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Angina variable (angina del tipo Prinzmetal)
Último revisado: 23.04.2024
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La estenocardia del estrés surge de un aumento en la demanda de oxígeno del miocardio ("angina secundaria"). En este caso, las arterias coronarias afectadas no son capaces de proporcionar un aumento adecuado en el flujo sanguíneo coronario. La angina espontánea ocurre en estado de reposo, sin aumentar la frecuencia cardíaca ni la presión arterial. La causa de la angina espontánea es la disminución primaria en el flujo sanguíneo coronario debido al espasmo de la arteria coronaria. Por lo tanto, a menudo se llama angina "vasoespástica". Otros sinónimos de angina espontánea son: "angina variante", "forma especial de angina".
El diagnóstico de angina espontánea es mucho más difícil de establecer que el diagnóstico de angina de pecho. No existe el signo más importante: la conexión con la actividad física. Solo resta dar cuenta de la naturaleza, ubicación y duración de las convulsiones, la presencia de otras manifestaciones clínicas o factores de riesgo para la CI. El valor diagnóstico muy importante es el efecto preventivo y de detención de los nitratos y antagonistas del calcio.
Para el diagnóstico de angina espontánea, es muy importante registrar el ECG durante un ataque. El signo clásico de angina espontánea es el aumento transitorio del segmento ST en el ECG. El registro de cualquier cambio transitorio de ECG durante una angina en reposo también aumenta la fiabilidad del diagnóstico de angina espontánea. En ausencia de cambios en el ECG durante las convulsiones, el diagnóstico de angina espontánea sigue siendo sospechoso o incluso cuestionable.
La variante clásica de la angina espontánea es la angina del tipo Prinzmetal (angina variante). En pacientes con angina de pecho descritos por Princemetal (1959), los ataques de angina ocurrieron en reposo, no tenían angina de pecho. Tenían una angina espontánea "aislada". Se producen ataques de angina Prinzmetal normalmente por la noche o por la mañana temprano, al mismo tiempo (de 1 a las 8 de la mañana), por lo general los ataques son más persistentes que con angina de pecho (a menudo de 5 a 15 minutos). En el ECG durante las convulsiones, se registra el aumento del segmento ST.
Durante un ataque de angina, hay una pronunciada elevación del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF. En las derivaciones I, aVL, V1-V4, hay una depresión recíproca del segmento ST.
De acuerdo con criterios estrictos, solo los casos de estenocardia en reposo, acompañados por elevación del segmento ST, se incluyen en la variante angina de pecho. Además de la elevación del segmento ST, en algunos pacientes, en el momento de un ataque, se observan alteraciones del ritmo marcadas, un aumento en la onda R y la aparición de Q dientes transitorios.
La angina de pecho variante es angina debido al espasmo de la arteria (angina de Prinzmetal).
Causas de variante angina de pecho
Prinzmetal sugirió por primera vez que la causa de la angina espontánea es un espasmo de la arteria coronaria, y en estudios posteriores se confirmó. El desarrollo del espasmo de la arteria coronaria se visualiza en la angiografía coronaria. La causa de los espasmos es la disfunción localizada del endotelio con un aumento de la sensibilidad a los efectos vasoconstrictores. El 70-90% de los pacientes con angina espontánea son hombres. Se observa que entre los pacientes con angina espontánea hay muchos fumadores malignos.
En numerosos estudios posteriores, también se encontró que los pacientes con angina espontánea aislada ("limpia") son muy raros y representan menos del 5% de todos los pacientes con angina. Puedes trabajar durante más de 10 años y no conocer a un solo paciente con angina de pecho del tipo Prinzmetal. Solo en Japón se registró una incidencia muy alta de angina de pecho espontánea (hasta 20-30%). Sin embargo, en la actualidad, la incidencia de angina espontánea ha disminuido incluso en Japón, hasta el 9% de todos los casos de angina de pecho.
Más a menudo (en el 50-75% de los casos) de los pacientes con ataques de angina espontánea de una angina concomitante (llamado "angina mixta") y al 75% de los pacientes coronarios reveló estenosis de la arteria coronaria hemodinámicamente significativas dentro de aproximadamente 1 cm desde el sitio de espasmo . Incluso en pacientes con sin cambios durante la angiografía coronaria arterias coronarias usando ultrasonido intracoronario en el espasmo nestenoziruyuschy identificar aterosclerosis.
