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Otitis media purulenta crónica
Último revisado: 04.07.2025
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La otitis media purulenta crónica es una enfermedad grave que se caracteriza por una infección bacteriana en el oído medio. Generalmente, es consecuencia de una otitis media aguda no tratada, especialmente durante los primeros 5 años de vida del niño, cuando los cambios postinflamatorios en la mucosa y las estructuras del oído medio contribuyen a la cronicidad del proceso. La OMS define la otitis media purulenta crónica como la presencia de secreción constante del oído a través de una perforación del tímpano durante más de dos semanas. En el mismo informe, la OMS señala que la Asociación de Otorrinolaringólogos insiste en prolongar este periodo a cuatro semanas. Por lo general, sin un tratamiento adecuado para la otitis crónica, la secreción purulenta se observa durante meses e incluso años. El proceso patológico conduce a la destrucción de las estructuras óseas del oído medio y a una pérdida auditiva progresiva.
[ Causas otitis media supurativa crónica
La composición de la flora en la otitis media purulenta crónica difiere de la observada en la otitis media aguda. La otitis media purulenta crónica suele ser causada por varios patógenos simultáneamente. Entre ellos se encuentran los aerobios: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. En el caso de una exacerbación frecuente de la otitis media purulenta crónica, rara vez se aíslan anaerobios, generalmente representantes del género Peptostreptococcus. Sin embargo, los anaerobios son más comunes en el colesteatoma, ya que las condiciones dentro de su matriz son más favorables para su existencia.
Factores de riesgo
Al desarrollo de la otitis media purulenta crónica le llevan diversos factores: infecciosos (bacterias, virus, hongos), mecánicos, químicos, térmicos, radiaciones, etc. La otitis media purulenta crónica suele ser consecuencia de una otitis media aguda no tratada o tratada inadecuadamente.
Las causas de la otitis media purulenta crónica pueden ser cepas virulentas de patógenos resistentes a los antibacterianos, procesos cicatriciales en la cavidad timpánica debido a otitis media agudas recurrentes y disfunción de la trompa de Eustaquio. La transición de la otitis media aguda a crónica también puede verse facilitada por estados de inmunodeficiencia (síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], tratamiento prolongado con quimioterapia, etc.), embarazo, enfermedades hematológicas, enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo), enfermedades de las vías respiratorias superiores (curvatura del tabique nasal, adenoides, etc.) y causas iatrogénicas.
Síntomas otitis media supurativa crónica
Los pacientes suelen quejarse de secreción purulenta periódica o constante del oído, pérdida de audición, dolor de oído periódico, sensación de ruido en el oído y mareos. Sin embargo, en algunos casos, estos síntomas pueden estar ausentes. La secreción del oído es principalmente mucopurulenta; en presencia de granulación y pólipos, puede ser sanguinolenta y purulenta. La evolución de la mesotimpanitis suele ser más favorable en comparación con la epitimpanitis, y las complicaciones intracraneales graves se observan con menos frecuencia. Las causas de exacerbación del proceso pueden ser un resfriado, la entrada de agua en el oído, enfermedades de la nariz y la nasofaringe. En estos casos, aumenta la secreción purulenta, aumenta la temperatura corporal, aparece una sensación de pulsación en el oído y, a veces, un dolor leve.
En la epitimpanitis, el proceso inflamatorio se localiza principalmente en el espacio supratimpánico: el ático y la apófisis mastoides. La perforación suele localizarse en la parte relajada del tímpano, pero también puede extenderse a otras zonas. La epitimpanitis se caracteriza por una evolución más grave en comparación con la mesotimpanitis. El proceso purulento se presenta en una zona con abundantes bolsas estrechas y tortuosas formadas por pliegues de la mucosa y los huesecillos del oído. En esta forma, se observa daño a las estructuras óseas del oído medio. Se desarrolla caries en las paredes óseas del ático, el aditus, el antro y las células mamilares.
