Fiebres hemorrágicas virales

Las fiebres hemorrágicas virales son un grupo de enfermedades infecciosas focales naturales especiales que se registran en todos los continentes del mundo, excepto en Australia.

Enfermedades caracterizadas por lesiones específicas sistema de hemostasis (componentes vasculares, plaquetas y plasma) la patología humana con el desarrollo de múltiples órganos expresaron intoxicación y hemorrágicas síndromes, alta mortalidad.

Epidemiología de las fiebres hemorrágicas virales

La mayoría de las fiebres hemorrágicas virales se transmiten a través de artrópodos (mosquitos, mosquitos, ácaros) y pertenecen a infecciones por arbovirus. Sin embargo, también es posible la transmisión directa de persona a persona (virus Lassa, Sabii, Crimea-Congo, Marburgo, Ébola). La separación de animales (roedores) también es importante en la propagación de fiebres hemorrágicas virales (Lassa, Hantavirus). Los roedores (ratas, ratones) con portador asintomático juegan un papel especial en el mantenimiento de la infección en la naturaleza. Es posible mantener la circulación del virus en condiciones salvajes en monos y primates (fiebre amarilla, dengue). Un reservorio natural de la enfermedad no siempre se establece ( Ebola, Marburg, virus Sabik).

El riesgo de transmisión de fiebres hemorrágicas virales con contacto directo de persona a persona

El virus	Enfermedad	Transferencia de persona a persona
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa	Fiebre hemorrágica Lossa	Sí
		Los casos nosocomiales son raros
Arenaviruses: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia viruses	Fiebres hemorrágicas sudamericanas (argentina, boliviana, venezolana, brasileña)	Sí, rara vez
		Los casos nosocomiales son raros
BUNYAVIRIDAE
Phlebovirus Fiebre del Valle del Rift	Fiebre hemorrágica del Valle del Rift (Valle del Rift)	No
Nairovirus Crimea-Congo	Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo	Usualmente casos nosocomiales
Hantavirus: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seúl y otros	Fiebre hemorrágica con síndrome renal	No
Hantavirus Sin Nombre y otros	Síndrome Pulmonar por Hantavirus	No
Filoviridiae
Filovirus: Marburgo, Ébola	Marburg y Ebola GL	Sí, en 5-25% de los casos
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus Fiebre amarilla	Fiebre amarilla	No
Flavivirus Dengue	Dengue y dengue GL	No
Fiebre hemorrágica de Flavivirus Omsk	Fiebre hemorrágica de Omsk	No
Flaviviruses: Kyasanur Forest disease, Alkhurma hemorrhagic fever	Enfermedad del bosque Kiasanur y fiebre hemorrágica Alkhurma	No

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¿Qué causa las fiebres hemorrágicas virales?

Las fiebres hemorrágicas virales son causadas por virus que contienen ARN que pertenecen a cuatro familias diferentes: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae y Flaviviridae. Actualmente, este grupo incluye alrededor de 20 virus. Dada la gravedad del curso de las fiebres hemorrágicas virales, la capacidad de propagarse rápidamente, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (OMS, 2005), se clasifican como enfermedades infecciosas peligrosas y especialmente peligrosas para el hombre. Con muchas fiebres hemorrágicas virales, existe un riesgo significativo de transmisión de la infección con el contacto directo con el paciente, que se puede realizar, en particular, en la propagación de enfermedades en el entorno hospitalario. Los agentes causantes de las fiebres hemorrágicas virales se conocen como posibles agentes del bioterrorismo.

Patogénesis de fiebres hemorrágicas virales

La patogénesis de las fiebres hemorrágicas víricas sigue siendo insuficientemente estudiada hasta la actualidad. Al mismo tiempo, se estableció la similitud de los principales aspectos patogénicos y clínicos de estas enfermedades, lo que permitió agruparlos, a pesar de que los patógenos pertenecen a diferentes familias de virus que contienen ARN. En el estudio de procesos patológicos asociados con patógenos de fiebres hemorrágicas virales, se usan modelos experimentales (monos, ratas), las observaciones clínicas en pacientes son pocas.

