Otitis media bilateral aguda: exudativa, catarral, purulenta

La otitis bilateral es una enfermedad inflamatoria en la que los tejidos de las orejas de los lados izquierdo y derecho se ven afectados. Al mismo tiempo, el proceso patológico puede diseminarse en el fondo, causando inflamación no solo en el oído medio e interno, sino también en otras áreas del área cerebral de la cabeza.

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Epidemiología

Las estadísticas de ocurrencia de otitis bilateral indican que los niños se ven afectados principalmente por esta enfermedad. La inmadurez anatómica del tímpano, el laberinto y la trompa de Eustaquio estimulan una alta tasa de incidencia a una edad temprana. Sin embargo, su apariencia también es posible en personas de edad joven y madura. El tipo más común es la patología del oído medio. Como regla, el 80% de los niños menores de 3 años han transferido otitis media por lo menos una vez. Además, la frecuencia de aparición de otitis del oído externo, que es aproximadamente del 20%, y la incidencia más pequeña es inherente a la otitis del oído interno: 10%.

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Causas de otitis media bilateral

La principal causa de la otitis media bilateral son los agentes virales y bacterianos. Debido a la violación del sistema inmune, el cuerpo pierde su resistencia a diversos microorganismos. Existen factores de riesgo exógenos (externos) y endógenos (internos) para la otitis media bilateral. Los factores exógenos incluyen subenfriamiento, entrada de agua sucia en canales auditivos externos, daño traumático bilateral en los oídos. Los factores endógenos son cambios en la inmunidad local o general, en los cuales hay una violación de la reactividad del organismo. La otitis bilateral a menudo actúa como una patología secundaria y surge de la presencia de procesos inflamatorios agudos en el tracto respiratorio superior. Además, los factores de ocurrencia de otitis bilateral se pueden atribuir a anomalías congénitas de desarrollo, que crean una predisposición a la aparición en esta área de procesos inflamatorios.

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Patogenesia

La patogenia de la otitis bilateral se puede explicar mediante dos teorías, y ambos conceptos sugieren un cambio en la estructura del tubo auditivo (Eustaquio). La primera teoría dice que la trompa de Eustaquio se presta a la obstrucción mecánica (obstrucción) debido a la proliferación del tejido linfoide de la nasofaringe (adenoides) o las amígdalas tubáricas. De acuerdo con la segunda teoría, con procesos inflamatorios agudos en el tracto respiratorio superior, la membrana mucosa de la trompa de Eustaquio se hincha, estrechando así su luz. Debido al hecho de que el volumen interno del tubo disminuye, se crea una presión negativa en la cavidad timpánica. En relación con la presencia de presión negativa, el líquido sangra en la trompa de Eustaquio y, posteriormente, la flora bacteriana se adhiere al derrame. Esto promueve la migración activa de linfocitos y neutrófilos a esta área, causando una etapa catarral de otitis media. A medida que aumenta la carga infecciosa, el proceso catarral cambia a purulento, lo que agrava el estado del organismo.

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Síntomas de otitis media bilateral

El inicio de otitis bilateral es siempre repentino y agudo independientemente de la edad a la que ocurre. Los primeros signos son mareos, dolor de cabeza, oídos tapados, pesadez en la cabeza, tinnitus, la temperatura corporal se eleva a valores subfebriles. En los oídos hay un dolor ardiente de carácter de disparo, los fenómenos de intoxicación en forma de debilidad, apatía, náuseas aumentan. Fuera de las orejas hay masas purulentas, la audición disminuye.

La otitis bilateral en la edad adulta es menos pronunciada que en los niños, los efectos de la intoxicación se manifiestan en diversos grados, según el estado del cuerpo y su sistema inmune. Una característica de la otitis media aguda purulenta aguda en adultos es un curso menos pronunciado del proceso. El desarrollo de complicaciones ocurre con menos frecuencia debido a las barreras formadas en la forma de un anillo linfoide y tejido conectivo maduro.

