Diabetes mellitus en el embarazo

La diabetes mellitus en el embarazo es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en la secreción de insulina, su acción o ambas. La hiperglucemia crónica en la diabetes provoca daño e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, los riñones, el sistema nervioso y el sistema cardiovascular.

La diabetes gestacional se puede clasificar como DMG1 y DMG2. La diabetes gestacional que se controla sin medicamentos y responde a la terapia dietética se denomina diabetes gestacional controlada con dieta o DMG1. Por otro lado, la diabetes gestacional que se controla con medicamentos para lograr un control glucémico adecuado se denomina DMG2. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiología

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico resultante de una producción o acción deficiente de insulina, o ambas. Es una enfermedad no transmisible grave que está aumentando en todo el mundo, causando 4,8 millones de muertes y morbilidad en 371 millones de personas al año. En los últimos años, se han observado cambios en la edad de aparición de la DM, afectando de forma desproporcionada a las poblaciones más jóvenes. Se estima que 28 millones de mujeres en edad reproductiva padecen DM en todo el mundo. La mayoría de estas mujeres padecen DM tipo 2, y el 80 % de esta carga se concentra en países de ingresos bajos y medios. [ 6 ]

Según diversos datos, entre el 1 y el 14% de todos los embarazos (dependiendo de la población estudiada y de los métodos diagnósticos utilizados) se complican por diabetes gestacional.

La prevalencia de diabetes mellitus tipos 1 y 2 entre las mujeres en edad reproductiva es del 2%, en el 1% de todos los embarazos la mujer inicialmente tiene diabetes, en el 4,5% de los casos se desarrolla diabetes gestacional, incluso en el 5% de los casos la diabetes mellitus se manifiesta bajo la apariencia de diabetes gestacional.

Durante el embarazo, la diabetes mellitus puede ser preexistente (tipo 1 o 2) o diabetes mellitus gestacional (DMG). En la diabetes preexistente, factores de riesgo como la predisposición genética, los antecedentes familiares de diabetes tipo 1 y los trastornos autoinmunes desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la diabetes tipo 1.[ 7 ] Los factores que influyen significativamente tanto en la diabetes tipo 2 como en la DMG incluyen la obesidad, la dieta poco saludable, la inactividad física, los antecedentes familiares de diabetes tipo 2, la edad materna y la etnia.[ 8 ] Otros cambios en el estilo de vida, como el abuso de alcohol y el tabaquismo, también se asocian con la etiología de la diabetes tipo 2.

Las causas del aumento de la morbilidad fetal son la macrosomía, la hipoglucemia, los defectos congénitos, el síndrome de insuficiencia respiratoria, la hiperbilirrubinemia, la hipocalcemia, la policitemia y la hipomagnesemia. A continuación se presenta la clasificación de P. White, que caracteriza la probabilidad numérica (p, %) de un niño viable en función de la duración y las complicaciones de la diabetes materna.

• Clase A. Tolerancia a la glucosa alterada y ausencia de complicaciones – p=100;
• Clase B. Duración de la diabetes menor a 10 años, inicio a la edad de más de 20 años, sin complicaciones vasculares - p=67;
• Clase C. Duración de 10 a 19 años, ocurrió a los 10-19 años, sin complicaciones vasculares - p=48;
• Clase D. Duración mayor a 20 años, ocurrió antes de los 10 años; retinopatía o calcificación de los vasos de las piernas - p=32;
• Clase E. Calcificación de los vasos pélvicos – p=13;
• Clase F. Nefropatía – p=3.

Causas diabetes mellitus en el embarazo

La diabetes gestacional, o diabetes gestagénica (DMG), es un trastorno de intolerancia a la glucosa (TG) que se presenta durante el embarazo y se resuelve tras el parto. El criterio diagnóstico para este tipo de diabetes es superar dos de los siguientes tres niveles de glucemia capilar (mmol/l): en ayunas: 4,8; 1 hora después: 9,6; y 2 horas después: 8, tras una carga oral de 75 g de glucosa.

La intolerancia a la glucosa durante el embarazo refleja los efectos fisiológicos de las hormonas placentarias contrainsulares y la resistencia a la insulina, y se presenta en aproximadamente el 2% de las embarazadas. La detección temprana de la intolerancia a la glucosa es importante por dos razones: primero, el 40% de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional desarrollan diabetes clínica en un plazo de 6 a 8 años y, por lo tanto, requieren seguimiento; segundo, la intolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de mortalidad perinatal y fetopatía, al igual que la diabetes mellitus.

La etiología de la diabetes gestacional parece estar relacionada con

1. disfunción de las células beta pancreáticas o respuesta retardada de las células beta a los niveles de glucemia y
2. Resistencia severa a la insulina secundaria a la liberación de hormonas placentarias.