La mayoría de los pacientes muestran un estrechamiento proximal significativo de al menos una arteria coronaria importante. El espasmo generalmente ocurre dentro de 1 cm del sitio de la obstrucción (a menudo acompañado de arritmia ventricular).
[Síntomas de variante angina de pecho
Los síntomas de angina variante incluyen molestias en el pecho, que surgen principalmente en reposo, muy raramente y no consistentemente durante el ejercicio (excepto cuando también hay una obstrucción severa de la arteria coronaria). Los ataques tienden a aparecer regularmente al mismo tiempo.
Diagnóstico de variante angina de pecho
Se realiza un diagnóstico presuntivo si se produce elevación del segmento ST durante un ataque . Entre los ataques de angina de pecho, los datos de ECG pueden ser normales o tener cambios persistentes. La confirmación del diagnóstico es posible mediante la realización de prueba de provocación con ergonovina o la acetilcolina, lo que puede desencadenar un espasmo de las arterias coronarias con la confirmación) expresó elevación del segmento ST o espasmo reversible durante el cateterismo cardíaco. La prueba se realiza con mayor frecuencia en un laboratorio de cateterización, con menos frecuencia en una unidad de cardiología.
La base para el diagnóstico de angina espontánea es el registro del ECG durante un ataque: el 70-90% del segmento ST está marcado. En el 10-30% de los pacientes durante los ataques en el ECG no elevación del segmento depresión del segmento ST, y ST grabada o "seudonormalización" probabilidad negativa de la onda T de detectar aumentos angina espontáneas significativamente durante la monitorización del ECG diaria. La angina espontánea se puede diagnosticar con muestras provocativas. Para la provocación de espasmos, la administración intravenosa más eficaz de ergonovin. Sin embargo, esta prueba es peligrosa.
La administración intracoronaria de ergonovina o acetilcolina también se usa. En algunos pacientes, el espasmo de la arteria coronaria ocurre cuando se realiza una muestra con hiperventilación. Cabe señalar que hay pacientes con espasmo de inducción en la administración intracoronaria de acetilcolina o ergonovina, pero sin levantar el segmento ST, y viceversa, elevación del segmento ST en respuesta a ergonovina sin espasmo de la arteria coronaria. En este último caso, se sugiere que la causa del aumento del ST es la constricción de las pequeñas arterias coronarias distales.
Para la angina espontánea caracterizada por cambios transitorios en la actividad de la enfermedad: períodos de exacerbación y remisión. En aproximadamente el 30% de los pacientes, se observa angina espontánea y elevación del segmento ST durante el ejercicio físico durante la intensificación de las reacciones espásticas (especialmente si el ejercicio se realiza por la mañana).
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Pronóstico y tratamiento de la angina de pecho variante
La tasa promedio de supervivencia a 5 años es de 89 a 97%, pero el riesgo de mortalidad es mayor en pacientes con variantes de angina y obstrucción de la arteria aterosclerótica.
En el 40-50% de los pacientes con angina espontánea se observa una remisión dentro de aproximadamente 1.5 meses desde el inicio de los ataques de angina espontánea. En el contexto de calcioantagonistas, la remisión se observa en el 70-90% de los pacientes (con una duración de observación de 1 a 5 años). En muchos pacientes, los ataques de angina espontánea no se reanudan (y no son provocados por / en la administración de ergonovina) incluso después de la eliminación de los antagonistas del calcio.
Por lo general, tomar nitroglicerina debajo de la lengua reduce rápidamente las manifestaciones de angina variante. Los bloqueadores de los canales de calcio pueden prevenir eficazmente un ataque. Teóricamente, el uso de adrenobloqueadores b puede aumentar el espasmo, causando una vasoconstricción adrenérgica a, pero este efecto no ha sido clínicamente probado. Los medicamentos más comúnmente prescritos para la administración oral son:
- Diltiazem prolongado en una dosis de 120 a 540 mg una vez al día;
- Verapamilo prolongado de 120 a 480 mg una vez al día (la dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal o hepática);
- Amlodipina 15-20 mg una vez al día (la dosis debe reducirse en ancianos y pacientes con insuficiencia hepática).
En casos refractarios, puede designar amiodarona. A pesar de que estos medicamentos reducen los síntomas, probablemente no cambien el pronóstico.
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