Pielonefritis apostógena

La pielonefritis apóquepatosa es una enfermedad urológica inflamatoria purulenta con la formación de múltiples pústulas pequeñas (apostemas) en el parénquima, principalmente en la sustancia cortical del riñón. Este es uno de los tipos de pielonefritis purulenta aguda.

[1], [2]

Causas de pielonefritis apostematosa

Hay cuatro etapas patogénicas que conducen al desarrollo de la nefritis apóstatosa.

• Repetida bacteremia a corto plazo. Los microorganismos pueden ingresar al torrente sanguíneo a través del reflujo pielo-linfático y pielovenoso desde los focos de infección extrarrenal en los órganos del sistema urinario. Una pequeña infección no conduce al desarrollo de la sepsis. Las bacterias mueren y los productos de su descomposición se excretan en la orina. En este caso, la membrana de los glomérulos hemocapilares está dañada, que se vuelve permeable a los microorganismos.
• Con la entrada repetida de bacterias en la sangre, algunas de ellas pueden pasar a través de la membrana e ingresar al lumen de la cápsula, y luego a la luz del túbulo contorneado de primer orden. Si el flujo de salida a través de los túbulos intrarrenales no se altera, el proceso puede limitarse a la aparición de bacteriuria.
• Cuando intrauretral estasis urinaria o decelerar el flujo de salida de los túbulos (obstrucción del tracto urinario, deshidratación relativa) microorganismos atrapados en el lumen de la cápsula glomerular y túbulo contorneado I orden comienzan a multiplicarse rápidamente. A pesar del contacto con los focos de infección, en estos departamentos no se violan el epitelio y la membrana basal.
• A medida que se mueve a lo largo del canal tortuoso, los microorganismos que se multiplican entran en la orina, que es un ambiente desfavorable para ellos. Comienza la agresión masiva de las bacterias contra las células relativamente débiles protegidas del epitelio tubular. Al mismo tiempo, se produce una reacción leucocitaria violenta pero tardía, acompañada por la penetración de un gran número de leucocitos en la luz de los túbulos. Las células del epitelio se descomponen y perecen. La membrana basal está rasgada en muchos lugares. Los contenidos fuertemente infectados del túbulo contorneado de orden II penetran en el tejido intersticial del riñón. Si la microflora es suficientemente virulenta y las reacciones protectoras del cuerpo se debilitan, los infiltrados peritubulares primarios se suprimen. Pewniki se localiza en las capas superficiales de la sustancia cortical del riñón, ya que es aquí donde se localizan la mayoría de los túbulos retorcidos de segundo orden. Los abscesos son pequeños (los infiltrados peritubulares no pueden alcanzar tamaños grandes), hay muchos (la invasión masiva de la infección ocurre a través de una cantidad significativa de glomérulos). Están poco delimitados por el leucocito y el eje del tejido conectivo. Debido a un aislamiento insuficiente, hay una reabsorción significativa de productos de inflamación purulenta. Esto puede conducir tanto a la degeneración local (degeneración aguda, hasta la necrosis epitelial tubular) local, como a los trastornos generales debidos a la toxemia séptica infecciosa aguda. Entre los trastornos generales, los cambios en la función de los sistemas cardiovascular, nervioso y respiratorio, y el hígado están a la vanguardia. Posibles cambios degenerativos secundarios (tóxicos-sépticos) en el riñón contralateral, hasta la necrosis total del epitelio tubular y la necrosis cortical, que conducen al desarrollo de insuficiencia renal aguda. Con el flujo prolongado de nefritis apostematosa, se pueden observar otras manifestaciones del proceso patológico. Con una respuesta de defensa satisfactoria y la virulencia habitual de la flora, los apoemas individuales se fusionan, separados por una masa celular más densa y luego del eje del tejido conectivo, convirtiéndose en abscesos. Al mismo tiempo, la reacción fibroplástica se mejora. El tejido conectivo del riñón crece y se engrosa. Crea infiltrados focales, que consisten en linfocitos y células plasmáticas. Engrosamiento de la íntima de muchas de las arterias intrarrenales. Algunas venas son trombosadas. Debido a esto, puede haber zonas de isquemia relativa del parénquima renal. En otros casos, el proceso inflamatorio se extiende a todo el estroma del tejido conectivo del órgano, que sufre una infiltración masiva difusa por leucocitos polimorfonucleares. Es por eso que hay cambios severos en los vasos intrarrenales (trombosis de las arterias) con la formación de zonas de isquemia local. A menudo, la superinfección puede conducir a la aparición de un fondo de nefritis apostematosa del carbunco renal.

