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Otitis media supurativa crónica
Último revisado: 23.04.2024
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La otitis media supurativa crónica es una enfermedad grave con una infección bacteriana en el oído medio. Como regla, esto es una consecuencia de la otitis media aguda no tratada, especialmente en los primeros 5 años de la vida de un niño, cuando los cambios posinflamatorios resultantes en la mucosa y las estructuras del oído medio contribuyen a la cronización del proceso. La OMS da la siguiente definición de otitis media purulenta crónica: la presencia de una secreción permanente del oído a través de la perforación en el tímpano durante más de 2 semanas. El mismo informe de la OMS señaló que la asociación de otorrinolaringólogos insiste en aumentar este período a 4 semanas. Por lo general, sin un tratamiento adecuado para la otitis crónica, se observa una descarga de secreción purulenta durante meses e incluso años. El proceso patológico conduce a la destrucción de las estructuras óseas óseas y la pérdida progresiva de la audición.
Causas de otitis media purulenta crónica
La composición de la flora en la otitis media purulenta crónica difiere de la composición, que se detecta con la otitis media aguda. La otitis media supurativa crónica a menudo causa varios patógenos al mismo tiempo. Entre ellos aerobios: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. En la exacerbación habitual de la otitis media purulenta crónica, los anaerobios rara vez se aíslan, generalmente representantes del género Peptostreptococcus. Sin embargo, los anaerobios son más comunes en el colesteatoma, ya que dentro de su matriz existen condiciones más favorables para su existencia.
Factores de riesgo
Por el desarrollo de la otitis media supurativa crónica llevar varios factores. Infecciosa (bacterias, virus, hongos), mecánica, química, térmica, la radiación y otros otitis media supurativa crónica, tiende a ser una consecuencia de la otitis media aguda no tratada o tratada insuficientemente.
Las causas de otitis media supurativa crónica pueden ser cepas virulentas de patógenos resistentes a los antibióticos, los procesos cicatriciales en la cavidad timpánica, debido a repetidas otitis media aguda, disfunción de la trompa de Eustaquio. Transición otitis media aguda en crónica también puede contribuir a Síndrome de Inmunodeficiencia condición de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el tratamiento prolongado con quimioterapia, etc.), embarazo, enfermedades de la sangre, trastornos endocrinos (diabetes mellitus, hipotiroidismo), tracto respiratorio superior (nariz curvatura septa, adenoides, etc.), causas iatrogénicas.
Síntomas de otitis media purulenta crónica
Los pacientes generalmente se quejan de derrames periódicos o persistentes del oído, pérdida de audición, dolor periódico en el oído, sensación de ruido en el oído y mareos. Sin embargo, en algunos casos, estos síntomas pueden estar ausentes. Las secreciones del oído son principalmente muco-purulentas, en presencia de granulaciones y pólipos, pueden ser purulentas en sangre. El curso de la mesotimpanitis suele ser más favorable que la epitimpanitis, y las complicaciones intracraneales graves se observan con menos frecuencia. Las causas de una exacerbación del proceso pueden ser un resfriado, agua en el oído, la nariz y la nasofaringe. En estos casos, supuración, aumento de la temperatura corporal, hay una sensación de pulsación en el oído, a veces un dolor desigual.
Cuando la inflamación enfermedad ático se localiza en proimuschestvenno espacio nadbarabannom: ático y mastoides, perforaciones son generalmente ubicados en la porción floja de la membrana timpánica, pero pueden extenderse a otros departamentos. La epitamina se caracteriza por un curso más severo de la enfermedad en comparación con la mesotimpanitis. El proceso purulento transcurre en un área llena de bolsas angostas y sinuosas formadas por pliegues de la membrana mucosa y los huesecillos auditivos. Con esta forma, se observa el daño a las estructuras óseas del oído medio. Se desarrolla la caries de las paredes óseas del ático, el aditus, el antro y las células mastoides.
