Otitis media exudativa

La otitis media (otitis media secretora o no negativa) es otitis, en la que las membranas mucosas de las cavidades del oído medio se ven afectadas.

La otitis media exudativa se caracteriza por la presencia de exudado y pérdida de audición en ausencia de síndrome de dolor, con un tímpano preservado.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiología

La enfermedad a menudo se desarrolla en preescolar, con menos frecuencia, en edad escolar. La mayoría de los niños están enfermos. Según M. Tos, el 80% de las personas sanas en la infancia tenían otitis media exudativa. Cabe señalar que en los niños con labio y paladar hendido congénito, la enfermedad ocurre con mucha más frecuencia.

Durante la última década, varios autores nacionales han notado un aumento significativo en la morbilidad. Tal vez no hay la real aumentar y mejorar el diagnóstico como consecuencia del equipamiento de oficinas y centros surdologichesky surdoakusticheskoy equipos e implementación de métodos prácticos de salud objetivas de investigación (impedancia, reflexometer acústica).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Causas de otitis media exudativa

Las teorías más comunes del desarrollo de la otitis media exudativa:

• "hidrops ex vacuo", propuesto por A. Politzer (1878), según el cual la causa subyacente de la enfermedad, contribuye al desarrollo de presión negativa en las cavidades del oído medio;
• exudativo, que explica la secreción de una secreción en el tímpano por cambios inflamatorios en la mucosa del oído medio;
• secretora, basada en los resultados del estudio de los factores que contribuyen a la hipersecreción de la mucosa del oído medio.

En la etapa inicial de la enfermedad, el epitelio plano degenera en un epitelio secretor. En el secretor (el período de acumulación de exudado en el oído medio) se desarrolla la alta densidad patológica de las células caliciformes y las glándulas mucosas. En el degenerativo, la producción de secreciones disminuye debido a su degeneración. El proceso avanza lentamente y va acompañado de una disminución gradual en la frecuencia de división de las células caliciformes.

Las teorías presentadas sobre el desarrollo de la otitis media exudativa son, de hecho, vínculos en un único proceso que refleja las diferentes etapas del curso de la inflamación crónica. Entre las causas que conducen al inicio de la enfermedad, la mayoría de los autores se centran en la patología del tracto respiratorio superior inflamatorio y alérgico. Una condición necesaria para el desarrollo de otitis media exudativa (mecanismo desencadenante) es la presencia de obstrucción mecánica de la oreja faríngea del tubo auditivo.

[14], [15]

Patogenesia

El examen endoscópico en pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio muestra que la razón exudativa otitis media en la mayoría de los casos - violación secreciones del tracto de salida de los senos paranasales, principalmente de las cámaras delanteras (maxilar, frontal, anterior de celosía), la nasofaringe. Normalmente transporte pasa por el embudo y etmoidales bolsillo frontal en el borde libre de la parte trasera del proceso de gancho, a continuación, en la superficie medial de la derivación cornete inferior de la boca del tubo auditivo en la parte delantera y la parte inferior; y de la parte posterior células enrejadas y seno esfenoidal - trasera y la parte superior de los agujeros tubarnogo juntos en la orofaringe por gravedad. Con las enfermedades vasomotoras y el aumento pronunciado de la viscosidad de la secreción, se inhibe el aclaramiento mucociliar. En este punto las corrientes se fusionan para tubarnogo agujeros remolinos o bucle secreciones patológicas alrededor del orificio de la trompa de Eustaquio con reflujo faríngeo patológica en su boca. Con hiperplasia de vegetaciones adenoides, el camino del flujo posterior de moco se mezcla hacia adelante, también a la boca del tubo auditivo. Modificación del tracto de salida puede ser causado por un cambio cavidad arquitectónico y nasal, meato especialmente media y la pared lateral de la cavidad nasal.

En la sinusitis purulenta aguda (especialmente sinusitis) n debido a cambios en las secreciones de la viscosidad del tracto de salida natural de los senos paranasales también se rompe, lo que conduce a una caída de descarga en la boca del tubo auditivo.

Exudativa otitis media comienza con la formación de vacío y de la cavidad timpánica (hidropesía ex vacuo). Como resultado, se absorbe el oxígeno auditivo disfunción de la trompa, la presión cae en la cavidad timpánica y, en consecuencia, aparece trasudado. Posteriormente, el número de células caliciformes aumentado, glándulas mucosas están formados en la membrana mucosa del tímpano, lo que conduce a una mayor capacidad de secreción. Este último se elimina fácilmente de todas las partes a través del tympanostoma. La alta densidad de células caliciformes y glándulas mucosas conduce a un aumento en la secreción de la viscosidad y la densidad, para moverlo en el exudado, que es más difícil o no es posible evacuar a través del tímpano. En la etapa procesos degenerativos fibroso mucosa tímpano prevalecen: las células caliciformes y las glándulas secretoras sufren degeneración, disminuye la producción de moco, y luego se detiene por completo, la transformación fibrosa se produce con la participación de la mucosa en el proceso de la cadena de huesecillos auditivos. El predominio de elementos de exudado formado conduce al desarrollo del proceso de adhesivo y aumentar sin forma - el desarrollo tímpano-MS.

