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Tuberculoma pulmonar
Último revisado: 04.07.2025
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Epidemiología
El tuberculoma se detecta en el 2-6% de los pacientes recién diagnosticados con tuberculosis respiratoria, principalmente en adultos de 20 a 35 años. Más de la mitad de los pacientes se detectan durante exámenes fluorográficos de control, ya que la mayoría no presenta signos clínicos evidentes de la enfermedad.
Causas tuberculomas pulmonares
El desarrollo del tuberculoma se produce en el contexto de una reacción hiperérgica de los elementos celulares del tejido pulmonar a la micobacteria tuberculosis y una mayor actividad de los procesos fibroplásicos en la zona de inflamación tuberculosa. La formación del tuberculoma puede verse facilitada por un tratamiento inadecuado de la enfermedad, lo que conlleva una mayor persistencia de la población del patógeno en la zona afectada.
Patogenesia
En caso de reversión incompleta de la inflamación tuberculosa, la reabsorción y la reducción del tamaño del infiltrado se combinan con un aumento del volumen de las masas caseoso-necróticas en sus secciones centrales. Esta dinámica se observa en presencia de cepas de micobacterias altamente virulentas en el infiltrado, así como con un aumento de la inmunidad celular general y local. Aparece una capa de granulación alrededor de la zona central de necrosis caseosa, y se forman fibras de colágeno a lo largo de sus bordes externos, comenzando a formarse una fina capa fibrosa.
También puede formarse un pequeño infiltrado con cambios caseoso-necróticos pronunciados en el centro cuando se fusionan varios focos caseosos. Este infiltrado también sufre encapsulación con bastante rapidez y se transforma en un tuberculoma.
La cápsula del tuberculoma consta de dos capas. La capa interna, formada por granulaciones tuberculosas, rodea el núcleo caseoso del tuberculoma. La capa externa, formada por fibras fibrosas concéntricas, separa el tuberculoma del tejido pulmonar adyacente, ligeramente alterado. Un núcleo caseoso masivo y una cápsula fibrosa delgada (1-1,5 mm) y bien formada son rasgos morfológicos característicos del tipo más común de tuberculoma: el caseoma. El tuberculoma de tipo infiltrativo-neumónico se caracteriza por la alternancia de áreas de necrosis caseosa con tubérculos de células epitelioides y una cápsula poco desarrollada.
Los tuberculomas que se forman a partir de infiltrados y focos suelen denominarse verdaderos. Desde el punto de vista patomorfológico, se distinguen varios tipos de tuberculomas verdaderos: solitarios (homogéneos y estratificados) y conglomerados (homogéneos y estratificados).
Un tuberculoma homogéneo solitario se representa por un foco caseoso-necrótico redondo rodeado por una cápsula de dos capas. Un tuberculoma homogéneo conglomerado consiste en varios focos caseosos pequeños unidos por una sola cápsula de dos capas. En los tuberculomas estratificados, el núcleo caseoso está rodeado por capas concéntricas de fibras fibrosas de colágeno, que se alternan con capas de necrosis caseosa. Esto indica una evolución ondulatoria del proceso.
En muchos tuberculomas progresivos, se pueden encontrar áreas de destrucción que se forman como resultado de la fusión de las masas caseosas y su reabsorción por los fagocitos. Estos procesos ocurren solo en las secciones periféricas; no hay vasos sanguíneos en las secciones centrales de los tuberculomas, y las enzimas proteolíticas y los fagocitos no penetran en estas secciones. Como resultado, la descomposición en el tuberculoma tiene una ubicación marginal. Cuando la cápsula del tuberculoma se funde, se crean las condiciones para la comunicación entre la cavidad de descomposición y el bronquio. En este caso, las masas caseosas son rechazadas hacia la luz del bronquio y el tamaño de la cavidad de descomposición aumenta.