Cuando epitimpanitis, los pacientes generalmente se quejan de secreción purulenta del oído, generalmente con olor a putrefacción, pérdida de audición. El dolor en el oído y el dolor de cabeza por epitimpanitis no complicada no son característicos, su presencia generalmente indica las complicaciones que han surgido. Si la cápsula del canal semicircular lateral se daña por la caries, los pacientes pueden quejarse de mareos. La destrucción de la pared del conducto óseo puede provocar una paresia del nervio facial. Si hay dolor de cabeza, paresia del nervio facial o trastornos vestibulares en un paciente con epitimianitis, debe ser hospitalizado de inmediato para su examen y tratamiento.
En general, se acepta que un signo característico de otitis media purulenta crónica es la pérdida de audición conductiva. Sin embargo, con un curso prolongado de la enfermedad, a menudo se observa una forma mixta de sordera. La causa del desarrollo de una forma mixta de sordera es el efecto de mediadores inflamatorios en el oído interno a través de las ventanas del laberinto. Está demostrado que la permeabilidad de las ventanas con otitis media purulenta crónica aumenta. A nivel morfológico, se revela la pérdida de células ciliadas externas e internas en el rizo basal. Además, durante la inflamación, hay una disminución en el flujo sanguíneo en la cóclea. Un mediador activo de la inflamación: la histamina también puede afectar la inervación eferente de las células ciliadas externas, y los radicales libres pueden dañar directamente las células ciliadas. Al mismo tiempo, las endotoxinas bloquean la Na-K-ATPasa y cambian la composición iónica de la zindolinfa.
La intensidad de la pérdida auditiva neurosensorial en la otitis media supurativa crónica depende de la edad del paciente y la duración de la enfermedad y es más pronunciado en las frecuencias altas (cerca de la localización de las células ciliadas, son responsables de la percepción de las frecuencias altas a la ventana vestíbulo).
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Formas
De acuerdo con el curso clínico y la gravedad de la enfermedad, se aíslan 2 formas de otitis media purulenta crónica:
- mesotimpanitis (otitis media purulenta tubotimpanal crónica);
- epitimpanitis (otitis media purulenta epitimpano-antral crónica).
La principal diferencia entre estas formas es que la mesotimpanitis afecta la membrana mucosa, y el hueso está siempre intacto, y con la epitimpanitis el proceso se extiende a las estructuras óseas del oído medio. Cuando la mesotinipanitis, la membrana mucosa de la parte media e inferior de la cavidad timpánica, así como el área del tubo auditivo, están involucradas en el proceso. En esta forma, se define una parte retenida, no estirada de la membrana timpánica, y la perforación se localiza generalmente en la parte estirada de la membrana timpánica.
En la mayoría de los casos con epitimpanitis, el colesteatoma se difunde. Colesteatoma - una formación nacarado epidérmica de color blanquecino, que tiene típicamente una vaina de tejido conectivo (matriz) cubierto con epitelio plano multicapa estrechamente adyacente al hueso, y a menudo crecen en ella. Colesteatoma forma como resultado de crecimiento hacia dentro de la epidermis conducto auditivo externo en la cavidad del oído medio a través de la perforación borde de la membrana del tímpano. Por lo tanto, la epidermis forma el caparazón del colesteatoma. La capa epidérmica crece y se desliza constantemente, y bajo la influencia de la acción irritante del pus y los productos de la descomposición, este proceso se intensifica. Las masas de Cholesteatom se expanden, en relación con las cuales el colesteatoma comienza a presionar sobre los tejidos circundantes, destruyéndolos. Los colesteatomas por localización se dividen en:
- ático;
- colesteatomy sinus;
- colesteatomas retráctiles de la parte estirada.
Los colesteatomas del ático se determinan por retracción o perforación en la región de la parte de la membrana timpánica desabotonada. Se extienden hasta el ático, el aditus y, a veces, la contracción, el proceso mastoideo o la cavidad del tambor.
Los colesteatomas sinusales se detectan con perforaciones posterolaterales o retracciones de la parte estirada de la membrana timpánica. Se extienden hacia el seno timpánico y las partes posteriores del tímpano y desde aquí debajo del yunque y hacia el ático, el aditus o el antro.
Los colesteatomas retráctiles de la parte estirada se revelan con retracciones o perforaciones de toda la parte estirada, incluida la boca del tubo auditivo. Se extienden hasta el ático bajo los pliegues del martillo y el cuerpo del yunque o la cabeza del martillo.
