Trombofilia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La trombofilia es una enfermedad crónica del organismo que, durante un período prolongado (meses, años o toda la vida), tiende a la formación espontánea de trombos o a su propagación incontrolada más allá de la lesión. Generalmente, el término "trombofilia" se entiende como una enfermedad genética; sin embargo, existen enfermedades adquiridas con mayor tendencia a la formación de trombos. Por lo tanto, consideramos racional dividir la trombofilia en congénita y adquirida.

La función principal de la hemostasia es mantener la sangre líquida en los vasos y crear un tapón hemostático que cierra el defecto vascular durante un traumatismo o un proceso patológico, previniendo así la pérdida de sangre. El tapón hemostático no debe interferir con el suministro de sangre a los órganos.

La formación de trombos es un proceso dinámico que involucra tres factores principales: los componentes hemostáticos de la sangre, el estado de la pared vascular y la dinámica del flujo sanguíneo (tríada de Virchow). Normalmente, estos componentes se encuentran en equilibrio dinámico, lo que contribuye a mantener el equilibrio hemostático. La alteración de cualquiera de los componentes de la tríada de Virchow puede provocar una alteración del equilibrio hemostático, provocando una formación de trombos insuficiente o excesiva. En caso de trombofilia, por regla general, se alteran varios componentes del sistema de hemostasia y, a menudo, es imposible aislar el trastorno principal.

No es posible equiparar trombofilia, trombosis y tromboembolismo, ya que la trombofilia sólo define una posibilidad potencial, que no necesariamente se materializa en forma de trombosis.

La trombosis es una afección patológica asociada con la alteración del flujo sanguíneo y la isquemia orgánica debido al cierre de la luz vascular por un trombo. La tromboembolia es la obstrucción de un vaso arterial por un trombo que se ha formado en las secciones suprayacentes del sistema circulatorio y que ha entrado en el vaso con el flujo sanguíneo.

El desarrollo de la trombosis es consecuencia de la interacción de factores que intervienen en la patogénesis de la trombosis. La trombosis puede ser arterial y venosa.

Los trombos arteriales e intracardíacos se componen principalmente de plaquetas conectadas por puentes de fibrina (trombos blancos). Los trombos arteriales son principalmente parietales. Los factores más importantes en la formación de un trombo arterial son una anomalía congénita o adquirida de la pared vascular y la activación patológica de las plaquetas. La anomalía más común es la aterosclerosis. Además, son posibles trastornos congénitos del desarrollo vascular, formaciones angiomatosas, daño endotelial infeccioso y trastornos iatrogénicos.

Los trombos venosos contienen una cantidad significativa de glóbulos rojos y fibrina; a menudo obstruyen completamente la luz del vaso. El principal mecanismo de formación de trombos venosos se asocia con el aumento de la coagulabilidad sanguínea y la estasis. En la infancia, la cateterización venosa para infusiones es fundamental.

La trombosis en niños es mucho menos frecuente que en adultos. Durante los primeros seis meses de vida, la frecuencia de episodios trombóticos es de 5,1 por cada 100.000 niños al año, y después de los seis meses oscila entre 0,7 y 1,9 por cada 100.000 niños al año. La trombosis venosa en niños es aproximadamente el doble de frecuente que la trombosis arterial.

Los factores de patogénesis de la trombosis patológica pueden ser congénitos y adquiridos. Entre los factores congénitos, se distinguen los hereditarios, generalmente asociados con una alteración genética en la actividad de diversas proteínas de la hemostasia o con un aumento en la concentración de sustancias en sangre con actividad protrombótica.

Los factores de trombofilia asociados a cambios en la actividad de las proteínas de la hemostasia, a su vez, también pueden dividirse en varios grupos:

• disminución patológica de la actividad anticoagulante;
• aumento patológico de la actividad de los procoagulantes;
• polimorfismo de los procoagulantes, protegiéndolos de los efectos de los inhibidores.

