Artritis psoriásica

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones, la columna vertebral y las entesis, asociada a la psoriasis. Pertenece al grupo de las espondiloartropatías seronegativas. El cribado para el diagnóstico precoz lo realiza un reumatólogo o dermatólogo en pacientes con diversas formas de psoriasis, identificando activamente los signos clínicos y radiológicos característicos de daño en las articulaciones, la columna vertebral o las entesis. En ausencia de psoriasis, se debe considerar la presencia de familiares de primer o segundo grado.

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Epidemiología

La artritis psoriásica se considera la segunda enfermedad articular inflamatoria más común después de la artritis reumatoide y se diagnostica en el 7-39% de los pacientes con psoriasis.

Debido a la heterogeneidad clínica de la artritis psoriásica y a la relativamente baja sensibilidad de los criterios diagnósticos, resulta bastante difícil estimar con precisión la prevalencia de esta enfermedad. Esta evaluación suele complicarse por la aparición tardía de signos típicos de psoriasis en pacientes con enfermedad articular inflamatoria.

Según diversos autores, la incidencia de la artritis psoriásica es de 3,6-6,0 por 100.000 habitantes y la prevalencia es del 0,05-1%.

La artritis psoriásica se desarrolla entre los 25 y los 55 años. Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres, con la excepción de la espondilitis psoriásica, que es dos veces más común en hombres. En el 75 % de los pacientes, el daño articular se produce en promedio 10 años (pero no más de 20) después de la aparición de los primeros signos de lesiones cutáneas psoriásicas. En el 10-15 %, la artritis psoriásica precede al desarrollo de la psoriasis, y en el 11-15 % se desarrolla simultáneamente con las lesiones cutáneas. Cabe destacar que en la mayoría de los pacientes no existe correlación entre la gravedad de la psoriasis y la gravedad del proceso inflamatorio en las articulaciones, salvo en los casos de aparición simultánea de ambas enfermedades.

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Causas artritis psoriásica

Se desconocen las causas de la artritis psoriásica.

Se discute el papel del trauma, la infección y la sobrecarga neurofísica como factores ambientales. El 24,6% de los pacientes notó un trauma al inicio de la enfermedad.

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Patogenesia

Se cree que la artritis psoriásica se produce como resultado de interacciones complejas entre factores internos (genéticos, inmunológicos) y factores ambientales.

Factores genéticos

Numerosos estudios indican una predisposición hereditaria al desarrollo tanto de la psoriasis como de la artritis psoriásica: más del 40% de los pacientes con esta enfermedad tienen familiares de primer grado que padecen psoriasis y el número de casos de estas enfermedades aumenta en familias con gemelos idénticos o fraternos.

Hasta la fecha, se han identificado siete genes PSORS responsables del desarrollo de la psoriasis, que se localizan en los siguientes loci cromosómicos: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Los resultados de la fenotipificación inmunogenética de pacientes con artritis psoriásica son contradictorios. Estudios poblacionales han encontrado una mayor frecuencia de detección de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 y DR7. En pacientes con artritis psoriásica y signos radiográficos de sacroileítis, el HLAB27 se detecta con mayor frecuencia. En la forma poliarticular y erosiva de la enfermedad, el HLADR4.

También cabe destacar los genes no asociados a HLA incluidos en la región del complejo mayor de histocompatibilidad, en particular el gen que codifica el TNF-α. Al estudiar el polimorfismo del gen TNF-α, se encontró una relación fiable entre los alelos TNF-α-308 y TNF-β+252 y la artritis psoriásica erosiva. En las etapas iniciales de la enfermedad, este hecho tiene importancia pronóstica para el rápido desarrollo de cambios destructivos en las articulaciones, y la presencia de TNF-α-238 en la población caucásica se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

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Factores inmunológicos

La psoriasis y la artritis psoriásica se consideran enfermedades causadas por trastornos de la inmunidad de las células T. El papel principal recae en el TNF-α, una citocina proinflamatoria clave que regula los procesos inflamatorios mediante diversos mecanismos: expresión génica, migración, diferenciación, proliferación celular y apoptosis. Se ha descubierto que, en la psoriasis, los queratocitos reciben una señal de aumento de la proliferación cuando los linfocitos T liberan diversas citocinas, como el TNF-α.