El lactógeno placentario humano es la principal hormona asociada con el aumento de la resistencia a la insulina en la diabetes gestacional (DMG). Otras hormonas asociadas con el desarrollo de esta enfermedad incluyen la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona liberadora de corticotropina (CGH) y la progesterona; estas hormonas contribuyen a la estimulación de la resistencia a la insulina y la hiperglucemia durante el embarazo.

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Factores de riesgo

Durante la primera consulta médica de una mujer embarazada, es necesario evaluar su riesgo de desarrollar diabetes gestacional, ya que de ello dependen otras estrategias diagnósticas. El grupo de bajo riesgo para desarrollar diabetes gestacional incluye a mujeres menores de 25 años con peso corporal normal antes del embarazo, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, sin antecedentes de trastornos del metabolismo de los carbohidratos (incluida la glucosuria) y con antecedentes obstétricos sin complicaciones. Para clasificar a una mujer como de bajo riesgo para desarrollar diabetes gestacional, deben estar presentes todos los signos mencionados. En este grupo de mujeres, no se realizan pruebas de carga y se limitan al monitoreo rutinario de la glucemia en ayunas.

Según la opinión unánime de expertos nacionales e internacionales, el grupo de alto riesgo para desarrollar diabetes gestacional incluye a mujeres con obesidad significativa (IMC ≥30 kg/m² ⁾, familiares de primer grado con diabetes, antecedentes de diabetes gestacional o cualquier trastorno del metabolismo de los carbohidratos fuera del embarazo. Para clasificar a una mujer en el grupo de alto riesgo, basta con presentar uno de los signos mencionados. Estas mujeres se someten a pruebas durante su primera consulta médica (se recomienda determinar la concentración de glucosa en sangre en ayunas y una prueba con 100 g de glucosa; véase el método a continuación).

El grupo con un riesgo promedio de desarrollar diabetes gestacional incluye mujeres que no pertenecen a los grupos de riesgo bajo y alto: por ejemplo, con un ligero exceso de peso corporal antes del embarazo, con una historia obstétrica complicada (feto grande, polihidramnios, abortos espontáneos, gestosis, malformaciones fetales, muerte fetal), etc. En este grupo, las pruebas se llevan a cabo en un momento crítico para el desarrollo de la diabetes gestacional: las 24-28 semanas de embarazo (el examen comienza con una prueba de detección).

Se han descrito otros factores de riesgo clínicos para el desarrollo de diabetes gestacional. Estos factores clínicos incluyen: [ 12 ]

• Sobrepeso (índice de masa corporal superior a 25)
• Disminución de la actividad física
• Familiar de primer grado con diabetes
• Historia de diabetes gestacional o neonato con macrosomía, enfermedades metabólicas asociadas como hipertensión.
• HDL bajo
• Triglicéridos superiores a 250
• Síndrome de ovario poliquístico
• La hemoglobina A1C es mayor de 5,7.
• Anormalidades en la prueba de tolerancia oral a la glucosa
• Cualquier marcador significativo de resistencia a la insulina (acantosis nigricans)
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

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Patogenesia

El lactógeno placentario humano es una hormona secretada por la placenta durante el embarazo. Tiene una composición comparable a la de la hormona del crecimiento y provoca importantes cambios metabólicos durante el embarazo para mantener el estado nutricional del feto. Esta hormona es capaz de inducir cambios y modificaciones en los receptores de insulina. Las siguientes variaciones moleculares parecen estar asociadas con una disminución de la captación de glucosa por los tejidos periféricos:

1. alteración molecular de la subunidad beta del receptor de insulina,
2. disminución de la fosforilación de la tirosina quinasa,
3. remodelación del sustrato del receptor de insulina-1 y de la fosfatidilinositol 3-quinasa.

Los altos niveles de glucosa materna atraviesan la placenta y causan hiperglucemia fetal. El páncreas fetal se estimula en respuesta a la hiperglucemia. Las propiedades anabólicas de la insulina estimulan el crecimiento del tejido fetal a un ritmo acelerado.

Existen informes de que un índice de masa corporal elevado y la obesidad pueden provocar inflamación leve. La inflamación crónica induce la síntesis de ácido xanturénico, que se asocia con el desarrollo de prediabetes y diabetes gestacional. [ 15 ]

Síntomas diabetes mellitus en el embarazo

Diabetes pregestacional

Los síntomas en mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipos 1 y 2 dependen del grado de compensación y duración de la enfermedad y están determinados principalmente por la presencia y estadio de las complicaciones vasculares crónicas de la diabetes (hipertensión arterial, retinopatía diabética, nefropatía diabética, polineuropatía diabética, etc.).

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Diabetes gestacional

Los síntomas de la diabetes gestacional dependen del grado de hiperglucemia. Puede manifestarse como hiperglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial o el cuadro clínico clásico de la diabetes mellitus con cifras elevadas de glucemia. En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son inespecíficas o inexistentes. Por lo general, se presenta obesidad en diversos grados, a menudo con un aumento rápido de peso durante el embarazo. Con cifras elevadas de glucemia, aparecen síntomas de poliuria, sed, aumento del apetito, etc. La mayor dificultad para el diagnóstico se presenta en los casos de diabetes gestacional con hiperglucemia moderada, en los que la glucosuria y la hiperglucemia en ayunas a menudo no se detectan.

