Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica es un espectro de afecciones inflamatorias del tracto reproductivo superior de las mujeres y puede incluir cualquier combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica.

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Causas enfermedad inflamatoria pélvica

En la mayoría de los casos, intervienen microorganismos de transmisión sexual, especialmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis; sin embargo, la enfermedad inflamatoria pélvica puede estar causada por microorganismos de la flora vaginal, como anaerobios, G. vaginalis, H. influenzae, enterobacterias gramnegativas y Streptococcus agalactiae. Algunos expertos también creen que M. hominis y U. urealyticum podrían ser el agente etiológico de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Estas enfermedades son causadas por gonococos, clamidias, estreptococos, estafilococos, micoplasmas, E. coli, enterococos y proteus. Los patógenos anaerobios (bacteroides) desempeñan un papel importante en su aparición. Por lo general, los procesos inflamatorios son causados por una microflora mixta.

Los patógenos de las enfermedades inflamatorias suelen ser traídos del exterior (infección exógena); con menos frecuencia, los procesos cuyo origen se asocia a la penetración de microbios desde los intestinos u otros focos de infección en el organismo de la mujer (infección endógena). Las enfermedades inflamatorias de etiología séptica se producen cuando se compromete la integridad de los tejidos (puerta de entrada de la infección).

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Formas

Las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales superiores o de los órganos pélvicos incluyen la inflamación del endometrio (miometrio), las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo pélvico. La inflamación aislada de estos órganos del tracto genital es poco frecuente en la práctica clínica, ya que todos representan un único sistema funcional.

Según el curso clínico de la enfermedad y los estudios patomorfológicos, se distinguen dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos: no complicadas y complicadas, lo que en última instancia determina la elección de las tácticas de tratamiento.

Las formas sencillas incluyen:

• endometritis,
• salpingitis purulenta aguda,
• pelvioperitonitis,

Los complicados incluyen todos los tumores inflamatorios encapsulados de los apéndices: formaciones tubo-ováricas purulentas.

Complicaciones y consecuencias

Cualquier forma de enfermedad inflamatoria de los órganos genitales femeninos superiores puede complicarse con el desarrollo de un proceso purulento agudo.

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Diagnostico enfermedad inflamatoria pélvica

El diagnóstico se establece con base en las quejas de la paciente, sus antecedentes personales y patológicos, la exploración física general y los resultados de la exploración ginecológica. Se tienen en cuenta la naturaleza de los cambios morfológicos en los órganos genitales internos (salpingooforitis, endometritis, endomiometritis, absceso tubo-ovárico, piosalpinx, formación tubo-ovárica inflamatoria, pelvioperitonitis, peritonitis) y la evolución del proceso inflamatorio (agudo, subagudo, crónico). El diagnóstico debe reflejar la presencia de enfermedades ginecológicas y extragenitales concomitantes.

Todos los pacientes deben someterse a un examen de la secreción de la uretra, vagina, canal cervical (si es necesario, lavados del recto) para determinar la flora y la sensibilidad del patógeno aislado a los antibióticos, así como la secreción de las trompas de Falopio, el contenido de la cavidad abdominal (derrame), obtenido durante la laparoscopia o laparotomía.

Para determinar el grado de alteración de la microcirculación, es recomendable determinar el número de eritrocitos, la agregación eritrocitaria, el hematocrito, el número de plaquetas y su agregación. A partir de los indicadores de protección inespecífica, se debe determinar la actividad fagocítica de los leucocitos.

Se utilizan métodos serológicos e inmunoenzimáticos para determinar la etiología específica de la enfermedad. Si se sospecha tuberculosis, se deben realizar pruebas de tuberculina.

Otros métodos instrumentales incluyen la ecografía, la tomografía computarizada de pequeños órganos y la laparoscopia. Si la laparoscopia no es posible, se realiza una punción de la cavidad abdominal a través del fórnix vaginal posterior.

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Notas de diagnóstico

Debido a la amplia gama de síntomas y signos, el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda en mujeres presenta dificultades significativas. Muchas mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica presentan síntomas leves a moderados que no siempre se reconocen como enfermedad inflamatoria pélvica. En consecuencia, la demora en el diagnóstico y el tratamiento adecuado conduce a complicaciones inflamatorias en el tracto reproductivo superior. La laparoscopia puede utilizarse para obtener un diagnóstico más preciso de salpingitis y para un diagnóstico bacteriológico más completo. Sin embargo, esta técnica diagnóstica a menudo no está disponible en casos agudos o en casos más leves donde los síntomas son leves o vagos. Además, la laparoscopia no es adecuada para la detección de endometritis ni de inflamación leve de las trompas de Falopio. Por lo tanto, como norma, el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica se basa en las características clínicas.

