Regurgitación y vómitos

El concepto de "regurgitación" (del latín: regurgitación) está inextricablemente ligado al período de la infancia y la lactancia. La regurgitación consiste en la expulsión de una pequeña cantidad de contenido gástrico a la faringe y la cavidad oral, junto con la liberación de aire. En esencia, la regurgitación es una manifestación del reflujo gastroesofágico (RGE), causado por las características anatómicas y fisiológicas del tracto digestivo superior del lactante. No debe confundirse con la ERGE.

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Causas de regurgitación y vómitos en niños

Los recién nacidos normalmente regurgitan pequeñas cantidades (generalmente 5-10 ml) poco después de la alimentación; la alimentación rápida y la ingestión de aire pueden ser responsables, aunque la regurgitación puede ocurrir sin estos factores. Puede ser un signo de sobrealimentación. Ocasionalmente, un bebé sano también puede vomitar, pero el vómito persistente, especialmente cuando se asocia con un retraso en el crecimiento, es más a menudo un signo de un trastorno grave. Las causas incluyen infecciones graves (p. ej., sepsis), reflujo gastroesofágico, trastornos gastrointestinales obstructivos como estenosis pilórica u obstrucción intestinal (p. ej., debido a estenosis duodenal o vólvulo), trastornos neurológicos (p. ej., meningitis, tumor u otras lesiones de masa) y trastornos metabólicos (p. ej., síndrome adrenogenital, galactosemia ). En bebés mayores, el vómito puede ser el resultado degastroenteritis aguda o apendicitis.

La incidencia de regurgitación varía entre el 18% y el 40% de los casos en niños que consultan al pediatra. Al menos el 67% de los niños de cuatro meses regurgitan al menos una vez al día, y en el 23% de los niños, la regurgitación es considerada una preocupación por sus padres. En general, se considera una afección benigna que se resuelve espontáneamente entre los 12 y los 18 meses después del nacimiento.

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¿Qué hacer si un bebé regurgita?

Anamnesia

La historia se centra en la frecuencia y el volumen de los vómitos, el método de alimentación, la frecuencia y la naturaleza de las heces, la producción de orina y la presencia de dolor abdominal.

Dado que los vómitos pueden tener múltiples causas, se debe realizar una revisión exhaustiva de otros sistemas orgánicos. La combinación de vómitos y diarrea sugiere reflujo gastroesofágico agudo. La fiebre acompaña a la infección. Los vómitos en proyectil sugieren estenosis pilórica u otro trastorno obstructivo. Los vómitos amarillentos o verdosos sugieren obstrucción por debajo de la ampolla de Vater. Los vómitos con llanto intenso y ausencia de heces o heces con aspecto gelatinoso pueden indicar invaginación intestinal. La agitación, la disnea y los síntomas respiratorios, como el estridor, pueden ser manifestaciones de reflujo gastroesofágico. El retraso en el desarrollo o las manifestaciones neurológicas sugieren patología del sistema nervioso central (SNC).

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Inspección

El examen se centra en el estado general, la apariencia, los signos de deshidratación (p. ej., sequedad de mucosas, taquicardia, somnolencia), el desarrollo físico y psicomotor, la exploración y la palpación abdominal. La presencia de bajo aumento o pérdida de peso requiere una búsqueda intensiva para el diagnóstico. Las masas epigástricas palpables pueden indicar estenosis pilórica. El agrandamiento abdominal o las masas abdominales palpables pueden indicar un proceso obstructivo o un tumor. Si el niño presenta retraso en el desarrollo psicomotor, podría presentar una lesión del sistema nervioso central (SNC). La sensibilidad a la palpación abdominal indica un proceso inflamatorio.

Examen de laboratorio e instrumental

Los niños con buen desarrollo no requieren más pruebas. Las pruebas son necesarias si la historia clínica y los hallazgos de la exploración indican patología, y pueden incluir radiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para determinar la causa de la obstrucción gastrointestinal; radiografía del tracto gastrointestinal superior y pHmetría intraesofágica para diagnosticar el reflujo; ecografía y TC o RM cerebral para diagnosticar patología del SNC; estudios bacteriológicos para diagnosticar infecciones y análisis bioquímicos de sangre especiales para diagnosticar trastornos metabólicos.

