Esquizofrenia

La esquizofrenia es uno de los principales problemas de salud en el mundo.

Se acepta considerar la esquizofrenia como una unidad nosológica separada. De hecho, es más bien un síndrome clínico, que puede tener una etiología diferente.

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Epidemiología

Durante la vida de la esquizofrenia, aproximadamente el 0,85% de las personas se desarrollan. En todo el mundo, la prevalencia de la esquizofrenia es de alrededor del 1%. La tasa de incidencia es aproximadamente la misma entre hombres y mujeres, y también relativamente constante en diferentes culturas. Cuanto mayor es la prevalencia entre las clases socioeconómicas bajas en las ciudades, tal vez debido al efecto incapacitante que conduce al desempleo y la pobreza. Del mismo modo, una mayor prevalencia entre las personas solteras puede reflejar el efecto de la enfermedad o los precursores de la enfermedad en el funcionamiento social. La edad promedio al inicio de la enfermedad es de aproximadamente 18 años para los hombres y 25 años para las mujeres. La esquizofrenia rara vez comienza en la infancia, pero se puede observar a principios de la adolescencia y más tarde (a veces llamada parafrenia).

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Factores de riesgo

La aparición de drogas psicotrópicas y modernos métodos neuroquímicos altamente sensibles permitió establecer una conexión entre la función del sistema nervioso central y los trastornos mentales. El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos psicotrópicos permitió presentar una serie de hipótesis sobre el papel de ciertos neurotransmisores en la patogénesis de la psicosis y la esquizofrenia. Se espera que las hipótesis de participar en la patogénesis de estos trastornos, dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, glutamato, varios neuromoduladores peptídicos y / o sus receptores. La hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia ha seguido siendo dominante durante más de un cuarto de siglo.

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Dopamina

Los psicoestimulantes, incluida la cocaína, la anfetamina y el metilfenidato, activan el sistema dopaminérgico del cerebro. El abuso de ellos puede causar una psicosis paranoide, que recuerda a los síntomas positivos de la esquizofrenia. En pacientes con esquizofrenia, los psicoestimulantes son capaces de provocar una exacerbación de la psicosis. Por el contrario, hay una fuerte evidencia de que la acción de los neurolépticos típicos está asociada con el bloqueo de los receptores de dopamina. Primero, la mayoría de los neurolépticos típicos son capaces de causar efectos secundarios extrapiramidales, que también pueden desarrollarse con la muerte de las neuronas dopaminérgicas (como la enfermedad de Parkinson). En segundo lugar, los estudios de unión con receptores han revelado una relación entre la eficacia clínica de los neurolépticos típicos y su afinidad por los receptores de dopamina D2. Además, resultó que la actividad antipsicótica de los neurolépticos no depende de su interacción con otros receptores: muscarínico, alfa-adrenérgico, histamina o serotonina. Todo esto sugiere que los síntomas de la esquizofrenia son causados por una estimulación excesiva de los receptores de dopamina, presumiblemente en las regiones cortico-límbicas del cerebro.

Sin embargo, un eslabón débil en la hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia es que el efecto sobre los receptores de dopamina afecta principalmente a los síntomas positivos y tiene poco efecto sobre los síntomas negativos y los trastornos cognitivos. Además, el defecto primario de la transmisión dopaminérgica en la esquizofrenia no se estableció, ya que en la evaluación funcional del sistema dopaminérgico, los investigadores obtuvieron varios resultados. Los resultados de la determinación del nivel de dopamina y sus metabolitos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo no fueron concluyentes debido al volumen de fluidos biológicos que eliminan posibles cambios asociados con la reducción de la disfunción del sistema dopaminérgico en la esquizofrenia.

Aumento en el número de receptores de dopamina en el núcleo caudado en la esquizofrenia también puede ser visto como una confirmación de la hipótesis de la dopamina, pero la interpretación de estos cambios es difícil, y que puede no ser tanto una causa como una consecuencia de la enfermedad. Un enfoque más informativo para evaluar el estado del sistema dopaminérgico se basa en el uso de ligandos que interactúan selectivamente con receptores D2 y que permiten determinar su capacidad de unión. Comparando el número de receptores ocupados antes y después de la administración del fármaco, es posible estimar la relación entre la liberación y la recaptación de dopamina. Dos estudios recientes que utilizaron tomografía por emisión de positrones (PET), basados en esta técnica, proporcionaron por primera vez evidencia directa de la validez de la teoría hiperdofinérgica de la esquizofrenia.

También es importante medir la concentración de dopamina y sus metabolitos en el tejido cerebral después del examen post mortem. Pero dado que las células se descomponen después de la muerte, las verdaderas concentraciones de dopamina en los tejidos a menudo son difíciles de determinar. Además, la designación de neurolépticos también puede afectar los resultados de la investigación bioquímica postmortem. A pesar de estas limitaciones metodológicas, los estudios post mortem han revelado diferencias neuroquímicas en el cerebro de pacientes esquizofrénicos y aquellos incluidos en el grupo de control. Por lo tanto, en los estudios cerebrales post mortem, los pacientes con esquizofrenia tienen concentraciones elevadas de dopamina en la amígdala izquierda (parte del sistema límbico). Este resultado se ha confirmado en varios estudios y no es un artefacto (ya que los cambios están lateralizados). También se informó un aumento en el número de receptores de dopamina postsinápticos en el tejido cerebral de pacientes esquizofrénicos que no se sometieron a terapia antipsicótica. Estos datos confirman que el aumento en el número de receptores no es una consecuencia de la farmacoterapia. Además, hay evidencia de un aumento en el número de receptores de dopamina D4 en ciertas áreas del cerebro, independientemente de si el paciente estaba tomando antipsicóticos o no.

Sin embargo, la hipótesis de la dopamina no puede explicar el desarrollo de las manifestaciones abulianas y anhedónicas de la esquizofrenia. Como ya se mencionó, el complejo de síntomas negativos parece ser relativamente independiente de los síntomas positivos. Un hecho interesante es que los agonistas del receptor de dopamina pueden influir positivamente en los síntomas negativos, mientras que los antagonistas del receptor contribuyen a su desarrollo en humanos y lo modelan en animales de laboratorio. Así, mientras que los niveles elevados de dopamina en la corteza cingulada anterior y otras estructuras límbicas pueden ser en parte la causa de los síntomas psicóticos positivos, los síntomas negativos pueden ser debido a la actividad disminuida del sistema dopaminérgico en la corteza prefrontal. Es posible que, por lo tanto, sea difícil crear un fármaco antipsicótico que corrija simultáneamente la hiperfunción de los sistemas dopaminérgicos en ciertas regiones del cerebro y su hipofunción en otros.

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Hipótesis glutamatérgica del desarrollo de la esquizofrenia

El glutamato es el principal mediador estimulante del cerebro. El interés en su posible papel en la patogénesis de la esquizofrenia ha surgido porque los datos sobre N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - complejo receptor, subtipos principales de receptores de glutamato. Estudios recientes de la interacción entre los sistemas de GABA-érgica del cerebro glutamatérgica, dopaminérgicos y mostraron que la fenciclidina administración aguda y crónica es un receptor psychotomimetic, no competitivo de NMDA de bloqueo de canal iónico. Con la administración aguda de fenciclidina, existen efectos similares a los síntomas positivos, negativos y cognitivos de la esquizofrenia. Además, los informes de exacerbación prolongada de la psicosis en pacientes con esquizofrenia confirman las propiedades psicotomiméticas de la fenciclidina. La administración a largo plazo de la fenciclidina induce un estado de déficit dopaminérgico en la corteza prefrontal, que pueden ser responsables del desarrollo de los síntomas negativos. Además, tanto la fenciclidina como su análogo ketamina afectan la transmisión glutamatérgica. Observaciones esquizofreniforme síntomas en personas que abusan de la fenciclidina, confirmados por un estudio en voluntarios sanos a los que ketamina provoca un transitorio, los síntomas positivos, negativos y cognitivos leves expresadas característico de la esquizofrenia. Al igual que la fenciclidina, la ketamina causa distorsión de la percepción. Por lo tanto, cuando el déficit glutamatérgica que tiene los mismos síntomas que en el estado de giperdofaminergicheskom que se asemejan a los síntomas de la esquizofrenia. Neuronas glutamatérgicas a través de los receptores de NMDA pueden inhibir las neuronas dofami-nergicheskih de actividad (ya sea directamente o a través de las neuronas GABA-érgicas), que pueden explicar la relación entre el sistema glutamatérgico y la teoría de la dopamina de la esquizofrenia. Estos datos respaldan la hipótesis que vincula la esquizofrenia con la insuficiencia de los sistemas glutamatérgicos. Por consiguiente, en la esquizofrenia, los compuestos que activan el complejo del receptor NMDA pueden ser efectivos.

