Pielonefritis purulenta

La pielonefritis purulenta es una enfermedad grave y peligrosa, que, afortunadamente, no es muy común. Como cualquier absceso, se trata de un absceso renal, ubicado en una cápsula especial que protege el tejido sano del foco purulento (absceso renal).

Diversos microorganismos patógenos (estafilococos, estreptococos, E. coli) causan abscesos. Un foco infeccioso purulento puede localizarse en un órgano completamente diferente, pero con la sangre y la linfa, puede transferirse al riñón y causar el desarrollo de pielonefritis purulenta.

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Epidemiología

Debido a que la enfermedad es difícil de diagnosticar y sus síntomas son similares a los de las enfermedades sépticas, la pielonefritis purulenta se diagnostica sólo en una cuarta parte a un tercio de todos los pacientes.

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Causas pielonefritis purulenta

Las causas de la pielonefritis purulenta pueden ser diversas y no estar relacionadas entre sí. Esta enfermedad se clasifica como polietiológica. Mencionemos las más comunes:

• Nefritis apostematosa, en la que aparecen apóstemos (pequeños focos purulentos) en la capa cortical del parénquima renal. Esta reacción del organismo a la aparición de microbios se manifiesta por un aumento de leucocitos; en ocasiones, se forma una cápsula a lo largo del contorno de las pústulas, lo que da lugar a un absceso.
• focos crónicos de infección de otros órganos, con mayor frecuencia neumonía destructiva y endocarditis séptica;
• daño mecánico al riñón como resultado de una lesión o cirugía;
• complicación después de pielonefritis urogénica (los agentes infecciosos ingresan ascendiendo a través del lumen del uréter).

Pielonefritis purulenta después de la cirugía

Una de las causas de la aparición de pielonefritis purulenta después de una intervención quirúrgica, por ejemplo para extraer cálculos, es la entrada de bacterias patógenas que derriten el tejido en el lugar de la compactación inflamatoria: el infiltrado.

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Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de pielonefritis purulenta incluyen:

• inmunidad reducida: el cuerpo es incapaz de resistirse a microbios y virus patógenos;
• trauma y cirugía: infección como resultado de una herida punzante o cortada, imposibilidad de mantener la esterilidad durante la cirugía;
• Trastornos hemodinámicos en el riñón: colapso, shock, etc.

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Patogenesia

La patogenia del proceso patológico se desarrolla de diferentes maneras, pero todos los algoritmos de desarrollo de la enfermedad tienen en común la desintegración del parénquima en zonas con bajo aporte sanguíneo (isquemia) y la formación de pústulas, cavidades llenas de pus. Si el tejido muerto está rodeado por un eje de granulación, este tipo de absceso es menos peligroso y más fácil de eliminar quirúrgicamente. Es posible la irrupción espontánea de la cápsula purulenta en el tejido graso concentrado alrededor del riñón, lo que resulta en una paranefritis purulenta. La penetración de pus en la pelvis renal conlleva consecuencias más favorables que su salida a la cavidad abdominal, ya que no requiere cirugía. La transición de la patología a una forma crónica se asemeja a los procesos tumorales.

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Síntomas pielonefritis purulenta

Los síntomas de la pielonefritis purulenta dependen en gran medida de la ubicación de los abscesos y de la presencia de patologías agravantes del órgano. Si no existen factores que impidan la salida de orina, los primeros signos de la enfermedad son comunes a cualquier inflamación: fiebre alta, escalofríos, debilidad, sudoración, falta de apetito, presión arterial baja y taquicardia. Solo el dolor lumbar puede indicar la presencia de una patología renal en esta afección. Si el uréter está bloqueado, la intoxicación del cuerpo aumenta; los síntomas se asemejan a los de la sepsis: el estado de salud se deteriora drásticamente, aumenta la taquicardia, la respiración se vuelve ruidosa y la presión arterial desciende bruscamente. La pielonefritis purulenta del riñón izquierdo o derecho se presenta con mayor frecuencia, aunque es extremadamente rara, pero aún así es bilateral. En este caso, se evidencian síntomas de insuficiencia renal o hepática: la esclerótica de los ojos y la piel se vuelve amarilla, aparece hinchazón, la orina contiene impurezas sanguíneas y su formación se ralentiza.

Al palpar el abdomen, los músculos pueden estar tensos y dolorosos.

Pielonefritis purulenta en niños

Los niños pequeños pueden presentar retrasos en el desarrollo con respecto a sus compañeros debido a procesos patológicos renales. Los niños mayores pueden experimentar enuresis nocturna e incontinencia urinaria.