Al mismo tiempo, se encuentran altos niveles de TNF-α en las propias placas psoriásicas. Se cree que el TNF-α promueve la producción de otras citocinas inflamatorias, como IL-1, IL-6 e IL-8, así como del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

Las siguientes manifestaciones clínicas se asocian con una alta concentración de TNF-a en la sangre de pacientes con artritis psoriásica:

• fiebre;
• entesopatías;
• osteólisis;
• La aparición de cambios destructivos en las articulaciones:
• necrosis isquémica.

En la artritis psoriásica temprana, se detectan concentraciones elevadas de IL-10, TNF-α y metaloproteinasas de matriz en el líquido cefalorraquídeo. Se ha demostrado una correlación directa entre los niveles de TNF-α, metaloproteinasa de matriz tipo 1 y marcadores de degradación del cartílago. Se detectó una intensa infiltración de linfocitos T y B, en particular linfocitos T CD8+, en muestras de biopsia sinovial de pacientes. También se detectan en los puntos de unión de los tendones al hueso en una etapa temprana de la inflamación. Los linfocitos T CD4 producen otras citocinas: IL-2, interferón γ y linfotoxina α, que se detectan en el líquido cefalorraquídeo y la membrana sinovial de pacientes con esta enfermedad. Los frecuentes casos esporádicos de psoriasis en la infección por VIH son una de las pruebas de la participación de los linfocitos CD8/CD4 en la patogénesis de la artritis psoriásica.

Recientemente, se ha debatido la causa del aumento de la remodelación del tejido óseo en la artritis psoriásica, que se manifiesta por la reabsorción de las falanges terminales de los dedos, la formación de grandes erosiones articulares excéntricas y una deformación característica en "lápiz en copa". Durante la biopsia de tejido óseo, se encontró una gran cantidad de osteoclastos multinucleados en las zonas de reabsorción. Para transformar las células precursoras de osteoclastos en osteoclastos, se requieren dos moléculas de señalización: la primera es el factor estimulante de colonias de macrófagos, que estimula la formación de colonias de macrófagos, precursores de osteoclastos, y la segunda es la proteína RANKL (ligando activador del receptor NF-κΒ), que desencadena su diferenciación en osteoclastos. Esta última posee un antagonista natural, la osteoprotegerina, que bloquea las reacciones fisiológicas de RANKL. Se supone que el mecanismo de la osteoclastogénesis está controlado por la relación entre la actividad de RANKL y la osteoprotegerina. Normalmente, deberían estar en equilibrio; cuando la proporción RANKL/osteoprotegerina se altera a favor de RANKL, se produce una formación descontrolada de osteoclastos. En biopsias sinoviales de pacientes con artritis psoriásica, se detectó un aumento de los niveles de RANKL y una disminución de los niveles de osteoprotegerina, y en el suero sanguíneo, un aumento de los niveles de monocitos CD14 circulantes, precursores de los osteoclastos.

El mecanismo de la periostitis y la anquilosis en la artritis psoriásica aún no está claro; se sugiere la participación del factor de crecimiento transformante b, el factor de crecimiento endotelial vascular y la proteína morfogénica ósea. Se observó un aumento de la expresión del factor de crecimiento transformante b en la membrana sinovial de pacientes con artritis psoriásica. En un experimento con animales, la proteína morfogénica ósea (en particular, la de tipo 4), actuando junto con el factor de crecimiento endotelial vascular, promovió la proliferación del tejido óseo.

Síntomas artritis psoriásica

Los principales síntomas clínicos de la artritis psoriásica:

• psoriasis de la piel y/o uñas;
• lesión de la médula espinal;
• daño en la articulación sacroilíaca;
• entesitis.

