Cistitis intersticial

La cistitis intersticial es un síndrome clínico cuyos síntomas principales son dolor pélvico crónico, micción frecuente, urgencia y nicturia (con orina estéril). En la mayoría de los pacientes, en ausencia de una úlcera Gunner característica, este es un diagnóstico de excepción.

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Epidemiología

Dada la complejidad y ambigüedad de los criterios de diagnóstico, la realización de estudios epidemiológicos es extremadamente difícil. Según Oravisto, en Finlandia en 1975, la incidencia de mujeres con cistitis intersticial fue de 18,1 casos por 100.000. La incidencia total de hombres y mujeres fue de 10,6 por 100.000. En el 10% de los pacientes, se estableció un curso severo de cistitis intersticial. En 1989, se encontraron 43.500 pacientes con diagnóstico confirmado de cistitis intersticial en los Estados Unidos en un estudio basado en la población. Un poco más tarde, en 1990, Held diagnosticó 36.6 casos por 100,000. En 1995, se encontraron de 8 a 16 casos de cistitis intersticial por cada 100,000 habitantes en los Países Bajos. Sin embargo, no hay datos sobre su prevalencia en nuestro país.

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Causas de cistitis intersticial

Para los factores de riesgo de la cistitis intersticial incluyen intervenciones quirúrgicas en la cirugía de la ginecología, la obstetricia, colitis espástica, síndrome del intestino irritable, la artritis reumatoide, asma, reacciones alérgicas a medicamentos, autoinmune y algunas otras enfermedades.

Por lo tanto, a pesar de la variedad de teorías de la cistitis intersticial (narusheniya permeabilidad células uroteliales, mecanismo autoinmune, la predisposición genética, neurogénicas y factores hormonales o de exposición a agentes tóxicos), su etiología y patogénesis son desconocidos. En este sentido, el tratamiento de esta categoría de pacientes es una tarea difícil, y de los muchos medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad, ninguno es 100% efectivo.

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Síntomas de cistitis intersticial

Los principales síntomas de la cistitis intersticial - un dolor en la zona pélvica, y micción frecuente (hasta un centenar de veces al día sin la presencia de incontinencia) y son almacenados en la noche, lo que conduce a la exclusión social de los pacientes: 60% de los pacientes a evitar las relaciones sexuales; el número de suicidios entre los pacientes es dos veces mayor que en la población.

La cistitis intersticial es una de las causas del dolor pélvico crónico en las mujeres y la prostatitis abacteriana crónica o la prostatodinia en los hombres.

Teoría multifactorial Adoptado cambia pared de la vejiga de pacientes con cistitis intersticial, que incluyen cambios en la superficie del urotelio y la matriz extracelular, aumento de la permeabilidad del urotelio, la influencia de los mastocitos y cambian inervación aferente de la pared de la vejiga (mecanismo nejroimmunnyh).

Formas

Las úlceras son grietas, a menudo cubiertas de fibrina que penetra en la lámina propia, pero no más profundas que la capa muscular. Alrededor de la úlcera hay un infiltrado inflamatorio, que consiste en linfocitos y células plasmáticas. Las lesiones ulcerosas de la vejiga con cistitis intersticial deben diferenciarse con lesiones por radiación, tuberculosis y tumores de la vejiga y los órganos pélvicos.

Solo la presencia de la úlcera vesical de Hunner se considera una indicación para el tratamiento endoscópico (RTU, coagulación, resección transuretral con láser).

Con una disminución en la capacidad de la vejiga, acompañada de violaciones de la urodinámica del tracto urinario superior, realice varios tipos de plásticos intestinales aumentativos o cistectomía con reemplazo de plástico en la vejiga.

Los resultados de estudios multicéntricos han demostrado que la monoterapia no se puede utilizar en el tratamiento de la cistitis intersticial (síndrome de la vejiga dolorosa). El éxito puede ser solo una terapia compleja, basada en las características individuales del paciente, el uso de medicamentos con eficacia probada, que afecte los vínculos conocidos de la patogénesis de la enfermedad. Por lo tanto, a pesar de la variedad de medicamentos utilizados para tratar la cistitis intersticial, ninguno de ellos puede considerarse completamente eficaz.

Es necesario realizar estudios multicéntricos aleatorizados controlados con placebo para determinar la conveniencia de usar un método de tratamiento particular. Y como dijeron en 1969, Hanash y Pool sobre la cistitis intersticial: "... La causa es desconocida, el diagnóstico es difícil, y el tratamiento es paliativo, el efecto es de corta duración".