El diagnóstico clínico de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda también está mal definido. Los datos muestran que el diagnóstico clínico de la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática tiene valores predictivos positivos (VPP) para la salpingitis del 65% al 90% en comparación con la laparoscopia como estándar. Los VPP para el diagnóstico clínico de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda varían según las características epidemiológicas y el tipo de centro de atención médica; son más altos en mujeres jóvenes sexualmente activas (especialmente adolescentes), en pacientes que acuden a clínicas de ETS o en áreas con una alta prevalencia de gonorrea y clamidia. Sin embargo, ningún criterio de historia clínica, físico o de laboratorio tiene la misma sensibilidad y especificidad para diagnosticar un episodio agudo de enfermedad inflamatoria pélvica (es decir, un criterio que pueda usarse para identificar todos los casos de EIP y excluir a todas las mujeres sin enfermedad inflamatoria pélvica). Cuando se combinan técnicas de diagnóstico que mejoran la sensibilidad (identificar a más mujeres con EIP) o la especificidad (excluir a más mujeres que no tienen EIP), lo hacen a expensas una de la otra. Por ejemplo, exigir dos o más criterios excluye a más mujeres sin EPI, pero también reduce el número de mujeres con EPI identificadas.

Un gran número de episodios de enfermedad inflamatoria pélvica pasan desapercibidos. Si bien algunas mujeres con EIP son asintomáticas, otras permanecen sin diagnosticar debido a la incapacidad del profesional de la salud para interpretar correctamente los síntomas y signos sutiles o inespecíficos, como sangrado inusual, dispareunia o flujo vaginal ("EIP atípica"). Debido a las dificultades diagnósticas y al potencial daño reproductivo en mujeres con EIP, incluso leve o atípica, los expertos recomiendan que los profesionales de la salud utilicen un umbral bajo para el diagnóstico de EIP. Incluso en estas circunstancias, se desconoce el impacto del tratamiento temprano en el pronóstico clínico de las mujeres con EIP asintomática o atípica. Estas pautas para el diagnóstico de la EIP tienen como objetivo ayudar a los profesionales de la salud a considerar la posibilidad de EIP y a obtener información adicional para realizar el diagnóstico correcto. Estas recomendaciones se basan, en parte, en que es improbable que el diagnóstico y el tratamiento de otras causas comunes de dolor abdominal bajo (p. ej., embarazo ectópico, apendicitis aguda y dolor funcional) se vean afectados si el profesional de la salud inicia un tratamiento antimicrobiano empírico para la enfermedad inflamatoria pélvica.

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Criterios mínimos

Se debe considerar el tratamiento empírico para la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres jóvenes sexualmente activas y otras personas en riesgo de contraer ETS cuando se cumplen todos los criterios siguientes y no existe otra causa para la enfermedad de la paciente:

• Dolor a la palpación en el abdomen inferior,
• Dolor en los apéndices y
• Tracción cervical dolorosa.

Criterios adicionales

La sobreestimación diagnóstica suele estar justificada porque un diagnóstico y tratamiento incorrectos pueden tener consecuencias graves. Estos criterios adicionales pueden utilizarse para aumentar la especificidad diagnóstica.

A continuación se presentan criterios adicionales que respaldan el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica:

• Temperatura superior a 38,3°C,
• Secreción anormal del cuello uterino o de la vagina,
• Aumento de la VSG,
• Niveles elevados de proteína C reactiva,
• Confirmación de laboratorio de infección cervical causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

A continuación se presentan los criterios definitorios para el diagnóstico de enfermedades inflamatorias pélvicas, que se evidencian en casos seleccionados de enfermedades:

• Hallazgo histopatológico de endometritis en la biopsia endometrial,
• Ecografía transvaginal (u otra tecnología) que muestra trompas de Falopio engrosadas y llenas de líquido con o sin líquido libre en la cavidad abdominal o presencia de una masa tubo-ovárica.
• Anormalidades encontradas en la laparoscopia compatibles con EPI.