En nuestro país, no existen enfoques unificados para el diagnóstico de la diabetes gestacional. Según las recomendaciones actuales, el diagnóstico de la diabetes gestacional debe basarse en la determinación de los factores de riesgo para su desarrollo y en la realización de pruebas de sobrecarga de glucosa en grupos de riesgo medio y alto.

Formas

Entre los trastornos del metabolismo de los carbohidratos en la mujer embarazada, es necesario distinguir:

1. Diabetes que existía en una mujer antes del embarazo (diabetes pregestacional): diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos de diabetes.
2. La diabetes gestacional o diabetes de la mujer embarazada es cualquier grado de trastorno del metabolismo de los carbohidratos (desde la hiperglucemia en ayunas aislada hasta la diabetes clínicamente evidente) que aparece y se detecta por primera vez durante el embarazo.

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Clasificación de la diabetes pregestacional

Según el grado de compensación de la enfermedad:

• compensación;
• descompensación.

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Clasificación de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se diferencia según el método de tratamiento utilizado:

• compensado con terapia dietética;
• compensado con terapia con insulina.

Según el grado de compensación de la enfermedad:

• compensación;
• descompensación.

• E10 Diabetes mellitus dependiente de insulina (en la clasificación moderna: diabetes mellitus tipo 1)
• E11 Diabetes mellitus no dependiente de insulina (en la clasificación moderna: diabetes mellitus tipo 2)
  • E10(E11).0 - con coma
  • E10(E11).1 - con cetoacidosis
  • E10(E11).2 - con daño renal
  • E10(E11).3 - con daño ocular
  • E10(E11).4 - con complicaciones neurológicas
  • E10(E11).5 - con trastornos circulatorios periféricos
  • E10(E11).6 - con otras complicaciones especificadas
  • E10(E11).7 - con múltiples complicaciones
  • E10(E11).8 - con complicaciones no especificadas
  • E10(E11).9 - sin complicaciones
• 024.4 Diabetes en el embarazo.

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Complicaciones y consecuencias

Una mujer embarazada con diabetes y su hijo por nacer tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo, como preeclampsia, infecciones, parto obstruido, hemorragia posparto, parto prematuro, muerte fetal intrauterina, macrosomía, aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, anomalías congénitas, lesiones durante el parto y, en el peor de los casos, la muerte. Las mujeres también corren el riesgo de sufrir complicaciones diabéticas a largo plazo, como retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Tras los 42 días posparto, también se pueden observar los efectos de la diabetes durante el embarazo. Se estima que entre el 30 % y el 50 % de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional la desarrollarán de nuevo en embarazos posteriores, y el 50 % de estas mujeres desarrollará diabetes tipo 2 en un plazo de 5 a 10 años. Además, los hijos de embarazos con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad en la infancia, trastornos metabólicos en la adolescencia y diabetes tipo 2 en la edad adulta, debido a los desequilibrios metabólicos observados en el útero.

Diagnostico diabetes mellitus en el embarazo

Expertos nacionales e internacionales ofrecen los siguientes enfoques para el diagnóstico de la diabetes gestacional. El enfoque de un solo paso es el más rentable para las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Consiste en realizar una prueba diagnóstica con 100 g de glucosa. El enfoque de dos pasos se recomienda para el grupo de riesgo promedio. Con este método, primero se realiza una prueba de detección con 50 g de glucosa y, si el resultado es anormal, se realiza una prueba con 100 gramos.

La prueba de cribado se realiza de la siguiente manera: la mujer bebe 50 g de glucosa disuelta en un vaso de agua (en cualquier momento, excepto en ayunas) y, tras una hora, se determina la glucosa en plasma venoso. Si, tras una hora, la glucosa plasmática es inferior a 7,2 mmol/L, la prueba se considera negativa y se interrumpe el examen. (Algunas directrices sugieren una glucemia de 7,8 mmol/L como criterio para una prueba de cribado positiva, pero indican que una glucemia de 7,2 mmol/L es un marcador más sensible de un mayor riesgo de diabetes gestacional). Si la glucosa plasmática es igual o superior a 7,2 mmol/L, se indica una prueba con 100 g de glucosa.