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Diagnostico de cistitis intersticial

Los hitos diagnóstico de cistitis intersticial: análisis de las quejas de los pacientes (incluyendo diferentes tipos de cuestionarios - Dolor pélvico y Urgencia escala de síntomas del paciente Frequence /), los datos de inspección, cistoscopia (úlceras presencia gunnerovskoy, glomerulaciones) y DIM; prueba de potasio, la exclusión de otras enfermedades de las vías urinarias inferiores, proceder con un cuadro clínico similar.

Criterios NIH / NIDDK para el diagnóstico de cistitis intersticial

Criterios de exclusión	Factores positivos	Criterios de inclusión
La edad es menor de 18 años; Tumor de vejiga; Piedras del uréter, vejiga; Cistitis tuberculosa; Cistitis bacteriana; Cistitis pos radial Vaginity; Verrugas genitales; Herpes genital; Divertículo de la uretra; Frecuencia de orinar menos de 5 veces por hora; Nocturia menos de 2 veces; Duración de la enfermedad es menos de 12 meses	Dolor en la vejiga cuando se llena, se detiene al orinar. Dolor constante en la proyección de la pelvis pequeña, arriba del seno, en el perineo, la vagina, la uretra. La capacidad cistométrica de la vejiga es inferior a 350 ml, la falta de debilidad detrusora. Glomérulos en cistoscopia	La presencia de la úlcera de Hunner en la vejiga

De acuerdo con la imagen cistoscópica, se distinguen dos formas de cistitis intersticial: ulcerosa (desarrollo de la úlcera de Gunner), observada en 6-20% de los casos, no ulcerosa, que se detecta con mucha más frecuencia.

Como se mencionó anteriormente, una de las teorías del desarrollo de la cistitis intersticial se considera afectada por la capa de glicosaminoglicanos. Utilizado en el diagnóstico de esta enfermedad, la prueba de potasio indica la presencia de una mayor permeabilidad del urotelio para el potasio, que. A su vez, conduce a la aparición de dolor severo en la vejiga cuando se inyecta. Debe tenerse en cuenta que esta prueba tiene baja especificidad y un resultado negativo no excluye que el paciente tenga una cistitis intersticial.

Método de conducir una prueba de potasio

• Solución 1: 40 ml de agua estéril. En 5 minutos, el paciente evalúa el dolor y la necesidad imperiosa de orinar en un sistema de 5 puntos.
• Solución 2: 40 ml de cloruro de potasio al 10% en 100 ml de agua estéril. En 5 minutos, el paciente evalúa el dolor y la necesidad imperiosa de orinar en un sistema de 5 puntos.

Correlación de una prueba de potasio positiva y una puntuación para la escala de PUF en una prueba de potasio

Puntos por escala PUF	Resultado positivo de la prueba,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

En relación con el aumento intermitente y progresivo de los signos de la enfermedad, así como la inespecificidad de los síntomas que pueden ser causados por otras enfermedades ginecológicas y urológicas, es bastante difícil de diagnosticar la cistitis intersticial.

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Tratamiento de cistitis intersticial

Principios del tratamiento de la cistitis intersticial:

• restauración de la integridad del urotelio;
• reducción de la activación neurogénica;
• Supresión de la cascada de reacciones alérgicas.

De acuerdo con el mecanismo de acción, los principales tipos de tratamiento conservador de la cistitis intersticial se dividen en tres categorías:

• medicamentos que alteran directa o indirectamente la función nerviosa: analgésicos narcóticos o no narcóticos, antidepresivos, antihistamínicos, antiinflamatorios, anticolinérgicos, antiespasmódicos;
• métodos citodestructivos que destruyen las células paraguas de la vejiga y conducen a la remisión después de su regeneración: hidrobloqueo de la vejiga, instalación de dimetilsulfóxido, nitrato de plata;
• métodos citoprotectores, protegiendo y restaurando la capa de mucina en la vejiga. Estos medicamentos incluyen polisacáridos: heparina sódica, polisulfato sódico de pentosano y, posiblemente, ácido hialurónico.

La Asociación Europea de Urología desarrolló niveles de evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la cistitis intersticial (síndrome de la vejiga dolorosa).

• Niveles de evidencia:
  • 1a - metaanálisis o ensayos aleatorizados;
  • 1c: datos de al menos un ensayo aleatorizado;
  • 2a: un ensayo controlado bien organizado sin asignación al azar;
  • 2c - un estudio bien organizado de otro tipo;
  • 3 estudio no experimental (estudio comparativo, serie de observaciones);
  • 4 - comités de expertos, opiniones de expertos.
• Grado de recomendaciones:
• A - Las recomendaciones clínicas se basan en estudios de alta calidad, que incluyen al menos un ensayo aleatorizado:
• B - Las recomendaciones clínicas se basan en estudios sin asignación al azar;
• C - ausencia de ensayos clínicos aplicables de calidad adecuada.

