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Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos
Último revisado: 23.04.2024
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Causas de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos
En la mayoría de los casos, el desarrollo de la enfermedad involucra microorganismos de transmisión sexual, especialmente N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis; sin embargo causar enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos puede ser microorganismos que son parte de la microflora vaginal, tales como bacterias anaerobias, G. Vaginalis, H. Influenzae, enterobacterias Gram-negativa y Streptococcus agalactiae. Algunos expertos también creen que el agente etiológico de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos puede ser M. Hominis y U. Urealyticum.
Estas enfermedades causan gonococos, clamidias, estreptococos, estafilococos, micoplasmas, E. Coli, enterococos, proteus. Un papel importante en su ocurrencia pertenece a los patógenos anaeróbicos (bacteroides). Como regla general, los procesos inflamatorios causan una microflora mixta.
Los agentes causantes de enfermedades inflamatorias se registran con mayor frecuencia desde el exterior (infección exógena); Rara vez se observan procesos cuyo origen está asociado a la penetración de microbios desde el intestino u otros focos de infección en el cuerpo de una mujer (infección endógena). Las enfermedades inflamatorias de etiología séptica ocurren cuando hay una violación de la integridad de los tejidos (la puerta de entrada de la infección).
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Formas
Las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales superiores o las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos incluyen la inflamación del endometrio (miometrio), las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo pélvico. La inflamación aislada de estos órganos del tracto sexual en la práctica clínica es rara, ya que todos representan un único sistema funcional.
De acuerdo con el curso clínico de la enfermedad y sobre la base de estudios patomorfológicos, se distinguen dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos: sin complicaciones y complicadas, que en última instancia determina la elección de las tácticas de gestión.
Los formularios no complicados incluyen:
- endometritis,
- salpingitis aguda purulenta,
- pelvioperitonitis,
A los complicados - todos opukmovannye los hinchazones inflamatorios de los apéndices - las formaciones tubo-ováricas purulentas.
Diagnostico de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos
El diagnóstico se basa en las quejas del paciente, la historia de la vida y la enfermedad, los resultados de un examen general y un examen ginecológico. Tener en cuenta el carácter de los cambios morfológicos de genitales internos (oophoritis, endometritis, endomiometritis, absceso tubo-ovárico, piosalpinks, la formación inflamatoria tuboovárico, inflamación pélvica, peritonitis), durante la inflamación (aguda, subaguda, crónica). El diagnóstico debe reflejar la presencia de enfermedades ginecológicas y extragenitales concomitantes.
Todos los pacientes en examen deben examinar secreción de la uretra, la vagina, canal cervical (si lavados necesarios desde el recto) a fin de determinar la flora y aislado sensibilidad del patógeno a los antibióticos, así como la descarga de las trompas de Falopio, el contenido de la cavidad abdominal (derrame), obtenido por laparoscopia o laparoscopia.
Para establecer el alcance de los trastornos de la microcirculación, es conveniente determinar el número de eritrocitos, la agregación de eritrocitos, el hematocrito, el número de plaquetas y su agregación. A partir de los índices de protección inespecífica, es necesario determinar la actividad fagocítica de los leucocitos.
Los métodos serológicos e inmunoenzimáticos se usan para establecer la etiología específica de la enfermedad. Cuando se sospecha tuberculosis, deben realizarse reacciones de tuberculina.
De los métodos instrumentales adicionales se utilizan ultrasonido, tomografía computarizada de órganos pequeños, laparoscopia. Si no hay posibilidad de realizar una laparoscopía, se realiza una punción de la cavidad abdominal a través del fornix vaginal posterior.