Psoriasis de la piel y las uñas

Las lesiones cutáneas psoriásicas pueden ser limitadas o generalizadas; algunos pacientes experimentan eritrodermia psoriásica.

La principal localización de las placas psoriásicas:

• cuero cabelludo;
• zona de las articulaciones del codo y la rodilla;
• zona del ombligo;
• zonas axilares; o pliegue interglúteo.

Una de las manifestaciones comunes de la psoriasis, además de las erupciones en la piel del tronco y el cuero cabelludo, es la psoriasis ungueal, que en ocasiones puede ser la única manifestación de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas de la psoriasis ungueal son variadas. Las más comunes son:

• psoriasis del dedal;
• onicólisis:
• hemorragias subungueales, que se basan en la papilomatosis de las papilas con vasos terminales dilatados (sinónimo eritema psoriásico subungueal, "manchas de aceite");
• hiperqueratosis subungueal.

Artritis psoriásica periférica

La enfermedad puede aparecer de forma aguda o gradual. En la mayoría de los pacientes, no se acompaña de rigidez matutina; durante un tiempo prolongado, puede ser limitada y localizada en una o varias articulaciones, como:

• articulaciones interfalángicas de las manos y los pies, especialmente las distales;
• metacarpofalángica;
• metatarsofalángica;
• temporomandibular;
• muñeca;
• tobillo;
• codo;
• rodilla.

Con menor frecuencia, la artritis psoriásica puede comenzar con daños en las articulaciones de la cadera.

A menudo, las nuevas articulaciones se ven afectadas de forma asimétrica, en las articulaciones de las manos, de forma aleatoria (caótica). Signos característicos de la inflamación articular periférica:

• afectación de las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies con formación de una deformidad en "forma de rábano"; o dactilitis;
• Artritis psoriásica axial con fenómenos periarticulares (lesión simultáneos en tres articulaciones de un dedo: metacarpofalángica o metatarsofalángica, interfalángica proximal y distal con una peculiar coloración cianótica-púrpura de la piel sobre las articulaciones afectadas).

En el 5% de los pacientes, se observa una forma mutiladora (osteolítica), la característica distintiva de la artritis psoriásica. Externamente, esto se manifiesta por el acortamiento de los dedos de las manos y los pies debido a la reabsorción de las falanges terminales. En este caso, se observan múltiples subluxaciones multidireccionales de los dedos y un síntoma de aflojamiento del dedo. La osteólisis también afecta los huesos de la muñeca, las articulaciones interfalángicas de las manos y los pies, las apófisis estiloides del cúbito y las cabezas de las articulaciones temporomandibulares.

La dactilitis se presenta en el 48% de los pacientes con artritis psoriásica, muchos de los cuales (65%) presentan afectación en los dedos de los pies, con la consiguiente formación de signos radiográficos de destrucción de las superficies articulares. Se cree que la dactilitis se desarrolla tanto por la inflamación de los tendones flexores como por la inflamación de las articulaciones interfalángicas, metatarsofalángicas o metacarpofalángicas/metatarsofalángicas de un dedo. Manifestaciones clínicas de la dactilitis aguda:

• dolor severo;
• hinchazón, edema de todo el dedo;
• limitación dolorosa de la movilidad, debida principalmente a la flexión.

En combinación con fenómenos periarticulares, el proceso inflamatorio axial en las articulaciones produce una deformación en forma de salchicha en los dedos. La dactilitis puede ser tanto aguda como crónica. En este caso, se observa engrosamiento del dedo sin dolor ni enrojecimiento. La dactilitis persistente sin tratamiento adecuado puede provocar la rápida formación de contracturas en flexión de los dedos y limitaciones funcionales de las manos y los pies.