La dificultad de desarrollar fármacos que estimulen el sistema glutamatérgico es que la actividad glutamatérgica excesiva tiene un efecto neurotóxico. Sin embargo, se informó de que la activación del complejo receptor de NMDA a través de su sitio de la glicina por medio de glicina o D-cicloserina alivia los síntomas negativos en los pacientes esquizofrénicos, que es un excelente ejemplo de una posible aplicación práctica de la hipótesis glutamatérgica.

La hipótesis glutamatérgica refleja un gran avance en el estudio de los trastornos bioquímicos en la esquizofrenia. Hasta hace poco, los estudios neuroquímicos en la esquizofrenia se limitaban a estudiar los mecanismos de acción de los neurolépticos, que se desarrollaron empíricamente. Con el crecimiento del conocimiento sobre la organización neuronal del cerebro y las propiedades de los neurotransmisores, fue posible desarrollar primero una teoría fisiopatológica y luego sobre la base de crear nuevos fármacos. Hasta la fecha, varias hipótesis sobre el origen de la esquizofrenia nos permiten esperar que en el futuro el desarrollo de nuevos fármacos se desarrolle más rápidamente.

Otros neurotransmisores e hipótesis neuromoduladoras del desarrollo de la esquizofrenia

Rich inervación serotonérgica de la corteza frontal y el sistema límbico, la capacidad de los sistemas serotoninérgicos cerebro modulan la actividad de las neuronas dopaminérgicas y participa en la regulación de una amplia variedad de funciones complejas permite a algunos investigadores a la conclusión de que el importante papel de la serotonina en la patogénesis de la esquizofrenia. De particular interés es la hipótesis de que un exceso de serotonina puede causar síntomas tanto positivos como negativos. Con esta teoría capacidad constante de la clozapina y otros antipsicóticos de nueva generación, los receptores de serotonina blokruyuschih, inhibir los síntomas positivos en pacientes crónicos resistentes a los neurolépticos típicos. Sin embargo, en un número de estudios han puesto en cuestión la capacidad de los antagonistas de los receptores de serotonina atenuar los síntomas negativos asociados con la psicosis, la depresión, o efectos secundarios de la farmacoterapia. Oficialmente, estos medicamentos no han sido aprobados como un tratamiento para los síntomas primarios negativos que forman el defecto subyacente en la esquizofrenia. Sin embargo, la suposición de un posible efecto terapéutico de los antagonistas de los receptores de serotonina (particularmente 5-HT2A ha jugado un gran papel en el desarrollo de antipsicóticos de nueva generación. La ventaja de antagonista combinado receptores D2 / 5-HT2 en vez es menos efectos secundarios extrapiramidales que mayor actividad antipsicótica, pero como esto mejora el cumplimiento (la voluntad del paciente de cooperar), entonces el tratamiento es más efectivo.

También hay hipótesis sobre la importancia de la disfunción de los sistemas noradrenérgicos en la esquizofrenia. Sugieren que la anhedonia - uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia, que es la incapacidad de lograr la satisfacción y la experiencia de placer, y otros síntomas de déficit pueden ser la disfunción svyazany.s de los refuerzos del sistema noradrenérgico. Sin embargo, los resultados de los estudios bioquímicos y farmacológicos que probaron esta hipótesis resultaron ser contradictorios. Como en el caso de las hipótesis de la dopamina y la serotonina, se sugiere que en la esquizofrenia pueden tener lugar tanto una disminución como un aumento en la actividad de los sistemas noradrenérgicos.

Generalizando las hipótesis del desarrollo de la esquizofrenia

La dirección de futuros estudios de esquizofrenia probablemente esté determinada por modelos complejos basados en la síntesis de hipótesis neuroanatómicas y neuroquímicas. Un ejemplo de este enfoque es la teoría de que tiene en cuenta el papel de los sistemas de neurotransmisores en violación de los vínculos entre la corteza, los ganglios basales y el tálamo, la formación de la subcortical-cortical neuronal tálamo-fresco. La corteza de los hemisferios cerebrales a través de proyecciones glutamatérgicas en los ganglios basales facilita la implementación de acciones seleccionadas, mientras que suprime otras. Las neuronas glutamatérgicas estimulan las neuronas GABAérgicas y colinérgicas intercalares, que a su vez inhiben la actividad de las neuronas dopaminérgicas y otras neuronas. El estudio de los mecanismos neuroanatómicos y neuroquímicos del funcionamiento de los círculos corticales-subcorticales, considerados en este modelo, sirvió como punto de partida para crear nuevas hipótesis sobre la patogénesis de la esquizofrenia. Estos modelos facilitan la búsqueda de dianas de neurotransmisores para nuevos fármacos y también explican algunas características de la acción en la esquizofrenia de fármacos existentes, por ejemplo, la fenciclidina.

Modelo neuroanatomical Modern fue propuesto por Kinan y Lieberman (1996) para explicar las particularidades de la acción de los medicamentos antipsicóticos atípicos (como clozapina) en comparación con los fármacos convencionales (por ejemplo, haloperidol). Según este modelo, especialmente la acción de clozapina debido al hecho de que tiene un efecto muy específico en el sistema límbico, sin afectar a la actividad de las neuronas del cuerpo estriado, mientras que los antipsicóticos típicos tienen un efecto significativo sobre la función del cuerpo estriado. Otros neurolépticos con propiedades similares (p. Ej., Olanzapina) también pueden tener una ventaja sobre los medicamentos tradicionales. Los nuevos antipsicóticos (por ejemplo, risperidona, sertindol y) no limitan su acción sólo al sistema límbico, como la clozapina, pero que se comparan favorablemente con los neurolépticos típicos en que las dosis terapéuticas rara vez causan trastornos neurológicos. Los estudios de la verdad de esta y otras hipótesis continuarán con el advenimiento de nuevos medicamentos similares a la clozapina para efectos farmacológicos y clínicos.

Patogenesia

A los pacientes con esquizofrenia se les muestran ciertos grupos de medicamentos, pero la elección del medicamento a menudo se determina no tanto por el diagnóstico como por los síntomas del paciente y la naturaleza de su combinación.

Aunque la distorsión de la percepción y la desorganización del comportamiento son síntomas diferentes, reaccionan a las mismas drogas, antagonistas de los receptores de dopamina D2. Esto justifica la consideración conjunta de estos dos complejos de síntomas en la discusión de la terapia antipsicótica.

Mecanismos de los síntomas negativos de la esquizofrenia asociada con una disminución de la actividad del sistema dopaminérgico en la corteza prefrontal, y no con su hiperactividad en las estructuras límbicas, que se supone que la base de la psicosis. En este sentido, existe el temor de que las drogas que suprimen la psicosis puedan exacerbar los síntomas negativos. Al mismo tiempo, los agonistas del receptor de dopamina pueden reducir los síntomas negativos, pero provocar síntomas positivos. Los síntomas negativos se encuentran entre las principales manifestaciones de la esquizofrenia y se caracterizan por trastornos persistentes de la esfera emocional-volitiva. Hasta ahora, no hay fondos que hayan reducido de manera demostrable estas importantes manifestaciones de la enfermedad. Sin embargo, los ensayos clínicos de antipsicóticos atípicos han demostrado que pueden reducir la gravedad de los síntomas negativos evaluados mediante escalas de calificación. Las escalas de SANS, BPRS, PANSS contienen puntos que evalúan la actividad en la escuela o en el trabajo, lo que limita los contactos sociales, el desapego emocional. Estos síntomas pueden ser considerados como manifestación común de la enfermedad, disminuyendo el debilitamiento de la psicosis, sino también pueden estar asociados con efectos secundarios de los neurolépticos (por ejemplo, la bradicinesia y la sedación) o la depresión (por ejemplo, anhedonia). Por lo tanto, un paciente con delirios paranoides graves en medio de la terapia con neurolépticos puede llegar a ser más sociables y menos vigilado, y sus respuestas emocionales puede llegar a ser más vivo para que una regresión síntomas paranoides. Pero todo esto debe verse como una relajación de los síntomas negativos secundarios, y no como resultado de una disminución de los trastornos afectivo-volitivos primarios.