Por supuesto, las enfermedades inflamatorias y alérgicas de las vías respiratorias superiores, los cambios en la inmunidad local y general afectan el desarrollo de la enfermedad y juegan un papel importante en el desarrollo de formas recurrentes de otitis media crónica con efusión.

El mecanismo desencadenante, como se mencionó anteriormente, es la disfunción del tubo auditivo, que puede deberse a la obstrucción mecánica de su boca faríngea. Con mayor frecuencia ocurre con hipertrofia de la amígdala faríngea, angiofibroma juvenil. La obstrucción ocurre también con la inflamación de la membrana mucosa del tubo auditivo, provocada por una infección bacteriana y viral del tracto respiratorio superior y acompañada de un edema secundario.

[16], [17], [18], [19], [20]

Síntomas de otitis media exudativa

Malosymptomnoe curso de otitis media exudativa es la razón para el establecimiento tardío del diagnóstico, especialmente en niños pequeños. La enfermedad a menudo está precedida por la patología del tracto respiratorio superior (aguda o crónica). Caracterizado por una disminución en la audición.

[21], [22], [23]

Formas

Actualmente, la otitis media mediadora durante la duración de la enfermedad se divide en tres formas

• agudo (hasta 3 semanas);
• subaguda (3-8 semanas);
• crónico (más de 8 semanas).

Dadas las dificultades para determinar la aparición de la enfermedad en niños en edad preescolar, así como la identidad de las tácticas de tratamiento en formas agudas y subagudas de otitis media maxilar, se considera apropiado aislar solo dos formas: aguda y crónica.

De acuerdo con la patogénesis de la enfermedad, se han adoptado varias clasificaciones de sus etapas. M. Tos (1976) identifica tres períodos de desarrollo de otitis media maxidativo:

• primaria o etapa de cambios metaplásicos iniciales en la mucosa (en el fondo de la oclusión funcional del tubo auditivo);
• secretor (aumento de la actividad de las células caliciformes y metaplasia del epitelio):
• Degenerativo (disminución de la secreción y desarrollo del proceso adhesivo en la cavidad timpánica).

O.V. Strathieva et al. (1998) distinguen cuatro etapas de la otitis media máxima:

• exudado inicial (inflamación catarral inicial);
• pronunciado secretor; por la naturaleza de la subdivisión secreta en:
  • seroso;
  • mucosa (mucoide):
  • seroso-mucoso (seroso-mucoide);
• secretor productivo (con predominio del proceso de secreción);
• degenerativo-secretor (con predominio del proceso fibro-esclerótico);

En forma de:

• fibroso-mucoide;
• fibroso-quístico;
• fibro-adhesión (esclerótica),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) propuso una versión basada en principios similares (la naturaleza del contenido de la cavidad del tambor por parámetros físicos - viscosidad, transparencia, color, densidad), y la diferencia radica en determinar las tácticas de tratamiento de los pacientes según el estadio de la enfermedad. Patogenéticamente se distinguen las IV etapas del curso:

• catarral (hasta 1 mes);
• secretor (1-12 meses);
• mucosa (12-24 meses);
• fibrótico (más de 24 meses).

Las tácticas terapéuticas en la primera etapa de la otitis media crónica: saneamiento de las vías respiratorias superiores; en el caso de intervención quirúrgica después de 1 mes. Después de la operación, se realizan audiometría y timpanometría. Con la preservación de la pérdida de audición y los timpanogramas de registro de tipo C, se toman medidas para eliminar la disfunción del tubo auditivo. La iniciación oportuna de la terapia en la etapa catarral conduce a una rápida curación de la enfermedad, que en este caso puede interpretarse como una tubotitis. En ausencia de terapia, el proceso pasa a la siguiente etapa.

Las tácticas terapéuticas en la segunda etapa de otitis media maxigative: saneamiento de las vías respiratorias superiores (si no se realizó previamente); myringostomy en las partes anteriores de la membrana timpánica con la introducción de un tubo de ventilación. Verifique intraoperatoriamente la etapa de otitis media maxidativa: en la etapa II, el exudado se elimina fácil y completamente de la cavidad timpánica a través del orificio de mirrotermia.

Las tácticas terapéuticas en la tercera etapa de otitis media maxigative: una etapa con cirugía de derivación, saneamiento de las vías respiratorias superiores (si no se realizó previamente); timpanostomía en la parte anterior del tímpano con el timpanotomía tubo de introducción de ventilación con tímpano revisión, el lavado y la eliminación del exudado de espesor de todas las partes de la cavidad timpánica. Indicaciones para la timpanotomía en una etapa: la imposibilidad de eliminar un exudado grueso a través del timpanostoma.