Tratamiento de la regurgitación en niños

La regurgitación no requiere tratamiento. Si la causa es una alimentación incorrecta, se recomienda usar biberones con tetinas más ajustadas y orificios más pequeños, junto con una posición erguida después de la toma.

El tratamiento inespecífico del vómito incluye asegurar una hidratación adecuada; a los niños que beben con facilidad se les pueden administrar pequeños sorbos frecuentes de líquidos con electrolitos. La rehidratación intravenosa rara vez es necesaria. No se administran antieméticos a lactantes ni niños pequeños. El tratamiento específico del vómito depende de la causa; el reflujo gastroesofágico se trata eficazmente elevando la cabecera de la cuna para que quede más alta que los pies, utilizando alimentos más espesos y, en ocasiones, con antiácidos y procinéticos. La estenosis pilórica y otros procesos obstructivos requieren tratamiento quirúrgico.

La maduración funcional del esfínter esofágico inferior podría explicar la evolución benigna del reflujo gastroesofágico en niños. El tratamiento de la regurgitación en niños se divide en varias etapas sucesivas.

En primer lugar, se debe reducir el volumen de la alimentación y la frecuencia de las tomas para evitar sobrealimentar al bebé.

El impacto psicológico negativo de las manifestaciones clínicas del reflujo en los padres es muy alto. A menudo, les preocupan no solo las manifestaciones de la regurgitación (a veces muy pronunciadas), sino también su origen. Manifestaciones idénticas de reflujo gastroesofágico en diferentes niños provocan reacciones diferentes en los padres, cuyo grado depende de la experiencia previa.

Explicar a los padres las causas más comunes de la regurgitación puede ayudar a evitar situaciones conflictivas. A menudo, administrar un placebo para calmar al bebé tiene un efecto tranquilizador en los padres preocupados, ya que creen sinceramente que se les ha prescrito un tratamiento eficaz. Las preguntas (y observaciones) del médico sobre cómo la madre prepara la comida, alimenta y sostiene al bebé después de la toma pueden ayudar a eliminar las quejas. Poder asegurarles a los padres que su bebé está bien también puede eliminar la necesidad de intervenciones adicionales. Según datos recientes, el efecto de cualquier intervención antes de los 4 meses es positivo.

Las recomendaciones de corrección dietética se basan en el análisis de la proporción de caseína/proteína de suero en la fórmula prescrita. Partiendo de la premisa de que la fórmula infantil debe tener una composición lo más parecida posible a la de la leche materna, la tendencia en la alimentación moderna es priorizar las proteínas de suero. Sin embargo, los estudios científicos que demuestran las ventajas de las proteínas de suero sobre la caseína no son convincentes. Las fórmulas contienen más proteínas que la leche materna, con una proporción de aminoácidos diferente. Se cree que la caseína favorece la cuajada, y que los lactantes alimentados con fórmulas con un alto contenido de proteínas de suero eructan con mayor frecuencia. Se ha demostrado que la caseína de la leche de cabra favorece una cuajada más rápida y una mayor densidad de la masa cuajada que las proteínas de suero. El contenido gástrico residual 120 minutos después de la alimentación es mayor cuando se utilizan proteínas de caseína que cuando se alimentan con proteínas de suero, lo que favorece un vaciado más lento y se asocia a una mejor cuajada. La incidencia de reflujo detectado por gammagrafía es menor con las fórmulas de caseína que con los hidrolizados de suero. Se ha demostrado que la caseína ralentiza la motilidad del intestino delgado.