Muchas pruebas neuropsicológicas que evalúan los procesos de atención y procesamiento de la información y sugieren una interpretación neuroanatómica revelan cambios en pacientes con esquizofrenia. El deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia no está directamente relacionado con los principales síntomas de la enfermedad y generalmente permanece estable incluso con una regresión significativa de los síntomas psicóticos. Las violaciones de las funciones cognitivas, junto con los síntomas negativos primarios, parecen ser una de las razones importantes para la disadaptación persistente y una disminución en la calidad de vida. La falta de influencia de los neurolépticos típicos en estas manifestaciones centrales de la enfermedad puede explicar tal alto nivel de discapacidad de los pacientes, a pesar de la capacidad de los neurolépticos para suprimir eficazmente los síntomas psicóticos y prevenir su recurrencia.

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Síntomas de esquizofrenia

El concepto de la esquizofrenia como una sola enfermedad apareció a principios del siglo XX, cuando Emil Kraepelin sugirió que hebefrenia paranoia y la catatonia - enfermedad no individual y manifestaciones de la demencia precoz. También hizo una clara distinción entre esta forma de enfermedad mental y la psicosis maníaco-depresiva. Esto se hizo posible después de establecer la conexión de un número significativo de casos de enfermedad mental con sífilis, lo que permitió distinguirlos del resto del grupo de pacientes con trastornos mentales. El descubrimiento de la etiología, los métodos de tratamiento y la prevención de la neurosífilis se convirtió en una de las principales victorias de la ciencia médica y brindó la esperanza de encontrar las causas de los principales trastornos mentales.

Eigen Bleuler (1950) propuso un nuevo término "esquizofrenia" en lugar del utilizado anteriormente «demencia precoz", argumentando es que el fenómeno psicopatológico fundamental propio de la enfermedad, tiene disociación ( 'hendidura') - como el 'interior' del proceso de pensamiento, y entre pensamientos y emociones El término "esquizofrenia", fue la expresión de este concepto y, a su vez, ha tenido un impacto significativo en su desarrollo posterior. Las formas clásicas de la esquizofrenia schizoaffektivnaya (es decir, desorganizada, paranoide, catatónica, simple), a la que posteriormente se añadieron y latente, propósitos aún descriptivos aceptados diagnóstico en la práctica clínica, aunque en los últimos años ha habido una tendencia hacia la transformación de la terminología psiquiátrica influenciada oficial estadounidense nomenclaturas DSM-III y DSM-IV. Sin embargo, la selección de las formas individuales de la esquizofrenia resultó muy fructífero en términos del desarrollo de un tratamiento diferenciado o estudio de la etiología y patogénesis.

CIE-10 se refiere a tales síntomas de la esquizofrenia: delirios (extraño, grandeza o persecución) trastornos del pensamiento (flujo intermitente o ilógica de las ideas, o incomprensibles para la percepción de la misma), trastornos de la percepción (alucinaciones, sensación de pasividad, ideas de referencia), trastornos del humor, trastornos del movimiento ( catatonia, excitación, estupor), disminución personal y disminución en el nivel de funcionamiento.

Durante la vida de la esquizofrenia, aproximadamente el 0,85% de las personas se desarrollan. En la infancia, los síntomas de la esquizofrenia se manifiestan por el debilitamiento de la motivación y las reacciones emocionales. Posteriormente, se viola el sentido de la realidad, y la percepción y el pensamiento se desvían significativamente de las normas existentes en una cultura determinada, que generalmente se manifiesta por el delirio y las alucinaciones auditivas. A menudo también hay alucinaciones visuales y somáticas, desorganización del pensamiento y el comportamiento.

La psicosis asociada con una violación del sentido de la realidad, generalmente se manifiesta en hombres de entre 17 y 30 años, y en mujeres, entre 20 y 40 años. El curso y el resultado de los trastornos psicóticos son muy variables. En la parte de los pacientes (aproximadamente 15-25%) el primer episodio psicótico termina con remisión completa, y en los próximos 5 años no hay trastornos psicóticos (sin embargo, con el seguimiento posterior la proporción de estos pacientes disminuye). En otros pacientes (aproximadamente 5-10%), los trastornos psicóticos expresados persisten sin remisiones durante muchos años. La mayoría de los pacientes tienen una remisión parcial después del primer episodio psicótico y, posteriormente, se observan periódicamente exacerbaciones de los síntomas psicóticos.

En general, mientras que la gravedad de los trastornos psicóticos 5-10 años después del primer episodio alcanza la meseta, el empobrecimiento emocional-volitivo continúa durante un período más largo. La progresión de los síntomas de la esquizofrenia a menudo es el resultado de un aumento en los trastornos primarios asociados con la esquizofrenia. Estos incluyen autismo, pérdida de eficiencia, capacidad de aprendizaje, baja autoestima y otros. Como resultado, los pacientes permanecen solos, no pueden encontrar trabajo, están sujetos al estrés, lo que puede provocar una exacerbación de los síntomas y aumentar su defecto funcional. Además, el diagnóstico de esquizofrenia aún genera una reacción negativa entre las personas de alrededor, lo que limita aún más las posibilidades del paciente. Aunque con la edad, hay una tendencia a debilitar los síntomas de la esquizofrenia y, a menudo, mejorar el estado funcional, no puede compensar la pérdida de años de vida y las oportunidades perdidas para el paciente.

Conexión de acción criminal con esquizofrenia

Wessely et al. En el curso de estudiar los datos del registro de Camberwell, trató de responder la pregunta: "¿La esquizofrenia está relacionada con un mayor riesgo y frecuencia de cometer crímenes"? Los científicos han llegado a la conclusión de que las personas que sufren de esquizofrenia, aunque en su conjunto y no se aplican a las personas con un alto riesgo de comportamiento criminal, realmente están en riesgo, en comparación con otros trastornos mentales, en términos de condenas por delitos violentos. Se concluyó que el aumento del riesgo de violencia y, en consecuencia, las condenas de los tribunales de la violencia entre las personas con psicosis, pero esta relación es menos evidente en ausencia de abuso de sustancias comórbido. La revisión de la Oficina Nacional de Estadísticas de la morbilidad psiquiátrica entre los prisioneros prevalencia de la psicosis funcional fue de 7% de los hombres condenados, 10% en el año de estudio - entre los hombres no condenados son de prisión preventiva, y el 14% - entre las mujeres en prisión, en comparación con unas cifras claramente comparables 0,4% en la población general. Los resultados de esta revisión pueden requerir una revisión de los resultados anteriores, ya que prácticamente inconcebible que las diferencias en las tasas de prevalencia de trastornos mentales entre la prisión y la población en general de esta magnitud podrían explicarse por la tendencia de los tribunales a imponer sentencias de personas con enfermedades mentales. Por supuesto, estos resultados no indican de ninguna manera una relación causal entre el delito y la psicosis, solo indican la existencia de una asociación.