Táctica terapéutica en la etapa IV de la otitis media exudativa: saneamiento del tracto respiratorio superior (si no se realizó anteriormente): timpanostomía en el tímpano anterior con la introducción de un tubo de ventilación; timpanotomía en una etapa con eliminación de focos timpanoescleróticos; movilización de los osículos auditivos.

Esta clasificación - el algoritmo de diagnóstico, medidas terapéuticas y preventivas.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostico de otitis media exudativa

El diagnóstico temprano es posible en niños mayores de 6 años. A esta edad (y mayores), es probable que haya quejas sobre la congestión del oído y la fluctuación de la audición. Las sensaciones de dolor son raras, de corta duración.

Examen físico

Cuando se examina, el color de la membrana timpánica es variable, desde blanquecino, rosado a cianótico, en el contexto de una mayor vascularización. Puede detectar burbujas de aire o el nivel de exudado detrás de la membrana timpánica. Este último, como regla, se retrae, el cono de luz se deforma, el corto proceso del martillo sobresale bruscamente en la luz del conducto auditivo externo. La movilidad de la membrana timpánica retraída con otitis media exudativa está severamente limitada, lo que es bastante fácil de determinar con el embudo neumático Siegles. Los datos físicos varían según la etapa del proceso.

Con la otoscopia en la etapa catarral, se revelan la retracción y la restricción de la movilidad de la membrana timpánica, el cambio en su color (de turbio a rosado) y el acortamiento del cono de luz. El exudado detrás de la membrana timpánica no es visible, pero la presión negativa prolongada debido a la violación de la aireación de la cavidad crea las condiciones para la aparición de los contenidos en forma de trasudado de los vasos de la mucosa nasal.

En otoscopia detectado en el engrosamiento etapa secretora de la membrana timpánica, cambiando su color (a cianótico), la retracción de la parte superior y abultamiento en las partes inferiores, que se considera una indicación indirecta de la presencia de exudado y el tímpano. La mucosa aparece y crecer cambios de metaplasia en forma de aumento de la cantidad de las glándulas secretoras y células caliciformes que resulta en la formación y acumulación de exudado mucoso, y el tímpano.

Una etapa de la mucosa se caracteriza por pérdida auditiva persistente. Con la otoscopia, se revela un arrastre agudo de la membrana timpánica en la parte no estirada, su inmovilidad completa, engrosamiento, cianosis y protuberancia en los cuadrantes inferiores. El contenido del tímpano se vuelve espeso y viscoso, lo que se acompaña de una restricción de la movilidad de los osículos auditivos.

Con la otoscopia en la etapa fibrosa, la membrana timpánica es más delgada, atrófica, de color pálido. Un curso prolongado de otitis media exudativa conduce a la formación de cicatrices y atelectasias, los focos de miringosclerosis.

[33], [34], [35], [36], [37],

La investigación instrumental

El enfoque de diagnóstico básico es la timpanometría. En el análisis de timpanogramas, se utiliza la clasificación de B. Jerger. En ausencia de la patología del oído medio en que funciona normalmente tubo auditivo en la presión de la cavidad timpánica igual a la presión atmosférica, por lo que la ductilidad máxima registro tímpano al crear en la presión del conducto auditivo externo igual a la presión atmosférica (se toma como original). La curva resultante corresponde a un timpanograma de tipo A.

Con la disfunción del tubo auditivo en el oído medio, la presión es negativa. El cumplimiento máximo de la membrana timpánica se logra mediante la creación y el paso auditivo externo de una presión negativa igual a la de la cavidad timpánica. Timpanograma en tales situaciones conserva la configuración normal, pero sus pico se desplaza hacia la presión negativa, que corresponde timpanograma de tipo C. En presencia de líquido en el cambio de presión de la cavidad timpánica en el canal auditivo no cambia significativamente el cumplimiento. El timpanograma está representado por una línea que asciende de manera uniforme u horizontal en la dirección de la presión negativa y corresponde al tipo B.

Al diagnosticar otitis media exudativa, se tienen en cuenta los datos de la audiometría de umbral de tonos. La disminución de la función auditiva en los pacientes se desarrolla por tipo inductivo, los umbrales de percepción del sonido se encuentran en el rango de 15-40 dB. La alteración auditiva es de naturaleza fluctuante, por lo tanto, durante la observación dinámica del paciente con otitis media exudativa, es necesario un examen repetido de la audición. La naturaleza de la curva de conducción de aire en el audiograma depende de la cantidad de exudado en la cavidad timpánica, su viscosidad y la magnitud de la presión intrampampal.