Notas de diagnóstico
En relación con una amplia gama de síntomas y signos, el diagnóstico de enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos en mujeres presenta dificultades significativas. Muchas mujeres con enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos muestran síntomas leves o leves, que no siempre se reconocen como enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. En consecuencia, la demora en el diagnóstico y el aplazamiento del tratamiento apropiado conduce a complicaciones inflamatorias en las secciones superiores del tracto reproductivo. Para obtener un diagnóstico más preciso de salpingitis y un diagnóstico bacteriológico más completo, se puede utilizar la laparoscopia. Sin embargo, esta técnica de diagnóstico a menudo no está disponible en los casos agudos, ni en los casos más leves donde los síntomas son leves o vagos. Además, la laparoscopia no es adecuada para la detección de endometritis y la inflamación poco pronunciada de las trompas de Falopio. En consecuencia, como regla general, el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos se lleva a cabo sobre la base de los signos clínicos.
El diagnóstico clínico de enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos tampoco es lo suficientemente preciso. Los datos muestran que en el diagnóstico clínico de la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática, los valores predictivos positivos (IBP) para la salpingitis son del 65 al 90% en comparación con la laparoscopia como estándar. Las PPZ para el diagnóstico clínico de las enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos varían según las características epidemiológicas y el tipo de institución médica; son más altos para mujeres jóvenes sexualmente activas (especialmente adolescentes), para pacientes que acuden a clínicas de ETS o viven en áreas con alta prevalencia de gonorrea y clamidia. Sin embargo, no hay anamnésica sola, los criterios físicos y de laboratorio, lo que tendría la misma sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de episodios agudos de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (es decir, los criterios que podrían utilizarse para detectar todos los casos de PID y para excluir todas las mujeres sin enfermedades inflamatorias de cuerpos pequeños pelvis). Cuando se combinan técnicas de diagnóstico que mejoran la sensibilidad (identificar más mujeres con IDP) o la especificidad (excluyen a más mujeres que no tienen IDP), esto ocurre solo a expensas de la otra. Por ejemplo, el requisito de tener dos o más criterios excluye a más mujeres sin enfermedad inflamatoria pélvica, pero también reduce el número de mujeres identificadas con EIP.
Una gran cantidad de episodios de enfermedad inflamatoria pélvica permanecen sin ser reconocidos. Aunque algunas mujeres tienen la enfermedad inflamatoria pélvica son asintomáticos, pero en otros no se diagnostica como un trabajador de la salud no puede interpretar correctamente este tipo de síntomas y signos leves o no específicos como sangrado, dispareunia o flujo vaginal ( "atípica PID"). En relación con el diagnóstico y la posibilidad de violaciónes de las dificultades de salud reproductiva, incluso las mujeres con insuficiencia renal leve o atípica para las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, los expertos recomiendan que los médicos utilizan para la PID "umbral bajo" diagnóstico. Incluso bajo tales circunstancias, se desconoce el impacto del tratamiento precoz de mujeres con EPI asintomática o atípica en el resultado clínico. Las recomendaciones para el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos son necesarios con el fin de ayudar a los profesionales sanitarios para asumir la posibilidad de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos y para tener información adicional para el diagnóstico correcto. Estas recomendaciones se basan en parte en el hecho de que el diagnóstico y tratamiento de otras causas comunes de dolor abdominal (por ejemplo, embarazo ectópico, apendicitis aguda, y el dolor funcional) es poco probable que resulte dañada si el trabajador de la salud comenzará a realizar el tratamiento antibiótico empírico de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos.
Criterios mínimos
El tratamiento empírico de la enfermedad pélvica inflamatoria se debe realizar en mujeres jóvenes sexualmente activas y otras en riesgo de ETS, en presencia de todos los criterios a continuación y en ausencia de cualquier otra causa de la enfermedad del paciente:
- Dolor a la palpación en la parte inferior del abdomen,
- Dolor en los apéndices, y
- Tracción dolorosa del cuello uterino.
Criterios adicionales
A menudo se justifica una puntuación diagnóstica sobreestimada, ya que un diagnóstico y tratamiento diagnosticado incorrectamente puede provocar consecuencias graves. Estos criterios adicionales se pueden usar para aumentar la especificidad diagnóstica.
