Diagnóstico por tuberculina

El diagnóstico tuberculina consiste en un conjunto de pruebas diagnósticas para determinar la sensibilización específica del organismo a Mycobacterium tuberculosis mediante tuberculina, un filtrado autoclavado de cultivos de Mycobacterium tuberculosis. La tuberculina se clasifica como un antígeno incompleto (hapteno), que no puede causar enfermedad ni desarrollar inmunidad, pero sí una respuesta específica relacionada con la alergia de tipo retardado. Además, la tuberculina posee una alta especificidad, actuando incluso en diluciones muy altas. La aparición de una reacción específica a la tuberculina solo es posible si el organismo está sensibilizado previamente a Mycobacterium como resultado de una infección espontánea o la vacunación con BCG.

En su composición química, la tuberculina es una preparación compleja que contiene tuberculoproteínas, polisacáridos, lípidos, ácidos nucleicos, estabilizantes y antisépticos. La actividad biológica de la tuberculina, proporcionada por la tuberculoproteína, se mide en unidades de tuberculina (UT) y se estandariza con respecto al estándar nacional. Este estándar nacional, a su vez, debe compararse con el estándar internacional. En la práctica internacional, se utiliza la PPD-S (tuberculina Seibert o tuberculina estándar).

En la actualidad, en el país se producen las siguientes formas de PPD-L (tuberculina purificada doméstica de Linnikova):

• El alérgeno líquido purificado de la tuberculosis en dilución estándar (tuberculina purificada en dilución estándar) es una tuberculina lista para usar que se utiliza para el diagnóstico de la tuberculina en masa e individual;
• Alérgeno de tuberculosis purificado seco para uso cutáneo, subcutáneo e intradérmico (tuberculina purificada seca): preparación en polvo (que se disuelve en el disolvente suministrado) que se utiliza para el diagnóstico individual de la tuberculina y para la terapia con tuberculina solo en instituciones antituberculosas.

El propósito de la prueba de Mantoux

Si el cuerpo humano está presensibilizado a Mycobacterium tuberculosis (por infección espontánea o como resultado de la vacunación con BCG), entonces, en respuesta a la administración de tuberculina, se produce una reacción específica basada en el mecanismo DTH. La reacción comienza a desarrollarse entre 6 y 8 horas después de la administración de la tuberculina en forma de un infiltrado inflamatorio de diversa gravedad, cuya base celular son linfocitos, monocitos, macrófagos, células epitelioides y células gigantes. El mecanismo desencadenante de la DTH es la interacción del antígeno (tuberculina) con receptores en la superficie de los linfocitos efectores, lo que resulta en la liberación de mediadores de la inmunidad celular, involucrando a los macrófagos en el proceso de destrucción del antígeno. Algunas células mueren, liberando enzimas proteolíticas que tienen un efecto dañino en los tejidos. Otras células se acumulan alrededor de las lesiones. El tiempo de desarrollo y la morfología de las reacciones con cualquier método de aplicación de la tuberculina no difieren fundamentalmente de aquellos con la administración intradérmica. El pico de la reacción DTH se produce a las 48-72 horas, cuando su componente no específico es mínimo y el específico alcanza su máximo.

El diagnóstico de la tuberculina se divide en masivo e individual.

El objetivo del diagnóstico masivo de tuberculina es detectar la tuberculosis en la población. Las tareas del diagnóstico masivo de tuberculina son:

• identificación de niños y adolescentes con tuberculosis;
• identificación de individuos con riesgo de desarrollar tuberculosis para su posterior observación por un médico especialista (individuos infectados con micobacterias de tuberculosis por primera vez con un "giro" en las pruebas de tuberculina, con un aumento en las pruebas de tuberculina, con pruebas de tuberculina hiperérgicas, con pruebas de tuberculina que han estado en un nivel moderado y alto durante mucho tiempo), si es necesario - para tratamiento preventivo;
• Selección de niños y adolescentes para la revacunación con BCG;
• determinación de indicadores epidemiológicos de tuberculosis (tasa de infección de la población, riesgo anual de infección).