La conexión de la esquizofrenia con crímenes violentos generalmente recibe más atención que los lazos de esquizofrenia con otros crímenes. Taylor en su revisión de la investigación científica sobre este tema concluye que en las personas que sufren esquizofrenia y son declaradas culpables de crímenes violentos, los actos violentos en la gran mayoría de los casos ocurren después del inicio de la enfermedad. Un estudio de los primeros episodios de esquizofrenia sugiere que los pacientes con un primer episodio de la enfermedad en más de un tercio de un mes antes de la hospitalización se observaron manifestaciones de comportamiento violento, incluyendo una amenaza potencial para la vida de otros, y el comportamiento sexual extraño. En muchos casos, antes de las primeras hospitalizaciones de estos pacientes, hubo apelaciones a la policía, pero después de las hospitalizaciones, solo se presentaron cargos en un pequeño número de casos. Taylor investigó la posibilidad de la esquizofrenia en una muestra consistente de la población de personas en detención preventiva en la prisión de Brixton. Casi en el 9% de los casos, se observó una de las formas de psicosis y casi todos tenían síntomas activos de esquizofrenia; Entre los acusados de cometer un asesinato, el diagnóstico de esquizofrenia estaba presente en el 8% de los casos. Según el informe de la investigación confidencial nacional de asesinatos cometidos por personas que padecen enfermedades mentales, el 5% de los condenados por asesinato tenían síntomas de psicosis. En contraste con las percepciones sociales generalizados de personas en la psicosis, la víctima no es un extraño a menudo, y un miembro de la familia (un resultado más general obtenido para el comportamiento violento en una muestra de la investigación comunitaria Steadman et al.).

Algunos síntomas específicos de la esquizofrenia se correlacionan con la violencia. Así, Virkkunen, estudiando en Finlandia, un grupo de pacientes con esquizofrenia, culpable de graves episodios de violencia, y el grupo responsable del incendio, encontró que un tercio de ellos han cometido un crimen como un resultado directo de alucinaciones o delirios; Los 2/3 restantes cometieron crímenes debido a problemas causados por el estrés en la familia. Los síntomas de amenaza / pérdida de control de la situación están directamente relacionados con la violencia. Con síntomas que destruyen el sentido de autonomía personal y la capacidad de influir en la situación, los pacientes pueden justificar sus acciones para contrarrestar las amenazas relacionadas con ellos ("racionalidad dentro de la irracionalidad").

Los pacientes psicóticos con delirio que cometen actos de violencia a causa de sus ideas son diferentes de los pacientes que no cometen actos violentos, el hecho de que están buscando pruebas en apoyo de sus ideas, la convicción de que se encuentra dicha prueba, así como los cambios afectivos, particularmente depresión, ira o miedo, asociados con sus delirios de congestión. En los estudios de Brixton, Taylor et al. Con acciones violentas, las ideas delirantes de pasividad, delirios religiosos y delirios de influencia se asociaron de manera más confiable.

El riesgo asociado con los síntomas activos de la esquizofrenia, incluidos los síntomas de amenaza / incapacidad de controlar, aumenta significativamente cuando se produce abuso de sustancias. El papel de este último factor se enfatiza en los datos del estudio de Steadman et al.: Cuando se expone a este factor, el nivel de violencia entre los pacientes psiquiátricos recién dados de alta no era más alto que el nivel de violencia en la población general. Las alucinaciones como parte de la enfermedad se asocian más a menudo con la violencia en el caso de que éstas sean alucinaciones imperativas, o si los sabores y olores falsamente percibidos se interpretan como "evidencia" de delirios de control. El papel del desarrollo personal anormal en la comisión de delitos por personas que sufren esquizofrenia es peor que eso (esta es una enfermedad comórbida o una consecuencia de la enfermedad).

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Teorías de los síntomas de la esquizofrenia

El concepto original de la esquizofrenia como un comienzo temprano y progresando de forma constante durante todas las enfermedades neurodegenerativas vida (demencia precoz) ahora es rechazada. Hipótesis modernas consideran la esquizofrenia como enfermedad neyroontogeneticheskoe (neurodesarrollo) asociada con el deterioro del desarrollo del sistema nervioso y el progresivo sólo en los primeros años, pero durante toda la vida, que está en mejor acuerdo con las observaciones clínicas. La teoría disentogénica de la esquizofrenia permite comprender el papel de los factores etiológicos establecidos. Tales factores de riesgo de la esquizofrenia como nacido en el invierno, una historia familiar positiva, el complicado curso del embarazo y el parto, pueden interrumpir el desarrollo del cerebro, la formación temprana de una predisposición a la enfermedad. Observaciones de los niños con predisposición hereditaria, por ejemplo nacen de madres con esquizofrenia, la asociación entre la presencia de motor, cognitivo y los trastornos afectivos y posterior desarrollo de la psicosis identificados. Debatido la cuestión de si el resultado de la progresión de la psicosis de la enfermedad en la infancia y la adolescencia, o surge del hecho de que la disposición que se produjo en los primeros años, pero se ha mantenido estable, que se manifiesta en la edad adulta, en una alta carga psicológica. Estas teorías no se excluyen entre sí, ya que ambas sugieren una aparición temprana de síntomas leves y el posterior desarrollo de psicosis desplegada. Cabe señalar que después de la enfermedad ha alcanzado el nivel de neuroimagen o psicótico o de investigación neuropsicológica o la observación clínica, ni, por último, los datos patológicos no indican una progresión adicional de la enfermedad.

En la mayoría de los pacientes, los síntomas negativos de la esquizofrenia persisten durante toda la vida, y la creciente inadaptación social puede ser una consecuencia de la relación entre el individuo enfermo y la sociedad. Esto se puede explicar a un nivel muy elemental, por ejemplo, si consideramos el problema del empleo. Después de un episodio psicótico, es difícil para un paciente regresar a su vida anterior y a su ocupación anterior. Incluso en ausencia de síntomas, los empleadores, compañeros de trabajo, amigos y parientes no lo consideran una persona capaz. La tasa de desempleo entre los pacientes esquizofrénicos alcanza el 80%, aunque una gran parte de ellos sigue siendo funcional. La importancia de este factor se muestra bien en estudios de culturas sociocéntricas en países en desarrollo, donde los pacientes esquizofrénicos pueden mantener su estatus social y profesional en un ambiente mucho menos estresante. En estos países, la enfermedad es más benigna. Carpenter y Buchanan, Waddington, discuten detalladamente los problemas de la etiología y la base neurobiológica de la esquizofrenia.

Durante mucho tiempo se ha observado que las personas con esquizofrenia es muy heterogéneos con respecto a la naturaleza de la aparición de la enfermedad, los síntomas principales, por supuesto, la eficacia de los resultados del tratamiento. En 1974, la hipótesis alternativa (Strauss et al., 1974) se ha propuesto, basado en datos de la cruz y observaciones clínicas extendidos que indican la relativa independencia entre los síntomas psicóticos positivos, síntomas negativos y las relaciones interpersonales deteriorados. La esencia de la hipótesis es que estos grupos de síntomas tienen una base psicopatológica independiente y no representan un solo proceso fisiopatológico unificado. Durante el seguimiento se observó una alta correlación entre la gravedad de los síntomas psihopatalogicheskih que pertenecen al mismo grupo, por otra parte, no es discernible correlación entre la gravedad de los síntomas que pertenecen a diferentes grupos. Estos datos han sido confirmados en numerosos estudios, pero con una adición. Resultó que las alucinaciones y los delirios están estrechamente relacionados, pero no se correlacionan con otros síntomas positivos (por ejemplo, la desorganización del pensamiento y el comportamiento). Actualmente se acepta que los principales síntomas de la esquizofrenia incluyen sensación distorsionada de la realidad, pensamiento desorganizado y comportamiento, síntomas negativos y deterioro cognitivo. Los síntomas negativos de la esquizofrenia incluyen un debilitamiento de las reacciones emocionales y sus manifestaciones externas, habla deficiente, motivación social reducida. Anteriormente, Kraepelin describió estas manifestaciones como "el secado de la fuente de la voluntad". Las diferencias entre los grupos de síntomas son extremadamente importantes en la designación de farmacoterapia. Otras manifestaciones clínicas que son importantes desde un punto de vista terapéutico incluyen depresión, ansiedad, agresión y hostilidad, comportamiento suicida.

Durante muchos años, el efecto de las drogas en la esquizofrenia se ha estimado principalmente debido a su efecto sobre los síntomas psicóticos o indicadores asociados, como la duración de la hospitalización o la remisión. Con la identificación de la independencia relativa de los diferentes grupos de síntomas, una evaluación integral del efecto de la terapia en cada uno de estos grupos se ha convertido en estándar. Resultó que la terapia antipsicótica estándar prácticamente no tiene ningún efecto sobre el deterioro cognitivo y los síntomas negativos de la esquizofrenia. Mientras tanto, estos dos grupos de síntomas pueden tener una influencia decisiva en la gravedad de la condición del paciente y la calidad de su vida. La conciencia de las limitaciones de las posibilidades de la farmacoterapia tradicional se convirtió en el impulso para el desarrollo de nuevos agentes para el tratamiento de estas manifestaciones de la esquizofrenia.