Cuando el umbral de audiometría de tonos en el paso de la lengua azul umbrales de conducción de aire no exceda de 20 dB, hueso - Informe permanecen trompa de Eustaquio función ventilatoria normal corresponde timpanograma de tipo C con una desviación pico hacia la presión negativa de la columna de agua 200 mm En presencia de trasudado determinado tipo timpaiogrammu B, a menudo ocupando la posición media entre los tipos C y B: rodilla positivo repite tipo negativo S. - tipo B.

Con la audiometría de umbral tonal en la etapa de secreción, la pérdida auditiva conductiva de primer grado se detecta con un aumento en los umbrales de sondeo de aire a 20-30 dB. Los umbrales de la conducción del sonido óseo permanecen normales. Con la impedancia acústica, se puede obtener un timpanograma tipo C con una presión negativa en la cavidad del tambor de más de 200 mm H 2 O, sin embargo, el tipo B y la ausencia de reflejos acústicos se registran con mayor frecuencia.

La etapa de la mucosa se caracteriza por un aumento en los umbrales de la conducción del sonido del aire a 30-45 dB con una audiometría de umbral de tono. En algunos casos, los umbrales del sonido óseo aumentan a 10-15 dB en el rango de alta frecuencia, lo que indica el desarrollo de NST secundaria, principalmente debido al bloqueo de las ventanas del laberinto con exudado viscoso. Con la medición de la impedancia acústica, se registra un timpanograma tipo B y la ausencia de reflejos acústicos en el lado de la lesión.

En la etapa fibrosa, una forma mixta de pérdida auditiva progresa: los umbrales de sonido en el aire aumentan a 30-50 dB, el nivel óseo - hasta 15-20 dB en el rango de alta frecuencia (4-8 kHz). Durante la medición de impedancia, se registra un timpanograma de tipo B y una falta de reflejos acústicos.

Se debe prestar atención a la posible correlación de las características otoscópicas y el tipo de timpanograma. Así, cuando la retracción de la membrana timpánica, acortando el reflejo de la luz, cambiando el color del tímpano registro C. En ausencia del tipo a menudo reflejo de la luz, y cianosis con engrosamiento de la membrana del tímpano, abultamiento en su cuadrante inferior, que mira al trasluz exudado determinar el timpanograma tipo B.

Cuando se realiza una endoscopia de la abertura faríngea del tubo auditivo, se puede detectar un proceso obstructivo de granulación hipertrófica, a veces en combinación con hiperplasia de la concha nasal inferior. Este es el estudio que brinda la información más completa sobre las causas de la otitis media exudativa. Con la ayuda de la endoscopia, es posible identificar una variedad suficientemente amplia de cambios patológicos en la cavidad nasal y la nasofaringe, lo que lleva a la disfunción del tubo auditivo y al apoyo del curso de la enfermedad. La investigación de la nasofaringe debe llevarse a cabo con la recaída de la enfermedad para aclarar la causa de la aparición de otitis media exudativa y el desarrollo de tácticas terapéuticas adecuadas.

El examen con rayos X de los huesos temporales en proyecciones clásicas en pacientes con otitis media exudativa es de poca información y prácticamente no se usa.

La TC de huesos temporales es un método de diagnóstico altamente informativo; debe realizarse con recaída de otitis media exudativa, y también en las etapas III y IV de la enfermedad (de acuerdo con la clasificación de NS Dmitriev). La TC de los huesos temporales permite obtener información confiable sobre la ventilación de todas las cavidades del oído medio, el estado de la membrana mucosa, las ventanas del laberinto, la cadena de los huesecillos auditivos, la sección ósea del tubo auditivo. En presencia de contenidos patológicos y cavidades del oído medio, su localización y densidad.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la otitis media exudativa se realiza con enfermedades del oído. Acompañado de pérdida auditiva conductiva en la membrana timpánica intacta. Puede ser:

• malformaciones de huesecillos del oído a la que a veces registran timpanograma de tipo B, un aumento significativo en los umbrales de conducción de aire (hasta 60 dB), pérdida de la audición desde su nacimiento. El diagnóstico se confirma definitivamente después de realizar una timpanometría multifrecuencia;
• otosclerosis, en la que la imagen otoscópica corresponde a la norma, y el timpanograma de tipo A con un aplanamiento de la curva timpanométrica se registra con timpanometría.

A veces existe la necesidad de diferenciar la otitis media exudativa con un tumor glómico de la cavidad timpánica y la ruptura de los huesecillos auditivos. El diagnóstico del tumor se confirma por los datos radiográficos, la desaparición del ruido cuando el haz vascular se comprime en el cuello y también por la imagen pulsátil de los timógrafos. Cuando se rompe una cadena de huesecillos auditivos, se registra un timpanograma de tipo E.