El riñón, aquejado de nefritis apóstatosa, está agrandado, azul-cereza o azul-púrpura. La cápsula fibrosa está engrosada, la cápsula adiposa del pericarpio está edematosa. Después de retirar la cápsula, la superficie sangra. Muestra múltiples focos de inflamación, que tienen la apariencia de pústulas de 1-2.5 mm de diámetro, localizadas individualmente o en grupos. Con un gran número de pústulas riñón se suelta (debido a edema y la degeneración del parénquima) pequeños abscesos se pueden ver no sólo en la corteza, pero también en la médula (en casos raros, que sólo se encuentran en la sustancia cerebral.)

[3]

Síntomas de pielonefritis apostematosa

Los síntomas de la nefritis apóstatosa dependen en gran medida del grado de violación del paso de la orina. En la nefritis hematógena (primaria) apóstatosa, la enfermedad se manifiesta repentinamente (a menudo después de sobreenfriar o sobretrabajar la infección intercurrente transferida). La enfermedad comienza con un aumento brusco de la temperatura corporal (hasta 39-40 ° C o más), que luego disminuye rápidamente; tremendos escalofríos, sudoración excesiva. Hay síntomas de intoxicación grave: debilidad, taquicardia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, adinamia, disminución de la presión arterial. A los 5-7 días, aumenta el dolor en la región lumbar, que al comienzo de la enfermedad es aburrido. Esto se debe a la participación de la cápsula fibrosa en el riñón o una pústula de avance.

Por lo general, desde el comienzo de la enfermedad, el dolor se determina mediante la palpación de la zona correspondiente, un aumento en el riñón. En la nefritis apóstatosa primaria, el proceso puede ser bilateral, pero la enfermedad no siempre comienza simultáneamente desde ambos lados. En la orina del cambio, puede que no haya una primera. Más tarde, se revela leucocituria. Proteinuria, bacteriuria verdadera, microhematuria. La imagen sanguínea es típica de la sepsis: hiperleucocitosis, un cambio de la fórmula de la sangre hacia la izquierda, granularidad toxigénica de los leucocitos, anemia hipocrómica, aumento de la VSG, hipoproteinemia.

Con el flujo prolongado, aumenta el dolor en el área del riñón, la rigidez de los músculos de la pared abdominal anterior en el lado de la lesión y los síntomas de irritación del peritoneo. La infección por la vía linfática puede penetrar la pleura y causar el desarrollo de pleuresía exudativa, empiema. Hay septicemia, septicopyemia. Uno puede observar extrarrenal inflamación supurativa focos - en los pulmones (neumonía metastásicos), en el cerebro (absceso cerebral, meningitis basal) en el hígado (el absceso de hígado) y otros órganos. Desarrolla insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática, se produce ictericia.

La nefritis apóquepatosa con tratamiento prematuro e incorrecto puede conducir a la urosepsis.

La nefritis apóstatosa secundaria, a diferencia de la primaria, generalmente comienza 2-3 días (a veces más tarde) después de un ataque de cólico renal. A veces se desarrolla en el contexto de la obstrucción crónica del tracto urinario, y también poco después de la operación realizada en el riñón o el uréter por urolitiasis, después de la resección de la vejiga, adenomectomía. Muy a menudo el proceso aparece en la complicación del período postoperatorio con obstrucción de las vías urinarias, fístula urinaria del riñón o el uréter. La enfermedad comienza con escalofríos y dolor en la región lumbar. En el futuro, la nefritis apostematosa primaria y secundaria procede de forma casi idéntica.

[4]

Formas

Hay pielonefritis purulenta aguda primaria y secundaria. La pielonefritis aguda purulenta primaria se produce en el contexto del riñón sin cambios, secundaria - en el contexto de la enfermedad existente (por ejemplo, urolitiasis). Con la obstrucción del tracto urinario, el proceso es unilateral, con origen hematógeno - bilateral.