Los colesteatomas por origen se dividen en:
- bolsillo de retracción;
- colesteatoma primario (similitud del quiste epidermoide);
- colesteatoma de implantación.
Las bolsas de retracción son la causa del colesteatoma en el 80% de los casos. Causas retracción de los bolsillos puede ser la inflamación del tracto respiratorio superior, la presión negativa en las cavidades del oído medio, propria atrofia lámina y la disfunción de la membrana timpánica tímpano epitelio multicapa.
En el desarrollo de bolsillos de retracción, se distinguen tres etapas:
- La primera etapa es un bolsillo retráctil estable. La audiencia se conserva, la parte inferior del bolsillo se puede ver fácilmente. El tratamiento es conservador.
- 2º etapa - bolsillo de retracción inestable. La audición se conserva, observa la echinotrofia de la membrana timpánica. El tratamiento consiste en detener los tubos timpanostómicos.
- La tercera etapa es un bolsillo retráctil inestable. El marco del anillo óseo está erosionado. Bolsillo de retracción empalmado con pared promontorial, aparecen signos de inflamación. Tratamiento: timpanoplastia y fortalecimiento de la membrana timpánica.
Complicaciones y consecuencias
A pesar del uso de terapia antibacteriana, la otitis media purulenta crónica sigue siendo la principal causa de discapacidad auditiva. Además, este proceso puede conducir a complicaciones infecciosas tan graves como la mastoiditis, la meningitis, el absceso cerebral y la trombosis de los senos paranasales. Un gran número de estructuras anatómicas sufren cambios con cada exacerbación de otitis media purulenta crónica. Es debido a la amenaza del desarrollo de estas complicaciones de la necesidad de preservar las estructuras anatómicas que se debe observar un algoritmo estricto para diagnosticar y tratar esta enfermedad.
Diagnostico de otitis media purulenta crónica
Un método de detección para detectar la otitis media purulenta crónica se considera otoscopia.
Las medidas de diagnóstico para la otitis media purulenta crónica incluyen:
- examen otorrinolaringológico general, con endoscopia u otomicroscopía después de una limpieza profunda del conducto auditivo:
- examen audiológico y, en particular, timanometría, que permite evaluar la función del tubo auditivo;
- Maniobra Valsalva para empujar la parte desprendible al canal auditivo:
- estudio obligatorio de la flora y su sensibilidad a los antibióticos;
- pruebas fistulosas;
- TC de huesos temporales
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo entre mesotimpapitis y zaptimpaitis.
Si hay síntomas neurológicos, es necesaria la consulta del neurólogo.
¿A quién contactar?
Tratamiento de otitis media purulenta crónica
Los objetivos del tratamiento: sanación del foco de infección y mejora de la audición.
Indicaciones para hospitalización
Las indicaciones para la hospitalización de emergencia son las complicaciones de los medios de comunicación crónicas supurativas otitis, tales como complicaciones intracraneales (abscesos cerebrales, meningitis, aracnoiditis, etc.), parálisis del nervio facial, mastoiditis, etc.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento conservador en presencia de colesteatoma, que consiste en lavar las cavidades del oído medio, no siempre está justificado, ya que estimula el crecimiento de la epidermis y promueve la diseminación del colesteatoma a partes más profundas.
El tratamiento conservador de la otitis media crónica sólo es válida en relación con otitis media crónica con secreciones (empeoramiento de la enfermedad, mucositis (proceso exudativa crónica.) Al mismo tiempo, la terapia conservadora debe considerarse sólo como una preparación preoperatoria, ya que cada exacerbación conduce al desarrollo de fibrosis de diferente grado en el oído medio. Si la cirugía se pospone durante un tiempo prolongado, las consecuencias de la otitis media purulenta crónica no permiten obtener el máximo funcional cial efecto sobre la cirugía mejora la audición, incluso para pequeños violaciónes del sistema de conducción de sonido en el oído medio. Después de la eliminación exacerbación llevó a timpanoplastia o combinar con la fase saneador timpanoplastia.