La otitis bilateral en niños procede con síntomas brillantes. Elevar la temperatura corporal a 40 ° C y el comportamiento apático del niño indica un síndrome de intoxicación, que también incluye dolor de cabeza, náuseas y vómitos. En este contexto, pueden aparecer síntomas meníngeos, que se manifiestan en la inhibición de la conciencia y desaparecen con una disminución de la intoxicación del organismo. Al presionar el trago de la oreja, el niño tiene un dolor intenso, lo que ayuda a establecer la localización de la inflamación. Esto se debe al hecho de que a una edad temprana todavía no hay un conducto auditivo óseo. La peculiaridad de esta enfermedad en niños es una fuerte probabilidad de que la recuperación se producirá sin membrana auditivo perforación (debido a la alta resistencia de la membrana y un mejor drenaje de fluido desde una amplia trompa de Eustaquio).

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Etapa

Para el curso clásico de la otitis bilateral purulenta son características tres etapas. En la etapa inicial, hay infiltración y acumulación de exudado en la cavidad timpánica, dolor en el oído, hiperemia (enrojecimiento), alteración de la percepción de los sonidos, intoxicación. En los resultados de un análisis de sangre clínico, hay un aumento en el número de leucocitos, un aumento en la ESR. Para la segunda etapa, es típica la fusión de la membrana timpánica con exudado purulento, debido a lo cual aparece una abertura perforante y supuración desde las orejas. Debido a la salida de pus, el paciente siente alivio, los síntomas disminuyen y la dinámica de la enfermedad mejora. La tercera etapa es reparadora, en este momento la supuración se detiene, la perforación de la membrana auditiva se cicatriza, la cavidad del oído medio se borra y las funciones del audífono se restauran. La duración de cada etapa oscila entre 2-3 días y 2 semanas.

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Formas

La otitis bilateral se sistematiza en aguda y crónica según el curso de la enfermedad; por gravedad: fácil, medio y pesado; por el tipo de exudado - catarral (seroso), purulento; en la localización - otitis del oído externo, medio e interno.

La otitis externa bilateral es un grupo de enfermedades inflamatorias del oído externo. La forma localizada de otitis externa a menudo se manifiesta en forma de procesos purulentos inflamatorios limitados, entre los cuales el más común es el forúnculo del conducto auditivo externo. Esta enfermedad inflamatoria purulenta-necrótica se manifiesta clínicamente de manera bastante agresiva: hay un dolor agudo en el oído que se extiende a los dientes, el cuello, las áreas facial y temporal. Hay un aumento brusco del dolor durante la palpación del oído cerca del forúnculo. A veces hay un aumento en los ganglios linfáticos regionales, la temperatura del cuerpo aumenta. La enfermedad termina en aproximadamente 5-7 días, si ocurre sin complicaciones. La otitis difusa se caracteriza por la derrota de la piel del oído externo, en la cual la inflamación se extiende a los huesecillos auditivos y a la membrana auditiva. Clínicamente, esta forma de otitis externa bilateral se caracteriza por dolor, picazón en los oídos y sordera. Si la otitis difusa tiene un curso crónico, todos los síntomas anteriores se manifiestan en menor grado, y la enfermedad se vuelve prolongada y lenta.

La otitis media exudativa aguda (otitis media serosa) es una inflamación del tejido del oído medio, en la que el foco de la lesión toca la mucosa del tímpano y el tubo auditivo. El signo principal de este proceso patológico es la acumulación en la cavidad timpánica del fluido catarral. La otitis exudativa bilateral es un concepto complejo, su curso se divide en varias etapas. La primera etapa es la otitis catarral bilateral aguda (eustaquitis). En relación con la violación de la circulación de aire en el tubo auditivo, el estancamiento de aire ocurre en la cámara del oído medio y se desarrolla inflamación serosa. En esta etapa, hay una ligera disminución de la audición, incomodidad en el oído, insignificancia, autofonía (una sensación que puede describirse como un "zumbido de una voz en mi cabeza"). La segunda etapa, la otitis secretora bilateral aguda, se asocia con una mayor secreción y acumulación de moco en la cavidad del oído medio. Sintomáticamente, esto se representa por presión en el oído, disminución de la audición (más grave que en la primera etapa), ruido en el oído. Una característica subjetiva característica de esta etapa es la sensación de transfusión de líquido en el oído con inclinaciones en la cabeza y un cambio en la posición del cuerpo. La duración de la segunda etapa es de 1 a 12 meses. La tercera etapa es mucosa, durante este período el moco acumulado se vuelve más denso y viscoso. La percepción deteriorada del sonido se agrava, un síntoma de transfusión de líquido puede estar ausente. La duración de la etapa es de 12 a 24 meses. La cuarta etapa - otitis media adhesiva, difiere la reestructuración fibrosa de la membrana mucosa. En este caso, la secreción de moco se reduce hasta el cese completo, y en los tejidos del oído medio hay procesos de cicatrización, lo que conduce a una pérdida auditiva irreversible.