A continuación hay criterios adicionales que respaldan el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos:
- La temperatura está por encima de 38.3 ° C,
- Secreción patológica del cuello uterino o la vagina,
- Aumento de ESR,
- Niveles elevados de proteína C-reactiva,
- Confirmación de laboratorio de infección cervical causada por N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis.
A continuación están los criterios definitorios para el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, que se prueban con los casos seleccionados de enfermedades:
- Detección histopatológica de endometritis con biopsia endometrial,
- Ultrasonido transvaginal (o el uso de otras tecnologías) que muestra tubos de Falopio engrosados y llenos de líquido con o sin líquido libre en la cavidad abdominal o formación tubo-ovárico.
- Desviaciones detectadas por laparoscopia, que corresponden a PID.
Aunque la decisión de iniciar el tratamiento puede realizarse antes del diagnóstico bacteriológico de las infecciones causadas por N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis, la confirmación del diagnóstico enfatiza la necesidad de tratamiento de las parejas sexuales.
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Tratamiento de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos
Cuando se detecta una inflamación aguda, la paciente debe ser hospitalizada en un hospital, donde se le proporciona un régimen de protección médica con estricta observancia del descanso físico y emocional. Asigne reposo en cama, hielo en el área hipogástrica (durante 2 horas con interrupciones de 30 minutos a 1 hora durante 1-2 días), evitando la dieta. Controle cuidadosamente la actividad de los intestinos, si es necesario, prescriba enemas de limpieza tibia. Los pacientes son medicamentos útiles de bromo, valeriana, sedantes.
El tratamiento etiopatogenético de pacientes con enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos implica el uso de terapia conservadora y tratamiento quirúrgico oportuno.
El tratamiento conservador de las enfermedades inflamatorias agudas de los genitales superiores se lleva a cabo de una manera compleja e incluye:
- terapia antibacteriana;
- terapia de desintoxicación y corrección de trastornos metabólicos;
- terapia anticoagulante;
- inmunoterapia;
- terapia sintomática.
Terapia antibiótica
Dado que el factor microbiano juega un papel crucial en la etapa aguda de la inflamación, el factor determinante durante este período de la enfermedad es la terapia antibacteriana. El primer día de la estancia del paciente en el hospital, cuando todavía no hay datos de laboratorio sobre la naturaleza del patógeno y su sensibilidad a un antibiótico en particular, al prescribir los fármacos, se toma en cuenta la presunta etiología de la enfermedad.
En los últimos años, la efectividad del tratamiento de formas graves de complicaciones inflamatorias-purulentas ha aumentado con el uso de antibióticos beta-lactámicos (augmentin, meronem y thienes). El estándar "oro" es el uso de clindamicina con gentamicina. Se recomienda cambiar los antibióticos después de 7-10 días con la determinación repetida de antibióticos. En relación con el posible desarrollo de la terapia con antibióticos de la candidiasis local y generalizada, es necesario estudiar los hemo y urocultivos, así como la designación de medicamentos antimicóticos.
Cuando se produce oligoanuria, una revisión inmediata de las dosis de los antibióticos utilizados, teniendo en cuenta su vida media.
Tratamiento Esquema de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos debe asegurar la eliminación empíricamente amplia gama de posibles patógenos, incluyendo N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Gram-negativos facultativos bacterias, anaerobios y estreptococos. Aunque ensayo clínico aleatorizado con la observación posterior corta demostró la eficacia de una terapia de esquemas protivomikrob plazo para lograr la curación clínica y microbiológica, tiene un pequeño número de documentos para la evaluación y comparación de la infección del endometrio eliminación y las trompas de Falopio o la frecuencia de las complicaciones a largo plazo como la infertilidad tubárica y ectópico embarazo
Todos los regímenes de tratamiento deben ser efectivos contra N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis, Las pruebas negativas para estas infecciones en endocervix, no excluyen la presencia de infección en la sección superior del tracto reproductivo. Aunque la cuestión de la necesidad de destruir anaerobios en mujeres con IDP sigue siendo controvertida, existe evidencia de que esto puede ser importante. Las bacterias anaeróbicas liberadas de las partes superiores del tracto reproductivo en mujeres con PID y dianas obtenidas in vitro muestran claramente que los anaerobios como B. Fragilis pueden causar la destrucción de las trompas y del epitelio. Además, muchas mujeres con EPI también tienen vaginosis bacteriana. Para prevenir complicaciones, los regímenes recomendados deben incluir medicamentos que actúen sobre anaerobios. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente con el establecimiento de un diagnóstico preliminar, ya que la prevención de los efectos a largo plazo está directamente relacionada con el momento de la cita de los antibióticos apropiados. Al elegir un régimen de tratamiento, el médico debe tener en cuenta su disponibilidad, costo, aceptabilidad del paciente y la sensibilidad de los patógenos a los antibióticos.