Para el diagnóstico masivo de tuberculina se utiliza únicamente la prueba de Mantoux con 2 TE, utilizando únicamente tuberculina purificada en una dilución estándar.

Para seleccionar a niños y adolescentes para la revacunación con BCG, se realiza la prueba de Mantoux con 2 TE, según el calendario de vacunación preventiva, en los grupos de edad establecidos a los 7 años (primer y segundo ciclo de secundaria) y a los 14 años (segundo y noveno ciclo). La revacunación se realiza en personas clínicamente sanas y no previamente infectadas, con una reacción negativa a la prueba de Mantoux.

El diagnóstico tuberculinario individual se utiliza para realizar exámenes individuales. Sus objetivos son:

• Diagnóstico diferencial de la alergia postvacunal e infecciosa (PVA);
• diagnóstico y diagnóstico diferencial de la tuberculosis y otras enfermedades;
• determinación del “umbral” de sensibilidad individual a la tuberculina;
• determinación de la actividad del proceso tuberculoso;
• evaluación de la efectividad del tratamiento.

Para el diagnóstico individual de la tuberculina, se utilizan diversas pruebas de tuberculina con administración cutánea, intradérmica y subcutánea. Para diversas pruebas de tuberculina, se utiliza tanto la tuberculina purificada en dilución estándar (alérgeno de tuberculosis purificado en dilución estándar) como la tuberculina purificada seca (alérgeno de tuberculosis seco purificado). La tuberculina purificada en dilución estándar puede utilizarse en instituciones antituberculosas, clínicas pediátricas y hospitales de enfermedades somáticas e infecciosas. La tuberculina purificada seca está aprobada para su uso únicamente en instituciones antituberculosas (dispensarios antituberculosos, hospitales y sanatorios para tuberculosis).

Técnica de investigación y evaluación de resultados

Las preparaciones de tuberculina PPD-L se administran en el cuerpo humano por vía cutánea, intradérmica y subcutánea. La vía de administración depende del tipo de prueba de la tuberculina.

Prueba cutánea graduada de Grinchar y Karpilovsky

La GKP es una prueba cutánea de tuberculina con soluciones de tuberculina al 100%, 25%, 5% y 1%. Para obtener una solución de tuberculina al 100%, se diluyen sucesivamente dos ampollas de tuberculina PPD-L purificada seca en 1 ml de disolvente, y a partir de la solución al 100% resultante se preparan las siguientes soluciones de tuberculina. Para obtener una solución al 25%, se extrae 1 ml de una ampolla con solución al 100% con una jeringa estéril y se vierte en un vial seco estéril. Se añaden 3 ml de disolvente con otra jeringa estéril, se agita bien el vial y se obtienen 4 ml de una solución de tuberculina al 25%. Para obtener una solución de tuberculina al 5%, se extrae 1 ml de un vial con solución al 25% utilizando una jeringa estéril y se transfiere a otro vial seco estéril, luego se agregan 4 ml de solvente, se agita y se obtienen 5 ml de solución de tuberculina al 5%, etc.

Sobre la piel seca de la cara interna del antebrazo, pretratada con una solución de alcohol etílico al 70%, se aplica con pipetas estériles, gota a gota, tuberculina de diferentes concentraciones (100%, 25%, 5%, 1%), de modo que la concentración de tuberculina disminuya desde el pliegue del codo en dirección distal. Debajo de la gota con solución de tuberculina al 1%, se aplica una gota de disolvente sin tuberculina como control. Se utilizan pipetas marcadas por separado para cada solución de tuberculina y para el control. La piel del antebrazo se estira desde abajo con la mano izquierda, luego se viola la integridad de las capas superficiales de la piel con un bolígrafo de viruela en forma de rasguño de 5 mm de largo, dibujado a través de cada gota en la dirección del eje longitudinal del brazo. La escarificación se realiza primero con una gota de disolvente y, posteriormente, con soluciones de tuberculina al 1%, 5%, 25% y 100%. Después de cada escarificación, se frota la tuberculina 2 o 3 veces con la parte plana de la pluma para que la preparación penetre en la piel. El antebrazo se deja abierto durante 5 minutos para que se seque. Se utiliza una pluma estéril diferente para cada sujeto. Aparece una cresta blanca en el lugar de la escarificación, lo que indica que la tuberculina ha tenido tiempo suficiente para absorberse. Posteriormente, se retira la tuberculina restante con un algodón estéril.