Con la epitimpanitis, los pacientes suelen quejarse de secreción purulenta del oído, generalmente con olor pútrido, y pérdida auditiva. El dolor de oído y la cefalea no son típicos de la epitimpanitis sin complicaciones; su presencia suele indicar complicaciones. Si la cápsula del conducto semicircular lateral está afectada por caries, los pacientes pueden quejarse de mareos. La destrucción de la pared ósea del conducto facial puede provocar paresia del nervio facial. Si un paciente con epitimpanitis presenta cefalea, paresia del nervio facial o trastornos vestibulares, debe ser hospitalizado de inmediato para su evaluación y tratamiento.
Se acepta generalmente que el síntoma característico de la otitis media purulenta crónica es la hipoacusia conductiva. Sin embargo, con una evolución prolongada de la enfermedad, a menudo se observa una forma mixta de hipoacusia. Se considera que la causa del desarrollo de una forma mixta de hipoacusia es el efecto de los mediadores inflamatorios en el oído interno a través de las ventanas del laberinto. Se ha demostrado que la permeabilidad de las ventanas en la otitis media purulenta crónica está aumentada. A nivel morfológico, se detecta una pérdida de células ciliadas externas e internas en el rizo basal. Además, durante la inflamación, hay una disminución del flujo sanguíneo en la cóclea. Un mediador inflamatorio activo, la histamina, también puede afectar la inervación eferente de las células ciliadas externas, y los radicales libres pueden dañarlas directamente. Al mismo tiempo, las endotoxinas bloquean la Na-K-ATPasa y alteran la composición iónica de la endolinfa.
La gravedad de la pérdida auditiva neurosensorial en la otitis media purulenta crónica depende de la edad del paciente y de la duración de la enfermedad y es más pronunciada en las frecuencias altas (la ubicación cercana de las células ciliadas responsables de la percepción de las frecuencias altas a la ventana vestibular).
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Formas
Según el curso clínico y la gravedad de la enfermedad, existen 2 formas de otitis media purulenta crónica:
- mesotimpanitis (otitis media purulenta tubotimpánica crónica);
- epitimpanitis (otitis media purulenta epitimpanoantral crónica).
La diferencia fundamental entre estas formas radica en que en la mesotimpanitis la mucosa se ve afectada y el hueso siempre está intacto, mientras que en la epitimpanitis el proceso se extiende a las estructuras óseas del oído medio. En la mesotimpanitis, el proceso afecta principalmente la mucosa de las partes media e inferior de la cavidad timpánica, así como la zona de la trompa de Eustaquio. En esta forma, se determina una parte intacta del tímpano, y la perforación suele localizarse en la parte dilatada.
En la mayoría de los casos, la epitimpanitis se acompaña de la diseminación de un colesteatoma. El colesteatoma es una formación epidérmica de color blanquecino perlado, generalmente con una membrana de tejido conectivo (matriz) recubierta de epitelio escamoso estratificado, estrechamente adyacente al hueso y que a menudo crece hacia él. El colesteatoma se forma como resultado del crecimiento de la epidermis del conducto auditivo externo hacia la cavidad del oído medio a través de la perforación marginal del tímpano. Así, la epidermis forma una membrana colesteatómica. La capa epidérmica crece y se desprende constantemente, y bajo la influencia del efecto irritante del pus y los productos de descomposición, este proceso se intensifica. Las masas de colesteatoma crecen, por lo que este comienza a presionar los tejidos circundantes, destruyéndolos. Los colesteatomas se dividen según su localización en:
- ático;
- colesteatomas sinusales;
- colesteatomas de retracción de la pars tensa.
Los colesteatomas áticos se definen por la retracción o perforación de la pars flaccidum de la membrana timpánica. Se extienden al ático, al aditus y, ocasionalmente, al antro, al proceso mamilar o a la cavidad timpánica.
Los colesteatomas del seno se encuentran en perforaciones o retracciones posterosuperiores de la porción tensa de la membrana timpánica. Se extienden hacia el seno timpánico y las porciones posteriores de la cavidad timpánica, y desde allí, bajo el yunque, hasta el ático, el aditus o el antro.