La esquizofrenia es una enfermedad crónica que puede progresar a través de varias exacerbaciones, aunque la duración y las características de las exacerbaciones pueden variar. Entre los pacientes con esquizofrenia, hay una tendencia a desarrollar síntomas psicóticos 12-24 meses antes de buscar ayuda médica. El paciente premórbida puede estar presente o trastornos puede ser interrumpido competencia social, hay desorganización cognitiva o de percepción distorsiones leves, capacidad de experimentar placer (anhedonia) redujo, y hay otras dificultades comunes de hacer frente a los problemas. Dichos síntomas de esquizofrenia pueden ser sutiles y solo pueden reconocerse retrospectivamente o pueden ser más notorios con una violación del funcionamiento social, educativo y profesional. En el período prodrómico, pueden aparecer síntomas subclínicos, que incluyen desprendimiento o aislamiento, irritabilidad, desconfianza, pensamientos inusuales, distorsiones de la percepción y desorganización. El inicio de la enfermedad (delirio y alucinaciones) puede ser repentino (días o semanas) o lento y gradual (durante años). El tipo de esquizofrenia puede ser episódico (con exacerbaciones y remisiones obvias) o continuo; hay una tendencia a aumentar el déficit funcional. En la última fase de la enfermedad, los patrones de la enfermedad pueden ser estables, el grado de discapacidad se puede estabilizar e incluso disminuir.

En general, los síntomas de la esquizofrenia como tal se pueden dividir en síntomas positivos, negativos, cognitivos y de desorganización. Los síntomas positivos se caracterizan por funciones normales inmoderadas o distorsionadas; Síntomas negativos: disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas de la desorganización incluyen trastornos del pensamiento y comportamiento inadecuado. Los síntomas cognitivos son violaciones del procesamiento de la información y dificultades para resolver problemas. El cuadro clínico puede incluir síntomas de una o todas estas categorías.

Los síntomas positivos de la esquizofrenia  se pueden dividir en delirios y alucinaciones o trastornos del pensamiento y comportamiento inadecuado. La ilusión es una creencia falsa. En el engaño de la persecución, el paciente cree que está molesto, seguido, engañado. En la ilusión de la relación, el paciente cree que los episodios de libros, periódicos, letras u otras pistas externas son relevantes para él. En los delirios de percepción o reflexión, el paciente cree que otras personas pueden leer sus pensamientos, que sus pensamientos son transmitidos por otros, o que pensamientos y motivaciones son invertidos en él por fuerzas externas. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfativas, gustativas o táctiles, pero las alucinaciones auditivas son con mucho las más comunes. El paciente puede escuchar voces que comentan su comportamiento, hablan entre sí o hacen comentarios críticos y ofensivos. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser extremadamente desagradables para el paciente.

Los trastornos del pensamiento incluyen el pensamiento desorganizado con un habla incoherente, sin propósito, con transiciones constantes de un tema a otro. Las violaciones del habla pueden variar desde la desorganización leve hasta la incoherencia y el sinsentido. El comportamiento inadecuado puede manifestarse como una estupidez infantilmente ingenua, agitación, que no coincide con la situación con la apariencia y los modales. La catatonia es una variante extrema de los trastornos del comportamiento, que pueden incluir el mantenimiento de una postura rígida y la resistencia persistente al movimiento, o la actividad locomotora espontánea sin objetivo.

Las manifestaciones negativas (deficitarias) de la enfermedad se expresan en una forma e incluyen afectación aplanada, mala pronunciación, anhedonia e insociabilidad. Con afectación aplanada, la cara del paciente parece hipomila, con escaso contacto visual y falta de expresividad. La pobreza del habla se manifiesta por una disminución en la producción del habla, respuestas monosilábicas a preguntas que crean la impresión de un vacío interno. Anderson puede ser un reflejo de una falta de interés en las actividades y un aumento en la actividad sin sentido. La injusticia se manifiesta en una falta de interés en las relaciones con las personas. Los síntomas negativos a menudo conducen a una motivación deficiente y una disminución en el enfoque del comportamiento.

Los déficits cognitivos incluyen violaciones de la atención, procesamiento del habla, memoria de trabajo, pensamiento abstracto, la dificultad de resolver problemas y comprender las interacciones sociales. El pensamiento del paciente puede volverse inflexible, la capacidad de resolver problemas, comprender los puntos de vista de otras personas y aprender de la experiencia se reduce. Los síntomas de la esquizofrenia generalmente interrumpen la capacidad de funcionar e interfieren significativamente con el trabajo, las relaciones sociales y el autocuidado. El resultado frecuente es desempleo, aislamiento, relaciones rotas y una disminución en la calidad de vida. La gravedad del deterioro cognitivo determina en gran medida el grado de discapacidad general.

Suicidios

Aproximadamente el 10% de los pacientes con esquizofrenia se suicidan. El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre pacientes esquizofrénicos, esto explica en parte por qué entre las personas con esquizofrenia, la esperanza de vida se reduce en promedio en 10 años. Los pacientes con una forma paranoide de esquizofrenia, el inicio tardío de la enfermedad y un nivel de funcionamiento suficiente antes de la enfermedad, que tienen el mejor pronóstico, también son más susceptibles al suicidio. Dado que estos pacientes conservan la capacidad de responder al dolor y al sufrimiento, es más probable que actúen con desesperación, basándose en una comprensión realista de las consecuencias de su enfermedad.

Violencia

La esquizofrenia es un factor de riesgo relativamente pequeño para el comportamiento acompañado de violencia. Las amenazas de violencia y los pequeños brotes agresivos son mucho más frecuentes que el comportamiento realmente peligroso. Los pacientes que son más propensos a los actos de violencia incluyen aquellos que abusan de las drogas y el alcohol, tienen delirios de persecución o alucinaciones imperativas, así como aquellos que no toman el tratamiento prescrito. Muy raramente, pacientes paranoicos con depresión pesada que sienten aislamiento, atacan o matan a aquellos que consideran la única fuente de sus problemas (por ejemplo, una persona autorizada, famosa, un cónyuge). Los pacientes con esquizofrenia pueden acudir a los departamentos de emergencia con amenazas de violencia o para obtener comida, refugio y la atención necesaria.

Etapa

Tipos de curso de la enfermedad: 

• Continuamente progrediente, es decir, esquizofrenia crónica; 
• Esquizofrenia paroxística, que a su vez tiene subespecie 
  • Shuboobraznaya (paroxysmal - progredient);
  • Recurrente (periódico).

Etapas de la esquizofrenia:

• La inicial. Comienza, por regla general, por astenia, apatía y se manifiesta por depresión profunda, psicosis, delirio, hipomanía.
• Manifestación. Los síntomas aumentan, el cuadro clínico se congela y se vuelve fijo.
• La final, la última etapa. La sintomatología, por regla general, es deficiente, la solidificación del cuadro clínico.

El grado de velocidad (progreso) de la enfermedad:

• Esquizofrenia maligna (prueba rápida);
• Esquizofrenia paranoide (grado medio);
• Forma lenta (bajo grado).

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Formas

Se describen cinco formas de esquizofrenia: paranoide, desorganizado, catatónico, residual e indiferenciado. La esquizofrenia paranoide se caracteriza por delirio y alucinaciones auditivas con la preservación del funcionamiento y afecto cognitivos. La esquizofrenia desorganizada se caracteriza por la desorganización del habla, el comportamiento, el afecto aplastado o inadecuado. En la esquizofrenia catatónica predominan los síntomas físicos, que incluyen inmovilidad o actividad motora excesiva y la adopción de posturas pretenciosas. Con la esquizofrenia indiferenciada, los síntomas son mixtos. Con la esquizofrenia residual, hay una clara información anamnésica sobre la esquizofrenia con síntomas más vívidos, seguida de un largo período de síntomas negativos leves.