La importancia de cada grupo de factores no es la misma: si se demuestra el papel de los factores de la primera y segunda categoría, entonces los factores de la segunda categoría son obviamente menos significativos.

Este grupo de factores también puede incluir diversas anomalías en el desarrollo de los vasos sanguíneos, que aumentan significativamente el riesgo de formación de trombos patológicos, pero que no pueden clasificarse como hereditarias.

Los factores adquiridos son variados. En niños, rara vez son la única causa de la formación de trombos patológicos, pero a menudo son la gota que colma el vaso y provocan trombosis o embolias. Entre los factores adquiridos en niños, los catéteres intravenosos ocupan un lugar destacado.

Factores de riesgo hereditarios de trombosis en niños:

• deficiencia de antitrombina III;
• deficiencia de proteína C;
• Deficiencia de proteína S;
• polimorfismo del gen del factor V (factor V Leiden);
• polimorfismo del gen de la protrombina (sustitución de un solo nucleótido G20210A);
• polimorfismo de la glicoproteína IIIa del receptor plaquetario;
• disfibrinogenemia;
• hiperlipoproteinemia;
• hiperhomocisteinemia (en niños, generalmente hereditaria);
• talasemia (trombosis de la vena hepática posesplenectomía);
• anemia de células falciformes.

Factores de riesgo adquiridos de trombosis en niños:

• cateterización venosa, especialmente presencia prolongada de un catéter en una vena;
• aumento de la viscosidad sanguínea (policitemia, pérdida de líquido con disminución del volumen sanguíneo circulante);
• cirugía o lesión;
• infección (VIH, varicela, tromboflebitis purulenta);
• enfermedades autoinmunes (anticoagulante lúpico, síndrome antifosfolípido, diabetes mellitus, enfermedad de Behçet, etc.);
• síndrome nefrótico;
• malformaciones congénitas del corazón y de los vasos sanguíneos;
• enfermedades oncológicas;
• quimioterapia: asparaginasa (L-asparaginasa), prednisolona;
• enfermedad del hígado;
• Finalidad de los concentrados de proteína C.

Factores cuyo papel en el desarrollo de la trombosis no está claro:

• alto nivel de actividad de los factores de coagulación sanguínea VIII, XI, XII, factor de von Willebrand, inhibidor del activador del plasminógeno;
• deficiencia de factores XII, cofactor II de heparina, plasminógeno, activadores del plasminógeno, trombomodulina.

Un factor importante que se considera en el riesgo de trombosis patológica es la edad del paciente. En niños, el riesgo de trombosis es mayor en el período neonatal. Se cree que los recién nacidos presentan un mayor riesgo de trombosis debido a la baja actividad fibrinolítica de los anticoagulantes naturales (antitrombina III, proteínas S y C [III, IIC]) y a la actividad relativamente alta de los factores VIII y el factor de von Willebrand. Quizás sea más correcto hablar de una menor estabilidad del equilibrio hemostático, asociada a una concentración relativamente baja de muchas proteínas hemostáticas, lo que facilita la aparición de trastornos trombóticos o hemorrágicos.

El riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas aumenta en bebés prematuros o con retraso del crecimiento intrauterino.

El desarrollo de trombosis en la infancia requiere la interacción de diversos factores. Con un factor de riesgo aislado, la trombosis suele manifestarse en la edad adulta. Sin embargo, en pacientes con deficiencia grave de ATIII, IIC y ns, la trombosis espontánea o mínimamente inducida puede desarrollarse a una edad temprana.

Entre los factores de riesgo adquiridos para la trombosis, la cateterización venosa central ocupa el primer lugar en niños de todas las edades. Este factor está presente en el 90% de los niños con trombosis menores de un año y en el 66% de los niños con trombosis mayores de un año. Además, los niños con trombosis extensa debido a la cateterización venosa central presentan un riesgo grave de complicaciones a largo plazo, incluido el síndrome postrombótico. En la mayoría de los casos, la trombosis asociada a la instalación de catéteres se produce en el sistema de la vena cava superior y en el corazón. El sistema de la vena cava inferior puede verse afectado cuando se instala un catéter en la vena umbilical.

