirúrgica.
• Imposibilidad de realizar tratamiento conservador de forma ambulatoria.

Tratamiento sin medicamentos

Inflado de la trompa de Eustaquio:

• cateterización de la trompa auditiva;
• Politzer soplando;
• Maniobra de Valsalva.

En el tratamiento de pacientes con otitis media exudativa, se utiliza ampliamente la fisioterapia: electroforesis intraaural con enzimas proteolíticas y hormonas esteroideas. Se prefiere la fonoforesis intraaural con acetilcisteína (8-10 procedimientos por ciclo de tratamiento en estadios I-III), así como la aplicación de hialuronidasa en la apófisis mastoides (8-10 sesiones por ciclo de tratamiento en estadios II-IV).

Tratamiento farmacológico

En la segunda mitad del siglo pasado, se demostró que la inflamación del oído medio con otitis media exudativa es aséptica en el 50% de los casos. El resto eran pacientes en los que se aislaron Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes del exudado; por lo tanto, se suele administrar terapia antibacteriana. Se utilizan antibióticos de la misma línea que para la otitis media aguda (amoxicilina + ácido clonulánico, macrólidos). Sin embargo, la inclusión de antibióticos en el régimen terapéutico de la otitis media exudativa sigue siendo controvertida. Su efecto es solo del 15%, y su administración en combinación con glucocorticoides en comprimidos (durante 7-14 días) aumenta el resultado de la terapia solo al 25%. No obstante, la mayoría de los investigadores extranjeros consideran justificado el uso de antibióticos. Los antihistamínicos (difenhidramina, cloropiramina, quifenadina), especialmente en combinación con antibióticos, inhiben la formación de inmunidad vacunal y suprimen la resistencia antiinfecciosa inespecífica. Muchos autores recomiendan antiinflamatorios (fenspirida), antiedematosos, terapia hiposensibilizante compleja inespecífica y el uso de vasoconstrictores para el tratamiento de la fase aguda. A los niños con otitis media exudativa en fase IV se les administra hialuronidasa en paralelo con fisioterapia a una dosis de 32 U durante 10-12 días. En la práctica diaria, los mucolíticos en forma de polvos, jarabes y comprimidos (acetilcisteína, carbocisteína) se utilizan ampliamente para licuar el exudado en el oído medio. El tratamiento dura de 10 a 14 días.

Una condición esencial del tratamiento conservador de la otitis media exudativa es la evaluación de los resultados del tratamiento inmediato y su control al mes. Para ello, se realizan audiometrías umbral e impedanciometría acústica.

Tratamiento quirúrgico

Si el tratamiento conservador no resulta efectivo, los pacientes con otitis media exudativa crónica se someten a tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo es eliminar el exudado, restaurar la función auditiva y prevenir la recaída de la enfermedad. La intervención otoquirúrgica se realiza únicamente después o durante la desinfección de las vías respiratorias superiores.

Miringotomía

Ventajas del método:

• igualación rápida de la presión timpánica;
• Evacuación rápida del exudado.

Defectos:

• incapacidad para eliminar el exudado espeso;
• cierre rápido de la abertura de miringotomía;
• alta tasa de recurrencia (hasta 50%).

En relación con lo anterior, este método se considera un tratamiento temporal. Indicación: otitis media exudativa en fase de intervención quirúrgica destinada a la desinfección de las vías respiratorias superiores. La timpanopuntura presenta las mismas desventajas que la miringotomía. Se debe suspender el uso de estos métodos debido a su ineficacia y al alto riesgo de complicaciones (traumatismos en los huesecillos del oído, ventanas laberínticas).

Timpacostoma con inserción de un tubo de ventilación

La idea de la timpanostomía fue propuesta por primera vez por P. Politzer y Delby en el siglo XIX, pero solo A. Armstrong introdujo la derivación en 1954. Utilizó un tubo recto de polietileno en forma de lanza con un diámetro de 1,5 mm, dejándolo durante 3 semanas en un paciente con otitis media exudativa que no se resolvió después de la terapia conservadora y la miringotomía. Más tarde, los otólogos mejoraron el diseño de los tubos de ventilación, utilizando mejores materiales para su fabricación (teflón, silicona, silastic, acero, plata bañada en oro y titanio). Sin embargo, los estudios clínicos no revelaron diferencias significativas en la efectividad del tratamiento al utilizar diferentes materiales. El diseño de los tubos dependía de los objetivos del tratamiento. En las etapas iniciales, se utilizaron tubos para ventilación a corto plazo (6-12 semanas) de A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Los pacientes tratados con estos tubos (denominados tubos de corto plazo), que están indicados para timpanostomía repetida, son candidatos a cirugía con tubos de largo plazo (denominados tubos de largo plazo) de K. Leopold y V. McCabe. Este grupo de pacientes también incluye a niños con anomalías craneofaciales y tumores faríngeos tras resección del paladar o irradiación.