La prueba de glucosa de 100 g requiere un protocolo más estricto. La prueba se realiza por la mañana con el estómago vacío, después de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas, con una dieta normal (al menos 150 g de carbohidratos por día) y actividad física ilimitada durante al menos 3 días antes de la prueba. Debe sentarse durante la prueba; está prohibido fumar. La prueba determina la glucemia plasmática venosa con el estómago vacío, después de 1 hora, después de 2 horas y después de 3 horas después del ejercicio. La diabetes gestacional se diagnostica si 2 o más valores de glucemia son iguales o superiores a las siguientes cifras: en ayunas - 5,3 mmol/l, después de 1 hora - 10 mmol/l, después de 2 horas - 8,6 mmol/l, después de 3 horas - 7,8 mmol/l. Un enfoque alternativo puede ser utilizar una prueba de 2 horas con 75 g de glucosa (el protocolo es similar). Para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional en este caso, es necesario que los niveles de glucosa en plasma venoso en 2 o más determinaciones sean iguales o superiores a los siguientes valores: en ayunas - 5,3 mmol/l, después de 1 hora - 10 mmol/l, después de 2 horas - 8,6 mmol/l. Sin embargo, según expertos de la Asociación Americana de la Diabetes, este enfoque no tiene la validez de una muestra de 100 gramos. El uso de la cuarta determinación de glucemia (tres horas) en el análisis cuando se realiza una prueba con 100 g de glucosa permite una prueba más fiable del estado del metabolismo de los carbohidratos en una mujer embarazada. Cabe señalar que el control rutinario de la glucemia en ayunas en mujeres con riesgo de diabetes gestacional en algunos casos no puede excluir por completo la diabetes gestacional, ya que el nivel normal de glucemia en ayunas en mujeres embarazadas es ligeramente inferior al de las mujeres no embarazadas. Por lo tanto, la normoglucemia en ayunas no excluye la presencia de glucemia posprandial, que es una manifestación de la diabetes gestacional y solo puede detectarse como resultado de pruebas de esfuerzo. Si se detectan valores elevados de glucemia en el plasma venoso de una mujer embarazada: más de 7 mmol/l en ayunas y más de 11,1 en una muestra de sangre aleatoria, y estos valores se confirman al día siguiente, no se requieren pruebas diagnósticas y se considera establecido el diagnóstico de diabetes gestacional.

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Tratamiento diabetes mellitus en el embarazo

Las mujeres embarazadas con diabetes mellitus presentan riesgo de presentar las siguientes complicaciones obstétricas y perinatales: aborto espontáneo, gestosis, polihidramnios, parto prematuro, hipoxia y muerte fetal intrauterina, macrosomía fetal, retraso del crecimiento intrauterino y desarrollo fetal anormal, traumatismo materno-fetal, y alta mortalidad intra y posnatal. Por ello, el manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus, tanto en la consulta externa como en la internación, debe organizarse desde la perspectiva de la prevención y el seguimiento racionales de las complicaciones mencionadas. Los principios fundamentales del manejo racional de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus y diabetes gestacional incluyen:

Control estricto de la glucemia y mantenimiento de una compensación estable del metabolismo de los carbohidratos.

El manejo de la diabetes durante el embarazo implica tanto la evaluación regular de la compensación de la diabetes por parte de un endocrinólogo (mantener un diario, determinar la hemoglobina glucosilada, ajustar la terapia dietética y la terapia con insulina) como el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre por parte de la propia embarazada. El autocontrol de la glucemia se realiza en ayunas, antes, 1 y 2 horas después de las comidas principales, y antes de acostarse. Si se detecta hiperglucemia después de una comida, se corrige inmediatamente inyectando insulina de acción corta. Actualmente, no se recomienda el autocontrol de la glucosa en orina debido a su bajo contenido de información. Una mujer también se autocontrola la cetonuria (en la porción de orina de la mañana, así como con glucemia superior a 11-12 mmol/l), mantiene un diario de diabetes, donde se registran los niveles de glucemia, las dosis de insulina, el número de unidades de pan, los episodios de hipoglucemia, acetonuria, el peso corporal, la presión arterial, etc.

Monitoreo de las complicaciones diabéticas

Al menos una vez por trimestre, se realiza una consulta con un oftalmólogo para determinar la necesidad de fotocoagulación láser de la retina. Se presta especial atención a la monitorización dinámica de los riñones. La frecuencia de las pruebas de laboratorio se determina individualmente. El siguiente esquema puede proponerse como indicativo: proteinuria diaria (una vez por trimestre), creatinina en sangre (al menos una vez al mes), prueba de Reberg (al menos una vez por trimestre) y análisis general de orina (una vez cada dos semanas). Se controla la presión arterial y, si es necesario, se prescribe (o ajusta) un tratamiento antihipertensivo.