Tratamiento de otitis media exudativa

Tácticas del tratamiento de pacientes con otitis media exudativa: eliminación de las causas que causaron la violación de las funciones del tubo auditivo, y luego la implementación de medidas terapéuticas dirigidas a restaurar la función auditiva y prevenir cambios morfológicos persistentes en el oído medio. Cuando la disfunción del tubo auditivo es causada por la patología de la nariz, los senos paranasales y la faringe, la primera etapa del tratamiento debe ser el saneamiento del tracto respiratorio superior.

El propósito del tratamiento es la restauración de la función auditiva.

Indicaciones para hospitalización

• La necesidad de intervención quirúrgica.
• Imposibilidad de tratamiento conservador en entornos ambulatorios.

Tratamiento no farmacológico

Soplando el tubo auditivo:

• cateterización del tubo auditivo;
• soplando sobre el Politzer;
• la experiencia Valsalva.

En el tratamiento de pacientes con otitis media exudativa, la fisioterapia es ampliamente utilizada: electroforesis en el oído con enzimas proteolíticas, hormonas esteroides. Prefiero acetilcisteína fonoforesis endaural (8-10 procedimientos para el tratamiento en las etapas I-III), así como en la mastoides con hialuronidasa (8-10 sesiones por curso de tratamiento para la etapa II-IV).

Medicación

En la segunda mitad del siglo pasado se ha demostrado que la inflamación en el oído medio con ekesudativnom otitis media en el 50% de los casos es de carácter aséptico. El resto de los pacientes incluidos cuyos exudado de Haemophilus influenzae sembrada, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, sin embargo, se realiza típicamente la terapia antibacteriana. Los antibióticos se usan el mismo número que en el tratamiento de otitis media aguda (amoxicilina + ácido klanulanovaya, macrólidos). Sin embargo, la cuestión de incluir antibióticos exudativos otitis media en el esquema de terapia sigue siendo controvertido. Su efecto es sólo el 15%, en combinación con la recepción con corticosteroides orales (por ejemplo, durante 7-14 días) resultados de la terapia solamente aumentando a 25%. Sin embargo, la mayoría de los investigadores extranjeros usan antibióticos como justificados. Los antihistamínicos (difenhidramina, Chloropyramine, hifenadina), especialmente en combinación con antibióticos, inhiben la formación de la inmunidad inducida por la vacuna y suprimir la resistencia antiinfeccioso no específica. Muchos autores en el tratamiento de la fase inflamatoria aguda de recomendaciones (fenspirid),, la terapia de hinchamiento contra no específica integrada hiposensibilización, el uso de un vasoconstrictor. Los niños con etapa IV exudativa otitis media en paralelo con el tratamiento fisioterapéutico se administra 32 unidades de hialuronidasa durante 10-12 días. En la práctica diaria, se utiliza ampliamente como mucolíticos polvos, jarabes, tabletas (acetilcisteína karbotsistein) para la licuefacción de líquido en el oído medio. El curso del tratamiento es de 10-14 días.

Una condición indispensable para el tratamiento conservador de la otitis media exudativa es la evaluación de los resultados del tratamiento directo y control después de 1 mes. Para hacer esto, se llevan a cabo medidas de audiometría de umbral y de impedancia acústica.

Tratamiento quirurgico

En caso de fracaso de la terapia conservadora de los pacientes con tratamiento quirúrgico crónica secretora conducta otitis media, lo cual - la extracción del líquido, la recuperación de la función auditiva y la prevención de la recaída, Otohirurgicheskoe interferencia produce sólo después de o durante el reajuste del tracto respiratorio superior.

Myrinyctomy

Ventajas de la técnica:

• igualación rápida de la presión timpánica;
• evacuación rápida del exudado

Desventajas:

• imposibilidad de eliminar el exudado espeso;
• cierre rápido del orificio de miringotomía;
• alta frecuencia de recaídas (hasta 50%).

En relación con lo anterior, el método se considera un procedimiento médico temporal. La indicación es otitis media exudativa en la etapa cuando se realiza una intervención quirúrgica destinada al saneamiento del tracto respiratorio superior. La timpanopuntura tiene deficiencias de miringotomía similares. El uso de métodos debe detenerse debido a su ineficacia y alto riesgo de complicaciones (trauma de osículos auditivos, ventanas de laberinto).

Timpakostoynya con la introducción de un tubo de ventilación

La idea fue propuesta timpanostomia P. Politzer y Dalby en el siglo XIX., Pero sólo A. Armstrong introdujo un bypass en 1954. Se utiliza el tubo de plástico recta lanza con un diámetro de 1,5 mm, dejando que las semanas W en pacientes con sin resolverse después de la terapia conservadora y miringotomía otitis media exudativa. En el futuro, la mejora de tubos otología diseño de ventilación, utilizan los mejores materiales para su producción (Teflon, silicona, silastic, acero, oro plata y titanio chapado). Los estudios clínicos, sin embargo, no revelaron diferencias significativas en la efectividad del tratamiento con diferentes materiales. El diseño de los tubos depende de las tareas del tratamiento. En las etapas iniciales, los tubos se usaron para una ventilación breve (6-12 semanas) por A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Los pacientes tratados con estos tubos (los llamados lanzadores de plazo tubos), que muestra una re - timpanostomía candidatos para la cirugía utilizando tubos de uso prolongado (los llamados-plazo-tubos largos) K. Leopold. V. McCabe. Este grupo de pacientes también incluye niños con anomalías craneofaciales, tumores faríngeos después de palatorezection o irradiación.