Espondilitis

Se presenta en el 40% de los pacientes con artritis psoriásica. A menudo, la espondilitis es asintomática, mientras que las lesiones espinales aisladas (sin signos de inflamación articular periférica) son muy poco frecuentes: se presentan solo en el 2-4% de los pacientes. Los cambios se localizan en las articulaciones sacroilíacas, el aparato ligamentoso de la columna vertebral, con la formación de sindesmofitos y osificaciones paravertebrales.

Las manifestaciones clínicas son similares a las de la enfermedad de Bechterew. El dolor inflamatorio y la rigidez son característicos, y pueden presentarse en cualquier parte de la columna vertebral (región torácica, lumbar, cervical y sacra). En la mayoría de los pacientes, los cambios en la columna no provocan trastornos funcionales significativos. Sin embargo, el 5% de los pacientes desarrolla un cuadro clínico y radiológico de espondilitis anquilosante típica, que puede llegar hasta la formación de una "varilla de bambú".

Entesitis (entesopatía)

La epétesis es el sitio de unión de los ligamentos, tendones y cápsula articular al hueso, la entesitis es una manifestación clínica frecuente de la artritis psoriásica, que se manifiesta por inflamación en los sitios de unión de los ligamentos y tendones a los huesos con posterior reabsorción del hueso subcondral.

Las localizaciones más típicas de la entesitis:

• la superficie posterosuperior del calcáneo directamente en el sitio de inserción del tendón de Aquiles;
• el lugar de unión de la aponeurosis plantar al borde inferior de la tuberosidad calcánea;
• tuberosidad tibial;
• el sitio de inserción de los músculos del manguito rotador del hombro (en menor medida).

También pueden estar implicadas entesis de otras localizaciones:

• 1ª articulación costocondral derecha e izquierda;
• 7ª articulación costocondral derecha e izquierda;
• Espinas ilíacas posterosuperior y anterosuperior;
• Cresta ilíaca;
• Apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar.

Radiológicamente, la entesitis se manifiesta como periostitis, erosiones y osteofitos.

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Formas

Hay cinco variantes clínicas principales de la artritis psoriásica.

1. Artritis psoriásica de las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies.
2. Mono/aligoartritis asimétrica.
3. Artritis psoriásica mutilante (osteólisis de las superficies articulares con desarrollo de acortamiento de los dedos y/o pies).
4. Poliartritis simétrica (variante “reumatoide”).
5. Espondilitis psoriásica.

La distribución en los grupos clínicos especificados se realiza en función de las siguientes características.

• Daño predominante en las articulaciones interfalángicas distales: más del 50% del recuento total de articulaciones está constituido por las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies.
• Oligoartritis/poliartritis: la afectación de menos de 5 articulaciones se define como oligoartritis y de 5 articulaciones o más como poliartritis.
• Artritis psoriásica mutilante: detección de signos de osteólisis (radiológicos o clínicos) en el momento de la exploración.
• Espondiloartritis psoriásica: dolor inflamatorio en la columna vertebral y localización en cualquiera de las tres secciones - lumbar, torácica o cervical, disminución de la movilidad de la columna vertebral, detección de signos radiológicos de sacroileítis, incluida sacroileítis aislada.
• Poliartritis simétrica: más del 50% de las articulaciones afectadas (articulaciones pequeñas pareadas de las manos y los pies).

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Diagnostico artritis psoriásica

El diagnóstico se realiza en base a la detección de psoriasis en piel y/o uñas en el paciente o sus familiares cercanos (según el paciente), lesiones características de las articulaciones periféricas, signos de daño en la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y entesopatías.

Al entrevistar a un paciente, es necesario establecer qué precedió a la enfermedad, especialmente si hubo quejas del tracto gastrointestinal o del sistema genitourinario, ojos (conjuntivitis), lo cual es necesario para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades del grupo de espondiloartropatías seronegativas, en particular con inflamación reactiva postenterocólica o urogénica de las articulaciones, enfermedad de Reiter (secuencia de afectación articular, presencia de quejas de la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas).