La otitis purulenta bilateral aguda es una enfermedad inflamatoria purulenta que involucra la participación de todas las partes del oído medio en el proceso de la mucosa. La etapa inicial se llama "preperforativa", que indica la integridad de la membrana auditiva en esta etapa. Sin embargo, la sintomatología de la etapa preperforativa es bastante brillante: hay un dolor agudo y doloroso en los oídos que se extiende a la región temporal y parietal. Además, el paciente siente congestión en los oídos, ruido, disminución de la agudeza auditiva. Además, hay síntomas de intoxicación: un fuerte aumento de la temperatura corporal a 38-39 ° C, escalofríos, dolor de cabeza, debilidad, leucocitosis en un análisis de sangre clínico, aumento de la VSG. Este período dura alrededor de 2-3 días. La segunda etapa - perforada, se caracteriza por una reducción en los síntomas generales, sofoco de dolor en los oídos. Sin embargo, durante este período hay una perforación de la membrana timpánica, que provoca la supuración del oído. Esta etapa dura de 5-7 días. La etapa final es la etapa reparadora, que implica el cese de la supuración y cicatrización de la perforación de la membrana timpánica. Cabe señalar que el proceso purulento no siempre pasa por las 3 etapas. La práctica muestra que en muchos casos la inflamación purulenta se vuelve lenta y prolongada. En algunos pacientes en la segunda etapa, el estado general no mejora, a pesar de la perforación de la membrana timpánica y una salida libre de contenido purulento. Recientemente, hay casos en que la otitis purulenta aguda bilateral se vuelve crónica y recurre regularmente. Sin embargo, la mayoría de la enfermedad ocurre no más de 2-3 semanas y termina con recuperación.

La otitis bilateral crónica está representada por dos formas básicas: mesotimpanitis y epitimpanitis. La mesotipanitis es una enfermedad inflamatoria purulenta caracterizada por una lesión de la membrana mucosa de las secciones media e inferior del tímpano y el tubo auditivo. La peculiaridad de esta patología es que el tejido óseo de los huesecillos auditivos no sufre destrucción. El cuadro clínico de la mesotimpanitis implica la aparición de quejas sobre la aparición regular de dolor en los oídos, la pérdida de la audición y la supuración. Este tipo de otitis ocurre con períodos alternos de exacerbación y remisión. La epitimpanitis es un proceso inflamatorio-destructivo que ocurre en el espacio del tambor anterior y en el proceso mastoideo. Esta enfermedad afecta los huesecillos auditivos, lo que conduce a la formación de una patología grave del analizador auditivo. Las principales manifestaciones de la epitimpanitis son la secreción purulenta del oído, que tiene un olor fétido.

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Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias y complicaciones de la otitis bilateral están relacionadas principalmente con la duración de la enfermedad y su curso. Si la medicación se realiza a tiempo, el proceso de curación se realiza en una semana. Pero, si el proceso agudo no se ha tratado, puede entrar en una forma crónica inactiva o propagarse a las áreas vecinas, incluidas las membranas (meningitis) y los senos del cerebro.

Una de las complicaciones de la otitis bilateral es la mastoiditis aguda, que ocurre en paralelo con la otitis media aguda. La inflamación de la mucosa del oído medio pasa a los tejidos del proceso mastoideo, que es la etapa inicial de esta enfermedad. Sin embargo, si la otitis aguda finaliza con la recuperación, entonces no se produce el desarrollo de mastoiditis. Si se ha producido toda la mastoiditis, debe esperar síntomas como dolor de oído y la mitad correspondiente de la cabeza en el lado de la lesión, tinnitus pulsátil, aumento de los síntomas por la noche y síntomas de intoxicación. En este caso, debe consultar inmediatamente a un médico.