• La prevención y el tratamiento de las complicaciones obstétricas (insuficiencia fetoplacentaria, aborto, gestosis, etc.) consisten en el uso de preparados de progesterona, agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, estabilizadores de membrana, antioxidantes según los regímenes obstétricos generalmente aceptados.
• Monitoreo del estado del feto

Se realiza con el propósito de diagnóstico y tratamiento oportunos de complicaciones tales como malformaciones, hipoxia, macrosomía, retraso del crecimiento intrauterino del feto. En la semana 7-10, se realiza una ecografía del feto (para determinar la viabilidad, calcular la longitud cráneo-caudal y aclarar la edad gestacional). En la semana 16-18, se realiza un análisis de alfa-fetoproteína sérica (diagnóstico de malformaciones del tubo neural), β-CG y estriol. En la semana 16-20, se repite la ecografía del feto (diagnóstico de malformaciones fetales mayores). En la semana 22-24, se realiza un ecocardiograma del feto para diagnosticar malformaciones cardiovasculares fetales. A partir de la semana 28, cada 2 semanas, se realiza biometría ecográfica del feto (para evaluar el crecimiento fetal y la conformidad de su tamaño con la edad gestacional), ecografía Doppler y evaluación del complejo fetoplacentario. A partir de la semana 32: cardiotocografía semanal (con mayor frecuencia si está indicado, según la situación obstétrica). En las últimas etapas del embarazo, es necesario que la propia embarazada registre diariamente la actividad motora del feto, anotando los datos en un diario de diabetes.

Objetivos del tratamiento de la diabetes durante el embarazo

1. Compensación estable del metabolismo de carbohidratos durante todo el embarazo.
2. Prevención del desarrollo y tratamiento de las complicaciones diabéticas y obstétricas existentes.

Diabetes pregestacional

• Valores glucémicos objetivo (sangre capilar): en ayunas - 4,0–5,5 mmol/l, 2 horas después de comer < 6,7 mmol/l.
• Valores objetivo de HbA1c (al menos una vez por trimestre): dentro de los valores de referencia para mujeres no embarazadas o por debajo.
• No hay cetonuria.

Diabetes gestacional

• Valores glucémicos objetivo (sangre capilar): en ayunas - < 5,0 mmol/l, 2 horas después de comer < 6,7 mmol/l.
• Valores objetivo de HbA1c (al menos una vez por trimestre): dentro de los valores de referencia para mujeres no embarazadas o por debajo.
• No hay cetonuria.

Indicaciones de hospitalización

Diabetes pregestacional

A las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 se les suelen recomendar tres hospitalizaciones programadas. La primera, en las primeras etapas de la gestación, para un examen clínico y de laboratorio completo, decidir sobre la prolongación del embarazo, asistir a la escuela de diabetes (para mujeres con diabetes mellitus que no están preparadas para el embarazo), especificar la edad gestacional y compensar la diabetes mellitus. La segunda, entre las 21 y 24 semanas de embarazo, en un momento crítico para la descompensación de la diabetes mellitus, para compensar el metabolismo de carbohidratos y prevenir la progresión de complicaciones diabéticas y obstétricas. La tercera, a las 32 semanas de embarazo, para un mayor seguimiento y tratamiento de las complicaciones obstétricas y diabéticas, la observación cuidadosa del feto y la determinación del momento y la vía del parto.

Diabetes gestacional

La hospitalización está indicada ante la primera detección de diabetes gestacional para examen y selección de la terapia, luego en caso de empeoramiento del curso de la diabetes y por indicaciones obstétricas.

Métodos de tratamiento para la diabetes durante el embarazo

Diabetes pregestacional

La medida más importante en caso de embarazo en mujeres con diabetes mellitus es modificar el tratamiento hipoglucemiante. El tratamiento hipoglucemiante de referencia durante la gestación es la terapia intensificada con insulinas humanas genéticamente modificadas. Si el embarazo fue planificado, para cuando se produzca, ya debería estar recibiendo este tipo de terapia con insulina. Si el embarazo no fue planificado y se produce en una mujer con diabetes mellitus tipo 2 que toma hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, acarbosa, metformina, glitazonas, glinidas), estos deben suspenderse y debe prescribirse terapia con insulina. En mujeres con diabetes mellitus tipo 2 que siguen terapia dietética, la terapia con insulina también suele ser necesaria al quedar embarazadas. Si una mujer recibía terapia con insulina tradicional (para diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2), debe ser transferida a terapia intensificada con insulina en un régimen de cinco inyecciones (insulina de acción corta 3 veces al día antes de las comidas principales e insulina de acción media por la mañana antes del desayuno y antes de acostarse). Los datos sobre el uso de análogos de insulina humana durante el embarazo son actualmente limitados (insulina lispro, insulina aspart, insulina glargina, etc.).

Ante la constante variación de las necesidades de insulina durante el embarazo, para ajustar oportunamente la dosis de insulina, es necesario consultar a un endocrinólogo con un diario de diabetes cada dos semanas en las primeras etapas y semanalmente a partir de la semana 28. En este caso, es necesario considerar los patrones de cambios en la sensibilidad a la insulina y las características de la terapia con insulina en las diferentes etapas del embarazo y el posparto.