Actualmente, los tubos de larga duración se fabrican con silastic, con un amplio reborde medial y quillas flexibles para facilitar su inserción (J. Per-lee, en forma de T, de plata y oro, titanio). La pérdida espontánea de los tubos de larga duración es extremadamente rara (en la modificación de Per-lee, en el 5 % de los casos); la duración del uso es de hasta 33-51 semanas. La frecuencia de pérdida depende de la velocidad de migración del epitelio de la membrana timpánica. Muchos otocirujanos prefieren la timpanostomía en el cuadrante anteroinferior, mientras que K. Leopold et al. observaron que los tubos de la modificación de Shepard se insertan preferiblemente en el cuadrante anteroinferior, y los de tipo Renter-Bobbin, en el cuadrante anteroinferior. I. B. Soldatov (1984) propone derivar la cavidad timpánica mediante una incisión en la piel del conducto auditivo externo en una sección limitada de su pared posteroinferior, separándola del tímpano e instalando un tubo de polietileno a través de este acceso. Algunos autores nacionales realizan una abertura para miringostomía en el cuadrante posteroinferior del tímpano utilizando energía láser de dióxido de carbono. En su opinión, la abertura, que disminuye gradualmente de tamaño, se cierra por completo después de 1,5 a 2 meses sin signos de cicatrización rugosa. También se utiliza ultrasonido de baja frecuencia para la miringotomía, lo que produce una coagulación biológica de los bordes de la incisión, lo que prácticamente elimina el sangrado y reduce la probabilidad de infección.

Miringotomía con inserción de un tubo de ventilación en el cuadrante superior anterior

Equipo: microscopio quirúrgico, embudos otológicos, microagujas rectas y curvas, microraspador, microforcept, micropuntas de succión con diámetros de 0,6, 1,0 y 2,2 mm. La operación se realiza en niños con anestesia general y en adultos con anestesia local.

El campo quirúrgico (espacio parotídeo, pabellón auricular y conducto auditivo externo) se procesa según las normas generalmente aceptadas. Se diseca la epidermis con una aguja curva por delante del mango en el cuadrante anterosuperior del tímpano, desprendiéndola de la capa media. Se disecan las fibras circulares del tímpano y se separan las radiales con una microaguja. Si se cumplen estas condiciones, la abertura de la miringotomía adquiere una forma, cuyas dimensiones se ajustan con un microraspador según el calibre del tubo de ventilación.

Tras la mningotomía, el exudado se extrae de la cavidad timpánica mediante succión: el componente líquido se extrae sin dificultad en su totalidad; el componente viscoso se licua mediante la introducción de soluciones enzimáticas y mucolíticas (tripsina/quimotripsina, acetilcisteína) en la cavidad timpánica. En ocasiones, es necesario repetir esta operación hasta eliminar completamente el exudado de toda la cavidad timpánica. Si el exudado mucoide no se puede evacuar, se instala un tubo de ventilación.

Se toma la trompa por la brida con microfórceps, se lleva a la abertura de la miringostomía en ángulo y se inserta el borde de la segunda brida en el lumen de la miringostomía. Se retiran las microfórceps del conducto auditivo externo y, con una microaguja curva, se presiona la parte cilíndrica de la trompa en el límite con la segunda brida, ubicada fuera del tímpano, para fijarla en la abertura de la miringostomía. Tras el procedimiento, se lava la cavidad con una solución de dexametasona al 0,1 % y se inyectan 0,5 ml con una jeringa. Se aumenta la presión en el conducto auditivo externo con una pera de goma. Si la solución pasa libremente a la nasofaringe, la operación se completa. Si la trompa de Falopio está obstruida, se aspira el fármaco y se inyectan vasoconstrictores; se aumenta de nuevo la presión en el conducto auditivo externo con una pera de goma. Estas manipulaciones se repiten hasta lograr la permeabilidad de la trompa de Falopio. Con esta técnica no se produce la extracción espontánea e inoportuna del tubo debido a su ajuste perfecto entre los rebordes de las fibras radiales de la capa media del tímpano.

Al instalar un drenaje en la parte anterosuperior del tímpano, no solo se logra una ventilación óptima de la cavidad timpánica, sino que también se evitan posibles lesiones en la cadena osicular auditiva, como ocurre al fijar el tubo en el cuadrante posterosuperior. Además, con este tipo de colocación, se reduce el riesgo de complicaciones como atelectasia y miringoesclerosis, y el tubo en sí mismo tiene un efecto mínimo en la conducción del sonido. El tubo de ventilación se retira según las indicaciones en diferentes momentos, dependiendo de la restauración de la permeabilidad de la trompa auditiva según los resultados de la timpanometría.