El tratamiento conservador de la otitis media supurativa crónica (preparación preoperatoria) se lleva a cabo, por regla general, en forma ambulatoria. Hasta la hospitalización, a todos los pacientes se les muestran los siguientes procedimientos de tratamiento:
- la maniobra terapéutica de Valsalva;
- inodoro regular para el oído con lavado y secado;
- antibióticos por vía tópica.
Se realiza un aseo cuidadoso del oído con un lavado posterior con una solución de cloruro sódico al 0,9% o una solución de ciprofloxacina (20 ml por lavado).
Este lavado combina la eliminación mecánica de la acción desprendible y local del antibiótico en los tejidos inflamados. Enjuagar con ciprofloxacina en una visita ambulatoria se debe combinar con la administración tópica de antibióticos en forma de gotas para el oído por el propio paciente en el hogar. Si el plazo de 2-3 días de tratamiento la agravación no se eliminó o, por otra parte, no hubo síntomas tales como dolor, que sobresale de la pared posterior-superior del canal auditivo externo o síntomas cerebrales, se requiere una intervención quirúrgica inmediata.
Volviendo a la preparación preoperatoria, se debe tener en cuenta que su objetivo es detener la inflamación en el oído medio y crear condiciones para una mayor intervención quirúrgica.
En función de la duración razonable del uso de antibióticos y para evitar la infección fúngica, recomiende un tratamiento conservador de 7 a 10 días.
Medicación
El uso de antibióticos para eliminar la exacerbación de la otitis media purulenta crónica, la preparación para la cirugía en el oído o para la prevención de complicaciones después de la timpanoplastia es un tema polémico. A menudo, la decisión se toma de acuerdo con las preferencias individuales.
El tratamiento local con antibióticos o antisépticos combinado con un inodoro cuidadoso en el oído es más efectivo para eliminar la otorrea que la ausencia de cualquier medicamento o solo el inodoro del oído. El tratamiento local con antibióticos o antisépticos es más efectivo que el tratamiento con antibióticos sistémicos. El tratamiento combinado con antibióticos locales y sistémicos no se considera más efectivo que el tratamiento con fármacos antibacterianos locales solos. El uso local de quinolonas es más efectivo que otros antibióticos.
Antes de la operación, se lleva a cabo un ciclo de 10 días de gotas para los oídos. En la actualidad, hay muchas gotas para los oídos en el mercado, que, por regla general, son una solución de un antibiótico para aplicación tópica, a veces en combinación con un glucocorticoide. Debe recordarse que muchos de ellos contienen antibióticos de la serie de aminoglucósidos (gentamicina, Framicetn, neomicina). Los datos sobre el estudio de la permeabilidad de las membranas de la cóclea en experimentos con animales demuestran la posibilidad de acción ototóxica de los aminoglucósidos en el oído interno con la administración transtimpanal. Por esta razón, el uso de gotitas que contienen aminoglucósidos, si hay una perforación de la membrana timpánica, debe descartarse. Se usan solo con una otitis media externa y aguda sin perforación de la membrana timpánica. En cuanto a las gotas que contienen rifamicina, norfloxacina o ciprofloxacina, hoy en día se consideran las únicas gotas para el oído que se pueden usar con seguridad en la otitis media perforada.
Tratamiento quirurgico
El propósito de la cirugía es restaurar las funciones del oído medio y prevenir la penetración de la infección. Si el tratamiento conservador fue ineficaz y la agravación no pudo ser eliminada, entonces se muestra una intervención quirúrgica que puede combinar las etapas de desinfección, reconstrucción y mejora de la audición (si es posible). Esto se puede dividir con una timpanoplastia Loft antrotomii, aticotomía, aditotomiya o, en casos extremos, la cirugía radical, pero con el tubo auditivo obliteración obligatoria o mediante la formación de una pequeña cavidad timpánica. No existen reglas por las cuales se pueda determinar la duración del tratamiento conservador en un esfuerzo por lograr la eliminación de una exacerbación. Depende de la duración y la naturaleza del proceso inflamatorio antes del tratamiento, la presencia de complicaciones o la probabilidad de su desarrollo. Sin lugar a dudas, la intervención quirúrgica en el oído "seco" será más respetuosa, porque. Es posible evitar la mastoidotomía. Los resultados de tal interferencia en el oído "seco" después de la timpanoplastia sin mastoidectomía son mejores.