Los colesteatomas por retracción de la pars tensa se presentan en retracciones o perforaciones de toda la pars tensa, incluyendo el orificio de la trompa de Eustaquio. Se extienden hasta el ático, bajo los pliegues del martillo, y el cuerpo o cabeza del yunque.
Los colesteatomas se dividen según su origen en:
- bolsillo de retracción;
- colesteatoma primario (similar a un quiste epidermoide);
- colesteatoma de implantación.
Las bolsas de retracción son la causa del desarrollo de colesteatoma en el 80% de los casos. Las causas del desarrollo de bolsas de retracción pueden ser procesos inflamatorios del tracto respiratorio superior, presión negativa en las cavidades del oído medio, atrofia de la lámina propia del tímpano y disfunción del epitelio multicapa del tímpano.
Hay tres etapas en el desarrollo de las bolsas de retracción:
- Etapa 1: Bolsa de retracción estable. Se conserva la audición y el fondo de la bolsa se puede examinar fácilmente. El tratamiento es conservador.
- Etapa 2: bolsa de retracción inestable. La audición está preservada y se observa hipotrofia timpánica. El tratamiento consiste en la desconexión de los tubos de timpanostomía.
- Etapa 3: bolsa de retracción inestable. Los marcos óseos anulares están erosionados. La bolsa de retracción se fusiona con la pared del promontorio y aparecen signos de inflamación. Tratamiento: timpanoplastia y refuerzo del tímpano.
Complicaciones y consecuencias
A pesar del uso de terapia antibacteriana, la otitis media purulenta crónica sigue siendo la principal causa de pérdida auditiva. Además, este proceso puede provocar complicaciones infecciosas graves como mastoiditis, meningitis, absceso cerebral y trombosis sinusal. Un gran número de estructuras anatómicas sufren cambios con cada exacerbación de la otitis media purulenta crónica. Debido al riesgo de desarrollar estas complicaciones y a la necesidad de preservar las estructuras anatómicas, se debe seguir un algoritmo estricto para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
Diagnostico otitis media supurativa crónica
La otoscopia se considera un método de detección para la otitis media purulenta crónica.
Las medidas diagnósticas para la otitis media purulenta crónica incluyen:
- Examen otorrinolaringológico general, mediante endoscopia u otomicroscopia tras limpieza exhaustiva del conducto auditivo:
- examen audiológico, incluida la timmanometría, que permite evaluar la función de la trompa auditiva;
- Maniobra de Valsalva para empujar las secreciones hacia el canal auditivo:
- Estudio obligatorio de la flora y su sensibilidad a los antibióticos;
- pruebas de fístula;
- Tomografía computarizada de los huesos temporales.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe realizarse entre mesotimpapitis y epitimpapitis.
Si hay síntomas neurológicos es necesaria una consulta con un neurólogo.
¿A quién contactar?
Tratamiento otitis media supurativa crónica
Objetivos del tratamiento: eliminar la fuente de infección y mejorar la audición.
Indicaciones de hospitalización
Las indicaciones de hospitalización urgente son las complicaciones de la otitis media purulenta crónica, como complicaciones intracraneales (abscesos cerebrales, meningitis, aracnoiditis, etc.), paresia del nervio facial, mastoiditis, etc.
Tratamiento sin medicamentos
El tratamiento conservador en presencia de colesteatoma, que consiste en el lavado de las cavidades del oído medio, no siempre está justificado, ya que estimula el crecimiento de la epidermis y contribuye a la propagación del colesteatoma a partes más profundas.
El tratamiento conservador de la otitis media crónica solo es apropiado para la otitis media crónica con secreción (exacerbación de la enfermedad, mucositis (proceso exudativo crónico). Al mismo tiempo, el tratamiento conservador debe considerarse solo como preparación preoperatoria, ya que cada exacerbación conduce al desarrollo de cambios fibrosos de diversa gravedad en el oído medio. Si la cirugía se pospone durante mucho tiempo, las consecuencias de la otitis media purulenta crónica no permiten obtener el máximo efecto funcional de la cirugía para mejorar la audición, incluso con alteraciones menores en el sistema de conducción del sonido del oído medio. Después de eliminar la exacerbación, se realiza una timpanoplastia o la etapa de saneamiento se combina con la timpanoplastia.