La BPC se evalúa según NA Shmelev después de 48 horas. Se distinguen las siguientes reacciones a la BPC:

• reacción anérgica: falta de respuesta a todas las soluciones de tuberculina;
• reacción no específica - ligero enrojecimiento en el lugar de aplicación de la solución de tuberculina al 100% (extremadamente raro);
• Reacción norérgica: sensibilidad moderada a altas concentraciones de tuberculina, sin reacción a soluciones de tuberculina al 1% y al 5%.
• reacción hiperérgica - respuestas a todas las concentraciones de tuberculina, el tamaño de los infiltrados aumenta a medida que aumenta la concentración de tuberculina, son posibles cambios vesicular-necróticos, linfangitis y cribado;
• reacción de igualación: aproximadamente el mismo tamaño de infiltrado para todas las concentraciones de tuberculina, altas concentraciones de tuberculina no causan una respuesta adecuada;
• reacción paradójica: reacción menos intensa a altas concentraciones de tuberculina, reacciones más intensas a bajas concentraciones de tuberculina.

Las reacciones de igualación y paradójicas también se denominan reacciones inadecuadas a la GKP. En ocasiones, estas reacciones se denominan reacciones hiperérgicas.

La GKP tiene valor diagnóstico diferencial para determinar la naturaleza de la alergia a la tuberculina. La GRT posvacunal se caracteriza por reacciones norérgicas adecuadas, mientras que en la IA la reacción a la GKP puede ser hiperérgica, ecualizadora o paradójica. En el período inicial de la primoinfección («turno»), que se acompaña de cambios funcionales, se observan reacciones paradójicas ecualizadoras.

En niños prácticamente sanos que han sobrevivido con éxito a la infección tuberculosa primaria, la GKP también puede ser norérgica.

La GKP es fundamental para el diagnóstico diferencial de la tuberculosis y otras enfermedades, ya que permite determinar la actividad del proceso tuberculoso. En pacientes con tuberculosis activa, las reacciones hiperérgicas, ecualizadoras y paradójicas son más frecuentes. La tuberculosis grave puede presentarse con reacciones enérgicas.

Una disminución de la sensibilidad a la tuberculina según los datos del GKP (transición de reacciones hiperérgicas a norérgicas, de inadecuadas a adecuadas, de enérgicas a norérgicas positivas) en pacientes con tuberculosis en el contexto del tratamiento antibacteriano indica la normalización de la reactividad del organismo y la eficacia de la terapia.

Prueba intradérmica con diferentes diluciones de tuberculina

La solución inicial de tuberculina se prepara mezclando una ampolla de tuberculina PPD-L purificada seca (50 mil TU) con una ampolla de disolvente; se obtiene la dilución básica de tuberculina: 50 mil TU en 1 ml. La preparación debe disolverse durante 1 minuto, hasta que la solución sea transparente e incolora. La primera dilución de tuberculina se prepara añadiendo 4 ml de disolvente a la ampolla con la dilución básica (se obtienen 1000 TU en 0,1 ml de solución). La segunda dilución de tuberculina se prepara añadiendo 9 ml de disolvente a 1 ml de la primera dilución (se obtienen 100 TU en 0,1 ml de solución). Todas las diluciones posteriores de tuberculina (hasta la octava) se preparan de manera similar. Así, las diluciones de tuberculina corresponden a las siguientes dosis de tuberculina en 0,1 ml de solución: 1ª dilución - 1000 TE, 2ª - 100 TE, 3ª - 10 TE, 4ª - 1 TE, 5ª - 0,1 TE, 6ª - 0,01 TE, 7ª - 0,001 TE, 8ª - 0,0001 TE.