En el pasado, muchos expertos recomendaron que todos los pacientes con EIP se hospitalicen para que, bajo las condiciones de los padres, el tratamiento antibiótico parenteral se pueda realizar bajo la supervisión de un médico. Sin embargo, la hospitalización ya no es sinónimo de terapia parenteral. En la actualidad, no hay datos disponibles que muestren la eficacia comparativa del tratamiento oral y parenteral, o el tratamiento hospitalario o ambulatorio. Hasta que estén disponibles los resultados de los estudios en curso que comparan el tratamiento parenteral con pacientes ambulatorios orales en mujeres con EPI, se deben tener en cuenta los datos de las observaciones clínicas. El médico decide sobre la necesidad de hospitalización sobre la base de las siguientes recomendaciones, basadas en datos observacionales y desarrollos teóricos:
- No se excluyen las afecciones que requieren intervención quirúrgica urgente, como apendicitis,
- La paciente está embarazada
- Fracasado tratamiento con antimicrobianos orales,
- Incumplimiento o cumplimiento de un régimen oral para pacientes ambulatorios
- Enfermedad con fugas graves, náuseas y vómitos, o fiebre alta.
- El absceso tubo-ovárico,
- La presencia de inmunodeficiencia (infección por VIH con bajo recuento de CD4, terapia inmunosupresora u otras enfermedades).
La mayoría de los médicos pasan al menos 24 horas de observación directa en el hospital para pacientes con abscesos tubo-ováricos, después de lo cual debe realizarse un tratamiento parenteral adecuado en casa.
No hay datos convincentes que comparen regímenes parenterales y orales. Se ha acumulado mucha experiencia en la aplicación de los siguientes esquemas. Además, existen múltiples ensayos aleatorios que demuestran la efectividad de cada régimen. Aunque la mayoría de los estudios utilizaron terapia parenteral, al menos 48 horas después de la mejoría clínica del paciente, este esquema se asignó al azar. La orientación sobre la decisión con respecto a la transición al tratamiento oral, que puede realizarse dentro de las 24 horas desde el comienzo de la mejoría clínica, debe ser la experiencia clínica.
Esquema A para tratamiento parenteral
- Cefotetan 2 g IV cada 12 horas,
- o Cefoksitin 2 g IV cada 6 meses
- más Doxycycline 100 mg por vía IV o por vía oral cada 12 horas.
NOTA. Dado que la infusión de medicamentos está asociada con el dolor, la doxiciclina debe administrarse por vía oral, siempre que sea posible, incluso si el paciente está en el hospital. El tratamiento oral e intravenoso con doxiciclina tiene la misma biodisponibilidad. Si es necesaria la administración intravenosa, el uso de lidocaína u otros anestésicos locales de alta velocidad, heparina o esteroides o la prolongación del tiempo de infusión pueden reducir las complicaciones de la infusión. El tratamiento parenteral puede suspenderse 24 horas después de que el paciente haya tenido una mejoría clínica, y el tratamiento oral con doxiciclina 100 mg dos veces al día debe continuarse hasta 14 días. En presencia de un absceso tubo-ovárico, muchos médicos usan clindamicina o metronidazol con doxiciclina para continuar el tratamiento, con mayor frecuencia que la doxiciclina; esto contribuye a una superposición más efectiva de todo el espectro de patógenos, incluidos los anaerobios.