Sin embargo, incluso una oreja "seca" con una perforación de la membrana timpánica es un campo quirúrgico, en el aséptico del cual no podemos estar seguros. Independientemente de la presencia o ausencia de supuración, en el 20% de los pacientes se aíslan los microorganismos que reaccionan débilmente a la terapia antibiótica sistémica convencional. Es por eso que estas operaciones se conocen como "condicionalmente sembradas", requieren preparación preoperatoria y profilaxis antibiótica postoperatoria.
Tradicionalmente, la otitis media purulenta crónica y el colesteatoma se tratan con cirugía radical en el oído medio.
Por supuesto, el punto más importante es la prevención del colesteatoma y, por lo tanto, la tesis de la cirugía temprana del oído debería ser la primera. En la mayoría de los casos, el fortalecimiento de la bolsa de retracción del tímpano en el uso de cartílago impide el desarrollo de retracción y colesteatoma, pero el médico en este caso es convencer al paciente de la necesidad de una intervención quirúrgica, ya que en esta etapa de la calidad de vida del paciente, prácticamente no se ve afectada. Sin embargo, debe recordarse que el bolsillo de retracción no progresará necesariamente y dará lugar al desarrollo de colesteatoma. Sin embargo, es posible seguir el desarrollo del proceso solo con un control adecuado. Por lo tanto, es necesario controlar al paciente, preferentemente en la misma institución médica, así como la documentación en video de los hallazgos.
El segundo punto clave para elegir una estrategia para la intervención quirúrgica es la tomografía computarizada de los huesos temporales. Desafortunadamente, con respecto al colesteatoma, la especificidad diagnóstica y la sensibilidad de este método son casi iguales a las de las granulaciones y el tejido fibroso. Con insignificantes signos otoscópicos de colesteatoma, la TC pierde su significado diagnóstico y sigue siendo un mapa de las características anatómicas de este paciente en particular. Esto lleva al hecho de que cualquier oscurecimiento en el área del antro o las células del proceso mastoideo a menudo se trata como colesteatoma. En Rusia, esto generalmente mueve los otosurgeons para elegir el BTE y la intervención radical.
El tercer punto importante es la elección del acceso operacional. En la mayoría de los casos, con un proceso crónico en el oído, se observa un proceso esclerótico pronunciado en la región de las células perianto. Antrum es generalmente de pequeño tamaño y. Para abordarlo de nalgas, es necesario abrir una gran variedad de huesos esclerotizados. Por lo tanto, en el caso del abordaje detrás de la oreja y la eliminación de la pared posterior del conducto auditivo externo, se predetermina un gran tamaño de la cavidad postoperatoria. En este sentido, se prefiere el abordaje endoural, con la excepción de los casos de colesteat extenso con fístula del canal semicircular lateral o paresia del nervio facial. Tal acceso brindará la oportunidad de detenerse a tiempo cuando se alcanzan los límites del colesteatoma, preservando las estructuras óseas que no están interesadas en el proceso. Esto, a su vez, facilita la reconstrucción intraoperatoria de la pared lateral del ático, el aditus y la pared posterior del canal auditivo externo con la ayuda de una autocondria tomada del trago o la superficie posterior de la aurícula.
Las operaciones repetidas son necesarias en caso de recaídas de colesteatoma.
No se deben olvidar las ventajas de la técnica de operación en el caso del colesteatoma, ya que la preservación de la pared posterior del conducto auditivo externo es la que más preserva el órgano.
Por lo tanto, el tratamiento conservador de la otitis media supurativa crónica se considera preparación preoperatoria para la intervención quirúrgica en el oído medio. Cuanto antes se restaure la integridad del sistema del oído medio, más seguro será el sistema de transporte mucociliar, uno de los mecanismos más importantes que proporcionan una función normal del oído medio, y el componente neurosensorial menos pronunciado de la pérdida auditiva.
Gestión adicional
El manejo postoperatorio de los pacientes se realiza en el baño diario y en el lavado de la oreja.
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