Etapa

La pielonefritis purulenta se divide en etapas agudas y crónicas. La pielonefritis aguda se desarrolla como una infección ascendente causada por bacterias patógenas que penetran en la vejiga. La forma crónica se asemeja a la evolución de un proceso tumoral en sus síntomas y se caracteriza por fatiga rápida, fiebre de 37-38 °C, anemia y aumento de la VSG.

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Formas

La pielonefritis purulenta se divide en renal y perirrenal, solitaria y metastásica. En el primer caso, el proceso infeccioso causado por bacteriemia estafilocócica afecta la capa externa del riñón (la corteza periférica), pero puede penetrar más profundamente, hasta la médula. Un ántrax puede surgir de abscesos y extenderse a la pelvis renal, formando un absceso perirrenal. Su evolución es más lenta, lenta y prolongada. Con mayor frecuencia, los diabéticos y las personas con litiasis urinaria son susceptibles a esta patología. Los abscesos solitarios son únicos y suelen presentarse en un solo riñón, mientras que los metastásicos son múltiples y bilaterales.

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Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias y complicaciones de la pielonefritis purulenta se asocian con la posibilidad de apertura espontánea del absceso, lo que puede provocar peritonitis y, posteriormente, sepsis (intoxicación sanguínea). También se presentan casos de encogimiento de órganos. Estas consecuencias justifican la consulta con un nefrólogo de por vida.

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Diagnostico pielonefritis purulenta

El diagnóstico de pielonefritis purulenta incluye análisis de orina y sangre, así como métodos instrumentales para determinar la patología. El diagnóstico se establece mediante micro y macropreparaciones. Para ello, se toman fragmentos de tejido dañado para su examen y se comparan con el tejido límite. La micropreparación 0/20 corresponde a un absceso renal: el exudado purulento se asemeja a una masa cremosa; la cavidad del absceso está delimitada por una cápsula piógena, cuya capa interna es de granulación; la capa externa puede estar ausente. No se utilizan estudios endoscópicos debido a la posibilidad de reinfección.

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Pruebas

Los análisis generales de orina y sangre indican la presencia de un foco inflamatorio. Un análisis de sangre revela un aumento de leucocitos y de la VSG. La orina puede contener leucocitos, eritrocitos y trazas de albúmina, una fracción proteica que desempeña funciones importantes para el organismo. Un aumento en los valores indica la presencia de una infección. También se detectan numerosos microorganismos en un sedimento urinario de color especial.

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Diagnóstico instrumental

El diagnóstico más informativo es instrumental, aunque no ofrece una precisión del 100%. La exploración más segura es la detección de pielonefritis purulenta mediante ecografía. La ecografía muestra pústulas, contornos irregulares de sus paredes y formaciones redondeadas con cavidades purulentas subcapsulares con ecogenicidad reducida. Si se detectan estos signos de absceso, se utiliza una tomografía computarizada con contraste para determinar la localización de las lesiones. Los abscesos se localizan en zonas con menor contenido de absceso. La gammagrafía isotópica y la pielografía retrógrada son métodos de diagnóstico que permiten determinar la presencia de un absceso y si el foco purulento ha penetrado en la pelvis. Para obtener una visión general del estado del sistema urinario, se recurre a radiografías: urograma general y urografía excretora. Esto es especialmente importante en caso de requerir intervención quirúrgica para determinar la estrategia quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con mayor frecuencia entre la pielonefritis no purulenta aguda y crónica, ya que sus síntomas son muy similares. La dificultad para realizar un diagnóstico correcto radica en que, en las etapas iniciales de la enfermedad, el análisis de orina no muestra cambios. Si la permeabilidad de las vías urinarias no está alterada, se presenta leucocitosis y aumento de la VSG en la orina. Si el flujo urinario es difícil, se presentan hiperleucocitosis, anemia y aumento del contenido proteico. Las manifestaciones de la pielonefritis purulenta bilateral se asemejan a los síntomas de sepsis e insuficiencia renal o hepática.

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Tratamiento pielonefritis purulenta

El tratamiento de la pielonefritis purulenta en la mayoría de los casos requiere intervención quirúrgica, con la excepción de aquellos casos en que el contenido de la cápsula purulenta penetra en la pelvis renal, donde el pus se excreta con la orina a través del tracto urinario. Tras la cirugía, es necesario recurrir a un tratamiento antibacteriano para eliminar la intoxicación del organismo.