Las proteínas de suero predominan en la leche materna (proteínas de suero/caseína: 60-70/40-30); las fórmulas adaptadas tienen una composición proteica que replica la de la leche materna (proteínas de suero/caseína = 60/40), mientras que la leche de vaca tiene una composición completamente diferente (proteínas de suero/caseína = 20/80). Se observó que tanto la alimentación con caseína como con suero tienen el mismo efecto sobre la flora intestinal, y aproximadamente igual que la lactancia materna. La absorción de calcio del suero, las fórmulas de caseína y las fórmulas a base de hidrolizados de suero es aproximadamente la misma, pero menor, en comparación con la leche materna. En niños con bajo peso al nacer en relación con la edad gestacional, con un requerimiento proteico de 3,3 g/kg/día, el tipo de proteína tiene un efecto insignificante sobre el estado metabólico. Sin embargo, existe poca diferencia en la absorción de aminoácidos al comparar las fórmulas de suero y caseína. Nuevamente, en lactantes con bajo peso al nacer, es preferible una proporción de suero/caseína de 35/65 a 50/50 o 60/40 (leche materna = 70/30). La fuente de proteína no afecta la curva de peso ni los índices bioquímicos de tolerancia metabólica en lactantes con bajo peso al nacer que absorben adecuadamente proteína y energía.

En conjunto, los estudios confirman que las fórmulas con predominio de caseína promueven un vaciamiento gástrico más lento que las fórmulas con predominio de suero; el vaciamiento gástrico es más rápido con hidrolizado de suero. La relevancia clínica de este hallazgo para lactantes con problemas de regurgitación radica en estudiar la incidencia y la duración del reflujo gastroesofágico en lactantes con deterioro neurológico alimentados con fórmulas con predominio de caseína o suero. Sin embargo, la fisiopatología del reflujo en lactantes con deterioro neurológico podría ser demasiado diferente de la regurgitación simple como para permitir la extrapolación de estos hallazgos. La cuestión de si el vaciamiento gástrico se acelera o se ralentiza permanece abierta y requiere mayor investigación.

Los espesantes de la leche incluyen goma de algarrobo o gluten (acacia mediterránea) elaborado a partir de pan de San Juan, galactomanano (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel y Nutriton también contienen lactato de calcio; carbometilcelulosa sódica (Gelilact) y una combinación de pectina y celulosa (Gelopectosa); y productos de cereales, maíz y arroz. Los productos de arroz se utilizan con frecuencia en Estados Unidos. La goma de acacia es muy popular en Europa.

Numerosos datos demuestran que los espesantes de la leche reducen la cantidad y el volumen de regurgitaciones en lactantes. Se cree que la fórmula rica en arroz mejora el sueño, lo que podría deberse a la buena saciedad asociada con la utilización de las calorías de los alimentos fortificados. El efecto de la calma parental y la adición de cultivos de arroz a la fórmula habitual es comparable al de la fórmula fortificada con caseína (20/80) con un contenido lipídico reducido. Sin embargo, el efecto de las fórmulas espesadas sobre el reflujo y el aumento de la acidez esofágica es inconsistente, como lo demuestran la monitorización del pH y la gammagrafía. El número de reflujos puede aumentar o disminuir; la acidez esofágica depende de la posición del niño. La duración de los reflujos prolongados no varía o aumenta significativamente. Estos hallazgos concuerdan con la observación de que el aumento del volumen y la osmolaridad de los alimentos aumenta el número de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y las fluctuaciones de la presión del tracto esofágico hasta niveles prácticamente indetectables. También se observa un aumento de la tos en lactantes que reciben fórmulas espesadas. Sin embargo, el fracaso de los métodos científicos actuales para estudiar el efecto terapéutico de las fórmulas espesadas no puede descartar la eficacia de estas últimas.

Las fórmulas fortificadas son bien toleradas y los efectos secundarios son poco frecuentes, al igual que las complicaciones graves. Se han reportado casos de obstrucción intestinal aguda en recién nacidos. No se recomienda el uso de Galopectose para la alimentación de lactantes con fibrosis quística y enfermedad de Hirschsprung. Es bien sabido que el arroz puede causar estreñimiento en algunos niños. El aumento de la presión abdominal contribuye al reflujo gastroesofágico. El dolor abdominal, los cólicos y la diarrea pueden ser causados por la fermentación de espesantes en el colon.

Por lo tanto, debido a su seguridad y eficacia en el tratamiento de la regurgitación, los espesantes de leche siguen siendo una medida prioritaria en el reflujo no complicado. En cambio, en la ERGE complicada, su eficacia como medida única sigue siendo cuestionable, aunque no se puede predecir su efecto sobre los parámetros del reflujo gastroesofágico.