Laberintitis y parálisis del nervio facial ocurre como una complicación de la otitis media como resultado de la penetración de la inflamación en el oído interno, la acumulación de exudado purulento y la fusión de la textura del nervio facial. Estas complicaciones se caracterizan por la disfunción de la vestibular y receptores auditivos, que se manifiesta por vértigo, trastornos de la estática y la coordinación, entumecimiento en la media correspondiente de la cara, una sensación de alfileres y agujas, ojos secos, trastornos del gusto y la salivación.

Los abscesos del cerebro y del cerebelo surgen como resultado de la diseminación del pus desde la cavidad timpánica o el proceso mastoideo y su absceso en las estructuras del cerebro. Estas formidables complicaciones se manifiestan por síntomas de intoxicación, meningitis, actividad cardíaca alterada, cambios en la composición de la sangre. En presencia de los síntomas anteriores, debe contactar a un neurocirujano.

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Diagnostico de otitis media bilateral

Los criterios diagnósticos para la otitis bilateral son los datos históricos, las quejas básicas, el examen, los exámenes instrumentales y las pruebas de laboratorio. Si una persona ha sufrido alguna vez enfermedades inflamatorias en los oídos, entonces la probabilidad de que vuelvan a aparecer es bastante alta. Esto se debe a una disminución de la inmunidad local en el área del proceso inflamatorio transferido. Al establecer el diagnóstico correcto, uno debe comprender claramente cuándo comenzaron los primeros signos de la enfermedad y qué se provocaron. Después de esto, es necesario analizar el estado actual del cuerpo y las principales quejas (por ejemplo, dolor en los oídos, congestión, pérdida de audición, autofonía, etc.).

Uno de los métodos instrumentales clave es la otoscopia. Le permite evaluar el estado de los tejidos del oído medio, incl. Tímpano. Al llevar a cabo este procedimiento, puede determinar la gravedad del proceso inflamatorio, la presencia y localización de perforaciones de la placa auditiva. Dado que el sistema del oído medio se asocia con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio, también es necesario el examen de la membrana mucosa de la parte nasal y oral de la faringe. Un método de diagnóstico efectivo es la purga de tubos de Eustaquio. Con él, puedes evaluar el estado funcional del tubo auditivo. Este es un procedimiento muy importante, ya que la violación de la permeabilidad de los tubos auditivos es el primer eslabón en la patogénesis de las enfermedades inflamatorias de los oídos. Si hay sospecha de otitis media, se realiza una timpanometría que permite determinar la movilidad de la membrana timpánica; sus habilidades funcionales en el momento de la enfermedad. La audiometría es un método de evaluación de la función auditiva para las quejas de pérdida de audición y la disminución de la percepción del sonido. La tomografía computarizada o la resonancia magnética son los métodos de diagnóstico instrumental más eficaces hasta la fecha. Con su ayuda, no solo puede determinar la presencia de trastornos estructurales del analizador auditivo, sino también identificar posibles complicaciones (mastoiditis, meningitis, absceso purulento).

El análisis de laboratorio juega un papel igualmente importante en el diagnóstico de la otitis media bilateral. Una vez evaluado el análisis clínico de la sangre, es posible determinar la presencia de un proceso inflamatorio en el cuerpo (leucocitosis, aceleración de la VSG). Con las reacciones alérgicas, hay un aumento en la cantidad de eosinófilos. Para determinar el agente causante de la enfermedad, se lleva a cabo un cultivo bacteriano. Por lo tanto, es posible reconocer el tipo de agente bacteriano y aplicar una terapia antibiótica racional. Si la enfermedad está en un estado de remisión, es muy importante no permitir una recaída del proceso inflamatorio. Para esto, es necesario realizar un inmunograma y evaluar el nivel de inmunidad. 

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo entre diferentes formas de otitis bilateral, así como con eczema, erisipela y pericondritis. Además, la otitis media bilateral debe distinguirse de la mastoiditis, la laberintitis, la meningitis y el absceso cerebral, que se consideraron antes.

Cada una de las formas de otitis bilateral tiene propiedades específicas que permiten distinguir las enfermedades entre sí, establecer el diagnóstico correcto y realizar un tratamiento cualitativo. Con eustaquitis aguda, ausencia de dolor y secreción del oído, sin embargo, hay sordera, ruido y autofonía. La condición general no se viola. La membrana timpánica está retraída. Sobre la base de estos datos, es posible distinguir eustaquitis de formas más pesadas de otitis media. La otitis bilateral aguda catarral se caracteriza por un dolor moderado en las orejas, sin secreción de las orejas. La membrana timpánica es hiperémica, engrosada. La temperatura corporal puede alcanzar valores subfebriles (hasta 37.5 ° C).