La localización de la incisión de la miringostomía puede variar: el 53 % de los otorrinolaringólogos coloca la timpanostomía en el cuadrante posteroinferior, el 38 % en el anteroinferior, el 5 % en el anterosuperior y el 4 % en el posterosuperior. Esta última opción está contraindicada debido a la alta probabilidad de lesión de los huesecillos auditivos, formación de una bolsa de retracción o perforación en esta zona, lo que conlleva el desarrollo de una pérdida auditiva más pronunciada. Los cuadrantes inferiores son preferibles para la colocación de la timpanostomía debido al menor riesgo de lesión de la pared del promontorio. En casos de atelectasia generalizada, el único sitio posible para insertar el tubo de ventilación es el cuadrante anterosuperior.

La derivación de la cavidad timpánica en la otitis media exudativa es muy eficaz en términos de eliminación del exudado, mejora de la audición y prevención de recaídas solo en el estadio II (seroso) (según la clasificación de NS Dmitriev et al.) sujeto a observación en el dispensario durante 2 años.

Timpanotomía

Tras la timpanostomía en el cuadrante anterosuperior del tímpano, se inyecta lidocaína al 1% en el borde de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo para facilitar la separación del colgajo meatotimpánico. Con un bisturí pulverizador y la lupa de un microscopio quirúrgico, se corta la piel del conducto auditivo externo, retrocediendo 2 mm del anillo timpánico a lo largo de la pared posterosuperior en dirección de las 12 a las 6 en punto, según el patrón de la esfera del reloj. El colgajo meatal se separa con un microraspador y se aísla el anillo timpánico con el tímpano con una aguja curva. Todo el complejo resultante se retrae anteriormente hasta obtener una buena visualización de las ventanas laberínticas, la pared del promontorio y los huesecillos auditivos; se accede al hipotímpano y al receso epitimpánico. El exudado se extrae mediante succión, se lava la cavidad timpánica con acetilcisteína (o enzima), tras lo cual se vuelve a evacuar la secreción. Se presta especial atención al receso epitimpánico y a la articulación cocoidomaleoral que se encuentra en él, ya que es en este lugar donde suele observarse un depósito de exudado formado en forma de manguito. Al finalizar la manipulación, se lava la cavidad timpánica con una solución de dexametasona. Se vuelve a colocar el colgajo meatotimpánico y se fija con una tira de goma de un guante quirúrgico.

Gestión adicional

Si se instala un tubo de ventilación, se advierte al paciente sobre la necesidad de proteger el oído operado del agua. Tras su retirada, se le informa sobre la posibilidad de recurrencia de la otitis media exudativa y la necesidad de consultar a un audiólogo-otorrinolaringólogo tras cualquier episodio de enfermedad inflamatoria de la nariz y las vías respiratorias superiores.

Se realiza monitorización audiológica un mes después del tratamiento quirúrgico (otoscopia, otomicroscopia y, si está indicado, evaluación de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio). Una vez normalizada la agudeza auditiva y la función de la trompa de Eustaquio, se retira el tubo de ventilación al cabo de 2-3 meses.

Tras el tratamiento, es necesaria una observación clínica exhaustiva, a largo plazo y competente por parte de un otorrinolaringólogo y un audiólogo, ya que la enfermedad tiende a reaparecer. Parece lógico diferenciar la naturaleza de la observación de los pacientes según el estadio de la otitis media exudativa.

En el caso del estadio I, tras la primera etapa del tratamiento, y en el estadio II, el primer examen con control audiométrico debe realizarse un mes después de la limpieza de las vías respiratorias superiores. Entre las características en los niños, se puede observar la aparición de una mancha en forma de medialuna en los cuadrantes anteriores del tímpano y el registro de un timpanograma tipo C con impedanciometría acústica. En el futuro, la observación de los niños debe realizarse cada tres meses durante dos años.

Tras la derivación timpánica, el primer examen del paciente debe realizarse un mes después del alta hospitalaria. A partir de los indicadores de la otoscopia, se debe observar el grado de infiltración del tímpano y su color. Con base en los resultados de la timpanometría, que evalúa la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, se puede evaluar el grado de restauración de la misma. Posteriormente, se realizará un seguimiento audiológico cada tres meses durante dos años.

En los sitios de inserción de los tubos de ventilación en pacientes con otitis media exudativa en estadios II y III puede aparecer miringoesclerosis.