Actualmente, a largo plazo de tubo hecha de silastic con un gran reborde medial y las quillas flexibles para una administración más fácil (J. Rer-lee, en forma de T, hecha de plata y oro, titanio). La precipitación espontánea de los tubos a largo plazo es extremadamente rara (para la modificación de Re-lee, en el 5% de los casos), la duración del uso hasta las 33-51 semanas. La frecuencia del prolapso depende de la velocidad de migración del epitelio de la membrana timpánica. Muchos otosurgeons prefieren la timpanostomía en el cuadrante mediano, mientras que K. Leopold et al. Observó que los tubos de modificación Shepard son preferibles para ser introducidos en el cuadrante anterior, como Renter-Bobbin, en la antesala. I.B. Soldatov (1984) de derivación propuesto la cavidad timpánica través de la incisión de la piel del conducto auditivo externo de una porción limitada de su pared Lowback otseparovki por ella junto con el tímpano, el establecimiento de un tubo de polietileno a través de esta conexión. Algunos autores rusos forman un agujero mirrhostómico en el cuadrante posterior de la membrana timpánica usando la energía de un láser de dióxido de carbono. En su opinión, la apertura, que disminuye gradualmente de tamaño, se cierra completamente después de 1.5-2 meses sin signos de cicatrización macroscópica. También mnringotomii se utiliza ultrasonido de baja frecuencia, que tiene lugar debajo de los bordes de incisión de la coagulación biológicos, por lo que prácticamente no hay sangrado, menor probabilidad de infección.

Miringotomía con la introducción de un tubo de ventilación en el cuadrante anterior

Equipo: microscopio quirúrgico, embudos para oído, microagujas rectas y curvas, microinterruptor, micro-fórmula, micro-puntas para succión con un diámetro de 0.6: 1.0 y 2.2 mm. La operación se realiza en niños bajo anestesia general en adultos, bajo anestesia local.

El campo de operación (espacio parotídeo, la aurícula y el meato auditivo externo) se trata de acuerdo con las reglas generalmente aceptadas. Con una aguja curva, la epidermis se diseca delante del mango en el cuadrante anteroposterior de la membrana timpánica, pelada desde la capa media. Las fibras circulares de la membrana timpánica se diseccionan y las fibras radiales se expanden mediante una micro aguja. Si estas condiciones se observan adecuadamente, el orificio de la miringotomía adquiere una forma, cuyas dimensiones se corrigen mediante el microdesensamblaje de acuerdo con el calibre del tubo de ventilación.

Después de la succión mnrigotmii eliminar exudado de la cavidad timpánica: el componente líquido - sin dificultad en todo el volumen; viscoso - por licuefacción mediante la introducción en las soluciones de la cavidad del tambor de enzimas y mucolíticos (tripsina / quimotripsina, acetilcisteína). Algunas veces es necesario llevar a cabo esta manipulación repetidamente hasta que el exudado se haya eliminado completamente de todas las partes de la cavidad timpánica. En presencia de un exudado mucoide sin evaporación, se instala un tubo de ventilación.

El tubo se toma con mikrofishchitsami para la brida, conduce al orificio de la miringotomía en un ángulo y el borde de la segunda brida se inserta en la luz del miringostoma. Mikroschiptsy retira del meato auditivo externo, y la microaguja doblada, presionando la parte cilíndrica del tubo en el límite con la segunda brida, que se encuentra fuera del tímpano, se fija en el agujero miringotomicheskom. Después del procedimiento, lave la cavidad con solución de dexametasona al 0,1% e inyecte 0,5 ml con su jeringa: aumente la presión en el conducto auditivo externo con una pera de goma. Con el paso libre de la solución a la nasofaringe, la operación finaliza. Cuando se absorbe la obstrucción del tubo auditivo, se administran fármacos y fármacos vasoconstrictores; La presión en el conducto auditivo externo se eleva nuevamente con una pera de goma. Tales manipulaciones se repiten hasta alcanzar la permeabilidad del tubo auditivo. Con esta técnica, no hay falla espontánea del tubo debido a su ajuste apretado entre las pestañas de las fibras radiales de la capa media de la membrana timpánica.

