Varices del esófago

Las venas varicosas del esófago se observan en el esófago distal o el estómago proximal, causadas por el aumento de la presión en el sistema venoso portal, que es característico de la cirrosis del hígado. Las venas varicosas pueden complicarse por un sangrado masivo sin síntomas previos. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia, y el tratamiento incluye, en primer lugar, el parpadeo endoscópico y la administración intravenosa de octreatide. A veces es necesaria la derivación portosistémica intrahepática (portocaval) transyugular.

Causas de las várices esofágicas

El síntoma principal de cualquier enfermedad vascular del esófago es casi siempre un síntoma de sangrado esofágico. Estas hemorragias pueden ocurrir cuando el esófago y un vaso grande que se encuentra cerca están heridos, por ejemplo, cuando un gran cuerpo extraño está fijo en el esófago con bordes afilados y cortantes; durante la germinación del tumor de esófago en cualquier vaso grande del mediastino y su avance, por ejemplo, en la parte descendente de la aorta. El sangrado de los vasos del esófago en sí mismo se observa con mayor frecuencia cuando su pared está dañada por un esofagoscopio rígido, un cuerpo extraño agudo, arenas del vaso por el proceso de la úlcera o un tumor en descomposición; Con venas varicosas congénitas o adquiridas del esófago. Las várices adquiridas del esófago son mucho más comunes que las congénitas y, a veces, alcanzan tamaños significativos. El sangrado de estas masas venosas saciformes puede ocurrir espontáneamente e incluso con una fibroesofagoscopia realizada con mucho cuidado.

La causa de las venas varicosas del esófago en la parte inferior del esófago es la congestión en la vena porta portal del hígado, que se produce durante la cirrosis hepática y la trombosis v. Portae En la sección superior, las venas varicosas del esófago aparecen en el bocio maligno. Entre otras razones, cabe señalar el angioma del esófago y los cambios vasculares en la enfermedad de Randy-Osler.

El sangrado puede ocurrir espontáneamente, al esforzarse, levantar pesas, elevar la presión arterial, enfermedades gastrointestinales comunes, afecciones febriles. Puede reaparecer, ocurrir sin ningún síntoma entre la "salud plena" y, al volverse abundante, conducir a la muerte. Un precursor de este tipo de sangrado puede ser un ligero cosquilleo en la garganta, un peculiar sabor salado en la boca, y luego aparece un repentino vómito de color escarlata, y algunas veces de sangre, que se asemeja a los posos del café. Con pérdida significativa de sangre, aparece ansiedad, debilidad, ennegrecimiento de los ojos con fotopsias, mareos y otros signos de aumento de la pérdida de sangre.

Las venas varicosas del esófago con respecto a otras causas de sangrado esofágico son muy comunes, especialmente en personas que padecen cirrosis hepática.

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica caracterizada por una violación de la estructura del hígado debido a la proliferación de tejido conectivo y la regeneración patológica del parénquima, que se manifiesta por signos graves de insuficiencia de numerosas funciones hepáticas e hipertensión portal. Las causas más comunes de cirrosis en adultos son el alcoholismo crónico y la hepatitis viral, principalmente la hepatitis B. El desarrollo de la cirrosis puede ser causado por el consumo de ciertos medicamentos (metotrexato, isoniazida, etc.), la exposición a varios medicamentos hepatotóxicos, con menos frecuencia en algunas enfermedades hereditarias. - Galactosemia, deficiencia de beta1-antitripsina, distrofia hepatocerebral, hemocromatosis, etc. Se observa cirrosis hepática causada por congestión venosa en el hígado (cirrosis hepática congestiva) Me paro cardíaco en tiempo, una enfermedad de las venas hepáticas y la vena cava inferior. La cirrosis hepática en los niños ya se puede observar en el período neonatal debido al daño hepático en el período prenatal (hepatitis fetal). La razón puede ser infecciones virales transmitidas por la madre (hepatitis, citomegalia, rubéola, infección por herpes), en las cuales el virus se transmite al feto a través de la placenta.