Tratamiento de la cistitis intersticial: uso de antihistamínicos

La histamina es una sustancia liberada por los mastocitos e induce el desarrollo de dolor, vasodilatación e hiperemia. Se cree que la infiltración de los mastocitos y su activación es uno de los numerosos vínculos en la patogénesis del desarrollo de la cistitis intersticial. Esta teoría también sirvió como base para el uso de antihistamínicos en el tratamiento de la cistitis intersticial.

La hidroxizina es un antagonista del receptor piperazina-histamina-1 tricíclico. T.S. Theoharides et al. Primero señaló la efectividad de su uso en una dosis de 25-75 mg por día en 37 de 40 pacientes con cistitis intersticial.

Cimetidine es un bloqueador de receptores H2. La eficacia clínica de cimetidina (400 mg dos veces al día) se demostró en un estudio prospectivo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en 34 pacientes con cistitis intersticial no ulcerosa. Se obtuvo una disminución significativa en la gravedad del cuadro clínico en el grupo de pacientes tratados (de 19.7 a 11.3) en comparación con el placebo (19.4 a 18.7). El dolor en el seno y la nicturia son síntomas de regresión en la mayoría de los pacientes.

Cabe señalar que durante la biopsia antes y después del tratamiento con antihistamínicos, no hubo cambios en la membrana mucosa de la vejiga, por lo que el mecanismo de acción de estos fármacos sigue sin estar claro.

Tratamiento de la cistitis intersticial: uso de antidepresivos

La amitriptilina - un antidepresivo tricíclico, que afecta a la actividad central y periférico anticolinérgico, que tiene antihistamínico, efecto sedante y la inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

En 1989, Nappo et al. Primero señaló la efectividad de la amitriptilina en pacientes con dolor sobre los huesos y micción frecuente. La seguridad y eficacia del medicamento durante 4 meses a una dosis de 25-100 mg se demuestra en un estudio prospectivo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. El dolor y la micción en el grupo de tratamiento disminuyeron significativamente, la capacidad de la vejiga aumentó, pero de manera insignificante.

Después de 19 meses después del final del tratamiento, persistió una buena respuesta al uso del medicamento. La amitriptilina tiene un efecto analgésico pronunciado en la dosis recomendada de 75 mg (25-100 mg). Es más bajo que la dosis utilizada para tratar la depresión (150-300 mg). La regresión de los síntomas clínicos se desarrolla con bastante rapidez, de 1 a 7 días después del inicio del medicamento. El uso de una dosis de más de 100 mg se asocia con un riesgo de muerte coronaria súbita.

La capa de glucosaminoglucano forma parte de una célula urotelial sana, que impide el daño de esta última por diversos agentes, incluidos los agentes infecciosos. Una de las hipótesis del desarrollo de la cistitis intersticial es el daño a la capa de glicosaminoglicanos y la difusión de agentes dañinos en la pared de la vejiga.

El polisulfato de sodio de pentosano es un mucopolisacárido sintético, disponible en la forma de ingestión. Su acción consiste en la corrección de defectos de la capa glucosaminoglucónica. Aplicar 150-200 mg dos veces al día. En estudios controlados con placebo, hubo una disminución en la micción, una disminución en la urgencia, pero no nicturia. Nickel et al., Usando diferentes dosis de la droga, demostraron que su aumento no conduce a una mejora más significativa en la calidad de vida del paciente. Un cierto valor tiene la duración de la droga. La administración de polisulfato de pentosano sódico es más apropiada para las formas no ulcerativas de cistitis intersticial.

Los efectos secundarios del medicamento a una dosis de 100 mg tres veces al día se observan muy raramente (menos del 4% de los pacientes). Entre ellos, podemos observar alopecia reversible, diarrea, náuseas y erupción cutánea. Muy raramente hay sangrado. Dado que el medicamento in vitro mejora la proliferación de las células de cáncer de mama MCF-7, debe utilizarse con precaución en pacientes con alto riesgo de desarrollar este tumor y mujeres en edad premenopáusica.

Otros medicamentos orales que se han usado alguna vez en el tratamiento de la cistitis intersticial incluyen nifedipina, misoprostol, metotrexato, montelukast, prednisolona, ciclosporina. Sin embargo, los grupos de pacientes que toman medicamentos son relativamente pequeños (de 9 a 37 pacientes) y la efectividad de estos medicamentos no ha sido estadísticamente probada.