La otitis bilateral aguda purulenta en la etapa preperforativa está marcada por un dolor intenso en ausencia de secreción de las orejas. La sordera adquiere un carácter pronunciado. La membrana timpánica es hiperémica, convexa. Hay síntomas marcados de intoxicación y un aumento de la temperatura corporal a 38-39 ° C. La etapa postperforativa se caracteriza por dolor moderado y la presencia de secreción purulenta. Con la otoscopia, se determina la perforación de la membrana timpánica, a partir de la cual se liberan los contenidos purulentos. La condición general se rompe insignificantemente, la temperatura del cuerpo está en el nivel subfebril.

La otitis media adhesiva se caracteriza por una falta de sintomatología, pero con examen instrumental se determinan los cambios estructurales de la membrana timpánica, es gris, la perforación está cubierta por una cicatriz.

La erisipela, por regla general, tiene una imagen bastante vívida: se determina el enrojecimiento intenso de la aurícula, incl. Lóbulos de las orejas, con palpación hay un dolor agudo que no se detiene después de la eliminación del estímulo. Casi siempre la inflamación erisipelatosa se acompaña de un aumento de la temperatura corporal a 39-40ºC. Sin embargo, es posible distinguir la erisipela de la otitis media bilateral solo después de la observación durante 2-3 días. En este caso, si la hiperemia y la inflamación pasan más allá de los límites de la región de la oreja y el proceso mastoideo, entonces estamos tratando con erisipela.

El eccema de la aurícula a menudo ocurre cuando se produce un daño crónico en una determinada área de la piel de las orejas. Esta enfermedad tiene una sintomatología bastante específica, por lo que su diagnóstico diferencial rara vez causa dificultades. El inicio del eczema se manifiesta por el enrojecimiento y la infiltración del tejido de la oreja, lo que conduce a un estrechamiento determinado visualmente del conducto auditivo externo. Un síntoma característico es el picor de la piel de la aurícula y el conducto auditivo interno. Vale la pena señalar que el picor de la piel es tan intenso que la persona peina reflexivamente las áreas problemáticas. Como resultado, se forma una gran cantidad de abrasiones, contra las cuales aparecen pequeñas burbujas de fondo. Relleno de líquido seroso, las vesículas se abren espontáneamente y el proceso de humectación se desarrolla en el área afectada. Al contacto con el entorno externo, la fase líquida del exudado seroso se evapora y en su lugar se forman tortas.

La otitis bilateral debe distinguirse de la pericondritis, una enfermedad inflamatoria derramada del pericondrio de la aurícula. La principal queja con pericondritis es generalmente dolor en la aurícula, que se amplifica por la palpación. La principal característica distintiva es la ausencia de daño en el lóbulo de la oreja, mientras que el resto de la aurícula sufre hiperemia e hinchazón. Cuando la palpación está determinada por un infiltrado tuberoso.

Tratamiento de otitis media bilateral

El tratamiento de la otitis bilateral debe ser individual y complejo. Con la farmacoterapia racional, la duración del tratamiento no supera los 7 días. La terapia debe comprender los siguientes grupos de fármacos: los antibióticos (si la infección bacteriana detectado), antivirales (si la inflamación se desencadena por un agente viral), antiinflamatorios, vitaminas, hierbas medicinales, medicamentos homeopáticos. Además, la efectividad muestra el uso de métodos de fisioterapia y algunos medios alternativos.

La terapia farmacológica implica el uso de antibióticos de amplio espectro: Augmentin 625 mg por 1 ficha. 3 veces al día, Dioxydin 0.1-0.2% rr-1-2 gotas en cada oreja 3 veces al día, Sumamed 500 mg 1 pestaña. Una hora antes de las comidas y 1 ficha. Después de comer 1 vez por día. Los medicamentos antivirales se usan cuando finalmente se establece el origen del virus de la otitis bilateral. Ingavirin 60 mg (2 cápsulas de 30 mg) una vez al día durante 5 días, Viferon 150 mg una vez al día durante 5 días. La lista de medicamentos antiinflamatorios que se muestran en la otitis media incluye: Otipax: 3-4 gotas 2-3 veces al día en cada oído, Otinum 3-4 gotas 3-4 veces al día en cada oído.