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Diagnóstico clínico de la artritis psoriásica

Durante la inspección, preste atención a:

• la presencia de psoriasis cutánea en una localización característica:
• cuero cabelludo, detrás de las orejas:
• zona del ombligo:
• zona perineal:
• pliegue interglúteo;
• axilas;
• y/o la presencia de psoriasis en los labios.

Al examinar las articulaciones, se revelan signos característicos de la artritis psoriásica:

• dactilitis;
• Inflamación de las articulaciones interfalángicas distales.

Palpar los sitios de inserción de los tendones.

La presencia o ausencia de signos clínicos de sacroileítis se determina por la presión directa o lateral sobre las alas de los huesos ilíacos y se determina la movilidad de la columna.

El estado de los órganos internos se evalúa de acuerdo con las reglas terapéuticas generales.

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Diagnóstico de laboratorio de la artritis psoriásica

No existen pruebas de laboratorio específicas para la artritis psoriásica.

Se observa con frecuencia una disociación entre la actividad clínica y los parámetros de laboratorio. El FR suele estar ausente. Asimismo, se detecta FR en el 12 % de los pacientes con artritis psoriásica, lo que dificulta el diagnóstico, pero no justifica su reconsideración.

El análisis del líquido cefalorraquídeo no proporciona resultados específicos; en algunos casos se detecta citosis elevada.

La actividad de la inflamación articular periférica en la artritis psoriásica se evalúa mediante el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, el nivel de PCR, la gravedad del dolor articular y la actividad de la enfermedad.

Diagnóstico instrumental de la artritis psoriásica

Los datos del examen radiográfico de manos, pies, pelvis y columna son de gran ayuda en el diagnóstico, ya que revelan signos característicos de la enfermedad, como:

• osteólisis de las superficies articulares con formación de cambios tipo “lápiz en un vaso”;
• grandes erosiones excéntricas;
• reabsorción de las falanges terminales de los dedos;
• proliferaciones óseas:
• sacroileítis bilateral asimétrica:
• osificados paravertebrales, sindesmofitos.

Diversos autores han propuesto variantes de criterios de clasificación que tienen en cuenta las manifestaciones más llamativas de la artritis psoriásica, como son:

• psoriasis confirmada de la piel o de las uñas en el paciente o sus familiares;
• Artritis psoriásica periférica asimétrica con daño predominante en las articulaciones de las extremidades inferiores:
  • cadera,
  • rodilla.
  • tobillo,
  • metatarsofalángica,
  • articulaciones del tarso,
  • articulaciones interfalángicas de los dedos del pie.
• enfermedad de la articulación interfalángica distal,
• presencia de dactilitis,
• dolor inflamatorio en la columna vertebral,
• enfermedad de la articulación sacroilíaca,
• entesopatías;
• signos radiográficos de osteólisis;
• presencia de proliferaciones óseas;
• ausencia de la Federación Rusa.

En 2006, el Grupo Internacional de Estudio de la Artritis Psoriásica propuso los criterios CASPAR (Criterios de Clasificación para la Artritis Psoriásica) como criterios diagnósticos. El diagnóstico se establece ante la presencia de enfermedad articular inflamatoria (lesiones de la columna vertebral o entesis) y al menos tres de los siguientes cinco signos.

• Presencia de psoriasis, antecedentes de psoriasis o antecedentes familiares de psoriasis.
• La presencia de psoriasis se define como una lesión psoriásica de la piel o del cuero cabelludo confirmada por un dermatólogo o reumatólogo.
• Los antecedentes de psoriasis pueden obtenerse del paciente, médico de cabecera, dermatólogo o reumatólogo. Los antecedentes familiares de psoriasis se definen como la presencia de psoriasis en familiares de primer o segundo grado (según el paciente).
• Lesiones típicas de psoriasis en las placas ungueales: onicólisis, "signo del dedal" o hiperqueratosis, registradas durante el examen físico.
• Resultado negativo de la prueba de RF utilizando cualquier método que no sea la prueba de látex: se prefiere ELISA en fase sólida o nefelometría.
• Dactilitis en el momento del examen (definida como hinchazón de todo el dedo) o antecedentes de dactilitis registrados por un reumatólogo.
• Evidencia radiográfica de proliferación ósea (osificación de los márgenes articulares), excluyendo la formación de osteofitos, en radiografías de manos y pies.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

La artritis psoriásica a menudo se asocia con enfermedades como:

• hipertensión;
• enfermedad cardíaca isquémica;
• diabetes mellitus.