Aunque la decisión de iniciar el tratamiento puede tomarse antes de que se haya realizado un diagnóstico bacteriológico de infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis, la confirmación del diagnóstico enfatiza la necesidad de tratar a las parejas sexuales.

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Tratamiento enfermedad inflamatoria pélvica

Si se detecta una inflamación aguda, la paciente debe ser hospitalizada, donde se le administrará un régimen terapéutico y protector con estricto cumplimiento del descanso físico y emocional. Se prescribe reposo en cama, hielo en la región hipogástrica (2 horas con descansos de 30 minutos a 1 hora durante 1 o 2 días) y una dieta suave. Se monitoriza cuidadosamente la actividad intestinal y, si es necesario, se prescriben enemas de limpieza tibios. El bromo, la valeriana y los sedantes son útiles para los pacientes.

El tratamiento etiopatogenético de los pacientes con enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos implica el uso de una terapia conservadora y un tratamiento quirúrgico oportuno.

El tratamiento conservador de las enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales superiores se realiza de forma integral e incluye:

• terapia antibacteriana;
• terapia de desintoxicación y corrección de trastornos metabólicos;
• terapia anticoagulante;
• inmunoterapia;
• terapia sintomática.

Terapia antibacteriana

Dado que el factor microbiano desempeña un papel decisivo en la fase aguda de la inflamación, la terapia antibacteriana es crucial en este período de la enfermedad. Durante el primer día de hospitalización, cuando aún no se dispone de datos de laboratorio sobre la naturaleza del patógeno y su sensibilidad a un antibiótico específico, se considera la etiología presunta de la enfermedad al prescribir los medicamentos.

En los últimos años, la eficacia del tratamiento de las formas graves de complicaciones inflamatorias purulentas ha aumentado con el uso de antibióticos betalactámicos (augmentin, meronem, tienam). El tratamiento de referencia es el uso de clindamicina con gentamicina. Se recomienda cambiar los antibióticos después de 7-10 días, con determinación repetida de antibiogramas. Debido al posible desarrollo de candidiasis local y generalizada durante la terapia antibiótica, es necesario realizar hemocultivos y urocultivos, así como prescribir antifúngicos.

Si se presenta oliguria está indicada una revisión inmediata de las dosis de antibióticos utilizados, teniendo en cuenta su vida media.

Los regímenes de tratamiento para la enfermedad inflamatoria pélvica deben eliminar empíricamente un amplio espectro de patógenos potenciales, como N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias gramnegativas facultativas, anaerobios y estreptococos. Si bien algunos regímenes antimicrobianos han demostrado ser eficaces para lograr la curación clínica y microbiológica en un ensayo clínico aleatorizado con seguimiento a corto plazo, existen pocos estudios que evalúen y comparen la eliminación de la infección endometrial y de las trompas de Falopio, o la incidencia de complicaciones a largo plazo, como la infertilidad tubárica y el embarazo ectópico.

Todos los regímenes de tratamiento deben ser eficaces contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis, ya que las pruebas endocervicales negativas para estas infecciones no descartan la infección en el tracto reproductivo superior. Si bien la necesidad de erradicar los anaerobios en mujeres con EIP aún es controvertida, existen evidencias de su importancia. Las bacterias anaerobias aisladas del tracto reproductivo superior de mujeres con EIP y los datos in vitro indican claramente que anaerobios como B. fragilis pueden causar destrucción tubárica y epitelial. Además, muchas mujeres con EIP también presentan vaginosis bacteriana. Para prevenir complicaciones, los regímenes recomendados deben incluir fármacos activos contra los anaerobios. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico preliminar, ya que la prevención de secuelas tardías está estrechamente relacionada con el momento oportuno para la administración de antibióticos. Al elegir un régimen de tratamiento, el médico debe considerar su disponibilidad, costo, aceptabilidad por parte de la paciente y la sensibilidad de los patógenos a los antibióticos.