Durante el primer trimestre del embarazo, la sensibilidad tisular a la insulina aumenta, lo que conlleva una disminución de la necesidad de insulina de la embarazada. El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente, por lo que la dosis de insulina debe reducirse de forma oportuna. Sin embargo, tampoco debe permitirse la hiperglucemia, ya que durante este período el feto no sintetiza su propia insulina y la glucosa de la madre penetra fácilmente a través de la placenta hacia sus órganos y tejidos. Una reducción excesiva de la dosis de insulina conduce rápidamente al desarrollo de cetoacidosis, que es especialmente peligrosa, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan fácilmente la barrera placentaria y tienen un potente efecto teratogénico. Por lo tanto, mantener la normoglucemia y prevenir la cetoacidosis en las primeras etapas del embarazo son esenciales para prevenir anomalías del desarrollo fetal.

A partir de la semana 13 de embarazo, bajo la influencia de las hormonas placentarias con acción contrainsular, la necesidad de insulina aumenta, por lo que la dosis de insulina necesaria para alcanzar la normoglucemia se incrementa gradualmente. Durante este período, el feto ya sintetiza su propia insulina. Si la diabetes no compensa adecuadamente, la hiperglucemia materna provoca hiperglucemia e hiperinsulinemia en el torrente sanguíneo fetal. La hiperinsulinemia fetal es causa de complicaciones como la macrosomía (fetopatía diabética), la maduración pulmonar fetal deficiente, el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y la hipoglucemia neonatal.

A partir de la semana 32 de embarazo y hasta el parto, el riesgo de hipoglucemia aumenta de nuevo. Durante este período, la dosis de insulina puede reducirse entre un 20 y un 30 %. La mejoría en la evolución de la diabetes durante este período del embarazo se asocia con un mayor consumo de glucosa por parte del feto en crecimiento y el envejecimiento de la placenta.

Durante el parto, pueden presentarse fluctuaciones significativas en los niveles de glucosa en sangre. Se pueden presentar hiperglucemia y cetoacidosis (en el contexto de la liberación de hormonas contrainsulares bajo la influencia del dolor y el miedo), así como hipoglucemia grave asociada al esfuerzo físico intenso durante el parto.

Inmediatamente después del parto, la necesidad de insulina disminuye drásticamente, llegando a 0-5 U diarias en algunas mujeres. El nivel más bajo de glucemia se presenta entre el primer y tercer día después del parto, período durante el cual la dosis de insulina debe ser mínima. Entre el séptimo y décimo día del posparto, la necesidad de insulina regresa gradualmente al nivel que tenía la mujer antes del embarazo.

Diabetes gestacional

La primera etapa del tratamiento de la diabetes gestacional consiste en la dietoterapia combinada con actividad física controlada. Los principios fundamentales de la dietoterapia son la exclusión de carbohidratos de fácil digestión (azúcar, miel, mermelada, dulces, zumos de fruta, etc.), así como una ingesta fraccionada y uniforme de carbohidratos complejos a lo largo del día (3 comidas principales y 3 intermedias), lo que permite controlar la glucemia posprandial y prevenir la cetosis por hambre. Las principales fuentes de carbohidratos son los cereales, la pasta, los productos de panadería sin levadura, el maíz, las legumbres, las patatas, etc. La dieta debe ser rica en proteínas (1,5 g/kg de peso corporal), fibra, vitaminas y minerales. Las grasas se limitan moderadamente (para evitar un aumento de peso excesivo). La restricción calórica drástica de la dieta y el ayuno completo están contraindicados durante el embarazo.

Si no se alcanzan los valores glucémicos objetivo con la dieta durante 1 o 2 semanas, se prescribe terapia con insulina. A menudo, pequeñas dosis de insulina de acción corta antes de las comidas principales son suficientes para normalizar el metabolismo de los carbohidratos. Sin embargo, a medida que avanza el embarazo, la necesidad de insulina puede variar. Cabe destacar que, si la dieta no es efectiva, ¡es absolutamente inaceptable recetar hipoglucemiantes orales a mujeres embarazadas! Los signos de macrosomía en la biometría ecográfica del feto pueden servir como indicación para prescribir terapia con insulina a una mujer embarazada con diabetes gestacional. Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional que reciben terapia con insulina deben llevar un diario en el que se registre lo siguiente: los resultados del autocontrol de los niveles de glucosa en sangre (6-8 veces al día), la cantidad de carbohidratos por comida, calculada mediante el sistema de unidades de pan (UB), las dosis de insulina, el peso corporal (semanal), las notas (episodios de hipoglucemia, acetonuria, presión arterial, etc.). Para evaluar la efectividad de cualquier tipo de tratamiento para la diabetes gestacional (dietoterapia, terapia con insulina), se analiza el nivel de hemoglobina glucosilada al menos una vez por trimestre.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento

En mujeres embarazadas con diabetes mellitus y diabetes gestacional, que reciben tratamiento con insulina y están bien compensadas, es inevitable la aparición de hipoglucemia leve, la cual es inocua para la madre y el feto. Las mujeres deben poder detener por sí solas las formas leves de hipoglucemia para prevenir el desarrollo de reacciones hipoglucémicas graves (con alteración de la consciencia).