Según L. Parsons (2003), el tratamiento de la cistitis intersticial con los siguientes medicamentos puede ser exitoso en el 90% de los pacientes:

• polisulfato de pentosano sódico (interior) 300-900 mg / día o heparina sódica (intravesical) 40,000 UI cada uno en 8 ml de lidocaína al 1% y 3 ml de solución isotónica de cloruro sódico;
• hidroxicina a 25 mg por noche (50-100 mg cada uno en primavera y otoño);
• amitriptilina a 25 mg por noche (50 mg cada 4-8 semanas) o fluoxetina 10-20 mg / día.

Tratamiento de la cistitis intersticial: heparina sódica

Dado que el daño a la capa de glucosaminoglucano es uno de los factores del desarrollo de la cistitis intersticial, la heparina sódica se usa como un análogo de la capa de mucopolisacáridos. Además, tiene un efecto antiinflamatorio, inhibe la angiogénesis y la proliferación de fibroblastos y músculo liso. Parsons et al. Indicar la eficacia de 10,000 UI de heparina sódica 3 veces por semana durante 3 meses en el 56% de los pacientes; la remisión persistió durante 6-12 meses (en el 50% de los pacientes).

El uso de heparina sódica después de un ciclo de administración intravesical de dimetilsulfóxido se considera un método eficaz de tratamiento.

Se obtuvieron buenos resultados con la inyección intravesical de heparina sódica con hidrocortisona en combinación con oxibutinina y tolterodina. La efectividad del método fue del 73%.

Tratamiento de la cistitis intersticial: ácido hialurónico

El ácido hialurónico es un componente de la capa de glicosaminoglicanos que se encuentra en una alta concentración en la capa subepitelial de la pared de la vejiga y está diseñado para proteger su pared de los componentes urinarios irritantes. Además, el ácido hialurónico se une a los radicales libres y actúa como un inmunomodulador.

Morales et al. Se examinó la efectividad de la administración intravesical de ácido hialurónico (una vez a la semana durante 40 mg durante 4 semanas). La mejoría se definió como una disminución en la severidad de los síntomas en más del 50%. La eficacia del uso aumentó del 56% después de la administración durante 4 semanas al 71% después de la aplicación durante 12 semanas. El efecto duró 20 semanas. No se encontraron pruebas de toxicidad.

Tratamiento de la cistitis intersticial: dimetilsulfóxido

El efecto de la droga se basa en el aumento de la permeabilidad de las membranas, acción antiinflamatoria y analgésica. Además, promueve la disociación del colágeno, la relajación de la pared muscular, la liberación de histamina por los mastocitos.

Tres estudios han demostrado una disminución en la severidad de los síntomas en 50-70% de los pacientes que usan dimetilsulfóxido en 50% de concentración. Pérez Marrero et al. En un estudio controlado con placebo, 33 pacientes confirmaron la eficacia (en el 93% de los casos) de la administración intravesical de dimetilsulfóxido en comparación con el placebo (35%). Datos confirmados por UDI, cuestionarios, diarios de micción. Sin embargo, después de cuatro ciclos de tratamiento, la tasa de recurrencia fue del 59%.

Tratamiento de la cistitis intersticial: uso de la terapia con BCG

Justificación patogénica para el uso de la vacuna para la inmunoterapia del cáncer de vejiga La BCG incluye la desregulación inmune con el posible desarrollo de un desequilibrio entre las células T2 y T2. La administración intravesical de la vacuna es un método de inmunoterapia para el cáncer de vejiga superficial.

Los datos sobre la efectividad de la terapia con BCG son muy controvertidos: del 21 al 60%. El estudio ICCTG indica que no es práctico tratar la cistitis intersticial con el uso de una vacuna para la inmunoterapia del cáncer de vejiga BCG con síntomas clínicos leves y severos.

En un estudio comparativo del uso de dimetilsulfóxido y vacunas para la inmunoterapia del cáncer de BCG, se demostró que la terapia con BCG no era beneficiosa.

Su acción se basa en la necrosis isquémica terminaciones nerviosas sensoriales en la pared de la vejiga concentraciones crecientes de heparina-factor asociado crecimiento y mikrovaskulyarizatsii modificadores, pero actualmente Evidencia de este método de tratamiento - ZS.

No se recomienda realizar neuromodulación sacral fuera de los departamentos especializados (nivel de evidencia - ZV).