Anteriormente, muchos expertos recomendaban la hospitalización de todas las mujeres con EIP para que se les administraran antibióticos parenterales bajo reposo en cama y supervisión. Sin embargo, la hospitalización ya no es sinónimo de terapia parenteral. Actualmente no existen datos disponibles para comparar la eficacia del tratamiento parenteral con el oral, ni del tratamiento hospitalario con el ambulatorio. Hasta que se disponga de los resultados de los ensayos en curso que comparan el tratamiento parenteral hospitalario con el ambulatorio oral en mujeres con EIP, se deben considerar datos observacionales. La decisión de hospitalizar debe basarse en las siguientes recomendaciones observacionales y teóricas:

• No se pueden descartar afecciones que requieran una intervención quirúrgica urgente, como la apendicitis.
• La paciente está embarazada,
• Tratamiento fallido con antimicrobianos orales,
• Incapacidad para adherirse o tolerar el régimen oral ambulatorio,
• Enfermedad grave, náuseas y vómitos o fiebre alta.
• absceso tuboovárico,
• Presencia de inmunodeficiencia (infección por VIH con bajo recuento de CD4, tratamiento inmunosupresor u otras enfermedades).

La mayoría de los médicos proporcionan al menos 24 horas de observación directa en el hospital a las pacientes con abscesos tubo-ováricos, después de lo cual se debe instituir un tratamiento parenteral adecuado en el hogar.

No existen datos convincentes que comparen los regímenes parenterales y orales. Existe amplia experiencia con los siguientes regímenes. Además, existen múltiples ensayos aleatorizados que demuestran la eficacia de cada uno. Si bien la mayoría de los estudios han utilizado la terapia parenteral durante al menos 48 horas después de que el paciente haya mostrado una mejoría clínica significativa, este régimen se ha asignado de forma arbitraria. La experiencia clínica debe guiar la decisión de cambiar a la terapia oral, la cual puede tomarse dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la mejoría clínica.

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Régimen A para tratamiento parenteral

• Cefotetan 2 g IV cada 12 horas,
• o Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas
• más Doxiciclina 100 mg IV o por vía oral cada 12 horas.

NOTA: Debido a que las infusiones intravenosas se asocian con dolor, la doxiciclina debe administrarse por vía oral siempre que sea posible, incluso si la paciente está hospitalizada. La doxiciclina oral e intravenosa tienen una biodisponibilidad similar. Cuando la administración intravenosa es necesaria, el uso de lidocaína u otros anestésicos locales de acción rápida, heparina o esteroides, o la prolongación del tiempo de infusión, puede reducir las complicaciones de la infusión. La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas después de que la paciente haya mostrado mejoría clínica, y se debe continuar con doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 14 días. En presencia de un absceso tubo-ovárico, muchos médicos utilizan clindamicina o metronidazol con doxiciclina para la terapia de continuación en lugar de doxiciclina sola, ya que proporciona una mejor cobertura de todo el espectro de patógenos, incluidos los anaerobios.

Los datos clínicos sobre las cefalosporinas de segunda o tercera generación (p. ej., ceftizoxima, cefotaxima o ceftriaxona), que pueden sustituir a la cefoxitina o al cefotetán, son limitados, aunque muchos autores creen que también son eficaces en la EIP. Sin embargo, son menos activas contra las bacterias anaerobias que la cefoxitina o el cefotetán.

Régimen B para tratamiento parenteral

• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
• más Gentamicina - dosis de carga por vía intravenosa o intramuscular (2 mg/kg de peso corporal), luego una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 horas.

NOTA: Aunque no se ha estudiado el uso de gentamicina en dosis única para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica, su eficacia en otras situaciones similares está bien demostrada. La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas después de que la paciente presente mejoría clínica y luego cambiarse a doxiciclina oral 100 mg dos veces al día o clindamicina 450 mg por vía oral 4 veces al día. La duración total del tratamiento debe ser de 14 días.

Para el absceso tubo-ovárico, muchos profesionales de la salud utilizan clindamicina en lugar de doxiciclina para el tratamiento de continuación porque es más eficaz contra los organismos anaeróbicos.

Regímenes alternativos de tratamiento parenteral

Hay datos limitados que utilizan otros regímenes parenterales, pero los tres regímenes siguientes se han probado en al menos un ensayo clínico y han demostrado eficacia contra un amplio espectro de microorganismos.