Para todos los virus que causan fiebres hemorrágicas, es característico de la derrota de varias células y tejidos del cuerpo del paciente. De particular importancia es la capacidad de los virus para infectar células inmunocompetentes, que juegan un papel importante en la inmunidad antiinfecciosa, dando como resultado una inmunosupresión grave y una alta viremia en los pacientes. La inmunosupresión y viremia observado en pacientes con un curso fatal de la enfermedad más pronunciado, mientras que el desarrollo de shock tóxico fulminante, la patogénesis de la cual está dominada por las citoquinas pro-inflamatorias. La inmunosupresión en las fiebres hemorrágicas virales se asocia con títulos bajos de anticuerpos específicos, especialmente en los primeros períodos de enfermedades graves.

Al igual que muchos virus que contienen ARN, los agentes causantes de las fiebres hemorrágicas tienen muchos factores de patogenicidad que aseguran la adhesión, la invasión y la replicación a diferentes células. Un aspecto importante de la aplicación de virus patógenos en diferentes células del cuerpo humano es la presencia en la superficie de células de diferentes moléculas (integrinas, lectinas, glicoproteínas, etc.), desempeñando el papel de receptores de superficie específicos. La replicación de virus ocurre en monocitos, macrófagos, células dendríticas, células endoteliales, hepatocitos, en células de la corteza suprarrenal. Los estudios experimentales en monos infectados con el virus del Ébola mostraron que el agente causante en las primeras etapas afecta principalmente a los monocitos, macrófagos y células dentríticas; al mismo tiempo, las células endoteliales se ven afectadas en una fecha posterior. Sin embargo, el daño endotelial temprano es característico de las fiebres hemorrágicas por hantavirus, aunque se cree que esto se debe a la infección indirecta de virus. Los aspectos inmunológicos de la replicación de las fiebres hemorrágicas virales en el cuerpo humano se están estudiando actualmente.

Los mecanismos de daño endotelial en fiebres hemorrágicas virales permanecen hasta el final no estudiados y descortés. INSTALACIONES dos mecanismos: inmunomediada (efecto de los complejos inmunes, componentes del complemento, citoquinas) y directa (citotóxicos) daño endotelial como resultado de la replicación viral. El estado funcional reducido del endotelio en las fiebres hemorrágicas virales promueve el desarrollo de una amplia gama de lesiones, desde el aumento de la permeabilidad vascular hasta el sangrado masivo. Cuando Ébola en el experimento han demostrado que el daño endotelial debido principalmente a reacciones inmunopatológicas y la replicación viral en el endotelio se ha registrado sólo en la etapa tardía de la infección. Al mismo tiempo, con la fiebre de Lassa, se establece que la replicación viral en el endotelio ocurre en las primeras etapas de la enfermedad, pero sin un daño celular estructural pronunciado.

Junto con los tejidos linfoides del cuerpo humano, que contiene una gran cantidad de macrófagos, el hígado, el riñón y las células suprarrenales son objetivos importantes para la derrota de los virus de la fiebre hemorrágica. Con el desarrollo de fiebres hemorrágicas virales en monos, se han detectado varios grados de daño hepático en condiciones experimentales, pero estas lesiones rara vez son fatales. Una excepción es la fiebre amarilla, en la cual el daño hepático es un aspecto patogénico importante del desarrollo de la enfermedad. La fiebre amarilla se caracteriza por una correlación directa de los niveles séricos de ALT y ACT con el grado de daño hepático que tiene valor pronóstico en esta enfermedad. Para todos fiebre hemorrágica viral se caracteriza por la reducción de la función de la proteína-sintético del hígado, que se muestra por la disminución de los niveles plasmáticos de los factores de coagulación que contribuyen al desarrollo del síndrome hemorrágico. Además, una síntesis reducida de albúmina conduce a una disminución de la presión osmótica del plasma, lo que provoca el desarrollo de edema periférico, que es especialmente característico de la fiebre de Lassa.

El daño renal se debe principalmente al desarrollo de edema sero-hemorrágica pirámides sustancia intersticial, necrosis tubular, y como resultado, - el desarrollo de insuficiencia renal aguda.

