Médico experto del artículo.
Nuevos artículos
Cáncer de próstata
Último revisado: 12.07.2025
Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible.
Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic.
Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro.
El cáncer de próstata es un tumor maligno que se origina en el epitelio glandular de las estructuras alveolotubulares, principalmente en la zona periférica de la próstata, y se presenta con mayor frecuencia en varones de edad avanzada. El cáncer de próstata suele estar representado por un adenocarcinoma. Antes de la obstrucción ureteral, los síntomas rara vez se presentan. El diagnóstico se sugiere mediante tacto rectal o determinación de la concentración de PSA y se confirma mediante biopsia.
Epidemiología
Actualmente, el cáncer de próstata es la enfermedad oncológica más común, tema de numerosos artículos científicos, publicaciones periódicas, libros de texto y monografías. Sin embargo, su incidencia está en constante crecimiento; en los países occidentales industrializados, este tumor es el segundo más común en hombres, después del carcinoma broncogénico de pulmón. Estados Unidos es el país donde el adenocarcinoma de próstata es más común (con un predominio significativo de pacientes afroamericanos). En estos pacientes, el cáncer de próstata desplaza al carcinoma bronquial del primer lugar en la escala de causas de muerte. La mortalidad por esta enfermedad ha aumentado un 16% en los últimos 25 años. La incidencia del cáncer de próstata en Rusia es comparable a la de los países asiáticos (15-18 personas por cada 100.000 habitantes), pero se ha observado un crecimiento significativo, que alcanza casi el 50% en los últimos 15 años. El aumento de la tasa de incidencia también se explica por un aumento de 20 años en la esperanza de vida de los hombres en las últimas siete décadas.
La tasa de mortalidad causada directamente por el tumor ronda actualmente el 30 %. En Alemania, el cáncer de próstata es la tercera causa de muerte más común en hombres. En Austria, es el tumor maligno más común en hombres y la principal causa de muerte por enfermedades malignas. En Suiza, el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar, después del cáncer de pulmón, con aproximadamente 3500 nuevos casos y unas 1500 muertes por cáncer de próstata registradas anualmente.
Causas cáncer de próstata
El adenocarcinoma de próstata es el cáncer no dermatológico más común en hombres mayores de 50 años en Estados Unidos. En ese país, se producen aproximadamente 230.100 casos nuevos y aproximadamente 29.900 muertes (en 2004) cada año.
La incidencia aumenta con cada década de vida; estudios de autopsias reportan una prevalencia del 15-60% en hombres de 60 a 90 años, y un aumento con la edad. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 72 años, y más del 75% de los casos de cáncer de próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Los afroamericanos presentan el mayor riesgo.
El sarcoma de próstata es poco frecuente y se presenta con mayor frecuencia en niños. También se presentan cáncer de próstata indiferenciado, carcinoma de células escamosas y carcinoma ductal transicional. Las influencias hormonales contribuyen al desarrollo del adenocarcinoma, pero no a otros tipos de cáncer de próstata.
La neoplasia intraepitelial prostática (NIP) es un cambio histológico premaligno. Puede ser de bajo o alto grado; la NIP de alto grado se considera precursora del cáncer invasivo.
Síntomas cáncer de próstata
El cáncer de próstata suele progresar lentamente y rara vez causa síntomas hasta que se ha diseminado. En casos avanzados, pueden presentarse hematuria y síntomas urinarios obstructivos (p. ej., esfuerzo para orinar, dificultad para iniciar la micción, chorro urinario débil o intermitente, sensación de vaciado incompleto, incontinencia posmiccional). Puede presentarse dolor óseo debido a metástasis osteoblásticas en los huesos (generalmente en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales).
¿Donde duele?
