Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino rara vez aparece en el fondo del epitelio sin cambios. Esta enfermedad está precedida naturalmente por displasia y / o cáncer preinvasivo. El cáncer de cuello uterino es la tercera neoplasia maligna más común en las mujeres en todo el mundo, y sigue siendo la principal causa de muerte en las mujeres en los países en desarrollo.

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Epidemiología

Las muertes por cáncer de cuello uterino están disminuyendo año tras año, pero en los países en desarrollo la enfermedad continúa causando la muerte de 46,000 mujeres de entre 15 y 49 años, y alrededor de 109,000 a la edad de 50 años o más cada año.

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Causas de cáncer cervical

El virus del papiloma humano (VPH) es la causa principal del cáncer de cuello uterino.

El VPH es un grupo heterogéneo de virus que tienen un ADN circular bicatenario cerrado. Genes virales 6 proteínas codificadas (E1, E2, E3, E4, E6, y E7), que actúan como proteínas reguladoras, y dos proteínas recientemente descubierta (L1 y L2), que forman la cápside viral.

Hasta la fecha, se conocen alrededor de 115 genotipos diferentes de HPV. Más del 90% de todos los casos de cáncer en todo el mundo cervical causado por los tipos de VPH 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, y 58. Tres tipos - 16, 18, y 45 a 94% de los casos provocar adenocarcinoma cervical .

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Factores de riesgo

• Tipo y duración de la infección por el virus del papiloma.
• Inmunidad debilitada (p. Ej., Mala nutrición, inmunosupresión e infección por VIH).
• Factores ambientales (p. Ej., Fumar y falta de vitaminas).
• Acceso deficiente al examen de rutina.
• La edad temprana de la primera relación sexual y una gran cantidad de parejas sexuales.

Predisposición genética

Los cambios genéticos en varias clases de genes están asociados con el cáncer de cuello uterino. Factor de necrosis tumoral (TNF) está implicada en la iniciación de la apoptosis de las células, y los genes de TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 y TNF G-308A asociado con una mayor incidencia. El polimorfismo del gen TP53 se asocia con una mayor incidencia de infección por VPH, que a menudo se transforma en cáncer de cuello uterino.

2 (CCR2) de genes en el cromosoma 3p21 y el gen en el cromosoma 10q24.1 Fas receptor de quimioquinas también puede afectar a la predisposición genética al cáncer del cuello del útero, posiblemente romper la respuesta inmune al VPH.

El gen Casp8 (también conocido como FLICE o MCH5) tiene polimorfismo en la región promotora, se asocia con una disminución en el riesgo de cáncer de cuello uterino.

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Síntomas de cáncer cervical

Los síntomas más comunes del cáncer de cuello uterino:

• Sangrado vaginal anormal
• Incomodidad vaginal
• Olor desagradable y secreción de la vagina.
• Vejiga molesta.

cáncer preinvasoras cervical (Ca situ en) - recubrimiento patología epitelio cervical en todo el espesor, que son las características histológicas de cáncer, pérdida de la laminación y la polaridad de ninguna invasión en el estroma subyacente. Ca in situ se encuentra en un estado de equilibrio dinámico, es un cáncer "compensado".

Preferentemente el cáncer preinvasora localizado es el límite entre el epitelio escamoso estratificado y columnar (en mujeres jóvenes - un área los períodos orificio externo, pre y posmenopáusicas - el canal cervical). Dependiendo de las características de la estructura de las células, dos formas de cáncer se distinguen in situ: diferenciadas e indiferenciadas. Con una forma diferenciada de cáncer, las células tienen la capacidad de maduración, para la forma indiferenciada, hay una característica falta de características de estratificación en la capa epitelial.

Los síntomas del cáncer cervical preinvasivo no tienen signos específicos. En varios casos, se observan dolores en la parte inferior del abdomen, hemorragia, manchado del tracto genital.

El cáncer cervical microinvasivo es una forma relativamente compensada y poco agresiva del tumor, que ocupa una posición intermedia entre el cáncer intraepitelial e invasivo.