Los complejos vitamínicos juegan un papel importante en el tratamiento de la otitis bilateral. La ascorutina, que consiste en una combinación de vitaminas C y P, exhibe propiedades antioxidantes y es recetada por el curso por 1-2 meses. Supradin, un complejo vitamínico que contiene todas las vitaminas y minerales necesarios, también se toma como un curso de 1 mes. El alfabeto es una preparación vitamínica que contiene un complejo de vitaminas y microelementos.

En el arsenal de tratamiento fisioterapéutico se encuentran métodos como el calentamiento del campo de los oídos con una lámpara de solux, UHF y tratamiento de microondas. Se debe prestar especial atención a los procedimientos de calentamiento, ya que en la etapa purulenta estas manipulaciones están categóricamente prohibidas. Pero la terapia con luz se muestra en todas las etapas del proceso inflamatorio en vista de la manifestación de la acción inmunoestimulante.

A pesar de la disponibilidad de una amplia gama de medicamentos, la fitoterapia es muy popular. De hierbas medicinales se preparan tinturas (hierba de San Juan, caléndula, menta), zumo de té (rosa de perro, pétalos de rosa, raíces de frambuesa) (aloe, celidonia). La fitoterapia realmente tiene un efecto positivo en el curso de la enfermedad, pero no se recomienda su uso como monoterapia.

La cuestión de la eficacia de los preparados homeopáticos no se ha resuelto finalmente. Sin embargo, muchas de las drogas en este grupo han demostrado su eficacia en el tratamiento de varias enfermedades inflamatorias. Con la otitis bilateral, se usan gotas de Aflubin. La dosificación se determina individualmente, dependiendo de la edad. Este medicamento no se puede usar en caso de hipersensibilidad a los componentes del medicamento, ya que es posible que se produzca una reacción alérgica. Lymphomyosot es un medicamento homeopático que tiene drenaje linfático, efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios. La única contraindicación relativa es la enfermedad tiroidea, ya que el medicamento contiene tiroxina y yoduro de ferrum. Además de los medicamentos anteriores, Hamomilla, Gepar Sulphur y Pulsatilla son ampliamente utilizados. Las contraindicaciones para el uso de medicamentos homeopáticos no existen, pero vale la pena evaluar con seriedad las capacidades de esta área de la medicina y utilizarla como terapia auxiliar.

No se olvide de las drogas alternativas que tienen un efecto medicinal muy fuerte. Se recomienda usar una compresa de calentamiento, que es una gasa impregnada con agua y líquido Burovsky. También se usan compresas hechas de propóleos, miel y otros productos de abejas.

El tratamiento quirúrgico para la otitis bilateral está indicado en caso de que la terapia farmacológica sea ineficaz y el proceso purulento se disemine a las áreas vecinas. La intervención más simple se considera paracentesis: una sección de la membrana timpánica para crear una salida de pus desde la cavidad del oído medio. Un ejemplo de una operación más extensa es una operación radical del oído, que inevitablemente afecta la pérdida de audición.

Prevención

La prevención de la otitis media bilateral consiste, ante todo, en la eliminación de focos de infecciones crónicas, como la amigdalitis, la sinusitis, la faringitis y las enfermedades de la cavidad oral. En presencia de un septo nasal curvo y vegetaciones adenoides agrandadas, es necesario someterse a tratamiento quirúrgico de manera oportuna. Además, puede agregar a esta lista un estilo de vida saludable, el rechazo de los malos hábitos, atemperar el cuerpo.

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Pronóstico

El pronóstico con otitis bilateral a menudo es favorable. Con acceso oportuno al médico y el nombramiento de un tratamiento racional, se produce una recuperación completa. Sin embargo, si la enfermedad ha pasado a una forma crónica, entonces debemos esperar recaídas. También es importante recordar sobre el curso atípico de la otitis, cuyo resultado son los picos y la fusión entre las estructuras del oído medio. Estos datos conducen a la rigidez de los huesecillos auditivos y al deterioro de la audición

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