Formas
La clasificación más utilizada es la de Gleason (existen cinco grados según el grado de pérdida de diferenciación celular). La puntuación de Gleason se calcula sumando las dos categorías más comunes en la muestra; tiene un importante valor diagnóstico y pronóstico. Se evalúan la prevalencia del tumor en la próstata y su relación con los órganos y tejidos adyacentes (categoría T), la afectación de los ganglios linfáticos regionales (categoría N) y la presencia de metástasis a distancia (categoría M). Para determinar el grado de diseminación local del proceso, primero es necesario determinar si el tumor se limita a la próstata (formas localizadas de cáncer de próstata [T1c-T2c]) o se extiende más allá de su cápsula (T3a-T4b). Los ganglios linfáticos regionales solo deben evaluarse cuando esto afecte directamente a las estrategias de tratamiento, generalmente al planificar el tratamiento radical del cáncer de próstata (cáncer de próstata).
Diagnostico cáncer de próstata
En el tacto rectal (TR), la próstata puede presentar nódulos pétreos, pero los hallazgos suelen ser normales; las induraciones y los nódulos sugieren cáncer, pero deben diferenciarse de la prostatitis granulomatosa, los cálculos prostáticos y otras enfermedades prostáticas. La extensión de las induraciones a las vesículas seminales y la movilidad lateral limitada de la glándula sugieren un cáncer de próstata localizado y avanzado. El cáncer de próstata detectado mediante tacto rectal suele ser de tamaño considerable y se extiende más allá de la cápsula en más del 50 % de los casos.
Detección del cáncer de próstata
La mayoría de los casos se detectan mediante tacto rectal y prueba de PSA, que suelen realizarse anualmente en hombres mayores de 50 años. Los hallazgos anormales requieren confirmación histológica, generalmente mediante biopsia con aguja ultrasónica transrectal, que puede realizarse en la consulta sin anestesia general. Las áreas hipoecoicas tienen mayor probabilidad de ser cancerosas.
Si bien existe una tendencia hacia una menor mortalidad por cáncer de próstata y menores tasas de enfermedad avanzada tras la introducción de las pruebas de detección sistemáticas, no se ha demostrado su utilidad. En ocasiones, el cáncer de próstata se diagnostica incidentalmente en una muestra extraída durante una cirugía para la HBP.
El uso de la concentración de PSA como prueba de cribado es algo problemático. Está elevada en el 25% al 92% de los pacientes con cáncer de próstata (dependiendo del volumen del tumor), pero también puede estar moderadamente elevada en el 30% al 50% de los pacientes con HBP (dependiendo del tamaño y la estructura de la próstata), en algunos fumadores y en las semanas posteriores a la prostatitis. Las concentraciones superiores a 4 ng/mL se han considerado tradicionalmente una indicación para biopsia en hombres mayores de 50 años (en pacientes más jóvenes, las concentraciones superiores a 2,5 ng/mL probablemente justifiquen la biopsia porque la HBP, la causa más común de PSA elevado, es rara en este grupo de edad). Aunque las concentraciones muy altas son diagnósticas (sugieren extensión extracapsular del tumor o metástasis) y está claro que la probabilidad de cáncer aumenta con el aumento de los niveles de PSA, no hay un punto de corte por debajo del cual no haya riesgo de cáncer. En pacientes asintomáticos, el valor predictivo positivo para el cáncer es del 67 % para un PSA >10 ng/mL y del 25 % para concentraciones de PSA de 4-10 ng/mL. Observaciones recientes indican una prevalencia de cáncer del 15 % para un PSA <4 ng/mL y del 10 % para un PSA de 0,6 a 1,0 ng/mL en hombres mayores de 55 años.
Los tumores en pacientes con concentraciones bajas de PSA tienden a ser más pequeños (a menudo <1 mL) y menos diferenciados, aunque puede presentarse enfermedad bien diferenciada (puntuación de Gleason 710) con cualquier PSA. Es posible que el 15% de los pacientes con un PSA <4 ng/mL estén bien diferenciados. Existe cierta evidencia de que un punto de corte de PSA de 4 ng/mL pasa por alto algunos cánceres, pero su relevancia clínica no está clara. No hay evidencia de que la realización de una biopsia en pacientes mayores de 50 años con un PSA <4 ng/mL mejore el resultado diagnóstico y terapéutico en pacientes con concentraciones de PSA que aumentan rápidamente (>2 ng/mL por año). La biología inherente del tumor puede hacer que estos pacientes sean incurables, independientemente del diagnóstico temprano.