Algunos expertos, por otro lado, clasifican la esquizofrenia en subtipos deficientes y no deficientes en función de la presencia y la gravedad de los síntomas negativos, como afectación aplanada, falta de motivación y disminución del enfoque. Los pacientes con un subtipo de déficit están dominados por síntomas negativos sin tener en cuenta otros factores (es decir, depresión, ansiedad, falta de estimulación ambiental, efectos secundarios de los medicamentos). En pacientes con un subtipo no deficiente, pueden ocurrir ideas delirantes, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero prácticamente no tienen síntomas negativos.

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Diagnostico de esquizofrenia

No hay pruebas especiales para determinar la esquizofrenia. El diagnóstico se basa en una evaluación exhaustiva de anamnesis, síntomas y signos. A menudo es información útil de fuentes adicionales, como familiares, amigos, maestros y colegas. De acuerdo con el Manual de estadísticas y el diagnóstico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), para el diagnóstico requiere 2 o más síntomas específicos (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) naprotyazhenii porción significativa de tiempo durante el mes, los síntomas prodrómicos enfermedad o mikrosimptomatika, falta profesional social, la falta de autocuidado deben ser obvias para un período de 6 meses, incluyendo síntomas evidentes 1 mes.

Es necesario excluir la psicosis debida a otras enfermedades o abuso de sustancias mediante el estudio de información y estudios anamnésicos, incluidos análisis de laboratorio y métodos de neuroimagen. Aunque algunos pacientes con esquizofrenia tienen anomalías cerebrales estructurales, no son lo suficientemente específicos como para tener un significado diagnóstico.

Otros trastornos psiquiátricos con síntomas similares incluyen algunos trastornos de esquizofrenia relacionados: trastorno psicótico transitorio, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante. Además, los trastornos del estado de ánimo pueden provocar el desarrollo de psicosis en algunas personas. Algunos trastornos de la personalidad (especialmente los esquizoides) manifiestan síntomas similares a los esquizofrénicos, aunque generalmente son más suaves y no psicóticos.

En el desarrollo de la psicosis en primer lugar debe tratar de establecer su causa. Si se conoce la causa, entonces el tratamiento y la prevención pueden ser más específicos. El hecho de que un diagnóstico preciso es la clave para una terapia eficaz, podemos ver el ejemplo de los síntomas delirantes, que pueden ser una manifestación de no sólo la esquizofrenia, pero también la epilepsia del lóbulo temporal, adicción a las anfetaminas, la fase maníaca de los trastornos afectivos. En cada uno de estos casos, se requiere un tratamiento especial.

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Diagnóstico diferencial

Se puede encontrar un algoritmo para el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia en la 4ª revisión del Manual DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría sobre Diagnóstico y Estadísticas de la Enfermedad Mental. De acuerdo con este algoritmo, un paciente con psicosis debe, antes que nada, eliminar las enfermedades somáticas y el abuso de sustancias psicotrópicas. Luego se debe determinar si los síntomas son causados por un trastorno afectivo. De lo contrario, según el cuadro clínico, se realiza un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizotípico. Aunque el tratamiento de los trastornos psicóticos de diferente génesis tiene sus propias características, en todos los casos, por regla general, se usan neurolépticos.

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Tratamiento de esquizofrenia

La esquizofrenia es claramente una condición que requiere derivación al tratamiento psiquiátrico. Y aquí no hay necesariamente una conexión directa entre las experiencias psicóticas y un crimen cometido. Es suficiente que el sujeto esté enfermo. En general, como lo demuestra la práctica, si el delito no está asociado con síntomas psicóticos positivos, se asocia con una disminución en la personalidad del paciente como resultado de la enfermedad. Sin embargo, puede, por supuesto, conocer mucha gente, un delito que es parte de su patrón de vida de los cuales criminal y - sucedió - enfermo de esquizofrenia, pero en general, las personas que lo necesitan en este momento en la atención psiquiátrica, es necesario ofrecer dicho tratamiento. Esto no siempre ocurre, especialmente en ausencia de servicios hospitalarios satisfactorios. Si, por un lado, el sujeto comete un crimen, está en remisión completa, y esto es parte de su "carrera" criminal, entonces él es responsable de sus acciones. La esquizofrenia puede ser tan grave que el sujeto puede ser incapaz de participar en la prueba. Esta enfermedad es la base de la responsabilidad reducida en casos de asesinato y puede ser motivo para la aplicación de las reglas de McNaught.

El intervalo de tiempo desde el inicio de los síntomas psicóticos hasta el comienzo del tratamiento se correlaciona con la velocidad de la respuesta terapéutica inicial, la calidad de la respuesta terapéutica y la gravedad de los síntomas negativos. Con el tratamiento temprano, el paciente generalmente responde de forma más rápida y completa al tratamiento. En ausencia de terapia durante el primer episodio de la enfermedad, 70-80% de los pacientes desarrollan un episodio posterior durante 12 meses. El uso a largo plazo de antipsicóticos puede reducir las tasas de recaída en aproximadamente un 30% en un año.

Los objetivos principales del tratamiento son reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir la exacerbación de los síntomas y los trastornos relacionados con el funcionamiento, y también ayudar al paciente a funcionar al nivel más alto posible. Los antipsicóticos, la rehabilitación con la provisión de cuidados de apoyo en la comunidad y la psicoterapia son los principales componentes del tratamiento. Dado que la esquizofrenia es una enfermedad larga y recurrente, la enseñanza de las habilidades de autoayuda de los pacientes es una de las tareas importantes de la terapia.

En función de su afinidad por la actividad y los receptores de neurotransmisores específicos, los fármacos se dividen en antipsicóticos típicos (antipsicóticos) y antipsicóticos de segunda generación (APVP). El APVP puede tener ciertas ventajas, concluir con una eficacia algo mayor (aunque para algunos de estos fármacos, estas ventajas son controvertidas) y reducir la probabilidad de trastornos hipercinéticos y otros efectos secundarios.

El tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos tradicionales

El mecanismo de acción de estos fármacos se asocia principalmente con el bloqueo de los receptores de dopamina D ₂ (dopamina-2-bloqueantes). Los antipsicóticos tradicionales se pueden dividir en alta, media y baja potencia. Los antipsicóticos altamente potentes tienen una mayor afinidad por los receptores de dopamina y menos por los receptores a-adrenérgicos y muscarínicos. Los antipsicóticos de bajo grado, que se usan raramente, tienen menos afinidad por los receptores de dopamina y una afinidad relativamente mayor por los receptores adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Varios medicamentos están disponibles en tabletas, formas líquidas, formas de acción corta y larga para inyección intramuscular. La elección del medicamento se basa principalmente en el perfil de los efectos secundarios, el método de administración necesario y la reacción previa del paciente a este medicamento.

Antipsicóticos tradicionales

Clase	La droga (límite)	Dosis diaria	Dosis promedio	Comentarios
Fenotiazinas alifáticas	Clorpromazina	30-800	400 mg por vía oral antes de acostarse	Prototipo de drogas de baja potencia. También en supositorios rectales
Piperidina	Tioryandin	150-800	400 mg por vía oral antes de acostarse	El único fármaco con una dosis máxima absoluta (800 mg / día) - en grandes dosis causa retinopatía pigmentaria y tiene un pronunciado efecto anticolinérgico. Se incluyen advertencias adicionales en las instrucciones relacionadas con la extensión QTk
Diabenzoxazepina	Loxapin	20-250	60 mg por vía oral antes de acostarse	Tiene receptores trópicos a la dopamina D - y serotonina 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg por vía oral antes de acostarse	Puede causar una disminución en el peso corporal
Tioxanteno	Thiotixen	8-60	10 mg por vía oral antes de acostarse	Alta incidencia de acatisia
Butirofenonas	Halperidol	1-15	4 mg por vía oral antes de acostarse	Prototipo de drogas de alto grado; hay decanoato de haloperidol (depósito IM). A menudo, la acatisia
Difenil butilpin-peridinas	Pimoxide	1-10	3 mg por vía oral antes de acostarse	Aprobado solo con el síndrome de Tourette
Piperazina	Trifluoroperazina Fluphenazine Perphenazine 2 ' 3	2-40 0.5-40 12-64	10 mg por vía oral antes de acostarse 7.5 mg por vía oral antes de acostarse 16 mg por vía oral antes de acostarse	También hay decanoato de flufenazina y enantato de flufenazina, que son formas de depósito (sin equivalentes de dosis)

QTk - intervalo de 07 ", ajustado para la frecuencia cardíaca.