El microcarcinoma, así como el cáncer in situ, es una forma preclínica de un proceso maligno y, por lo tanto, no presenta signos clínicos específicos.

Los principales síntomas del cáncer invasivo son dolor, hemorragia, leucorrea. Los dolores se localizan en el área del sacro, la parte inferior de la espalda, el recto y la parte inferior del abdomen. Con un cáncer común del cuello uterino con una lesión de tejido paramétrico y ganglios linfáticos pélvicos, el dolor se puede irradiar a la cadera.

El sangrado del tracto genital ocurre como resultado del daño a pequeños vasos del tumor fácilmente traumatizados (durante un acto de sudor, defecación, levantamiento de la gravedad, examen vaginal)

Beli tiene un carácter seroso o sangriento, a menudo con un olor desagradable; la apariencia de los blancos se debe a la apertura de los vasos linfáticos durante la descomposición del tumor.

Con la transición del cáncer a la vejiga, se producen impulsos frecuentes y micción frecuente. La compresión del uréter conduce a la formación de hidro y pionefrosis y, en el futuro, al desarrollo de uremia. Cuando se daña un tumor del recto, se produce estreñimiento, aparecen moco y sangre en las heces, se forman fístulas vaginales y rectales.

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Etapa

• Etapa 0: cáncer preinvasivo (Ca in situ).
• 1a etapa: el tumor se limita al cuello uterino y la invasión en el estroma no más de 3 mm (el diámetro del tumor no debe exceder 1 cm) - cáncer microinvasivo
• Etapa 1b: el tumor se limita al cuello uterino con una invasión de más de 3 mm
• 2a etapa: el cáncer se infiltra en la vagina, no pasa al tercio inferior y / o se extiende al cuerpo del útero
• Etapa 2b: el cáncer se infiltra en el parámetro en uno o ambos lados sin moverse a la pared pélvica
• Etapa 3: el cáncer se infiltra en el tercio inferior de la vagina y / o hay metástasis en los apéndices del útero, las metástasis regionales están ausentes
• Paso 3b - cáncer infiltra parámetros en uno o ambos lados a la pared pélvica y / o han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales de la pelvis y la hidronefrosis o definido y el riñón no funcionante, estenosis del uréter causado
• Etapa IVa: el cáncer germina la vejiga y / o el recto
• Estadio IVb: se definen metástasis a distancia fuera de la pelvis

Clasificación internacional del cáncer de cuello uterino por TNM (1989)

T - estado del tumor

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - cáncer de cuello uterino limitado al útero
  • T1a: el cáncer se diagnostica solo microscópicamente
    • T1a1 - invasión mínima del estroma
    • Т1а2 - profundidad <5 mm, horizontalmente <7 mm
  • T1b - tumor más que T1a2
• T2 - se extendió al útero, pero sin las paredes de la pelvis o el tercio inferior de la vagina
  • T2a - sin afectar el parámetro
  • T2b - con la derrota del parámetro
• T3 - el tercio inferior de la vagina se ve afectado o se disemina a la pared pélvica, hidronefrosis
  • T3a - el tercio inferior de la vagina está afectado
  • T3b: diseminación a la pared pélvica (hidronefrosis)
• T4 - la membrana mucosa de la vejiga, el recto, se extiende más allá de la pelvis

N - Nódulos linfáticos regionales

• NX: datos insuficientes para evaluar la condición de los ganglios linfáticos regionales
• N0: no hay signos de metástasis regionales de ganglios linfáticos
• N1 - metástasis en los ganglios linfáticos regionales

M - metástasis a distancia

• Mx: datos insuficientes para determinar metástasis a distancia
• M0 - sin signos de metástasis
• M1 - hay metástasis separadas

Diagnostico de cáncer cervical

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Diagnóstico de cáncer cervical preinvasivo

Los principales métodos para diagnosticar el cáncer preinvasivo son los estudios colposcópicos, citológicos e histológicos.