Los análisis que miden la proporción de PSA libre respecto al PSA total son más específicos que las mediciones estándar de PSA y pueden reducir la frecuencia de biopsias en pacientes sin cáncer. El cáncer de próstata se asocia con concentraciones más bajas de PSA libre; no se ha establecido un umbral diagnóstico, pero en general, valores inferiores al 15-20 % requieren biopsia. Se están estudiando otras isoformas de PSA y nuevos marcadores para el cáncer de próstata.
[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Definición de estadificación y diferenciación
La estadificación del cáncer de próstata se basa en la extensión tumoral. La ecografía transrectal puede proporcionar información para la estadificación, especialmente sobre la extensión capsular y la invasión de las vesículas seminales. El aumento de la fosfatasa ácida plasmática, en particular mediante análisis enzimático, se correlaciona bien con la presencia de metástasis, predominantemente óseas y ganglios linfáticos. Sin embargo, la enzima también puede estar elevada en la HBP (ligeramente después de un masaje prostático vigoroso), el mieloma múltiple, la enfermedad de Gaucher y la anemia hemolítica. La gammagrafía ósea con radionúclidos se realiza para detectar metástasis óseas (a veces detectadas radiográficamente). La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada en transcriptasa inversa para la detección de células circulantes de cáncer de próstata se está estudiando actualmente como una herramienta de estadificación y pronóstico.
La evaluación de la diferenciación, basada en la comparación de la estructura del tumor con la estructura glandular normal, ayuda a determinar la agresividad del tumor. La evaluación tiene en cuenta la heterogeneidad histológica del tumor. La puntuación de Gleason es la más utilizada: a las dos estructuras más comunes se les asigna una puntuación del 1 al 5 y se suman 2 puntos (puntuación total: 2-4 = bien diferenciado, 5-7 = moderadamente diferenciado y 8-10 = indiferenciado); en otro sistema de puntuación, <6 puntos se consideran bien diferenciados, 7 puntos son moderadamente diferenciados y 8-10 puntos son pobremente diferenciados. Cuanto menor sea la puntuación, menos agresivo e invasivo será el tumor y mejor será el pronóstico. En el caso de los tumores localizados, la puntuación de Gleason ayuda a predecir la probabilidad de invasión de la cápsula, invasión de la vesícula seminal o diseminación a los ganglios linfáticos. La puntuación de Gleason, el estadio clínico y el PSA juntos (mediante tablas o nomogramas) predicen el estadio patológico y el pronóstico mejor que cualquiera de ellos por separado.
Las concentraciones de fosfatasa ácida y PSA disminuyen después del tratamiento y aumentan con la recaída, pero el PSA es el marcador más sensible de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
Tratamiento cáncer de próstata
El tratamiento está determinado por la concentración de PSA, la diferenciación y extensión del tumor, la edad del paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida.
La mayoría de los pacientes, independientemente de su edad, prefieren el tratamiento curativo. Sin embargo, la observación puede ser adecuada para pacientes asintomáticos mayores de 70 años con cáncer de próstata localizado, especialmente si está bien o moderadamente diferenciado, es de pequeño volumen o presenta comorbilidades graves. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de morir por otras causas que no sean el cáncer de próstata. Este enfoque requiere un tacto rectal periódico, la medición del PSA y el seguimiento de los síntomas. Si los síntomas empeoran, es necesario el tratamiento. En hombres mayores, la observación ofrece la misma supervivencia global que la prostatectomía; sin embargo, los pacientes tratados con cirugía tienen un riesgo significativamente menor de metástasis a distancia y de mortalidad relacionada con la enfermedad.