El uso de una fórmula baja en grasa se basa en que las grasas retrasan el vaciamiento gástrico. Los tiempos de vaciamiento gástrico para la glucosa, el hidrolizado de caseína y la intralipidia son relativamente constantes a pesar de las diferencias en la carga calórica total, el sustrato y la osmolaridad. En adultos con ERGE, se recomiendan dietas bajas en grasa. Sin embargo, en estudios controlados, los cambios en los datos de pH-metría no se vieron afectados por el uso de alimentos bajos en grasa. En cualquier caso, estas fórmulas deben cubrir las necesidades nutricionales del niño y, por lo tanto, el contenido de grasa debe ser el recomendado.

La mayoría de las fórmulas contienen una goma espesante (gluten de algarroba, E410) en diversas concentraciones, que se acepta como aditivo alimentario para fines médicos especiales en lactantes y niños pequeños, pero no como un elemento nutricional adicional para niños sanos. La adición de fibra dietética (1,8 u 8 %) a los alimentos complementarios produce un efecto cosmético en las heces (heces sólidas), pero no afecta su volumen, color, olor, contenido calórico ni la absorción de nitrógeno, calcio, zinc y hierro.

Algunas fórmulas contienen almidón de arroz con alto contenido de amilopectina, pregelatinizado industrialmente. También se añade almidón de maíz a diversas fórmulas. El Comité Científico del Consejo Europeo de Nutrición ha establecido una cantidad máxima permitida de almidón añadido de 2 g por 100 ml en fórmulas adaptadas. La adición de grandes cantidades de chicle a una dieta mixta en adultos disminuye la absorción de calcio, hierro y zinc.

Comparación de fórmulas "AR" que contienen goma, fórmulas de caseína y productos bajos en grasa (Almiron-AR o Nutrilon-AR, Nutriaa) con fórmula de suero normal {Almironl o Nutriton Premium, Nutriria), no se observaron diferencias en estos y otros parámetros (calcio, fósforo, hierro, capacidad de fijación del hierro, zinc, proteínas, prealbúmina - todos en cantidades normales) en las primeras 13 semanas de edad, urea plasmática significativamente mayor y albúmina menor (pero ambas en cantidades normales) y sin diferencias en los datos antropométricos.

Existen muy pocos informes sobre la evaluación clínica de fórmulas AR y/o fórmulas espesantes como tratamiento para la regurgitación. El efecto clínico de las fórmulas AR con goma, fórmulas bajas en lípidos y fórmulas de caseína sobre la frecuencia y la gravedad de la regurgitación es mayor que el efecto de los productos de arroz añadidos a fórmulas convencionales adaptadas con una proporción de suero de leche a caseína de 20/80, reducida en grasa y sin goma añadida.

De lo anterior se desprenden las siguientes recomendaciones:

• La alimentación frecuente en pequeñas porciones puede no ser suficientemente efectiva, pero para los niños sobrealimentados puede servir como una recomendación justificada;
• Los productos médicos son alimentos que proporcionan un aporte nutricional óptimo y se utilizan con fines terapéuticos;
• En niños con regurgitación, se recomienda utilizar fórmulas espesadas, ya que reducen la frecuencia y el volumen de regurgitación del reflujo no complicado (no se ha demostrado el efecto sobre el reflujo gastroesofágico complicado);
• La denominación "AR" (antirreflujo) debe aplicarse únicamente a aquellos medicamentos que han sido probados para el tratamiento del síndrome de regurgitación y que tienen altas propiedades nutricionales;
• la designación empírica en casa de espesantes de leche (cereales, chicles) con el fin de tratar la regurgitación puede ser una recomendación médica, de acuerdo con las indicaciones relativas a las mezclas "AR";
• Las fórmulas “AR” son sólo una parte del tratamiento para la regurgitación y no deben considerarse de otra manera;
• Las mezclas "AR" son productos médicos y deben ser recomendadas únicamente por un médico, de acuerdo con las reglas de prescripción de medicamentos;
• Las mezclas “AR” forman parte del tratamiento, por lo que es necesario procurar evitar la sobredosis;
• Las fórmulas “AR” no se recomiendan para niños sanos que no sufren de regurgitación.