La causa y la patogenia de las várices esofágicas están determinadas por la conexión anatómica de las venas del esófago con el sistema venoso de la vena porta y las venas del bazo, así como por otros órganos abdominales, cuyas enfermedades llevan al bloqueo de sus redes venosas y al desarrollo de venas esofágicas. El desarrollo de estas formaciones patológicas en las venas del esófago puede ser causado por la compresión de la vena porta también en enfermedades como tumores, peritonitis, adenopatía, trombosis de la vena porta, sus angiomas, esplenomegalia, etc. Los trastornos circulatorios en el sistema venoso del bazo pueden ser causados por tal enfermedades como el síndrome de Banti (complejo de síntomas esplenogénicos esplenogénicos secundarios - anemia, trombocitopenia, leucopenia, esplenomegalia congestiva, cirrosis hepática portal con síntomas de hipertema portal nzii; a menudo ocurre en mujeres menores de 35 años; la enfermedad, pero las ideas modernas, son polietiológicas; este síndrome puede desarrollarse como resultado de la intoxicación y varias infecciones, especialmente malaria, sífilis, brucelosis, leishmaniasis, etc.), cirrosis atrófica de Laennec, leucemia linfocítica crónica y otras. Entre otras causas que pueden causar varices del esófago, es necesario mencionar algunas enfermedades del estómago y el páncreas, así como las alteraciones hemodinámicas en la vena cava superior. Para el desarrollo de las venas varicosas del esófago, la edad no importa. Todo el proceso está determinado por una afección emergente que interfiere con el flujo sanguíneo normal en el sistema de la vena porta.

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Síntomas de las venas varicosas del esófago.

Los síntomas de las varices del esófago y el curso clínico están determinados por la causa de esta enfermedad enfermedades del tracto gastrointestinal. Muy a menudo, la evolución de la enfermedad se caracteriza por un desarrollo progresivo. En la mayoría de los casos, el período inicial de desarrollo de la enfermedad es asintomático, siempre y cuando no se presente sangrado por el esófago. El sangrado puede ser de menor a profuso con un desenlace fatal. La pérdida crónica de sangre, incluso de pequeñas cantidades de sangre, conduce a anemia hipocrómica, debilitamiento general del cuerpo, debilidad, falta de aliento, palidez y emaciación. Melena se observa a menudo.

La evolución de la enfermedad puede avanzar muy lentamente o desarrollarse muy rápidamente. Con el lento desarrollo de las várices del esófago, los pacientes permanecen en la oscuridad durante mucho tiempo en torno al desarrollo de una enfermedad terrible en ellos, en otros casos, con el rápido desarrollo del proceso varicoso en el esófago unos días antes del sangrado, los pacientes experimentan una sensación de constricción en el tórax. A veces, la sensación de pesadez y presión en el pecho puede ser la causa de sangrado fatal. Los datos de algunos investigadores extranjeros indican un alto nivel de legalidad del sangrado con venas varicosas del esófago, un promedio de 4 muertes por cada 5 pacientes. De ahí la importancia del diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Diagnóstico de las varices del esófago.

El diagnóstico de las varices del esófago se realiza mediante fibroesofagoscopia, que establece las causas del sangrado, la presencia o ausencia de factores extraesofágicos, determina el grado de dilatación de las venas y el estado de sus paredes, predicen la rotura de otro aneurisma. Con el sangrado actual, a menudo es difícil establecer su causa debido a la imposibilidad de realizar la esofagoscopia de manera efectiva. Muchas otras causas también pueden estar implicadas en el hueso hioides, cuyos detalles se dan en secciones posteriores sobre enfermedades esofágicas. Se puede obtener cierta información sobre la naturaleza de las várices esofágicas mediante el examen de rayos X del esófago con contraste.

Dado que las venas varicosas suelen estar asociadas con una enfermedad hepática grave, es importante realizar una evaluación de la posible coagulopatía. Las pruebas de laboratorio incluyen un hemograma completo con la cuantificación Tiempo de, protrombina, APTT, pruebas funcionales de hígado Los pacientes con hemorragia deben determinar el tipo de sangre, el factor Rh y la prueba de compatibilidad cruzada para 6 dosis de masa eritrocítica.

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Tratamiento de las varices del esófago.