Si aparecen signos de las enfermedades mencionadas, los pacientes deben consultar con los especialistas adecuados: cardiólogo, endocrinólogo.

En caso de desarrollo de signos de destrucción progresiva y deformación de las articulaciones de las manos, necrosis isquémica de las articulaciones de soporte (cadera, rodilla), está indicada la consulta con un cirujano ortopédico para decidir sobre la realización de endoprótesis.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

• Artritis psoriásica, monoartritis de la articulación de la rodilla, actividad moderada, estadio II, insuficiencia funcional 2. Psoriasis, forma limitada.
• Artritis psoriásica, poliartritis crónica asimétrica con daño predominante en las articulaciones de los pies, alta actividad, estadio III, insuficiencia funcional 2.
• Espondilitis psoriásica, sacroileítis bilateral asimétrica, estadio 2 a la derecha, estadio 3 a la izquierda. Osificación paravertebral a nivel de Th10-11. Psoriasis generalizada, psoriasis ungueal.

Para determinar la actividad, el estadio radiográfico y la insuficiencia funcional se utilizan actualmente los mismos métodos que para la artritis reumatoide.

Diagnóstico diferencial

A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis psoriásica se caracteriza por la ausencia de rigidez articular matutina pronunciada, daño articular simétrico, daño frecuente en las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies y la ausencia de FR en la sangre.

La osteoartrosis erosiva de las articulaciones interfalángicas distales de las manos con sinovitis reactiva también puede parecerse a la artritis psoriásica (forma distal). Sin embargo, por lo general, la osteoartrosis no se acompaña de cambios inflamatorios en la sangre, signos de daño espinal (dolor inflamatorio en cualquier parte de la columna vertebral) ni psoriasis en la piel y las uñas. A diferencia de la enfermedad de Bechterew, la espondiloartritis psoriásica no se acompaña de trastornos funcionales significativos y suele ser asintomática. La sacroileítis es asimétrica y suele progresar lentamente. Se detectan osificaciones paravertebrales gruesas en las radiografías de columna.

La artritis psoriásica presenta ciertas dificultades para su diferenciación si se acompaña de queratodermia en palmas y plantas, o daño ungueal. La diferenciación de estas enfermedades debe basarse en la naturaleza de la lesión cutánea, así como en la relación cronológica entre la aparición de la inflamación articular y la infección urogenital e intestinal aguda. En la artritis psoriásica, la erupción cutánea es persistente. Los pacientes suelen presentar hiperuricemia, lo que obliga a descartar la gota. El análisis del líquido cefalorraquídeo y la biopsia de tejido (si hay tofos) pueden ser útiles para el diagnóstico.

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Tratamiento artritis psoriásica

El objetivo del tratamiento es influir adecuadamente en las principales manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica:

• psoriasis de la piel y las uñas;
• espondilitis;
• dactilitis;
• entesitis.

Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones de hospitalización son:

• casos complejos de diagnóstico diferencial;
• lesiones articulares poli u oligoarticulares;
• artritis psoriásica recurrente de las articulaciones de la rodilla; necesidad de inyección en las articulaciones de las extremidades inferiores;
• selección de la terapia con FAME;
• realización de terapia con agentes biológicos;
• evaluación de la tolerabilidad de la terapia previamente prescrita.