Los datos clínicos sobre cefalosporinas de segunda y tercera generación (por ejemplo, ceftizoxima, cefotaxima o ceftriaxona), que pueden sustituir a la cefoxitina o tsefotetan, ofanicheny, aunque muchos autores creen que también son eficaces en el PID. Sin embargo, son menos activos contra las bacterias anaerobias que la cefoxitina o el cefotetan.
Esquema B para tratamiento parenteral
- Clindamycin 900 mg IV cada 8 horas
- más Gentamicina: una dosis de choque de iv o IM (2 mg / kg de peso corporal), y luego una dosis de mantenimiento (1.5 mg / kg) cada 8 horas.
NOTA. Aunque el uso de una dosis única de gentamicina no se ha estudiado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica, su eficacia en otras situaciones similares está bien establecida. Terapia parenteral puede interrumpirse después de 24 horas después de la paciente desarrolló una mejoría clínica, y luego procede a tratamiento oral con doxiciclina 100 mg 2 veces al día, o 450 mg de clindamicina por vía oral 4 veces al día. La duración total del tratamiento debe ser de 14 días.
En el absceso tubo-ovárico, muchos profesionales de la salud utilizan la clindamicina, no la doxiciclina, para continuar el tratamiento, ya que es más eficaz contra los microorganismos anaerobios.
Esquemas alternativos de tratamiento parenteral
Hay datos limitados sobre el uso de otro modo parenteral, pero los tres esquemas siguientes se han tratado, al menos en un ensayo clínico y mostraron eficacia contra un amplio espectro de microorganismos.
- Ofloxacina 400 mg IV cada 12 horas,
- más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
- o Ampicilina / Sulbactam 3 g IV cada 6 horas,
- más Doxycycline 100 mg por vía oral o iv cada 12 horas.
- o Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas
- más Doxycycline 100 mg por vía oral o iv cada 12 horas.
- más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Esquema ampicilina / sulbactam con doxiciclina tuvo un buen efecto contra N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, y anaerobios y también era eficaz en pacientes con absceso tubo-ovárico. Ambas preparaciones intravenosas - ofloxacina y ciprofloxacina se han estudiado como medicamentos de monoterapia. Teniendo en cuenta los datos sobre el efecto ineficaz de la ciprofloxacina en C. Trachomatis, se recomienda agregar rutinariamente doxiciclina al tratamiento. Dado que estas quinolonas son activas solo contra una parte de los anaerobios, se debe agregar metronidazol a cada esquema.
Tratamiento oral
Hay pocos datos sobre los resultados inmediatos y a largo plazo del tratamiento, como en los regímenes parenterales y ambulatorios. El uso de los siguientes esquemas proporciona una acción antimicrobiana contra los agentes etiológicos más comunes de la EPI, pero los datos de ensayos clínicos sobre su uso son muy limitados. Los pacientes que no tienen una mejoría en la terapia oral dentro de las 72 horas deben ser reexaminados para confirmar el diagnóstico y prescribir el tratamiento parenteral en entornos ambulatorios o de pacientes hospitalizados.
Esquema A
- Ofloxacina 400 mg 2 veces al día durante 14 días,
- más metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días
La ofloxacina oral, utilizada como monoterapia, se estudió en dos ensayos clínicos bien planificados y resultó eficaz contra N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis. Sin embargo, teniendo en cuenta que la ofloxacina aún no es efectiva contra los anaerobios, es necesario agregar metronidazol.