El tratamiento de las varices del esófago tiene como objetivo compensar la hipovolemia y el shock hemorrágico. Los pacientes con coagulación deteriorada (p. Ej., Un aumento de MHO) requieren una transfusión intravenosa de 1 a 2 dosis de plasma fresco congelado y de 2,5 a 10 mg. Vitamina K por vía intramuscular (o por vía intravenosa con sangrado abundante).

Como las venas varicosas esofágicas se diagnostican principalmente con endoscopia, el tratamiento primario consiste en hemostasia endoscópica. El parpadeo endoscópico de la vena es preferible a la escleroterapia por inyección. Al mismo tiempo, octreotide (análogo de somatostatina sintético) debe administrarse por vía intravenosa. Octreotide aumenta la resistencia vascular visceral al inhibir la liberación de hormonas vasidilatadoras viscerales (p. Ej., Glucagón y péptido intestinal vasoactivo). La dosis habitual es de 50 µg por vía intravenosa, seguida de una infusión de 50 µg / hora. El uso de octreotide es preferible al uso de otros medicamentos, como la vasopresina y la terlipresina, ya que este medicamento tiene menos efectos secundarios.

Si, a pesar del tratamiento, el sangrado continúa o se repite, el uso de métodos de emergencia de derivación (descarga) de sangre desde el sistema porta hacia la vena cava inferior puede reducir la presión portal y reducir el sangrado. La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es una intervención de elección de emergencia: el método es un endovascular invasivo bajo un procedimiento de control de rayos X en el que el conductor metálico de la vena cava penetra en el torrente sanguíneo portal. La fístula resultante se expande con un catéter con balón y se inserta un stent metálico, creando una derivación entre el flujo sanguíneo portal y las venas hepáticas. El tamaño del stent es fundamentalmente importante: si es demasiado ancho, se desarrolla una encefalopatía hepática debido a la descarga excesiva de sangre portal desde el hígado a la circulación sistémica. Por otro lado, los stents pequeños tienden a ocluirse. La derivación portocava quirúrgica, como la anastomosis espleno-renal distal, tiene un mecanismo similar, pero es más arriesgada y conlleva una mayor tasa de mortalidad.

Para sangrado severo, se usan sondas de soplado de goma para detener el sangrado presionando un vaso sangrante, como la sonda Sengstaken-Blakemore. Actualmente, para esto hay sondas corrugadas, obturadores, que se usan para detener el sangrado de las venas varicosas del esófago y cuando la úlcera estomacal está sangrando.

A través de la sonda, introducida debajo de la bifurcación, puede lavar el esófago con agua caliente (40-45 ° C) de lo que a veces es posible sangrar. El sangrado repetido requiere el uso de todas esas medidas para cualquier sangrado prolongado (administración intravenosa de 10-20 ml de solución de cloruro de calcio al 10%, inyección intramuscular - Vikasol). Para introducir un medio para aumentar la presión arterial, detener el sangrado por completo no debe ser debido al peligro de aumentar este último.

Con la pérdida masiva de sangre, se realiza la administración intravenosa de sangre, plasma, fluidos sustitutivos de la sangre, pituitrina, masa plaquetaria, etc.

Cuando el sangrado repetido puede requerir intervención en los vasos de la vena porta del hígado. Con el daño de los vasos muy grandes, los pacientes mueren rápidamente.

Pronóstico

En aproximadamente el 80% de los pacientes, el sangrado de las venas varicosas se detiene espontáneamente. Sin embargo, las venas varicosas esofágicas tienen una alta tasa de mortalidad y con frecuencia más del 50%. La mortalidad depende principalmente de la gravedad de la enfermedad hepática del tracto biliar, y no de la gravedad del sangrado; el sangrado suele ser fatal en pacientes con insuficiencia hepatocelular grave (p. Ej., cirrosis progresiva del hígado), mientras que los pacientes con buena función hepática generalmente se recuperan.

En los pacientes supervivientes con un alto riesgo de sangrado por las venas varicosas, generalmente en el 50-75% de los casos hay una recaída del sangrado en los próximos 1-2 años. El tratamiento endoscópico y farmacológico continuo de las venas varicosas esofágicas reduce significativamente este riesgo, pero en general el efecto sobre la supervivencia a largo plazo sigue siendo extremadamente bajo, principalmente debido a la enfermedad hepática subyacente.

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