La prueba de Mantoux con diferentes diluciones de tuberculina se realiza de la misma manera que la prueba con 2 TE. Para cada dilución, utilice una jeringa y una aguja diferentes. En un antebrazo, se realiza una prueba con dos diluciones de tuberculina a una distancia de 6-7 cm entre sí. Simultáneamente, se puede realizar una tercera prueba con otra dilución de tuberculina en el otro antebrazo. La prueba se evalúa después de 72 horas:

• reacción negativa - ausencia de pápula e hiperemia, presencia de solo una reacción de punción (0-1 mm);
• reacción cuestionable: pápula menor de 5 mm o hiperemia de cualquier tamaño;
• reacción positiva - pápula de 5 mm o más.

La titulación (determinación del umbral de sensibilidad a la tuberculina) se completa al obtener una reacción positiva a la dilución más pequeña de tuberculina. Las reacciones positivas a diluciones altas de tuberculina con dosis de 0,1 TB, 0,01 TE, etc., indican un alto grado de sensibilización y suelen acompañar a la tuberculosis activa. Una reacción negativa a 100 TE en la gran mayoría de los pacientes, con una probabilidad del 97-98 %, permite rechazar el diagnóstico de tuberculosis o descartar la naturaleza infecciosa de la alergia.

En la gran mayoría de los pacientes e individuos infectados, solo se detecta una reacción local a la tuberculina al realizar pruebas de tuberculina cutáneas e intradérmicas. En casos aislados, se observan reacciones generales a la prueba de Mantoux con 2 TE. Estos pacientes se someten a un examen clínico y radiológico exhaustivo. Las reacciones focales se observan aún con menor frecuencia.

Prueba de la tuberculina subcutánea de Koch

La prueba de la tuberculina subcutánea de Koch es una inyección subcutánea de tuberculina.

En la práctica pediátrica, la prueba de Koch suele iniciarse con 20 TE. Para ello, se inyecta por vía subcutánea 1 ml de tuberculina purificada en una dilución estándar o 0,2 ml de la tercera dilución de tuberculina purificada seca, sin tener en cuenta el estudio preliminar del umbral de sensibilidad a la tuberculina.

Varios autores recomiendan la primera dosis de 20 TE para la prueba de Koch en caso de una prueba de Mantoux norérgica con 2 TE y una reacción negativa o ligeramente positiva a la solución de tuberculina al 100 % en la prueba de Koch. En caso de una reacción negativa a la prueba de Koch con 20 TE, la dosis se aumenta a 50 TE y posteriormente a 100 TE. En niños con reacciones hiperérgicas a la prueba de Mantoux con 2 TE, la prueba de Koch comienza con la administración de 10 TE.

En respuesta a la prueba de Koch se desarrollan reacciones locales, generales y focales.

• Se produce una reacción local en el lugar de la inyección de tuberculina. La reacción se considera positiva cuando el tamaño del infiltrado es de 15 a 20 mm. Sin una reacción general y focal, su utilidad es escasa.
• Reacción focal: cambios tras la administración de la tuberculina en el foco de la lesión tuberculosa. Además de los signos clínicos y radiológicos, es recomendable examinar el esputo y los lavados bronquiales antes y después de la administración de la tuberculina. Una reacción focal positiva (aumento de los síntomas clínicos, aumento de la inflamación perifocal en el examen radiológico, aparición de excreción bacteriana) es importante tanto para el diagnóstico diferencial de la tuberculosis con otras enfermedades como para determinar la actividad del proceso tuberculoso.
• La reacción general se manifiesta en un deterioro del estado del organismo en su conjunto (temperatura corporal, composición celular y bioquímica de la sangre).
  • La reacción térmica se considera positiva si se observa un aumento de la temperatura corporal de 0,5 °C con respecto al máximo previo a la administración subcutánea de la tuberculina (se recomienda realizar una termometría cada 3 horas, 6 veces al día, durante 7 días: 2 días antes y 5 días después de la prueba). En la gran mayoría de los pacientes, se observa un aumento de la temperatura corporal al segundo día, aunque es posible un aumento posterior al cuarto o quinto día.
  • Entre treinta minutos y una hora después de la administración subcutánea de tuberculina, se observa una disminución del número absoluto de eosinófilos (prueba de F. A. Mikhailov). Después de 24-48 horas, la VSG aumenta en 5 mm/h, el número de neutrófilos en banda en un 6 % o más, el contenido de linfocitos disminuye en un 10 % y el de plaquetas en un 20 % o más (prueba de Bobrov).
  • Tras 24-48 horas de la administración subcutánea de tuberculina, el coeficiente albúmina-globulina disminuye debido a una disminución del contenido de albúmina y un aumento de las α1 _, α2 _y γ-globulinas (prueba de Rabukhin-Ioffe de proteína-tuberculina). Esta prueba se considera positiva cuando los indicadores varían al menos un 10 % con respecto al nivel inicial.