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Plazos y modalidades de entrega

Diabetes pregestacional

El término y el método de parto se determinan individualmente. El término óptimo es de 37 a 38 semanas, el método preferido es el parto programado a través del canal de parto natural. El curso del trabajo de parto en mujeres con diabetes mellitus puede ser complicado debido a la presencia en la mayoría de los casos de insuficiencia fetoplacentaria, gestosis y, a menudo, macrosomía fetal y polihidramnios. Es necesario asegurar que la cesárea se realice solo por indicaciones obstétricas, pero en la práctica, la frecuencia de partos instrumentados por cesárea en mujeres con diabetes mellitus a menudo alcanza el 50% o más. Las indicaciones adicionales para la cesárea en la diabetes mellitus pueden ser la progresión de la diabetes crónica y el desarrollo de complicaciones diabéticas agudas. El parto prematuro se realiza en caso de un deterioro agudo en la condición del feto, progresión de la gestosis, retinopatía (la aparición de múltiples hemorragias frescas en el fondo del ojo), nefropatía (desarrollo de signos de insuficiencia renal). La noche anterior a una cesárea, a una mujer embarazada con diabetes mellitus se le administra una dosis regular de insulina de acción intermedia. El día de la operación, se suspenden las inyecciones subcutáneas de insulina y se inicia una infusión intravenosa de una mezcla de glucosa y potasio con insulina, bajo control glucémico, cada 1 o 2 horas mediante el método exprés. El nivel glucémico objetivo durante el parto o la cesárea (en sangre capilar) es de 4 a 7 mmol/l. Se utiliza terapia con antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas en el posparto.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional en sí misma no es una indicación para una cesárea ni para un parto prematuro antes de las 38 semanas de gestación. El momento óptimo para el parto es durante la semana 38 de gestación (a menos que la situación obstétrica indique lo contrario). No está indicado prolongar el embarazo más allá de las 38 semanas, ya que aumenta el riesgo de macrosomía. El método de parto se determina según las indicaciones obstétricas.

Gestión adicional

Diabetes pregestacional

En caso de diabetes mellitus tipo 2 durante la lactancia, se recomienda continuar con el tratamiento con insulina, ya que el uso de hipoglucemiantes orales durante la lactancia puede causar hipoglucemia en el niño. Tras la interrupción de la lactancia, las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 y 2 deben consultar con un endocrinólogo para modificar el tratamiento hipoglucemiante y sintomático (prescripción de análogos modernos de insulina humana, hipoglucemiantes orales (para diabetes mellitus tipo 2), estatinas, etc.), así como para continuar con el seguimiento y el tratamiento de las complicaciones diabéticas. Antes del alta hospitalaria (después del parto), es recomendable consultar sobre posibles métodos anticonceptivos.

Diabetes gestacional

Tras el parto, el 98 % de las mujeres con diabetes gestacional normalizan su metabolismo de carbohidratos. De no ser así, se debe considerar la posibilidad de diabetes mellitus tipo 1, que se desarrolló por primera vez durante el embarazo (si persiste la necesidad de insulina) o diabetes mellitus tipo 2 (si no se requiere tratamiento con insulina). Todas las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, por lo que entre 1,5 y 3 meses después del parto, deben consultar con un endocrinólogo para una evaluación precisa del estado del metabolismo de carbohidratos (realizando una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 g de glucosa) y determinar la frecuencia de la observación dinámica.

Prevención

La prevención de la diabetes pregestacional depende de su forma patogénica (diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, otros tipos de diabetes mellitus) y es uno de los problemas más urgentes y aún completamente sin resolver de la medicina moderna.

La prevención de las complicaciones de la diabetes pregestacional (tanto para la madre como para el feto) se basa en la promoción generalizada de la preparación pregestacional en mujeres con diabetes. Se ha demostrado que la planificación del embarazo es la vía más prometedora para mejorar el pronóstico del embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los principios fundamentales de la preparación pregestacional incluyen:

• informar a las mujeres sobre los riesgos asociados a un embarazo no planificado en el contexto de un mal control metabólico (alto riesgo de malformaciones y pérdida del feto, embarazo complicado, progresión de las complicaciones vasculares crónicas de la diabetes hasta la pérdida de la visión y la necesidad de hemodiálisis);
• lograr una compensación estricta de la diabetes mellitus (lograr un nivel de hemoglobina glucosilada inferior al 7% sin aumentar la frecuencia de hipoglucemia) al menos 2-3 meses antes del embarazo y durante todo el embarazo;
• detección y tratamiento de complicaciones diabéticas crónicas antes del embarazo;
• Identificación y tratamiento de enfermedades ginecológicas y extragenitales concomitantes antes del embarazo.