Diagnóstico de laboratorio de la trombofilia

El análisis de laboratorio para identificar los factores patogénicos de la trombosis debe realizarse inmediatamente después del diagnóstico, antes del tratamiento. El conjunto recomendado de pruebas incluye: TTPA, tiempo de protrombina, fibrinógeno, factores de coagulación sanguínea V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, un estudio de resistencia a IIC activado, la actividad de ATIII, IIC, ns, plasminógeno, dímeros D, tiempo de lisis del coágulo de euglobulina, pruebas para la detección del anticoagulante lúpico (una prueba con veneno de víbora de Russell), pruebas de neutralización en fosfolípidos o plaquetas, un estudio de la actividad de factores en diluciones seriadas de plasma, pruebas mixtas para determinar la naturaleza del inhibidor. Se determinan la actividad y la presencia del antígeno activador del plasminógeno y el inhibidor del activador del plasminógeno-1. Es necesario determinar el nivel de homocisteína en la sangre, así como el polimorfismo genético del factor V Leiden, metiltetrahidrofolato reductasa, protrombina (sustitución de un solo nucleótido G20210A).

Tratamiento de la trombofilia y la trombosis en niños

Actualmente, el problema del tratamiento pediátrico no se ha estudiado lo suficiente. Es posible que los enfoques para el tratamiento de la trombosis adoptados en adultos sean aceptables para niños mayores. Sin embargo, existen datos que sugieren diferencias en la reacción de adultos y niños (especialmente menores de 6 meses) al tratamiento anticoagulante y trombolítico. Al prescribir el tratamiento, deben tenerse en cuenta las características del sistema de hemostasia relacionadas con la edad.

La principal estrategia para el manejo de niños con trombosis consiste en prescribir heparina en la primera etapa, seguida de una transición al uso a largo plazo de anticoagulantes indirectos. Se recomienda realizar tratamiento de mantenimiento con anticoagulantes durante al menos 3 meses tras el cese de la acción de los factores de la patogénesis de la trombosis. En presencia de factores de trombofilia hereditaria leves, el efecto de los anticoagulantes debe prolongarse hasta 6 meses, y si persiste un riesgo grave de trombosis recurrente, se pueden utilizar anticoagulantes indirectos durante años.

El uso sustitutivo de C3II o concentrados de proteína C (IIC) y AT III puede utilizarse para el tratamiento de episodios trombóticos asociados con deficiencia grave de IIC, ns y AT III, y para la prevención de trombosis cuando se requiere tratamiento invasivo o cuando se añaden factores de riesgo adicionales (p. ej., infecciones), especialmente en niños pequeños. En recién nacidos y niños en los primeros meses de vida, el tratamiento anticoagulante y trombolítico puede ser ineficaz debido a los bajos niveles de AT III y plasminógeno relacionados con la edad. En este caso, está indicada la infusión de C3II.

El activador tisular del plasminógeno recombinante (alteplasa) se utiliza con éxito en el tratamiento trombolítico de las trombosis arteriales y venosas. La combinación de prouroquinasa y heparina sódica (heparina) es eficaz y relativamente segura en niños.

Otros anticoagulantes incluyen análogos sintéticos de la hirudina, que bloquean los sitios activos de la trombina, incluyendo los asociados con el fibrinógeno. No afectan el TTPA ni se unen a las plaquetas, y rara vez causan complicaciones hemorrágicas. Existe evidencia de su eficacia en niños.

Ankrod: previene la formación de enlaces cruzados de fibrina y facilita su degradación por la plasmina. Ha demostrado su eficacia en la trombocitopenia con trombosis inducida por heparina. Aún no se ha estudiado su eficacia en el tratamiento de la trombofilia en niños.