¹ Ahora se recomienda comenzar la cita de antipsicóticos típicos con una dosis mínima y graduar gradualmente, aumentando la dosis a la dosis requerida; cita recomendada antes de acostarse. No hay evidencia de que la acumulación rápida de dosis sea más efectiva. Hay formas / m para el tratamiento de condiciones agudas.

Los antipsicóticos tradicionales tienen algunos efectos secundarios graves, como sedación, embotamiento de la conciencia, distonía o rehidratación de los músculos, temblor, aumento de los niveles de prolactina y aumento de peso (para el tratamiento de los efectos secundarios). La acatisia (ansiedad motora) es especialmente desagradable y puede llevar a una falta de cumplimiento. Estas drogas también pueden causar el desarrollo de discinesia tardía: movimientos involuntarios, que a menudo se manifiestan por movimientos de arrugas de los labios y la lengua, y / o la sensación de "torsión" en las manos o los pies. La incidencia de discinesia tardía es de alrededor del 5% por año de tomar medicamentos entre pacientes que toman antipsicóticos tradicionales. Aproximadamente en el 2% de los casos, la discinesia tardía desfigura gravemente a una persona. En algunos pacientes, la discinesia tardía existe indefinidamente, incluso después de suspender el medicamento.

Dos antipsicóticos tradicionales y un APVP están disponibles en forma de preparaciones de depósito de acción prolongada. Estos medicamentos se usan para excluir la incompatibilidad de los medicamentos. También pueden ayudar a los pacientes que, debido a la falta de organización, la indiferencia o el rechazo de la enfermedad, no pueden tomar sus medicamentos a diario.

Depot-antipsychotics

Preparación 1	Dosis	Tiempo para alcanzar el pico 2
Decanoato de flufenazina	12,5-50 mg cada 2 a 4 semanas	1 día
Enantato de flufenazina	12,5-50 mg cada 1 a 2 semanas	2 días
Decanoato de galoperidol	25-150 mg cada 28 días (posiblemente cada 3-5 semanas)	7 días
Microesferas de risperidona S	25-50 mg cada 2 semanas	35 días

¹ Introducido por inyección intramuscular usando la técnica Z-track.

² Tiempo para alcanzar el máximo después de una sola dosis.

Dado que hay un retraso de 3 semanas entre la primera inyección y el logro de una concentración adecuada en la sangre, el paciente debe continuar tomando un antipsicótico oral dentro de las 3 semanas posteriores a la primera inyección. Se recomienda evaluar la tolerabilidad antes de comenzar la terapia con la forma oral de risperidona.

La clozapina es el único APVP que se ha demostrado que es eficaz en aproximadamente el 50% de los pacientes con resistencia a los antipsicóticos tradicionales. La clozapina reduce los síntomas negativos, prácticamente no causa efectos secundarios motor, tiene un riesgo mínimo de discinesia tardía, pero causa otros efectos indeseables, tales como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso, diabetes tipo 2, aumento de la salivación. La clozapina también puede causar el desarrollo de convulsiones, este efecto depende de la dosis. El efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que puede desarrollar, por ejemplo, el 1% de los pacientes. Por lo tanto, es necesario un estudio frecuente del nivel de leucocitos, y la clozapina generalmente se usa como un fármaco de reserva en pacientes que no responden adecuadamente a otros medicamentos.

Nueva anbn tiene muchos beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis y, por regla general, son más preferibles que los antipsicóticos tradicionales para el tratamiento de episodios agudos y la prevención de las exacerbaciones. Los nuevos APVP son muy similares en efectividad, pero difieren en los efectos secundarios, por lo que la elección del medicamento se basa en la sensibilidad individual y otras características del medicamento. Por ejemplo, la olanzapina, que causa un riesgo relativamente alto de los pacientes que reciben terapia de mantenimiento a largo plazo, debe evaluarse al menos cada 6 meses. Se pueden usar herramientas de evaluación como la Escala de movimientos involuntarios patológicos. El síndrome neuroléptico maligno es un efecto secundario raro pero potencialmente letal caracterizado por rigidez muscular, fiebre, inestabilidad autonómica y aumento de los niveles de creatinina fosfoquinasa.

Aproximadamente el 30% de los pacientes con esquizofrenia no tienen una respuesta terapéutica positiva a los antipsicóticos convencionales. En estos casos, la clozapina, un antipsicótico de segunda generación, puede ser eficaz.

Tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos de segunda generación

Los antipsicóticos de la segunda generación actúan bloqueando los receptores de dopamina y serotonina (antagonistas del receptor de la serotonina-dopamina). El APVP generalmente reduce los síntomas positivos; puede reducir la gravedad de los síntomas negativos más que los antipsicóticos tradicionales (aunque tales diferencias son controvertidas); puede causar un engrosamiento cognitivo menor; menos probabilidades de causar efectos secundarios extrapiramidales (motores); tienen un menor riesgo de desarrollar discinesia tardía; algunos APVP no causan ni causan un aumento insignificante en el nivel de prolactina.

Escala de movimientos involuntarios patológicos

1. Observe la marcha del paciente en el camino a la oficina.
2. Pídale al paciente que se quite la goma de mascar o la dentadura postiza si interfieren.
3. Determine si el paciente conoce ciertos movimientos.
4. Deje que el paciente se siente en una silla dura sin brazos, con las manos en las rodillas, las piernas ligeramente diluidas y los pies exactamente en el piso. Ahora, y durante toda la encuesta, observe todo el cuerpo del paciente para evaluar los movimientos.
5. Dígale al paciente que se siente, tomándose de la mano sin apoyo sobre las rodillas.
6. Invite al paciente a abrir la boca dos veces. Mira los movimientos de la lengua.
7. Indique al paciente que saque la lengua dos veces.
8. Pídale al paciente que toque con el pulgar en los otros dedos de la mano durante 15 segundos en cada mano. Cuida tu cara y tus piernas.
9. Ofrezca al paciente para pararse con sus brazos extendidos hacia adelante.

Evalúe cada elemento en una escala de 0 a 4 en el grado de aumento de la gravedad. 0 - no; 1 - mínimo, puede ser el límite extremo de la norma; 2 - fácil; 3 - moderado; 4 - pesado. Si los movimientos se observan solo después de la activación, deben evaluarse 1 punto menos que los que aparecen espontáneamente.

Movimientos faciales y orales	Mímica expresividad de la cara Labios y región perioral Mandíbulas Idioma
Movimiento de las extremidades	Manos Piernas
Movimiento del tronco	Cuello, hombros, muslos
Conclusión general	La severidad de los movimientos patológicos Insolvencia por movimientos patológicos Conciencia del paciente de los movimientos patológicos (0 - no consciente, 4 - angustia grave)

Adaptado de: ECDEU Manual de evaluación de psicofarmacología por W. Guy. Copyright 1976 del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos.

Un aumento en el peso corporal, hiperlipidemia, un mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 son los principales efectos secundarios de APVP. Por lo tanto, antes de comenzar el tratamiento con AOP, todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de factores de riesgo que incluyan carga de diabetes personal / familiar, peso, circunferencia de la cintura, presión arterial, glucosa en sangre en ayunas, perfil lipídico. Es necesario llevar a cabo la educación del paciente y su familia sobre los signos y síntomas de la diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso), incluyendo cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos, deshidratación, respiración rápida, la percepción borrosa). Además, todos los pacientes que comiencen a tomar APVP deben consultar sobre nutrición y actividad física. Todos los pacientes que reciben tratamiento anbn requieren seguimiento periódico de peso corporal, el índice de masa corporal (IMC), el ayuno determinación del nivel de glucosa en sangre y deben diseñarse para una evaluación especial si se desarrolla giperlipi-DeMille o diabetes tipo 2.