• Colposcopia El cáncer preinvasivo se caracteriza por cambios que corresponden a epitelio atípico y vasos atípicos.
• Examen citológico Con el cáncer in situ, hay signos de displasia grave e infiltración linfoide con células epiteliales planas atípicas.
• El examen histológico permite detectar el epitelio atípico sin violar la integridad de la membrana basal y, por lo tanto, establecer el diagnóstico final.

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Diagnóstico de cáncer cervical microinvasivo

• Colposcopia Hay cambios en la parte vaginal del cuello uterino por el tipo de epitelio atípico.
• Examen citológico Con microcarcinoma, se diagnostican signos de displasia grave y atienia del fondo celular.
• Examen histológico El estudio de micropreparaciones revela una violación de la integridad de la membrana basal, la introducción en las capas subyacentes de las células tumorales individuales y sus grupos; la invasión de elementos malignos no supera los 3 mm.

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Diagnóstico de cáncer invasivo de cuello uterino

Inspección del cuello uterino en los espejos. El examen de los pacientes comienza con el examen del cuello uterino en los espejos. Para evitar lesiones en el órgano afectado por el tumor, se expone el cuello uterino con un espejo en forma de cuchara y se levanta. En la forma exofítica del cáncer, se encuentran formaciones tuberosas de un color rojizo, con áreas de necrosis que tienen un color gris.

La forma endofítica se caracteriza por un aumento y consolidación del cuello uterino, ulceración en el área de la garganta externa.

Colposcopia En la forma exofítica del cáncer, se visualizan las formaciones amarillo-rojizas con vasos periféricos claramente contorneados que tienen forma de sacacorchos. En forma endofítica, el tumor se define como un cráter con bordes desiguales y un fondo verrugoso cubierto de masas necróticas.

La prueba de Schiller no es específica para el diagnóstico del cáncer de cuello uterino, ya que solo permite diferenciar las áreas normales y patológicamente alteradas de la parte vaginal del cuello uterino.

La colposomiroscopia ayuda a establecer el polimorfismo de las células y sus núcleos con una disposición desordenada de los elementos celulares. El examen citológico revela una gran cantidad de células atípicas.

El examen histológico de la biopsia cervical es crucial en el diagnóstico del proceso maligno. La precisión del examen patomorfológico depende del método de obtención del material para el estudio. Por lo tanto, una biopsia debe llevarse a cabo a propósito bajo control de colposcopia.

Metástasis de cáncer cervical y su diagnóstico. La metástasis del cáncer de cuello uterino se lleva a cabo principalmente en el sistema linfático, en la etapa final de la enfermedad la vía linfática del cáncer se puede combinar con la hematógena. La cromolinfografía, la urografía excretora, la rectoscopia, la tomografía computarizada y la espectroscopía de RMN se utilizan para detectar metástasis de cáncer de cuello uterino.

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Tratamiento de cáncer cervical

El tratamiento para el cáncer de cuello uterino varía según la etapa de la enfermedad:

• Etapa 0: Cáncer in situ (etapa 0) - tratamiento tópico, ablación con láser, criocirugía, escisión del sitio patológico; se prefiere la extirpación quirúrgica del sitio patológico.
• Etapa IA1: El método preferido de tratamiento en el paso IA1 es la cirugía; histerectomía total, histerectomía radical y conización.
• Etapa IA2, IB, IIA: braquiterapia de haz remoto combinada e histerectomía radical con linfadenectomía pélvica para pacientes con estadio IB o enfermedad IIA; traqueotomía vaginal radical con linfodisección pélvica.
• Etapa IIB, III o IVA: quimioterapia con cisplatino e irradiación.
• Etapa IVB y recaída del cáncer: terapia personalizada paliativa; La radioterapia se usa para detener el sangrado y reducir la intensidad del dolor; La quimioterapia sistémica se usa para metástasis múltiples.