Varios efectos adversos que suprimen la inmunidad celular y modifican el fondo hormonal del organismo pueden conducir a una progresión significativa del tuberculoma con el desarrollo de neumonía caseosa o tuberculosis cavernosa con posterior transformación en tuberculosis fibrocavernosa de los pulmones.
La evolución estacionaria de esta forma de tuberculosis se caracteriza por la ausencia de infiltración perifocal y signos de descomposición en el tuberculoma. En el tejido circundante al tuberculoma, se observan cambios causados por la neumofibrosis, así como focos densos sin signos evidentes de actividad.
Con un curso regresivo constante del tuberculoma, las masas caseosas se vuelven más densas y fragmentadas, su tamaño disminuye lentamente y se satura gradualmente con sales de calcio. En su lugar, puede formarse un foco fibroso denso o una zona de neumofibrosis limitada. En ocasiones, con un curso regresivo del tuberculoma, las masas caseosas pueden ser rechazadas casi por completo, tras lo cual queda una pequeña cavidad de paredes delgadas, cuyas paredes constituyen la antigua cápsula del tuberculoma. Posteriormente, dicha cavidad suele cicatrizar. Con la involución del tuberculoma, suelen detectarse algunos focos fibrosos, cordones formados por pequeños vasos y bronquios obliterados, en el tejido pulmonar circundante.
Una variante peculiar del tuberculoma es la caverna obstruida, denominada falso tuberculoma o pseudotuberculoma. La caverna obstruida se llena gradualmente con masas necróticas, linfa y elementos celulares, transformándose en una formación redondeada y volumétrica, separada del tejido circundante. La capa fibrosa que rodea a este falso tuberculoma suele ser bastante ancha, y las masas caseosas carecen de tabiques alveolares y otros elementos estructurales del tejido pulmonar.
El curso clínico del tuberculoma puede ser progresivo, estacionario o regresivo.
Síntomas tuberculomas pulmonares
La naturaleza aislada de la lesión provoca una evolución crónica del tuberculoma, con síntomas leves y a menudo inaperceptiva, en muchos pacientes. La exacerbación suele ocurrir bajo la influencia de factores desfavorables del entorno externo e interno, que reducen la probabilidad de una inflamación pulmonar específica. Los pacientes experimentan debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso y, en ocasiones, un aumento de la temperatura corporal de 37,5 a 37,8 °C. Puede presentarse dolor torácico al respirar y tos (seca o con esputo). En casos raros, se presenta hemoptisis. Los resultados de la exploración física pulmonar dependen del tamaño del tuberculoma, su localización y la fase del proceso tuberculoso.
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Diagnostico tuberculomas pulmonares
El principal síndrome radiológico del tuberculoma es un oscurecimiento limitado (focal), a menudo localizado subpleuralmente, en los segmentos 1, 2 o 6. Existen tuberculomas pequeños (hasta 2 cm de diámetro), medianos (2-4 cm de diámetro) y grandes (más de 4 cm de diámetro), que pueden ser únicos o múltiples.
Un oscurecimiento redondo y regular corresponde a un tuberculoma solitario. Una forma irregular y un contorno externo policíclico son característicos de un tuberculoma conglomerado. A menudo se detecta una cavidad de descomposición, ubicada excéntricamente y con una forma variable. Cuando se rechazan masas caseosas a través del bronquio, la cavidad de descomposición se localiza cerca de la desembocadura del bronquio de drenaje.
Los contornos del tuberculoma suelen ser nítidos. La difuminación de los contornos indica infiltración perifocal, que aparece durante la progresión del tuberculoma. También se detecta una vía hacia la raíz pulmonar en forma de compactaciones perivasculares y peribronquiales con focos de diseminación en el tejido pulmonar circundante.
La inhomogeneidad de la sombra de un tuberculoma puede deberse a la heterogeneidad de las masas caseosas: presencia de hebras fibrosas, calcificaciones y áreas de destrucción.
Una característica importante del cuadro radiológico del tuberculoma es la presencia de algunos focos polimórficos y neumofibrosis en el tejido pulmonar circundante.
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