La prostatectomía radical (extirpación de la próstata con sus estructuras anexiales y ganglios linfáticos regionales) probablemente sea la mejor opción para pacientes menores de 70 años si el tumor se limita a la próstata. La prostatectomía también es adecuada para algunos pacientes mayores, teniendo en cuenta la esperanza de vida, las comorbilidades y los riesgos anestésicos y quirúrgicos. Las complicaciones incluyen incontinencia urinaria (aproximadamente entre el 5 y el 10 %), esclerosis del cuello vesical o estenosis uretral (aproximadamente entre el 7 y el 20 %), disfunción eréctil (aproximadamente entre el 30 y el 100 %, que varía considerablemente con la edad y la función actual) e incontinencia fecal (12 %). Se presentan complicaciones graves en más del 25 % de los casos, con mayor frecuencia en pacientes mayores. La prostatectomía radical con conservación del plexo reduce la incidencia de disfunción eréctil, pero no siempre es viable, dependiendo del estadio y la ubicación del tumor.
La criocirugía (destrucción de células de cáncer de próstata mediante congelación con criosondas y posterior descongelación) ha sido menos estudiada; se desconocen sus resultados a largo plazo. Los efectos adversos incluyen obstrucción vesical, incontinencia urinaria, disfunción eréctil y dolor o daño rectal.
Los resultados de la radioterapia y la prostatectomía pueden ser comparables, especialmente en pacientes con concentraciones bajas de PSA antes del tratamiento. La radioterapia externa estándar suele administrar 70 Gy durante 7 semanas. La radioterapia conformada 3D o de intensidad modulada administra de forma segura dosis cercanas a los 80 Gy a la próstata. Los datos sugieren que la probabilidad de efectos locales es mayor, especialmente en pacientes de alto riesgo. En la mayoría de los pacientes, se observa cierta disminución de la función eréctil en al menos el 40 % de los casos. Otros efectos adversos incluyen proctitis por radiación, cistitis, diarrea, fatiga y posible estenosis uretral, especialmente en pacientes con antecedentes de resección transuretral de próstata.
Se desconoce si la braquiterapia (implantación de fuentes radiactivas) puede producir resultados equivalentes. Los resultados parecen ser comparables en pacientes con valores bajos de PSA y tumores localizados bien diferenciados. La braquiterapia también reduce la función eréctil, aunque este efecto puede ser retardado. Además, los pacientes pueden ser más sensibles a los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) que tras una resección o lesión de los haces neurovasculares durante la cirugía. El aumento de la frecuencia urinaria, la urgencia y, con menos frecuencia, la retención urinaria son comunes, pero suelen mejorar con el tiempo. Otros efectos adversos incluyen aumento del peristaltismo, urgencia defecatoria, sangrado o ulceración rectal y fístulas prostorectales.
En el caso de tumores más grandes y menos diferenciados, especialmente aquellos con una puntuación de Gleason de 8-10 y un PSA >10 ng/mL, se deben evaluar los ganglios linfáticos pélvicos. La investigación suele incluir una tomografía computarizada o una resonancia magnética, y los ganglios linfáticos sospechosos pueden evaluarse con mayor detalle mediante una biopsia con aguja. Si se detectan metástasis pélvicas preoperatoriamente, no suele realizarse una prostatectomía radical.
Para la paliación a corto plazo, se pueden utilizar uno o más fármacos, como antiandrógenos, quimioterapéuticos (p. ej., mitoxantrona, estramustina, taxanos), glucocorticoides y ketoconazol; la combinación de docetaxel y prednisolona es frecuente. La radioterapia local es un tratamiento paliativo frecuente para pacientes con metástasis óseas.
Para los pacientes con cáncer localmente avanzado o metástasis, la castración puede ser efectiva, ya sea quirúrgicamente mediante orquiectomía bilateral o médicamente con agonistas del factor liberador de la hormona luteinizante (LHRF), como leuprolida, goserelina y buserelina, con o sin radioterapia.