Tratamiento del cáncer cervical preinvasivo

El método de elección en el tratamiento de pacientes con cáncer cervical preinvasivo es la electroexcisión de conos. Las indicaciones para la cirugía radical - extirpación del útero - son:

1. edad mayor de 50 años;
2. localización preferencial del tumor en el canal cervical;
3. una variante anaplásica común con crecimiento hacia dentro de la glándula;
4. La ausencia en la preparación se eliminó durante la conización previa de los sitios libres de células tumorales;
5. imposibilidad de escisión amplia;
6. combinación de cáncer preinvasivo con otras enfermedades genitales que requieren intervención quirúrgica;
7. recaída del tumor

En presencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, se realiza irradiación gamma intracavitaria.

Tratamiento del cáncer cervical microinvasivo

El método de elección en el tratamiento del microcarcinoma es la extirpación extrafascial del útero, en presencia de contraindicaciones para la intervención quirúrgica - útero intracavitario. La conización amplia para el tratamiento de cánceres preinvasivos se usa para una combinación de indicaciones:

1. edad menor de 40 años;
2. invasión estromal temprana (hasta 1 mm);
3. ausencia de células tumorales en las secciones distales de la biopsia;
4. una forma altamente diferenciada de cáncer, limitada a ectocervix;
5. la posibilidad de control dinámico, clínico, citológico y colposcópico.

Tratamiento del cáncer invasivo de cuello uterino

• Etapa 1b: tratamiento combinado en dos variantes: irradiación remota o intracavitaria seguida de extirpación expandida del útero con apéndices o extirpación expandida del útero seguida de gamma-terapia remota. En presencia de contraindicaciones para la intervención quirúrgica: radioterapia combinada (radiación remota e intracavitaria).
• Etapa 2: en la mayoría de los casos se usa un método radial combinado; el tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes en quienes la radioterapia no se puede llevar a cabo por completo, y el grado de diseminación local del tumor permite una intervención quirúrgica radical.
• Etapa 3: radioterapia en combinación con el tratamiento general de fortalecimiento y desintoxicación.
• Etapa 4 - tratamiento sintomático.

En agosto de 2014, la FDA aprobó bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de la etapa tardía (metastásica) del cáncer de cuello uterino. Este medicamento está aprobado para la quimioterapia combinada con paclitaxel y cisplatino o paclitaxel y topotecan.

Prevención

1. La defensa sistemática y basada en la ciencia entre las mujeres de la necesidad de exámenes médicos periódicos para identificar las primeras etapas de los tumores.
2. Exámenes preventivos de mujeres a partir de los 30 años, que incluyen estudios citológicos de frotis vaginales.
3. Examen clínico de mujeres con enfermedades de fondo del cuello uterino.

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Pronóstico

El pronóstico para el cáncer de cuello uterino es individual y depende de la estructura morfológica del tumor y la etapa de propagación del proceso maligno. Con la implementación de medidas médicas apropiadas, la supervivencia a cinco años de los pacientes con microcarcinoma es del 80-90%, la etapa I de cáncer de cuello uterino 75-80%, la etapa II 60%, la etapa III 35-40%.

Tratamiento de pacientes con cáncer de cuello uterino, combinado con embarazo. Al elegir una estrategia de tratamiento para mujeres embarazadas con cáncer de cuello uterino, se tiene en cuenta que el embarazo estimula el crecimiento de células malignas.

La detección de cáncer preinvasivo en el primer trimestre del embarazo es una indicación de su interrupción, con raspado obligatorio del canal cervical y posterior conización del cuello uterino; en los trimestres II y III, el embarazo puede mantenerse hasta el término del trabajo de parto con control colposcópico y citológico dinámico.

En las etapas I y II del cáncer en los trimestres I y II, se realiza una extirpación extensa del útero con apéndices seguida de radioterapia; En el tercer trimestre del embarazo, el tratamiento del cáncer de cuello uterino está precedido por una cesárea.

Los pacientes con cáncer en etapa III en los trimestres I y II son interrumpidos por embarazo o amputación del cuerpo del útero seguido de radioterapia; en el tercer trimestre del embarazo: cesárea, amputación del cuerpo del útero, radioterapia combinada.

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