El tratamiento conservador de la otitis media purulenta crónica (preparación preoperatoria) suele realizarse de forma ambulatoria. Antes de la hospitalización, a todos los pacientes se les muestran los siguientes procedimientos terapéuticos:
- maniobra de Valsalva terapéutica;
- higiene regular del oído mediante enjuague y secado;
- antibióticos a nivel local.
Se realiza una limpieza profunda del oído seguida de un enjuague con una solución de cloruro de sodio al 0,9% o una solución de ciprofloxacino (20 ml por enjuague).
Este tipo de lavado combina la eliminación mecánica de la secreción y la acción local del antibiótico sobre los tejidos inflamados. La irrigación con ciprofloxacino en una consulta ambulatoria debe combinarse con el uso tópico de antibióticos en forma de gotas óticas, administrados por el propio paciente en casa. Si la exacerbación no se ha resuelto en 2-3 días tras el tratamiento o, además, han aparecido síntomas como dolor, protrusión de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo o síntomas cerebrales generales, se requiere intervención quirúrgica urgente.
Volviendo a la preparación preoperatoria, cabe señalar que su objetivo es detener el proceso inflamatorio en el oído medio y crear las condiciones para una posterior intervención quirúrgica.
Teniendo en cuenta la duración razonable del uso del antibiótico y para evitar la aparición de una infección fúngica, se recomienda un tratamiento conservador de 7 a 10 días.
Tratamiento farmacológico
El uso de antibióticos para tratar una exacerbación de la otitis media purulenta crónica, como preparación para una cirugía de oído o para prevenir complicaciones tras una timpanoplastia es un tema controvertido. A menudo, la decisión se basa en las preferencias individuales.
El tratamiento local con antibióticos o antisépticos, combinado con una higiene auditiva exhaustiva, es más eficaz para eliminar la otorrea que la ausencia de tratamiento o la higiene auditiva sola. El tratamiento local con antibióticos o antisépticos es más eficaz que el tratamiento con antibióticos sistémicos. El tratamiento combinado con antibióticos locales y sistémicos no se considera más eficaz que el tratamiento con antibacterianos locales solos. El uso local de quinolonas es más eficaz que otros antibióticos.
Antes de la operación, se administra un tratamiento ótico de 10 días con gotas óticas. Actualmente, existen numerosas gotas óticas en el mercado que, por lo general, consisten en una solución de antibiótico para uso local, a veces en combinación con un glucocorticoide. Cabe recordar que muchas de ellas contienen antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, framicetina, neomicina). Los datos obtenidos a partir del estudio de la permeabilidad de las membranas cocleares en experimentos con animales demuestran la posibilidad de un efecto ototóxico de los aminoglucósidos en el oído interno cuando se administran por vía transtimpánica. Por esta razón, se debe descartar el uso de gotas que contengan aminoglucósidos en presencia de una perforación timpánica. Se utilizan únicamente para la otitis media externa y aguda sin perforación timpánica. En cuanto a las gotas que contienen rifamicina, norfloxacino o ciprofloxacino, actualmente se consideran las únicas gotas óticas que se pueden usar con seguridad para la otitis media perforada.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la intervención quirúrgica es restaurar la función del oído medio y evitar que la infección penetre en él. Si el tratamiento conservador ha resultado ineficaz y no se ha eliminado la exacerbación, se indica la intervención quirúrgica, que puede combinar las etapas de saneamiento, reconstrucción y mejora auditiva (si es posible). Esta puede consistir en una ático-antrotomía separada con timpanoplastia, aticotomía, aditotomía o, en casos extremos, cirugía radical, pero con la obliteración obligatoria de la trompa auditiva o la formación de la cavidad timpánica menor. No existen reglas que permitan determinar la duración del tratamiento conservador para intentar eliminar la exacerbación. Depende de la duración y la naturaleza del proceso inflamatorio antes del tratamiento, la presencia de complicaciones o la probabilidad de que se desarrollen. Por supuesto, la intervención quirúrgica en un oído "seco" será más suave, ya que puede evitarse la mastoidectomía. Los resultados de dicha intervención en un oído "seco" después de una timpanoplastia sin mastoidectomía son mejores.