Durante la otoscopia en pacientes con otitis media exudativa en estadio IV, se puede esperar la aparición de atelectasias timpánicas, perforaciones y NST secundarias. Ante estas complicaciones, se deben realizar tratamientos de reabsorción, estimulación y mejora de la microcirculación: inyecciones intramusculares de hialuronidasa, FiBS, vítreo en dosis adecuadas para la edad y fonoforesis con hialuronidasa endoaural (10 procedimientos).

En todas las etapas de la otitis media exudativa curada, se advierte al paciente o a sus padres sobre la monitorización audiológica obligatoria después de episodios de rinitis prolongada de cualquier etiología o inflamación del oído medio, ya que estas condiciones pueden provocar una exacerbación de la enfermedad, cuyo diagnóstico inoportuno conduce al desarrollo de una etapa más grave.

Los otorrinolaringólogos estadounidenses recomiendan monitorizar a los pacientes con otitis media exudativa con timpanograma tipo B conservado durante un máximo de 3 a 4 meses. Posteriormente, se indica una timpanostomía.

En casos de recaída de la enfermedad, antes de una nueva intervención quirúrgica, se recomienda realizar una TC de los huesos temporales para evaluar el estado de la trompa auditiva, verificar la presencia de exudado en todas las cavidades del oído medio, la integridad de la cadena de huesecillos auditivos y excluir el proceso cicatricial de la cavidad timpánica.

Los períodos aproximados de incapacidad dependen del estadio de la enfermedad y varían entre 6 y 18 días.

Prevención

La prevención de la otitis media exudativa es el saneamiento oportuno del tracto respiratorio superior.

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Pronóstico

La dinámica en la etapa I de la enfermedad y el tratamiento adecuado conducen a la recuperación completa de los pacientes. El diagnóstico primario de otitis media exudativa en etapas II y posteriores, y, en consecuencia, el inicio tardío del tratamiento, conllevan un aumento gradual de la incidencia de desenlaces adversos. La presión negativa y la reestructuración de la mucosa timpánica provocan cambios en la estructura tanto del tímpano como de la mucosa. Estos cambios primarios propician el desarrollo de retracciones y atelectasias, mucositis, inmovilización de la cadena osicular auditiva y bloqueo de las ventanas laberínticas.

• La atelectasia es una retracción del tímpano debido a una disfunción a largo plazo del tubo auditivo.
• La atrofia es un adelgazamiento del tímpano, acompañado de un debilitamiento o cese de su función debido a la inflamación.
• La miringoesclerosis es la consecuencia más común de la otitis media exudativa: se caracteriza por la presencia de formaciones blanquecinas en el tímpano, ubicadas entre la epidermis y la mucosa timpánica, que se desarrollan debido a la organización del exudado en la capa fibrosa. Durante el tratamiento quirúrgico, las lesiones se separan fácilmente de la mucosa y la epidermis sin sangrado.
• Retracción de la membrana timpánica. Se produce como resultado de una presión negativa prolongada en la cavidad timpánica, puede localizarse tanto en la parte no estirada (panflácida) como en la estirada (pars tensa), y puede ser limitada y difusa. Una membrana timpánica atrófica y retraída se descolga. La retracción precede a la formación de una bolsa de retracción.
• Perforación del tímpano.
• Otitis media adhesiva. Se caracteriza por la cicatrización del tímpano y la proliferación de tejido fibroso en la cavidad timpánica, inmovilización de la cadena de huesecillos auditivos, lo que provoca cambios atróficos en estos últimos, incluyendo la necrosis del proceso largo del yunque.
• La timpanoesclerosis es la formación de focos timpanoescleróticos en la cavidad timpánica. Se localizan con mayor frecuencia en el epitímpano, alrededor de los huesecillos del oído y en el nicho de la ventana vestibular. Durante la intervención quirúrgica, los focos timpanoescleróticos se separan de los tejidos circundantes sin sangrado.
• Hipoacusia. Se manifiesta en formas conductivas, mixtas y neurosensoriales. Las formas conductivas y mixtas suelen estar causadas por la inmovilización de la cadena osicular auditiva por cicatrices y focos timpanoescleróticos. La TCH es consecuencia de la intoxicación del oído interno y la obstrucción de las ventanas laberínticas.

Las complicaciones enumeradas pueden presentarse de forma aislada o en diversas combinaciones.

El desarrollo de un algoritmo de tratamiento para pacientes, según la etapa de la otitis media exudativa, permitió restaurar la función auditiva en la mayoría de los pacientes. Al mismo tiempo, las observaciones de niños con otitis media exudativa durante 15 años mostraron que entre el 18 % y el 34 % de los pacientes presentan recaídas. Entre las razones más importantes se encuentran la persistencia de las manifestaciones de la enfermedad crónica de la mucosa nasal y el inicio tardío del tratamiento.

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