Medicamentos

Los medicamentos para el tratamiento de la pielonefritis purulenta incluyen antibióticos, que se recetan tras determinar la sensibilidad de las bacterias. Estos pueden ser antibióticos del grupo de las aminopenicilinas, bien tolerados por los pacientes: amoxicilina y penicilina; cefalosporinas de amplio espectro: ceftazidima, eurosidima, fortazim, bestum; aminoglucósidos: amikacina, gentamicina; fluoroquinolonas: levoflona, flobocina, ofloxacina.

La amoxicilina está disponible en comprimidos, suspensión, solución oral y sustancia seca inyectable. La dosis se prescribe individualmente: para niños menores de 2 años, 20 mg por kilogramo de peso en 3 dosis; de 2 a 5 años: 0,125 g; de 5 a 10 años: 0,25 g con la misma frecuencia; mayores de 10 años y adultos: 0,5 g tres veces al día. Posibles efectos secundarios: urticaria, rinitis, conjuntivitis. No se recomienda su uso en personas con hipersensibilidad al medicamento; las mujeres embarazadas deben ser tratadas con precaución.

La ceftazidima es un fármaco antibacteriano, cuya presentación es una solución para inyecciones intravenosas e intramusculares. En caso de trastornos renales, la dosis inicial es de 1 g, pero después de la cirugía puede aumentarse a la mitad y controlarse para que la concentración sérica del fármaco no supere los 40 mg/l. El intervalo entre inyecciones debe ser de 10 a 12 horas. El fármaco puede causar reacciones alérgicas, mareos, dolor de cabeza, náuseas, diarrea y colitis. Está contraindicado en caso de insuficiencia renal, en el primer trimestre del embarazo, en recién nacidos de hasta dos meses de edad y en caso de hipersensibilidad a las penicilinas.

La gentamicina se presenta en solución inyectable. La dosis diaria para adultos es de 3 a 5 mg por kg, distribuida en 2 a 4 inyecciones. Para niños mayores de dos años, se recomienda la misma dosis 2 o 3 veces al día. El tratamiento con este medicamento puede causar alergias, somnolencia, náuseas y alteraciones en los indicadores del estado hepático. Se debe prescribir con precaución a lactantes y prematuros.

Ofloxacino (comprimidos) actúa sobre bacterias gramnegativas. El medicamento se toma en dosis de 0,3 a 0,4 g dos veces al día, con una duración de 7 a 10 días. No se prescribe a pacientes con epilepsia, mujeres embarazadas o lactantes, ni a niños menores de 15 años. El medicamento es bien tolerado; rara vez se presentan alergias, náuseas, ansiedad y cefaleas.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la pielonefritis purulenta es prácticamente inevitable. El procedimiento quirúrgico es el siguiente: se corta la cápsula fibrosa que alberga el riñón y se hacen visibles las cavidades purulentas. Los abscesos se cortan, se limpian y se desinfectan con antisépticos, capturando los tejidos circundantes. Posteriormente, se coloca un drenaje en la cavidad y el espacio retroperitoneal para eliminar el pus que aparece durante la cicatrización. Se examinan las muestras para determinar su sensibilidad a los fármacos bactericidas y, de esta manera, se encuentra el antibiótico adecuado para el tratamiento. Se coloca una nefrostomía para drenar la orina y, tras la recuperación, se cicatriza la fístula. Simultáneamente con la apertura del absceso, también se puede extraer un cálculo en caso de litiasis urinaria. Las técnicas modernas permiten evitar la cirugía abdominal; como alternativa, se puede optar por la punción percutánea con drenaje.

Periodo de recuperación tras la cirugía de pielonefritis purulenta

El período de recuperación tras la cirugía de pielonefritis purulenta dura al menos dos semanas. Inmediatamente después de la cirugía, se utilizan métodos terapéuticos para restablecer el funcionamiento normal de los órganos. Estos incluyen medicamentos antibacterianos y antiinflamatorios, fármacos que mejoran la microcirculación sanguínea, así como terapia antioxidante: vitaminas A, E, C, β-caroteno y licopeno. También se recurre a la terapia de infusión: infusiones intravenosas o subcutáneas de medicamentos y fluidos biológicos para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base del organismo.

Prevención

La prevención de la pielonefritis purulenta consiste en responder oportunamente a las manifestaciones de cistitis y pielonefritis. Es importante evitar que la infección se propague al tracto urinario superior. Es necesario evitar la hipotermia, comer bien y beber alcohol con moderación.

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Pronóstico

El pronóstico de la pielonefritis purulenta no es del todo favorable. La muerte por esta causa ocurre en el 75% de los casos con tratamiento conservador y en el 15% con tratamiento quirúrgico.

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