• Ofloxacino 400 mg IV cada 12 horas,
• más Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
• o Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas,
• más Doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas.
• o Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas
• más Doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas.
• más Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

El régimen de ampicilina/sulbactam con doxiciclina fue eficaz contra N. gonorrhoeae, C. trachomatis y anaerobios, y también en pacientes con absceso tuboovárico. Ambos fármacos intravenosos, ofloxacino y ciprofloxacino, se han estudiado como monoterapia. Dados los datos sobre la baja eficacia de ciprofloxacino contra C. trachomatis, se recomienda añadir doxiciclina al tratamiento de forma rutinaria. Dado que estas quinolonas solo son activas contra algunos anaerobios, se debe añadir metronidazol a cada régimen.

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Tratamiento oral

Existen pocos datos sobre los resultados inmediatos y a largo plazo del tratamiento, ya sea con regímenes parenterales o ambulatorios. Los siguientes regímenes ofrecen cobertura antimicrobiana contra los agentes etiológicos más comunes de la EIP, pero los datos de ensayos clínicos sobre su uso son limitados. Los pacientes que no mejoren en 72 horas con la terapia oral deben ser reevaluados para confirmar el diagnóstico y tratados con terapia parenteral en un entorno ambulatorio o con hospitalización.

Esquema A

• Ofloxacino 400 mg 2 veces al día durante 14 días,
• más Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días

La ofloxacina oral, utilizada como monoterapia, se ha estudiado en dos ensayos clínicos bien diseñados y ha demostrado ser eficaz contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Sin embargo, dado que la ofloxacina aún no es lo suficientemente eficaz contra los anaerobios, es necesario añadir metronidazol.

Esquema B

• Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular una vez,
• o Cefoxitina 2 g IM más Probenecid, 1 g por vía oral una vez simultáneamente,
• u otra cefalosporina parenteral de tercera generación (por ejemplo, ceftizoxima, cefotaxima),
• Más doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días. (Combine este régimen con uno de los regímenes anteriores).

La elección óptima de cefalosporina para este régimen no está clara; mientras que la cefoxitina es activa contra una gama más amplia de anaerobios, la ceftriaxona presenta mayor eficacia contra N. gonorrhoeae. Ensayos clínicos han demostrado que una dosis única de cefoxitina es eficaz para producir una respuesta clínica rápida en mujeres con EIP, pero datos teóricos sugieren la adición de metronidazol. El metronidazol también será eficaz en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, que a menudo se asocia con la EIP. No existen datos publicados sobre el uso de cefalosporinas orales para el tratamiento de la EIP.

Regímenes ambulatorios alternativos

La información sobre el uso de otros regímenes ambulatorios es limitada, pero un régimen se ha probado en al menos un ensayo clínico y ha demostrado ser eficaz contra un amplio espectro de patógenos causantes de la enfermedad inflamatoria pélvica. La combinación de amoxicilina/ácido clavulánico con doxiciclina ha producido una respuesta clínica rápida, pero muchos pacientes han tenido que suspender el tratamiento debido a síntomas gastrointestinales. Varios estudios han evaluado la azitromicina en el tratamiento de infecciones del tracto reproductivo superior, pero los datos son insuficientes para recomendar este fármaco para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica.

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Terapia de desintoxicación y corrección de trastornos metabólicos

Este es uno de los componentes más importantes del tratamiento, cuyo objetivo es romper el círculo patológico de relaciones causales que surgen en las enfermedades inflamatorias purulentas. Se sabe que estas enfermedades se acompañan de alteraciones metabólicas, la eliminación de grandes cantidades de líquido, desequilibrio electrolítico, acidosis metabólica e insuficiencia renal y hepática. La corrección adecuada de los trastornos identificados se lleva a cabo en colaboración con los médicos especialistas en reanimación. Al realizar la desintoxicación y la corrección del metabolismo hidroelectrolítico, se deben evitar dos condiciones extremas: la ingesta insuficiente de líquidos y la hiperhidratación.

Para eliminar los errores mencionados, es necesario controlar la cantidad de líquido introducido desde el exterior (bebidas, alimentos, soluciones medicinales) y excretado por la orina y otras vías. El cálculo del líquido introducido debe ser individualizado, teniendo en cuenta los parámetros mencionados y el estado del paciente. Una terapia de infusión correcta en el tratamiento de enfermedades inflamatorias agudas e inflamatorias purulentas es tan importante como la prescripción de antibióticos. La experiencia clínica demuestra que un paciente con hemodinámica estable y una adecuada reposición del BCC es menos susceptible al desarrollo de trastornos circulatorios y al shock séptico.