[5], [6], [7]

Diagnostico de pielonefritis apostematosa

El diagnóstico de la nefritis apóstatosa se basa en el análisis de datos anamnésicos, signos clínicos, resultados de laboratorio, métodos de investigación radiográficos y radiológicos. Compare el nivel de leucocitos en la sangre tomada del dedo y ambas regiones lumbares (en el lado de la lesión, la leucocitosis será mayor). En la radiografía general de la región lumbar, se aumenta la sombra del riñón afectado, el contorno del músculo lumbar en este lado está ausente o alisado, se observa la curvatura de la columna vertebral hacia el órgano afectado. Debido al edema inflamatorio del tejido perineal, la circunferencia alrededor del riñón es visible. Con el desarrollo del proceso patológico en la pelvis o el uréter, se observa una sombra de la piedra urinaria. Urografía excretora informativa. En urogramas no hay movilidad del riñón durante la respiración. La función urinaria está disminuida o ausente, la intensidad de la sombra del agente de contraste secretada por el riñón afectado es baja, el órgano está agrandado, los cálices de segundo orden no están contorneados o deformados. La ampliación del riñón se puede detectar mediante un tomograma y una ecografía. Cuando el examen ecográfico revela los siguientes síntomas de pielonefritis apóstatosa:

• focos hipoecoicos en el parénquima con tamaños iniciales de hasta 2-4 mm:
• engrosamiento de las capas corticales y medulares del riñón:
• aumento de la ecogenicidad del tejido adrenal:
• engrosamiento de la cápsula a 1-2 mm:
• deformación de cáliz y pelvis;
• engrosamiento de las paredes de la pelvis.

En el estudio Doppler, se determina el agotamiento local del patrón vascular, más en la capa cortical.

Con la gammagrafía dinámica, se observa una violación de la vascularización. Secreción y excreción El tipo de obturación del renograma atestigua el proceso patológico en el riñón.

Cuando se realiza una TC espiral, es posible obtener los siguientes signos de la enfermedad:

• una disminución heterogénea en la densidad del riñón;
• engrosamiento del parénquima del riñón.

La nefritis apóstatosa primaria se diferencia de las enfermedades infecciosas, el absceso subdiafragmático, la colecistopancreatitis aguda, la colangitis aguda. Apendicitis aguda, pleuresía aguda.

[8], [9]

Tratamiento de pielonefritis apostematosa

El tratamiento de la nefritis apóstatosa consiste en una cirugía de emergencia. El riñón se expone por lumbootomía subcostal, luego se desencapsula. Abre abscesos. Drena el espacio retroperitoneal, y con el pasaje roto, se proporciona orina para su salida libre mediante la imposición de una nefrostomía. El drenaje renal se conserva hasta que se restaura la permeabilidad del tracto urinario, se elimina el proceso inflamatorio agudo y se normaliza la función renal.

Recientemente, el drenaje interno del riñón se ha utilizado cada vez más mediante la instalación de un stent. La mayoría de los urólogos realizan el drenaje de la pelvis renal, tanto en la nefritis apóstatosa primaria como en la secundaria. Sin embargo, varios urólogos en la nefritis apóstatosa primaria no drenan el riñón. La experiencia muestra que el drenaje de nefrostomía establecido durante la operación con una salida normal de orina después de la operación no funciona. La descarga de orina es natural. Con un proceso bilateral y severo, el drenaje renal es obligatorio. En el período postoperacional, antibacterial y la terapia de la desintoxicación, se realiza la corrección de los desajustes generales. Después de que la inflamación aguda disminuye, el tratamiento de la nefritis apostematosa se lleva a cabo de acuerdo con el esquema utilizado para la pielonefritis crónica.

Con el daño renal pustular total en pacientes de edad avanzada con intoxicación grave, se recomienda una buena función del riñón opuesto inmediatamente para producir nefrecomia. Sin embargo, debido a que con la pielonefritis apóstatosa primaria, la posibilidad de afectar el segundo riñón no está excluida, las indicaciones para la nefrectomía deben ser muy limitadas. Una operación de ahorro de órganos con la ejecución oportuna y correcta de la misma, el tratamiento postoperatorio adecuado proporciona un resultado satisfactorio.

Desafortunadamente, a veces la operación es tardía. Debe recordarse que la intensificación de la terapia con antibióticos sin un efecto combinado en el hogar local no da el resultado esperado. En este caso, debe recomendarse el tratamiento quirúrgico temprano de la nefritis apostematosa.

Prevención

Prevención apostematoznogo nefritis es el diagnóstico precoz y el tratamiento de la pielonefritis, la eliminación de obstáculos, rompiendo el flujo de la orina desde el tracto urinario superior, reajuste de focos de infección en el cuerpo.

[10], [11], [12]

Pronóstico

La pielonefritis apostematosa bilateral tiene un pronóstico desfavorable, la letalidad alcanza el 15%. Posibilidad de complicaciones tardías graves después de operaciones de órganos (exacerbaciones frecuentes de pielonefritis crónica, hipertensión arterial renal, formación de cálculos renales arrugas operado, y otros.) Dicta la necesidad de examen médico de toda la vida de los pacientes activos.