La disminución de los niveles plasmáticos de testosterona con agonistas de LHRH es similar a la observada con la orquiectomía bilateral. Todas estas terapias causan pérdida de la libido y disfunción eréctil y pueden causar sofocos. Los agonistas de LHRH pueden aumentar temporalmente los niveles de PSA. Algunos pacientes se benefician de la adición de antiandrógenos (p. ej., flutamida, bicalutamida, nilutamida, ciproterona) para lograr un bloqueo androgénico completo. El bloqueo androgénico máximo generalmente se logra combinando agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante con antiandrógenos, pero el efecto es solo ligeramente mayor que el de los agonistas de LHRH (u orquiectomía) solos. Otro enfoque es el bloqueo androgénico intermitente, que retrasa la aparición del cáncer de próstata andrógeno-independiente. La deprivación androgénica completa se continúa hasta que los niveles de PSA disminuyen (generalmente a niveles indetectables) y luego se suspende. El tratamiento se reinicia cuando los niveles de PSA aumentan. Los regímenes de tratamiento óptimos y los intervalos entre los ciclos no se han definido y varían considerablemente en la práctica. La privación de andrógenos puede empeorar significativamente la calidad de vida (p. ej., la autoestima, la autoimagen y la actitud hacia el cáncer y su tratamiento) y causar osteoporosis, anemia y pérdida muscular con el tratamiento a largo plazo. Los estrógenos exógenos rara vez se utilizan porque aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. No existe una terapia estándar para el cáncer de próstata hormonorresistente.
Se están estudiando agentes citotóxicos y biológicos (como vacunas modificadas genéticamente, terapia antisentido, anticuerpos monoclonales), inhibidores de la angiogénesis (por ejemplo, talidomida, endostatina) e inhibidores de la metaloproteinasa de matriz y pueden brindar alivio y prolongar la supervivencia, pero no se ha demostrado su superioridad sobre los glucocorticoides.
Para los tumores de bajo grado que se extienden más allá de la cápsula glandular, existen varios protocolos de tratamiento. En algunos protocolos, se utiliza quimioterapia con o sin terapia hormonal antes de la cirugía y en otros, junto con radioterapia. Los regímenes de quimioterapia varían según el centro y el protocolo.
Medicamentos
Pronóstico
El pronóstico para la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata, especialmente cuando la enfermedad está localizada o avanzada, es favorable. El pronóstico para pacientes mayores con cáncer de próstata difiere del de pacientes de la misma edad sin cáncer de próstata. El control local a largo plazo de la progresión e incluso la curación son posibles para muchos pacientes. La probabilidad de curación, incluso cuando el cáncer está localizado, depende de la diferenciación y el estadio del tumor. Sin tratamiento temprano, los pacientes con cáncer pobremente diferenciado tienen un pronóstico desfavorable. El cáncer de próstata indiferenciado, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma ductal de células transicionales responden mal a las medidas de control convencionales. El cáncer metastásico es incurable; la supervivencia promedio es de 1 a 3 años, aunque algunos pacientes sobreviven durante muchos años.
Cáncer de próstata: el pronóstico de la enfermedad suele ser favorable, siempre que el cáncer de próstata se detecte precozmente y se realice la cirugía a tiempo.
El pronóstico para el cáncer de próstata en estadios I y II es que la tasa de supervivencia a 5 años de un paciente después de una prostatectomía radical es del 74 al 85%, y la tasa de supervivencia a 10 años es del 55 al 56%.
El pronóstico del cáncer de próstata con radioterapia es de un 72-80% de supervivencia a 5 años y del 48% a 10 años. Desafortunadamente, el cáncer de próstata suele detectarse en etapas tardías (estadios III-IV), lo que desfavorece el pronóstico debido a la aparición de múltiples focos metastásicos en otros órganos (la supervivencia a 5 años para el cáncer de próstata en estadio III es del 50%, y para el estadio IV, del 20%).
El pronóstico del cáncer de próstata también está influenciado por la edad del hombre, la presencia de enfermedades concomitantes, el nivel de ploidía del PSA de las células del cáncer de próstata en el suero sanguíneo, la adecuación de las medidas de tratamiento y la calidad del seguimiento del paciente.