La derrota de las células de la corteza suprarrenal se acompaña del desarrollo de hipotensión, hiponatremia, hipovolemia. La función reducida de la corteza suprarrenal desempeña un papel importante en el desarrollo del choque tóxico en pacientes con fiebre hemorrágica viral.

En estudios experimentales, se ha establecido que las fiebres hemorrágicas víricas se caracterizan por el desarrollo de procesos necróticos en el bazo y los ganglios linfáticos con manifestaciones mínimas de la respuesta inflamatoria de los tejidos. Como resultado, en la mayoría de las fiebres hemorrágicas virales, se observa linfopenia rápidamente progresiva (con fiebres hemorrágicas por hantavirus, más a menudo linfocitosis). A pesar del desarrollo de linfopenia significativa, se ha establecido una mínima replicación de virus en los linfocitos. En el experimento con fiebre hemorrágica del Ébola, Marburg y Argentina muestran que linfopenia asociada principalmente con significativa la apoptosis de linfocitos causó la síntesis de TNF significativa de óxido nítrico, citoquinas pro-inflamatorias. Existen pocos datos sobre el desarrollo de la neutrofilia con un cambio en forma de bastón en el período inicial de la fiebre hemorrágica viral.

Virus fiebre hemorrágica en seres humanos y primates inducir la expresión de la variedad de mediadores y protivopospalitelnyh inflamatorias, incluyendo interferones, interleucinas (lb, 6, 10, 12), TNF-a y el óxido nítrico, especies reactivas de oxígeno. Los estudios in vitro realizados en diversas células humanas, se ha demostrado que los virus de la fiebre hemorrágica estimulan la liberación de numerosos mediadores reguladores. La alta expresión de mediadores biológicamente activos en la sangre conduce a un desequilibrio inmunológico y a la progresión de la enfermedad. Se estableció una relación directa entre el nivel de citoquinas (IL-lb, 6, TNF-a) y la gravedad del curso de las fiebres hemorrágicas víricas.

En los últimos años, se ha demostrado el importante papel del óxido nítrico en la génesis de procesos patológicos en fiebres hemorrágicas víricas. El aumento de los cables de síntesis de óxido nítrico, por una parte, a la activación de la apoptosis de los tejidos linfoides, y el otro - para el desarrollo de la microvasculatura pronunciada dilatación y arterial hipotensión, que desempeña un papel importante en el desarrollo de los mecanismos patogénicos de choque tóxico.

El papel de los interferones de diversos tipos en la patogénesis de las fiebres hemorrágicas virales no se ha estudiado por completo. Con muchas fiebres hemorrágicas virales, se observan altos niveles de interferón de los tipos 1º y 2º en la sangre de los pacientes.

Las alteraciones en el sistema hemostático se caracterizan por el desarrollo del síndrome hemorrágico: hemorragia, presencia de petequias en la piel, membranas mucosas. Al mismo tiempo, la hemorragia masiva con fiebres hemorrágicas virales es rara, pero incluso en estos casos, una disminución en el volumen de sangre no es la principal causa de muerte del paciente. Erupción hemorrágica en la piel como una manifestación de la derrota de la microvasculatura se encuentra normalmente en las axilas, en la ingle, en el pecho, en la cara, que es más común en Marburg y Ébola. Para todos los VGL, el desarrollo de la microcirculación en muchos órganos internos es característico.

La trombocitopenia es un síntoma común de muchas fiebres hemorrágicas virales (menos pronunciadas con la fiebre de Lassa); al mismo tiempo, se observa una fuerte disminución en la actividad funcional de los trombocitos con todas las fiebres. Esto se asocia con una pronunciada inhibición de la síntesis de megacariocitos, los precursores de las plaquetas. Como resultado de una disminución en el número de plaquetas y su actividad funcional, el estado funcional del endotelio se ve significativamente alterado, lo que agrava el desarrollo del síndrome hemorrágico.