Tratamiento no farmacológico para la artritis psoriásica

El uso de un conjunto de ejercicios terapéuticos tanto en el hospital como en el hogar es especialmente importante para los pacientes con espondilitis psoriásica para reducir el dolor, la rigidez y aumentar la movilidad general.

Para pacientes con baja actividad, se recomienda un tratamiento de spa con baños de sulfuro de hidrógeno y radón.

Tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica

La terapia estándar para la artritis psoriásica incluye AINE, FAME e inyecciones intraarticulares de GC.

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AINE

El diclofenaco y la indometacina se utilizan principalmente en dosis terapéuticas medias. Recientemente, los AINE selectivos se han utilizado ampliamente en la práctica reumatológica para reducir los efectos adversos del tracto gastrointestinal.

Glucocorticosteroides sistémicos

No existe evidencia de su eficacia según los resultados de estudios controlados en artritis psoriásica, salvo la opinión de expertos y la descripción de observaciones clínicas individuales. No se recomienda el uso de glucocorticosteroides debido al riesgo de exacerbación de la psoriasis.

La administración intraarticular de glucocorticosteroides se utiliza en la forma monooligoarticular de la artritis psoriásica, así como para reducir la gravedad de los síntomas de la sacroileítis mediante la administración de glucocorticosteroides en las articulaciones sacroilíacas.

Medicamentos antiinflamatorios básicos

Sulfasalazina: eficaz contra los síntomas de la inflamación articular, pero no inhibe el desarrollo de signos radiográficos de destrucción articular, generalmente bien tolerada por los pacientes, prescrita en una dosis de 2 g/día.

Metotrexato: Se han realizado dos estudios controlados con placebo. Uno demostró la eficacia del metotrexato en pulsos intravenosos a una dosis de 1-3 mg/kg de peso corporal, otro mostró la eficacia del metotrexato a una dosis de 7,5-15 mg/semana por vía oral, y un tercero mostró una mayor eficacia del metotrexato a una dosis de 7,5-15 mg/semana en comparación con la ciclosporina A a una dosis de 3-5 mg/kg. El metotrexato tuvo un efecto positivo en las principales manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica y la psoriasis, pero no inhibió el desarrollo de signos radiográficos de destrucción articular.

Cuando se utilizó metotrexato en dosis altas, un paciente murió por aplasia de médula ósea.

Ciclosporina: No se han realizado estudios controlados con placebo. Estudios comparativos controlados de ciclosporina a una dosis de 3 mg/kg al día y otros FAME han demostrado un efecto positivo en las manifestaciones clínicas de la inflamación articular y la psoriasis, según la evaluación general de la actividad de la artritis psoriásica realizada por el médico y el paciente (efecto total promedio). Tras un seguimiento de 2 años, se observó una ralentización de la progresión de los signos radiográficos de daño articular.

Leflunomida: La eficacia del fármaco se demostró en un estudio internacional doble ciego controlado. La leflunomida tuvo un efecto positivo en la evolución de la artritis psoriásica, según el recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas y la evaluación global de la actividad de la enfermedad realizada por el médico y el paciente. En el 59 % de los pacientes, como resultado del tratamiento, se logró una mejoría según los criterios de eficacia terapéutica PsARC (Criterios de Respuesta a la Artritis Psoriásica), se mejoraron los principales indicadores de calidad de vida y se redujo la gravedad de la psoriasis (efecto general débil). Al mismo tiempo, la leflunomida ralentizó el desarrollo de cambios destructivos en las articulaciones.

El medicamento se prescribe por vía oral en una dosis de 100 mg/día durante los primeros tres días, luego 20 mg/día.

Las sales de oro y los fármacos aminoquinolínicos (hidroxicloroquina, cloroquina) son ineficaces para la artritis psoriásica.

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Inhibidores del TNF-a

Indicaciones para el uso de inhibidores del TNF-a: falta de efecto de la terapia con FAME, en combinación o por separado, en dosis terapéuticas adecuadas:

• actividad elevada y constante de la enfermedad (el número de articulaciones dolorosas es más de tres, el número de articulaciones hinchadas es más de tres, la dactilitis se cuenta como una articulación);
• dactilitis aguda;
• entesopatía generalizada;
• espondilitis psoriásica.