Los principales signos clínicos de la restauración del volumen sanguíneo circulante y la eliminación de la hipovolemia son la presión venosa central (60-100 mm H2O), la diuresis (más de 30 ml/h sin el uso de diuréticos) y la mejora de la microcirculación (color de la piel, etc.).

La pelvioperitonitis se observa con bastante frecuencia en el desarrollo de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Dado que la inflamación del peritoneo se acompaña de un aumento de la pérdida de líquido extrarrenal y electrolitos, es necesario tener en cuenta los principios básicos de la reposición de líquidos y proteínas. Según los conceptos modernos, se deben administrar soluciones coloidales (plasma, albúmina, dextranos de bajo peso molecular) y cristaloides (solución de cloruro de sodio al 0,9 %) por cada kg de peso corporal del paciente.

Las soluciones cristaloides incluyen la solución isotónica de cloruro de sodio, la solución de glucosa al 10% y al 5%, la solución de Ringer-Locke y las soluciones poliiónicas. Las soluciones coloides incluyen dextranos de bajo peso molecular. Es importante destacar que la cantidad total de dextranos no debe exceder los 800-1200 ml/día, ya que su administración excesiva puede contribuir al desarrollo de diátesis hemorrágica.

Las pacientes con complicaciones sépticas tras un aborto extrahospitalario pierden una cantidad significativa de electrolitos junto con el líquido. Durante el tratamiento, es necesario calcular cuantitativamente la administración de los principales electrolitos: sodio, potasio, calcio y cloro. Al administrar dosis correctivas de soluciones electrolíticas, es necesario seguir las siguientes recomendaciones:

1. La deficiencia de electrolitos debe reponerse lentamente, gota a gota, evitando el uso de soluciones concentradas.
2. Está indicado el control periódico del equilibrio ácido-base y de los electrolitos séricos, ya que las dosis correctivas se calculan sólo para el líquido extracelular.
3. No es necesario esforzarse para llevar sus indicadores a la norma absoluta.
4. Después de alcanzar niveles normales estables de electrolitos séricos, solo se administra una dosis de mantenimiento.
5. Si la función renal se deteriora, es necesario reducir el volumen de líquido administrado, disminuir la cantidad de sodio administrado y eliminar por completo la administración de potasio. Para la terapia de desintoxicación, se utiliza ampliamente el método de diuresis forzada fraccionada, obteniendo entre 3000 y 4000 ml de orina al día.

Dado que en los estados sépticos siempre se observa hipoproteinemia debido a una alteración de la síntesis de proteínas, así como a una mayor degradación de proteínas y a una pérdida de sangre previa, es obligatoria la administración de preparaciones de proteínas (plasma, albúmina, proteína).

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Terapia anticoagulante

En procesos inflamatorios generalizados, peritoneo pélvico, peritonitis, los pacientes pueden experimentar complicaciones tromboembólicas, así como el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID).

Actualmente, uno de los primeros signos de CID es la trombocitopenia. Una disminución del recuento de plaquetas a 150 x 10³ ^/ l es el mínimo que no provoca sangrado por hipocoagulación.

En la práctica, la determinación del índice de protrombina, el recuento plaquetario, el nivel de fibrinógeno, los monómeros de fibrina y el tiempo de coagulación sanguínea son suficientes para el diagnóstico oportuno de CID. Para la prevención de la CID y ante cambios leves en las pruebas mencionadas, se prescribe heparina a dosis de 5000 U cada 6 horas, controlando el tiempo de coagulación sanguínea en 8-12 minutos (según Lee-White). La duración del tratamiento con heparina depende de la rapidez con la que mejoren los datos de laboratorio y suele ser de 3 a 5 días. La heparina debe prescribirse antes de que los factores de coagulación sanguínea disminuyan significativamente. El tratamiento del síndrome de CID, especialmente en casos graves, es extremadamente difícil.

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Inmunoterapia

Junto con la terapia antibacteriana, en condiciones de baja sensibilidad de los patógenos a los antibióticos, los agentes que aumentan la reactividad general y específica del organismo del paciente son de particular importancia, ya que la generalización de la infección se acompaña de una disminución de la inmunidad celular y humoral. En base a esto, se incluyen en la terapia compleja sustancias que aumentan la reactividad inmunológica: gammaglobulina antiestafilocócica y plasma antiestafilocócico hiperinmune. La gammaglobulina se utiliza para aumentar la reactividad inespecífica. Medicamentos como levamisol, taktivin, timogen y cicloferón contribuyen a un aumento de la inmunidad celular. También se utilizan métodos de terapia eferente (plasmaféresis, irradiación ultravioleta y láser de la sangre) para estimular la inmunidad.