Hasta la fecha, la cuestión de la génesis del desarrollo del síndrome de DIC en las fiebres hemorrágicas virales no se ha resuelto. La mayoría de los investigadores consideran trastornos hemostáticos en las fiebres hemorrágicas virales como la activación de desequilibrio de los sistemas de coagulación y antisvertyvayuschey. Marcadores en suero se determinan por muchos DIC: aumento de los niveles de fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno (FDP), dímeros-D, activadores de plasma de la fibrinolisis, disminución de la proteína C, el cambio de tiempo de trombina parcial activada (APTT). El desarrollo de la CID en pacientes con fiebre hemorrágica viral, lo más a menudo observado en el Ebola, Marburg, Crimea-Congo, Valle del Rift, Argentina, síndrome pulmonar por hantavirus, es una muy mala señal.

Síntomas de fiebres hemorrágicas virales

El período de incubación de la fiebre hemorrágica viral varía de 4 a 21 días, generalmente de 4 a 7 días. Los síntomas de la fiebre hemorrágica vírica viral se caracterizan por:

1. inicio agudo de la enfermedad, fiebre febril, síntomas marcados de intoxicación (dolor de cabeza, mialgia, dolor en las articulaciones), a menudo - dolor abdominal, posible diarrea;
2. signos de destrucción endotelial vascular (red poscapilar) con el púrpura advenimiento en la piel y membranas mucosas, el desarrollo de sangrado, DIC (gastrointestinal, de pulmón, de útero y col.);
3. desarrollo frecuente de insuficiencias hepática y renal con necrosis focal y masiva en los tejidos de hígado y riñón (necrosis tubular), la patología de múltiples órganos - una lesión característica de los pulmones y otros órganos (miocarditis, encefalitis, etc.);
4. trombocitopenia, leucopenia (con menor frecuencia leucocitosis), hemoconcentración, hipoalbuminemia, aumento de ACT, ALT, albuminuria;
5. la posibilidad de desarrollar formas borradas y el curso subclínico de la enfermedad con seroconversión severa en todas las fiebres hemorrágicas virales.

Diagnóstico de fiebres hemorrágicas virales

El diagnóstico de laboratorio de la fiebre hemorrágica viral se basa en la determinación de anticuerpos específicos (para IgM e IgG) en ELISA y la determinación de virus de ARN específicos en PCR; los estudios virológicos son menos frecuentes. En casos de diagnóstico complejos con un desenlace fatal no confirmado por los resultados de las pruebas serológicas, el virus puede aislarse del material de autopsia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, si no se toman medidas de seguridad, trabajar con material infectado puede causar posteriores casos de laboratorio y nosocomiales de fiebres hemorrágicas virales.

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El tratamiento de las fiebres hemorrágicas virales

El tratamiento patogénico de la fiebre hemorrágica viral, dirigido a la desintoxicación, rehidratación y corrección del síndrome hemorrágico, es el principal en la mayoría de los casos de fiebres hemorrágicas virales. El tratamiento antiviral de la fiebre hemorrágica viral con ribavirina es eficaz en las fiebres hemorrágicas virales, causadas solo por ciertos virus de las familias Arenaviridae y Bunyaviridae.

¿Cómo se previenen las fiebres hemorrágicas virales?

Es necesario: la hospitalización urgente del paciente en una caja especial con presión atmosférica reducida, el aislamiento de las muestras de material biológico infectado recibido de él, la notificación oportuna de las autoridades de salud sobre el caso. El cuidado del paciente y el trabajo con el material infectado se llevan a cabo con estricto apego a las precauciones universales individuales para el personal. Todo el personal también está expuesto al aislamiento. Algunas fiebres hemorrágicas virales (fiebre amarilla, Crimea-Congo, etc.) se pueden prevenir con la ayuda de una vacuna preventiva específica del personal médico.

Cuando está en contacto con el paciente a una distancia de menos de 1 metro, el personal médico trabaja con ropa especial con gafas y guantes, y también usa respiradores de aire si el paciente tiene vómitos, diarrea, tos, sangrado. Las asignaciones del paciente se procesan y no se combinan en el sistema de saneamiento general hasta las 6 semanas del período de reanimación o hasta que se obtengan resultados negativos de las pruebas de laboratorio del sospechoso de fiebre hemorrágica viral. La ropa usada se quema o procesa en un autoclave (sin conexión a un sistema de alcantarillado común).