Antipsicóticos de segunda generación ¹

LASS	La droga	Límites de dosis	La dosis promedio para adultos	Comentarios
Diabenzodiazepina	Clozapina	150-450 mg por vía oral 2 veces al día	400 mg por vía oral antes de acostarse	El primer APVP, que mostró efectividad en pacientes resistentes a la terapia. Es necesario un control frecuente del nivel de leucocitos debido al riesgo de agranulocitosis; aumenta el riesgo de convulsiones, aumento de peso
Benzisoxazoles	Risperidona	4-10 mg por vía oral antes de acostarse	4 mg por vía oral antes de acostarse	Puede causar síntomas extrapiramidales en dosis> 6 mg; aumento dependiente de la dosis en los niveles de prolactina; un único APVP que tiene una forma de inyección de acción prolongada
Tienobenzodiazepinas	Olanzapina	10-20 mg dentro antes	15 mg por vía oral antes de acostarse	La complacencia, el aumento de peso y el mareo son los efectos secundarios más comunes
Diabenotasezine	Quetieapin	150-375 mg por vía intravenosa 2 veces por día	200 mg por vía oral 2 veces al día	Baja potencia permite la dosificación en un amplio rango; efecto no anticolinérgico. Es necesaria la titulación de la dosis por el bloqueo a-receptores, la administración es necesaria 2 veces al día
Benzisothiazolylpiperazines	Ziprasidon	40-80 mg por vía intravenosa 2 veces por día	80 mg por vía oral 2 veces al día	Al inhibir la captura inversa de serotonina y norepinefrina, puede tener propiedades antidepresivas. La vida media más corta entre las nuevas drogas; Necesitas tomar 2 comidas al día con comida. Para condiciones agudas, hay una forma para la administración I / m. Baja tendencia a aumentar el peso corporal
Dihidrocarostyryl	Aripiprazol	10-30 mg dentro antes	15 mg por vía oral antes de acostarse	Agonista parcial del receptor de dopamina-2, baja tendencia a aumentar el peso corporal

APVP: antipsicóticos de segunda generación.

^{1 El} control del aumento de peso y el desarrollo de diabetes tipo 2 se recomienda para esta clase de antipsicóticos.

Todos los antipsicóticos de segunda generación se asocian con una mayor mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

El tratamiento de la esquizofrenia con antipsicóticos atípicos comenzó casi simultáneamente con el comienzo de la cita de pacientes con esquizofrenia neurolépticos típicos.

Rehabilitación y servicios de apoyo social

La capacitación en habilidades psicosociales y programas de rehabilitación vocacional ayudan a muchos pacientes a trabajar, comprar y cuidar de sí mismos, administrar sus hogares, llevarse bien con los demás y colaborar con profesionales en el campo de la salud mental. Particularmente valioso puede ser el mantenimiento del empleo, cuando el paciente se coloca en un entorno de trabajo competitivo y es proporcionado por el mentor en el lugar de trabajo para garantizar la adaptación al trabajo. Con el tiempo, el mentor funciona solo como una opción de respaldo cuando se toman decisiones o para comunicarse con los empleadores.

Los servicios de apoyo social permiten que muchos pacientes esquizofrénicos residan en la comunidad. Aunque la mayoría de los pacientes pueden vivir de forma independiente, algunos necesitan vivir bajo supervisión, donde el personal está presente para garantizar el cumplimiento del régimen de medicamentos. Los programas proporcionan un nivel de supervisión paso a paso en un entorno diferente, que abarca desde el soporte las 24 horas hasta las visitas domiciliarias periódicas. Estos programas ayudan a proporcionar autonomía al paciente, mientras que proporcionar atención médica adecuada reduce la probabilidad de exacerbaciones y la necesidad de hospitalización. Los programas de atención social proporcionan trabajo en el hogar para el paciente o en otro lugar y se basan en una alta proporción de personal por paciente; los equipos médicos proporcionan directamente todas o casi todas las medidas médicas necesarias.

Durante las exacerbaciones graves, es posible que se requiera hospitalización o intervención en crisis en el hospital, así como hospitalización involuntaria si el paciente representa un peligro para él o para otros. A pesar de una mejor rehabilitación y el trabajo de los servicios sociales, un pequeño número de pacientes, especialmente aquellos con marcados déficits cognitivos y resistentes a la terapia, necesitan una estadía prolongada en hospitales u otros cuidados de apoyo.

Psicoterapia

El objetivo de la psicoterapia es desarrollar una relación unificadora entre el paciente, la familia y el médico para que el paciente pueda aprender a comprender y ayudarse a sí mismo con su enfermedad, tomar medicamentos de acuerdo con las prescripciones del médico y un manejo más eficaz del estrés. Aunque un enfoque común es una combinación de psicoterapia individual y tratamiento farmacológico, existen pocas pautas prácticas al respecto. La más efectiva es la psicoterapia, que comienza con abordar las necesidades sociales básicas del paciente, brindando apoyo y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, promueve la actividad adaptativa y se basa en la empatía y una comprensión dinámica adecuada de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicológico empático para adaptarse al hecho de que la enfermedad a menudo es una enfermedad de por vida que puede restringir gravemente el funcionamiento.

En pacientes que viven con su familia, las intervenciones psicoeducativas familiares pueden reducir el nivel de exacerbaciones. Los grupos de apoyo y protección, como la Alianza Nacional de Pacientes Mentalmente Enfermos, a menudo son útiles para las familias.

Pronóstico

Durante los primeros 5 años después del inicio de la enfermedad, el funcionamiento puede verse afectado, las habilidades sociales y profesionales se reducen y la indiferencia hacia el cuidado personal aumenta progresivamente. La severidad de los síntomas negativos puede aumentar y el funcionamiento cognitivo puede disminuir. Más tarde, las violaciones ocurren en el nivel de la meseta. Existe cierta evidencia de que la gravedad de la enfermedad puede disminuir a lo largo de los años, especialmente en las mujeres. Los trastornos hipercinéticos pueden desarrollarse en pacientes con síntomas negativos graves y disfunción cognitiva, incluso si no se usan antipsicóticos.

El pronóstico difiere según la forma de esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia paranoide tienen menos gravedad de la discapacidad y responden mejor al tratamiento. Los pacientes con un subtipo de déficit suelen ser más invasivos: lidizirovany, tienen un peor pronóstico, son más resistentes a la terapia.

La esquizofrenia se puede combinar con otros trastornos mentales. Si se asocia con síntomas obsesivo-compulsivos, entonces el pronóstico es especialmente malo; si con los síntomas del trastorno límite de la personalidad, el pronóstico es mejor. Alrededor del 80% de los pacientes con esquizofrenia sufren uno o más episodios de depresión mayor en algún momento de sus vidas.

Más de 1 año tras el diagnóstico el pronóstico está estrechamente vinculado con el cumplimiento estricto de los medicamentos psicotrópicos prescritos. En general, 1/3 de los pacientes logran una mejoría significativa y duradera; 1/3 hay una mejora definitiva, pero periódicamente se observan exacerbaciones y se observan trastornos residuales; en 1/3 hay síntomas expresados y persistentes de la enfermedad. Solo el 15% de todos los pacientes vuelven por completo a un nivel de funcionamiento doloroso. Los factores asociados con un buen pronóstico son un buen funcionamiento antes de la enfermedad (por ejemplo, un buen estudio, el trabajo con éxito), después y / o aparición repentina de la enfermedad, la historia familiar de trastornos del estado de ánimo en lugar de la esquizofrenia, deterioro cognitivo mínimo, síntomas negativos Sólo notables, forma paranoica o no. Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen la aparición de la enfermedad a una edad temprana, el mal funcionamiento de la enfermedad, la familia burdeness subtipo de esquizofrenia, desorganizada o déficit con muchos síntomas negativos. En los hombres, el resultado de la enfermedad es peor que el de las mujeres; las mujeres responden mejor a los antipsicóticos.

El abuso de alcohol y drogas es un problema significativo en aproximadamente el 50% de los pacientes esquizofrénicos. Evidencia esporádica sugiere que la marihuana y otros alucinógenos pueden tener un efecto muy devastador en los pacientes con esquizofrenia y deben desalentar su uso por los pacientes. Abuso de sustancias relacionadas es un predictor significativo de un mal resultado y podría dar lugar al incumplimiento de régimen de medicación repetidas exacerbaciones, hospitalizaciones frecuentes, disminuir el rendimiento, la pérdida de apoyo social, incluyendo la falta de vivienda.

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