Métodos alternativos

Además de las tuberculinas utilizadas in vivo, se han creado preparaciones para uso in vitro, para cuya producción se utilizan tuberculinas o diversos antígenos micobacterianos.

Para detectar anticuerpos contra Mycobacterium tuberculosis, se produce un diagnóstico, antígeno de tuberculosis eritrocitaria seco (eritrocitos de oveja sensibilizados con un antígeno fosfátido). Este diagnóstico permite realizar una reacción de hemaglutinación indirecta (AHI) para detectar anticuerpos específicos contra antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Esta prueba inmunológica se utiliza para determinar la actividad del proceso tuberculoso y monitorizar el tratamiento. Un sistema de inmunoensayo enzimático (ELISA) también está diseñado para determinar anticuerpos contra Mycobacterium tuberculosis en el suero sanguíneo de pacientes. Este sistema se utiliza para confirmar en el laboratorio el diagnóstico de tuberculosis en diversas localizaciones, evaluar la eficacia del tratamiento y decidir sobre la indicación de inmunocorrección específica. La sensibilidad de la ELISA para la tuberculosis es baja (50-70 %), y su especificidad es inferior al 90 %, lo que limita su uso y no permite su uso para el cribado de la infección tuberculosa.

Los sistemas de prueba PCR se utilizan para detectar micobacterias.

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Contraindicaciones de la prueba de Mantoux

Contraindicaciones de la prueba de Mantoux con 2 TE:

• Enfermedades de la piel, enfermedades infecciosas y somáticas agudas y crónicas (incluida la epilepsia) durante la exacerbación;
• estados alérgicos, reumatismo en fase aguda y subaguda, asma bronquial, idiosincrasia con manifestaciones cutáneas pronunciadas durante la exacerbación;
• cuarentena por infecciones infantiles en grupos de niños;
• un intervalo de menos de un mes después de otras vacunaciones preventivas (DPT, vacunas contra el sarampión, etc.).

En estos casos, la prueba de Mantoux se realiza 1 mes después de la desaparición de los síntomas clínicos o inmediatamente después de levantar la cuarentena.

No existen contraindicaciones absolutas para las pruebas cutáneas e intradérmicas de tuberculina. No se recomienda realizarlas durante períodos de exacerbación de enfermedades alérgicas crónicas, dermatitis exfoliativa, dermatosis pustulosas ni durante infecciones respiratorias agudas.

La administración subcutánea de tuberculina no es deseable en pacientes con un proceso reumático activo, especialmente con enfermedades cardíacas, y durante la exacerbación de enfermedades crónicas de los órganos digestivos.

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Factores que afectan el resultado de la prueba de Mantoux

La intensidad de la reacción a la tuberculina depende de muchos factores. Los niños tienen mayor sensibilidad a la tuberculina que los adultos. En las formas graves de tuberculosis ( meningitis, tuberculosis miliar, neumonía caseosa ), suele observarse baja sensibilidad a la tuberculina debido a una grave supresión de la reactividad del organismo. Por el contrario, algunas formas de tuberculosis ( tuberculosis ocular, tuberculosis cutánea) suelen presentarse con alta sensibilidad a la tuberculina.