La eficacia de infliximab en la artritis psoriásica ha sido confirmada por estudios multicéntricos, controlados con placebo y aleatorizados, IMPACT e IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), que incluyeron más de 300 pacientes.

Infliximab se administra a una dosis de 3-5 mg/kg en combinación con metotrexato o como monoterapia (en caso de intolerancia o contraindicaciones al uso de metotrexato) según el régimen estándar.

El algoritmo terapéutico de la artritis psoriásica depende de las manifestaciones clínicas. La secuencia de prescripción de los principales grupos farmacológicos.

• Artritis psoriásica periférica:
  • AINE;
  • FAME;
  • administración intraarticular de glucocorticosteroides;
  • Inhibidores del TNF y (infliximab).
• Psoriasis de la piel y las uñas:
  • ungüentos esteroides;
  • Terapia PUVA;
  • uso sistémico de metotrexato;
  • uso sistémico de ciclosporina;
  • Inhibidores del TNF-a (infliximab).
• Espondilitis psoriásica:
  • AINE;
  • inyección de glucocorticosteroides en las articulaciones sacroilíacas;
  • terapia de pulsos con glucocorticosteroides;
  • Inhibidores del TNF-a (infliximab).
• Dactilitis:
  • AINE;
  • administración intraarticular o periarticular de glucocorticosteroides;
  • Inhibidores del TNF-a (infliximab).
• Entesitis:
  • AINE;
  • administración periarticular de glucocorticosteroides;
  • Inhibidores del TNF-a (infliximab).

Tratamiento quirúrgico de la artritis psoriásica

El tratamiento quirúrgico es necesario en caso de daño destructivo en las articulaciones de soporte mayores (rodilla, cadera, mano y pie) con trastornos funcionales pronunciados. En estos casos, se realizan endoprótesis de cadera y rodilla, así como operaciones reconstructivas en manos y pies. Los procesos inflamatorios persistentes de las articulaciones de la rodilla son una indicación para la sinovectomía quirúrgica o artroscópica.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

La duración de la incapacidad por artritis psoriásica es de 16 a 20 días.

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Gestión adicional

Después del alta hospitalaria, el paciente debe estar bajo la supervisión de un reumatólogo y un dermatólogo en el lugar de residencia para controlar la tolerabilidad y la eficacia de la terapia, tratar oportunamente las exacerbaciones de los procesos inflamatorios en las articulaciones y evaluar la necesidad de terapia biológica.

¿Qué debe saber un paciente sobre la artritis psoriásica?

Ante los primeros signos de inflamación articular, un paciente con psoriasis debe consultar a un reumatólogo. Si le han diagnosticado artritis psoriásica, pero con un tratamiento adecuado y oportuno, puede mantener su actividad y capacidad laboral durante muchos años. La elección del programa terapéutico depende de la forma clínica de la enfermedad, la actividad del proceso inflamatorio en las articulaciones y la columna vertebral, y la presencia de enfermedades concomitantes. Durante el tratamiento, procure seguir todas las recomendaciones del reumatólogo y el dermatólogo, y consulte regularmente a su médico para supervisar la eficacia y la tolerabilidad de todos los medicamentos recetados.

Prevención

No existe una prevención específica para la artritis psoriásica.

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Pronóstico

Si la artritis psoriásica progresa rápidamente, acompañada de la aparición de cambios erosivos con deterioro significativo de la función articular, especialmente en el caso de una forma mutiladora de la enfermedad o el desarrollo de necrosis isquémica de articulaciones grandes (de soporte), el pronóstico de la enfermedad será grave.

La tasa de mortalidad estándar combinada entre los pacientes es mayor que en la población en un promedio de 60% y es de 1,62 (1,59 en mujeres y 1,65 en hombres).

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