Sin embargo, incluso un oído "seco" con tímpano perforado constituye un campo quirúrgico cuya asepsia no es segura. Independientemente de la presencia o ausencia de secreción purulenta, el 20 % de los pacientes presenta microorganismos que reaccionan mal a la antibioterapia sistémica convencional. Por ello, estas operaciones se consideran "de siembra condicional"; requieren preparación preoperatoria y profilaxis antibiótica postoperatoria.
Tradicionalmente, la otitis media purulenta crónica y el colesteatoma se tratan con operaciones radicales en el oído medio.
Por supuesto, el punto más importante es la prevención del colesteatoma, por lo que la tesis sobre la cirugía temprana del oído debe ser la primera. En la mayoría de los casos, el refuerzo del tímpano en la zona de la bolsa de retracción con cartílago previene el desarrollo de retracción y colesteatoma; sin embargo, en este caso, el médico debe convencer al paciente de la necesidad de la intervención quirúrgica, ya que en esta etapa su calidad de vida prácticamente no se ve afectada. Sin embargo, cabe recordar que la bolsa de retracción no necesariamente progresará y conducirá al desarrollo de un colesteatoma. No obstante, es posible monitorear la evolución del proceso solo con un control adecuado. Por lo tanto, es necesario el seguimiento del paciente, preferiblemente en la misma institución médica, así como la grabación en video de los hallazgos.
El segundo momento clave para elegir una estrategia de intervención quirúrgica es la TC de los huesos temporales. Desafortunadamente, en el caso del colesteatoma, la especificidad y sensibilidad diagnósticas de este método son casi iguales a las de los indicadores de granulaciones y tejido fibroso. Con signos otoscópicos insignificantes de colesteatoma, la TC pierde su relevancia diagnóstica y se limita a un mapa de las características anatómicas de cada paciente. Esto lleva a que cualquier oscurecimiento en la zona del antro o las celdillas mastoideas se interprete a menudo como colesteatoma. En Rusia, esto suele llevar a los otocirujanos a optar por un abordaje retroauricular y una intervención radical.
El tercer punto importante es la elección del acceso quirúrgico. En la mayoría de los casos, con un proceso crónico en el oído, se observa un proceso esclerótico pronunciado en la zona de las células periantrales. El antro, por regla general, es pequeño y, para acceder a él por vía retroauricular, es necesario abrir una masa considerable de hueso esclerótico. Por lo tanto, en caso de un abordaje retroauricular y la extirpación de la pared posterior del conducto auditivo externo, se prevé un gran tamaño de la cavidad postoperatoria. En este sentido, se prefiere un abordaje endoaural, excepto en casos de colesteatomas extensos con fístula del conducto semicircular lateral o paresia del nervio facial. Este acceso permitirá detener el colesteatoma a tiempo al alcanzar los límites del colesteatoma, preservando las estructuras óseas no afectadas por el proceso. Esto, a su vez, facilita la restauración intraoperatoria de la pared lateral del ático, del aditus y de la pared posterior del conducto auditivo externo utilizando cartílago autólogo tomado del trago o de la superficie posterior de la aurícula.
En caso de recurrencia del colesteatoma son necesarias reintervenciones.
No hay que olvidar las ventajas de la técnica de cirugía del colesteatoma con preservación de la pared posterior del conducto auditivo externo como el órgano más preservador.
Por lo tanto, el tratamiento conservador de la otitis media purulenta crónica se considera una preparación preoperatoria para la intervención quirúrgica del oído medio. Cuanto antes se restablezca la integridad del sistema del oído medio, más intacto estará el sistema de transporte mucociliar, uno de los mecanismos más importantes que garantizan la función normal del oído medio, y menos pronunciado será el componente neurosensorial de la pérdida auditiva.
Gestión adicional
El cuidado postoperatorio de los pacientes consiste en el aseo diario y el lavado de oídos.
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