La implementación de los principios básicos de la preparación pregrávida se lleva a cabo mediante los siguientes métodos:

• modificación del estilo de vida: se recomienda alimentación saludable, dejar de fumar, suplementación con ácido fólico (4-5 mg/día), consumo de sal yodada;
• examen y tratamiento integral por un equipo multidisciplinario experimentado de especialistas (endocrinólogo, obstetra-ginecólogo, terapeuta, oftalmólogo, neurólogo, genetista y otros);
• Integración de la mujer en el manejo de la diabetes (capacitación en la escuela de diabetes);
• anticoncepción durante todo el período de consecución de la compensación de la diabetes y el tratamiento de la patología concomitante;
• Modificación del tratamiento hipoglucemiante y de otros fármacos: en la diabetes mellitus tipo 2, se deben suspender los fármacos hipoglucemiantes orales y prescribir terapia con insulina; se deben suspender los inhibidores de la ECA, las estatinas, etc.

Los puntos más importantes durante la exploración por especialistas de diversos perfiles son los siguientes. Al examinar el sistema cardiovascular, es necesario determinar la presencia y la gravedad de hipertensión arterial, enfermedad coronaria, macroangiopatía diabética y otras enfermedades cardíacas y vasculares. Un examen renal detallado debe responder a la pregunta sobre la presencia y el estadio de nefropatía diabética, bacteriuria asintomática, pielonefritis crónica, etc. Es necesaria una consulta con un neurólogo para el diagnóstico de neuropatía sensoriomotora, diversas formas de neuropatía diabética autónoma (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital) y síndrome del pie diabético. También es necesario evaluar el estado de otros órganos del sistema endocrino, en primer lugar, la glándula tiroides. Es imprescindible un examen del fondo de ojo con pupila dilatada realizado por un oftalmólogo experimentado para determinar el estadio de la retinopatía diabética y las indicaciones para la fotocoagulación láser de la retina. Si se detectan estas indicaciones, se debe realizar la fotocoagulación láser de la retina antes del embarazo. Es necesario un examen completo por parte de un ginecólogo-obstetra para evaluar el estado de la función reproductiva y la presencia de infecciones genitales específicas e inespecíficas. Si se detectan focos de infección (urogenitales, odontogénicas u otorrinolaringológicas), es necesario desinfectarlos antes del embarazo, ya que la presencia de un proceso inflamatorio crónico dificulta la compensación de la diabetes mellitus.

Después de recibir los resultados del examen, de forma consultiva se determinan las contraindicaciones relativas y absolutas para llevar el embarazo.

Las contraindicaciones absolutas del embarazo en la diabetes son:

• nefropatía diabética grave con proteinuria y signos de insuficiencia renal crónica incipiente;
• retinopatía proliferativa progresiva y refractaria;
• enfermedad cardíaca isquémica grave;
• neuropatía autonómica grave (hipotensión ortostática, gastroparesia, enteropatía, pérdida de la capacidad para reconocer la hipoglucemia).

Se deben considerar las contraindicaciones relativas al embarazo en la diabetes mellitus:

• descompensación de la enfermedad en el período temprano del embarazo (el desarrollo de cetoacidosis diabética durante este período aumenta el riesgo de anomalías del desarrollo fetal);
• una combinación de diabetes mellitus con enfermedades concomitantes graves (por ejemplo, pielonefritis crónica continuamente recurrente, tuberculosis activa, enfermedades de la sangre, enfermedades del corazón, etc.).

La prevención de la diabetes gestacional consiste en corregir los factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo (principalmente la obesidad). La prevención de las complicaciones de la diabetes gestacional (para la madre y el feto) consiste en la detección temprana y el tratamiento activo (ampliando las indicaciones de la terapia con insulina) de esta enfermedad.

Se sabe desde hace tiempo que la actividad física mejora la homeostasis de la glucosa mediante efectos directos o indirectos sobre la sensibilidad a la insulina mediante múltiples mecanismos. Por ejemplo, la actividad física tiene efectos independientes sobre la eliminación de glucosa, aumentando tanto la eliminación mediada por insulina como la no mediada por ella. [ 36 ], [ 37 ] La actividad física también puede tener efectos a largo plazo en la mejora de la sensibilidad a la insulina mediante el aumento de la masa magra. [ 38 ] Además, se han reportado repetidamente beneficios en la prevención o el retraso del desarrollo de la diabetes tipo 2 en mujeres no embarazadas. [ 39 ], [ 40 ] Por lo tanto, la actividad física puede tener el potencial de prevenir la diabetes gestacional (DMG) y sus consecuencias adversas para la salud.

Pronóstico

A pesar de que el embarazo en mujeres con diabetes mellitus se acompaña de un alto riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales, la planificación del embarazo y su manejo racional contribuyen a una reducción significativa de los resultados adversos del embarazo para la madre con diabetes mellitus y su descendencia.