Tratamiento sintomático

Una condición esencial para el tratamiento de pacientes con enfermedades inflamatorias de los órganos genitales superiores es el alivio efectivo del dolor utilizando analgésicos y antiespasmódicos, así como inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.

Es obligatorio introducir vitaminas según el requerimiento diario: bromuro de tiamina - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridoxina - 50 mg, ácido nicotínico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, ácido ascórbico - 300 mg, acetato de retinol - 5000 U.

Está indicada la prescripción de antihistamínicos (suprastin, tavegil, difenhidramina, etc.).

Rehabilitación de pacientes con enfermedades inflamatorias de los órganos genitales superiores.

El tratamiento de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos incluye necesariamente un conjunto de medidas de rehabilitación destinadas a restaurar las funciones específicas del cuerpo femenino.

Para normalizar la función menstrual tras una inflamación aguda, se recetan medicamentos para prevenir la algomenorrea (antiespasmódicos, antiinflamatorios no esteroideos). La forma más adecuada de administración de estos medicamentos son los supositorios rectales. La restauración del ciclo ovárico se realiza mediante la prescripción de anticonceptivos orales combinados.

Los métodos fisioterapéuticos para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias pélvicas se prescriben de forma diferencial, según la etapa del proceso, la duración de la enfermedad y la eficacia del tratamiento previo, la presencia de patología extragenital concomitante, el estado del sistema nervioso central y autónomo, y la edad de la paciente. Se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales.

En la fase aguda de la enfermedad, con una temperatura corporal inferior a 38 °C, se prescribe luz ultravioleta (UHF) en la región hipogástrica y el plexo lumbosacro mediante técnica transversal en dosis no térmica. Con un componente edematoso pronunciado, se prescribe exposición combinada a luz ultravioleta en la zona de la braguita en cuatro campos.

En caso de aparición subaguda de la enfermedad, es preferible prescribir un campo electromagnético de microondas.

Cuando la enfermedad pasa a la fase residual, la fisioterapia busca normalizar el trofismo de los órganos afectados modificando el tono vascular y aliviando definitivamente los edemas y el dolor. Para ello, se utilizan métodos reflejos de exposición a corrientes de frecuencia supersónica. D'Arsonval, terapia con ultrasonidos.

Cuando la enfermedad entra en remisión se prescriben procedimientos de calor y fangoterapia (parafina, ozoquerita) en la zona de las bragas, balneoterapia, aeroterapia, helioterapia y talasoterapia.

En caso de inflamación crónica del útero y sus apéndices en período de remisión, es necesario prescribir terapia de reabsorción con estimulantes biogénicos y enzimas proteolíticas. La duración de las medidas de rehabilitación tras una inflamación aguda de los órganos genitales internos suele ser de 2 a 3 ciclos menstruales. Tras el tratamiento de spa se observa un efecto positivo pronunciado y una disminución de las exacerbaciones de los procesos inflamatorios crónicos.

Tratamiento quirúrgico de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales femeninos son actualmente:

1. Falta de efecto cuando la terapia compleja conservadora se realiza dentro de las 24-48 horas.
2. Deterioro del estado del paciente durante el tratamiento conservador, que puede ser causado por la perforación de una formación purulenta en la cavidad abdominal con el desarrollo de peritonitis difusa.
3. Desarrollo de síntomas de shock tóxico bacteriano. El alcance de la intervención quirúrgica en pacientes con enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos depende de los siguientes puntos principales:
   1. naturaleza del proceso;
   2. patología concomitante de los órganos genitales;
   3. edad de los pacientes.

La corta edad de las pacientes es uno de los principales factores que determinan el compromiso de los ginecólogos con las operaciones conservadoras. En presencia de peritonitis pélvica aguda concomitante en caso de lesiones purulentas de los apéndices uterinos, se realiza la extirpación del útero, ya que solo una operación de este tipo puede garantizar la eliminación completa de la infección y un buen drenaje. Uno de los momentos importantes del tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos es la restauración completa de las relaciones anatómicas normales entre los órganos pélvicos, la cavidad abdominal y los tejidos circundantes. Es necesario realizar una revisión de la cavidad abdominal, determinar el estado del apéndice vermiforme y excluir abscesos interintestinales en caso de una naturaleza purulenta del proceso inflamatorio en los apéndices uterinos.