Drenaje en el establecimiento de la anterior separó tímpano posible no sólo para lograr una óptima ventilación de la cavidad timpánica, pero la elaboración y la posible cadena de huesecillos lesión, que es posible cuando la fijación de tubo cuadrante caudineural. Además, con esta forma de administración, el riesgo de complicaciones en forma de atelectasia y miringosclerosis es menor, y el tubo en sí tiene un efecto mínimo sobre la producción de sonido. El tubo de ventilación se retira de acuerdo con las indicaciones en diferentes momentos, dependiendo de la restauración de la permeabilidad del tubo auditivo de acuerdo con los resultados de la timpanometría.

La localización del corte de la miringostomía puede ser diferente: el 53% de los otorrinolaringólogos aplican tympanostoma en el cuadrante posterior, 38% en la región anterior. 5% en el anteroposterior y 4% en el cuadrante posterior. Esta última variante está contraindicada por la alta probabilidad de traumatismo de los huesecillos auditivos, la formación de un bolsillo retráctil o perforación en esta zona, lo que lleva al desarrollo de la pérdida auditiva más pronunciada. Los cuadrantes inferiores son preferibles a la timpanostomía debido al menor riesgo de lesión de la pared del promontorio. En casos de atelectasia generalizada, el único lugar posible para la introducción del tubo de ventilación es el cuadrante anterolateral.

Maniobras tímpano en la otitis media exudativa es altamente eficaz en la eliminación de exudado, mejorar la audición y la prevención de recaídas de solamente II (seroso) paso (clasificación NS n Dmitrieva et al.) Proporcionada observación dispensario durante 2 años.

Timpanotomía

Después de la mezcla en el cuadrante de timpanostomía anterior de la membrana timpánica son inyectadas con una solución de 1% eadneverhney lidokainz en la pared límite del meato auditivo externo para facilitar la solapa meatotimpanalnogo otseparovki. Tyapochnym cuchillo bajo el microscopio de operación de aumento cortar la piel auditivo externo meato, con salida a 2 mm desde el anillo de tambor en la pared caudineural en la dirección de 12 a 6 horas, según el esquema de la esfera. Con un microdisector, se extrae un colgajo metálico, se extrae un anillo timpánico con un tímpano con una aguja curva. Todo el complejo se desvía hacia adelante hasta obtener una buena vista de las ventanas del laberinto, la pared promontoria y los huesecillos auditivos; acceso a profundización de gipotimpanuma y perabarabannomu. El exudado se elimina mediante succión, la cavidad del tambor se lava con acetilcisteína (o enzima) y luego se evacua la evacuación. Se presta especial atención a la ranura sobre perforada y la junta de martillo a martillo que se encuentra en ella, ya que es en este lugar donde a menudo se observa la deposición en forma de manguito del exudado formado. Al final de la manipulación, el tímpano se lava con solución de dexametasona. El colgajo carotimponal se coloca en su lugar y se fija con una tira de goma del guante quirúrgico.

Gestión adicional

Si se establece el tubo de ventilación, se advierte al paciente sobre la necesidad de proteger el oído operado de la entrada de agua. Después de su extracción, informe sobre la posibilidad de recurrencia de la otitis media exudativa y la necesidad de una visita al otorrinolaringólogo o audiólogo después de cualquier episodio de enfermedad inflamatoria de la nariz y el tracto respiratorio superior.

El control audiológico se realiza un mes después del tratamiento quirúrgico (otoscopia, otomicroscopía, con indicaciones - evaluación de la permeabilidad del tubo auditivo). Con la normalización de la agudeza auditiva y la función del tubo auditivo después de 2-3 meses. El tubo de ventilación se elimina.

Después del tratamiento, es necesaria una observación larga, cuidadosa y competente del dispensario por parte de un otorrinolaringólogo y un radiólogo, ya que la enfermedad es propensa a la recurrencia. Parece racional diferenciar la naturaleza de la observación de los pacientes, respectivamente, la etapa establecida de la otitis media exudativa.

En el caso de la etapa I, después de la primera etapa del tratamiento y en la etapa II, el primer examen con control audiométrico debe realizarse 1 mes después del saneamiento del tracto respiratorio superior. Entre las características de los niños, podemos observar la aparición de una mancha semilunar en los cuadrantes anteriores de la membrana timpánica y el registro de los tipeogramas tipo C con mediciones de la impedancia acústica. El monitoreo de los niños en el futuro debe llevarse a cabo una vez cada 3 meses durante 2 años.

Después de la derivación del tímpano, el primer examen del paciente debe realizarse también 1 mes después del alta del hospital. A partir de los indicadores de otoscopia, se debe prestar atención al grado de infiltración de la membrana timpánica y su color. Por los resultados de la timpanometría en el modo de examen de la permeabilidad del tubo auditivo, uno puede juzgar el grado de su recuperación. El control audiológico adicional se lleva a cabo una vez cada 3 meses durante 2 años.