La intensidad de la reacción a 2 TE depende de la frecuencia y la multiplicidad de las revacunaciones contra la tuberculosis. Cada revacunación posterior conlleva un aumento de la sensibilidad a la tuberculina. A su vez, una disminución en la frecuencia de las revacunaciones con BCG conlleva una disminución del número de resultados positivos en la prueba de Mantoux al doble, y en hiperergia, al séptimo. Por lo tanto, la suspensión de las revacunaciones ayuda a identificar el nivel real de infección por micobacterias de la tuberculosis en niños y adolescentes, lo que, a su vez, permite una cobertura completa de los adolescentes con la revacunación con BCG dentro del plazo requerido.

Se reveló que la intensidad de la reacción de Mantoux depende del tamaño de la marca de BCG posvacunal. Cuanto mayor sea la cicatriz posvacunal, mayor será la sensibilidad a la tuberculina.

En casos de invasiones helmínticas, hipertiroidismo, enfermedades respiratorias agudas, hepatitis viral y focos de infección crónica, la sensibilidad a la tuberculina aumenta. Además, hasta los 6 años, la IA (GTH) se expresa con mayor intensidad en niños mayores.

Se observa una mayor sensibilidad a la tuberculina cuando se realiza la prueba de Mantoux entre 1 día y 10 meses después de la vacunación contra infecciones infantiles (DPT, DPT-M, ADS-M, sarampión y paperas). Las reacciones previamente negativas se vuelven dudosas y positivas, y después de 1 o 2 años vuelven a ser negativas. Por lo tanto, el diagnóstico de la tuberculina se planifica antes de la vacunación preventiva contra infecciones infantiles o como máximo 1 mes después de la vacunación.

Se registran reacciones menos pronunciadas a la tuberculina en verano. La intensidad de las reacciones a la tuberculina disminuye en casos de fiebre, enfermedades oncológicas, infecciones virales infantiles, durante la menstruación y durante el tratamiento con glucocorticoides y antihistamínicos.

La evaluación de los resultados de la prueba de la tuberculina puede ser difícil en zonas donde la baja sensibilidad a la tuberculina causada por micobacterias atípicas es generalizada. Las diferencias en la estructura antigénica de los distintos tipos de micobacterias provocan distintos grados de reacciones cutáneas al utilizar distintos antígenos. Al realizar una prueba diferencial con diferentes tipos de tuberculina, las reacciones más pronunciadas son causadas por la tuberculina preparada a partir del tipo de micobacteria con la que el organismo está infectado. Estas preparaciones suelen denominarse sensinas.

Una reacción negativa a la tuberculina se denomina anergia tuberculosa. La anergia primaria es posible (ausencia de reacción a la tuberculina en personas no infectadas) y la anergia secundaria, que se desarrolla en personas infectadas. La anergia secundaria, a su vez, puede ser positiva (como una variante de la cura biológica para la infección tuberculosa o un estado de inmunoanergia, observado, por ejemplo, en el caso de "microbios latentes") y negativa (en formas graves de tuberculosis). La anergia secundaria también se presenta en la linfogranulomatosis, la sarcoidosis, muchas enfermedades infecciosas agudas (sarampión, rubéola, mononucleosis, tos ferina, escarlatina, fiebre tifoidea, etc.), en deficiencias vitamínicas, caquexia y neoplasias.

Los niños y adolescentes con hipersensibilidad a la tuberculina, según los resultados del diagnóstico masivo de tuberculina, constituyen el grupo con mayor riesgo de tuberculosis y requieren una evaluación exhaustiva por parte de un médico especialista en tuberculosis. La hipersensibilidad a la tuberculina se asocia con mayor frecuencia al desarrollo de formas locales de tuberculosis. Con hiperergia a la tuberculina, el riesgo de tuberculosis es de 8 a 10 veces mayor que con reacciones norérgicas. Se debe prestar especial atención a los niños infectados con Mycobacterium tuberculosis, con reacciones hiperérgicas y en contacto con pacientes con tuberculosis.

En cada caso individual es necesario estudiar todos los factores que influyen en la sensibilidad a la tuberculina, lo que es de gran importancia para hacer el diagnóstico, elegir la táctica médica correcta, el método de manejo del paciente y el tratamiento.

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