En todos los casos, al realizar cirugía por enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, especialmente en caso de un proceso purulento, uno de los principios fundamentales debe ser la extirpación completa del foco de destrucción, es decir, la formación inflamatoria. Por muy delicada que sea la operación, siempre es necesario extirpar por completo todos los tejidos de la formación inflamatoria. La preservación de incluso una pequeña sección de la cápsula suele provocar complicaciones graves en el postoperatorio, recaídas del proceso inflamatorio y la formación de fístulas. El drenaje de la cavidad abdominal (coliotomía) es obligatorio durante la intervención quirúrgica.

La condición para la cirugía reconstructiva con preservación del útero es, en primer lugar, la ausencia de endomiometritis o panmetritis purulenta, múltiples focos purulentos extragenitales en la pelvis pequeña y la cavidad abdominal, así como patología genital grave concomitante (adenomiosis, mioma), establecida antes o durante la cirugía.

En mujeres en edad reproductiva, si existen condiciones, es necesario realizar una extirpación del útero con preservación, si es posible, de al menos parte del ovario inalterado.

En el período postoperatorio continúa la terapia conservadora compleja.

Observación de seguimiento

En pacientes que reciben terapia oral o parenteral, se debe observar una mejoría clínica significativa (p. ej., disminución de la temperatura, disminución de la tensión muscular de la pared abdominal, disminución de la sensibilidad a la palpación durante la exploración del útero, los apéndices y el cuello uterino) dentro de los 3 días posteriores al inicio del tratamiento. Las pacientes que no experimenten dicha mejoría requieren aclaración del diagnóstico o intervención quirúrgica.

Si el médico ha optado por la terapia oral o parenteral ambulatoria, se debe realizar un seguimiento y realizar pruebas al paciente dentro de las 72 horas siguientes, utilizando los criterios de mejoría clínica mencionados anteriormente. Algunos expertos también recomiendan repetir la prueba de detección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae entre 4 y 6 semanas después de finalizar la terapia. Si se utiliza PCR o LCR para monitorizar la curación, se debe repetir la prueba un mes después de finalizar la terapia.

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Manejo de parejas sexuales

El examen y el tratamiento de las parejas sexuales (que estuvieron en contacto en los 60 días previos a la aparición de los síntomas) de mujeres con EIP son necesarios debido al riesgo de reinfección y la alta probabilidad de uretritis gonocócica o clamidial. Las parejas sexuales masculinas de mujeres con EIP causada por gonococos o clamidia suelen ser asintomáticas.

Las parejas sexuales deben recibir tratamiento empírico según el régimen de tratamiento para ambas infecciones, independientemente de si se identifica el agente etiológico de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Incluso en clínicas que atienden exclusivamente a mujeres, los profesionales de la salud deben garantizar que las parejas sexuales masculinas de las mujeres con EIP reciban tratamiento. Si esto no es posible, el profesional de la salud que atiende a la mujer con EIP debe garantizar que sus parejas reciban el tratamiento adecuado.

Notas especiales

Embarazo: Dado el alto riesgo de resultados adversos del embarazo, las mujeres embarazadas con sospecha de EIP deben ser hospitalizadas y tratadas con antibióticos parenterales.

Infección por VIH. No se han descrito en detalle las diferencias en la presentación clínica de la EPI entre mujeres con y sin VIH. Datos observacionales preliminares sugirieron que las mujeres con VIH y EPI tenían mayor probabilidad de requerir intervención quirúrgica. Revisiones posteriores, más exhaustivas, de mujeres con VIH y EPI indicaron que, si bien los síntomas eran más graves que en las mujeres VIH negativas, el tratamiento antibiótico parenteral fue eficaz. En otro ensayo, los hallazgos microbiológicos fueron similares en mujeres con y sin VIH, excepto por tasas más altas de infección concomitante por clamidia y VPH, y cambios celulares asociados al VPH. Las mujeres con VIH inmunodeprimidas y EPI requieren una terapia más agresiva con uno de los regímenes antimicrobianos parenterales descritos en esta guía.