En los sitios de introducción de tubos de ventilación en pacientes con otitis media exudativa en estadio II y III, es posible la aparición de miringosclerosis.

Con la otoscopia en pacientes con estadio IV de otitis media exudativa, se pueden esperar atelectasias de la membrana timpánica, perforaciones, NST secundaria. En presencia de estas complicaciones debe ser cursos absorbibles, siimuliruyuschey y mejora la microcirculación terapia: inyecciones de hialuronidasa, FiBS, vítreo por vía intramuscular a una dosis de edad, fonoforesis con endaural hialuronidasa (10 procedimientos).

En todas las etapas del paciente otitis media exudativa curada o sus padres advierten el control audiológica obligatoria después de los episodios prolongados rinitis cualquier etiología o la otitis media, ya que estas condiciones pueden provocar la exacerbación de la enfermedad, retraso en el diagnóstico que conduce al desarrollo de la etapa más severa.

Los otorrinolaringólogos estadounidenses recomiendan observar pacientes con otitis media exudativa con un timpanograma conservado de tipo B de no más de 3-4 mcch. Muestra más la timpanostomía.

En los casos de enfermedad recurrente antes de volver a la cirugía CT recomiendan mantener huesos temporales para evaluar el estado de la trompa de Eustaquio, verificando la presencia de exudado en todas las cavidades del oído medio, manteniendo la cadena osicular, excepciones rumen tímpano proceso.

Los términos aproximados de incapacidad para el trabajo dependen de la etapa del curso de la enfermedad y son de 6 a 18 días.

Prevención

Prevención de la otitis media exudativa: saneamiento oportuno del tracto respiratorio superior.

[38], [39], [40], [41], [42],

Pronóstico

La dinámica en la primera etapa de la enfermedad y el tratamiento adecuado conducen a la curación completa de los pacientes. El diagnóstico primario de otitis media exudativa en la segunda etapa y posteriores y, como consecuencia, la iniciación tardía de la terapia conduce a un aumento gradual en el número de resultados adversos. La presión negativa, la reestructuración de la membrana mucosa en la cavidad del tímpano provoca un cambio en la estructura de la membrana timpánica y la mucosa. Sus cambios primarios crean requisitos previos para el desarrollo de retracciones y attelectasis, mucositis, inmovilización de la cadena de huesecillos auditivos, bloqueo de ventanas laberínticas.

• La atelectasia es la retracción de la membrana timpánica debido a una disfunción prolongada del tubo auditivo.
• Atrofia: adelgazamiento de la membrana timpánica, acompañado de un debilitamiento o cese de su función debido a la inflamación.
• Miringoskleroz - el más frecuente flujo resultado exudativa otitis media: se caracteriza por la presencia de formaciones blanco tímpano, situada entre la epidermis y las membranas mucosas de este último, debido a la organización del fluido en la capa fibrosa. En el tratamiento quirúrgico de las lesiones fácilmente peló la epidermis y de la mucosa de la sangre sin aislamiento.
• Retracción de la membrana timpánica. Aparece debido a la presión negativa prolongada en la cavidad timpánica, puede localizarse tanto en la parte no estirada (panflaccida) como en la tensada (pars tensa), ser limitada y difusa. La membrana timpánica atrofiada y retraída está cayendo. La retracción precede a la formación del bolsillo de retracción.
• Perforación de la membrana timpánica.
• Otitis media adhesiva. Caracterizado por la cicatrización de la membrana timpánica y la proliferación de tejido fibroso en la cavidad timpánica, huesecillos auditivos cadena de inmovilización, lo que lleva a los cambios atróficos en el pasado, hasta necrosis del brazo largo del yunque.
• Timpanosclerosis - la formación de focos timpanoescleróticos en el tímpano. Muy a menudo ubicado en epitimpanuma. Alrededor de los osículos auditivos y en el nicho de la ventana del vestíbulo. En la intervención quirúrgica, los focos timpano-escleróticos se exfolian de los tejidos circundantes sin la liberación de sangre.
• Sordera Se manifiesta por formas conductivas, mixtas y neurosensoriales. Conductivo y mixto, como regla, se deben a la inmovilización de la cadena de los huesecillos auditivos por cicatrices y focos timpanoescleróticos. HCT - una consecuencia de la intoxicación del oído interno y el bloqueo de las ventanas del laberinto,

Estas complicaciones pueden aislarse o en varias combinaciones.

La creación de un algoritmo para el tratamiento de pacientes, según la etapa de otitis media exudativa, permitió restablecer la función auditiva en la mayoría de los pacientes. Al mismo tiempo, las observaciones de niños con otitis media exudativa durante 15 años mostraron que el 18-34% de los pacientes desarrollan recaídas. Entre las razones más importantes se observó la persistencia de la enfermedad de la mucosa crónica de la cavidad nasal y el inicio más tardío del tratamiento.

[43], [44]