Esquema B
- Ceftriaxona 250 mg IM una vez,
- o Tsefoksitin 2 g V / m más Probenecid, 1 g por vía oral de una vez por vez,
- u Otra cefalosporina parenteral de la tercera generación (p. Ej., ceftizoxima, cefotaxima)
- más Doxycycline 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días. (Utilice este esquema con uno de los esquemas anteriores)
La elección óptima de cefalosporina para este régimen no está definida; mientras que la cefoxitina es activa contra un mayor número de especies anaeróbicas, la ceftriaxona tiene una mayor eficacia contra N. Gonorrhoeae. Los ensayos clínicos han demostrado que una sola dosis de cefoxitina es efectiva para obtener un efecto clínico rápido en mujeres con EPI, pero los datos teóricos indican la necesidad de agregar metronidazol. El metronidazol también tratará eficazmente la vaginosis bacteriana, que a menudo se asocia con la EPI. Los datos sobre el uso de cefalosporinas orales para el tratamiento de EPI no están publicados.
Regímenes ambulatorios alternativos
La información sobre el uso de otros regímenes de tratamiento ambulatorio es limitada, pero un régimen se ha sometido a al menos un ensayo clínico que ha demostrado su eficacia contra un amplio espectro de agentes de la enfermedad inflamatoria pélvica. Cuando la amoxicilina / ácido clavulánico se combinó con la doxiciclina, se obtuvo un efecto clínico rápido, pero muchos pacientes se vieron obligados a interrumpir el tratamiento debido a los síntomas indeseables del tracto gastrointestinal. Se han realizado varios estudios para evaluar la azitromicina en el tratamiento de infecciones en el tracto reproductivo superior, sin embargo, estos datos no son suficientes para recomendar este medicamento para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica.
Terapia de desintoxicación y corrección de trastornos metabólicos
Este es uno de los componentes más importantes del tratamiento, destinado a romper el círculo patológico de las relaciones causa-efecto que surgen de las enfermedades inflamatorias purulentas. Se sabe que estas enfermedades van acompañadas de una violación de todos los tipos de metabolismo, la eliminación de una gran cantidad de líquido; hay un desequilibrio de electrolitos, acidosis metabólica, insuficiencia renal-hepática. Corrección adecuada de los trastornos revelados se lleva a cabo junto con los médicos resucitadores. Al realizar la desintoxicación y la corrección del metabolismo del agua-electrolito, se deben evitar dos condiciones extremas: administración insuficiente de líquidos e hiperhidratación del cuerpo.
Para excluir estos errores, es necesario controlar la cantidad de líquido inyectado desde el exterior (bebida, comida, soluciones medicinales) y excretarse en la orina y de otras maneras. El cálculo de la rareza inyectada debe ser individual, teniendo en cuenta los parámetros indicados y la condición del paciente. La adecuada terapia de infusión en el tratamiento de enfermedades inflamatorias purulentas e inflamatorias agudas no es menos importante que la cita de antibióticos. La experiencia clínica muestra que un paciente con hemodinámica estable con un reabastecimiento adecuado de BCC es menos susceptible al desarrollo de trastornos circulatorios y al inicio del shock séptico.
Los principales signos clínicos de recuperación BCC, la eliminación de la hipovolemia son indicadores CVP (60-100 mm de agua. V.), diuresis (más de 30 ml / hora sin usar diuréticos), la mejora de la microcirculación (color de la piel, etc.).
La pelvioperitonitis se observa con bastante frecuencia en el desarrollo de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Dado que la inflamación del peritoneo está marcada por un aumento en las pérdidas de líquido y electrolitos extrarrenales, es necesario tener en cuenta los principios básicos de reposición del líquido y las proteínas. Según las ideas modernas, es necesario introducir soluciones coloidales (plasma, albúmina, dextranos de bajo peso molecular) y soluciones cristaloides (solución de cloruro sódico al 0,9%) con el cálculo de 1 kg de peso corporal del paciente.
Las soluciones de Crystalloid usan solución isotónica de cloruro de sodio, solución de glucosa al 10% y 5%, solución Ringer-Lock, soluciones poliiónicas. De dextranos de bajo peso molecular, se usan soluciones coloidales. Cabe destacar que la cantidad total de dextranos no debe superar los 800-1200 ml / día, ya que su administración excesiva puede contribuir al desarrollo de la diátesis hemorrágica.
Los pacientes con complicaciones sépticas de aborto adquirido en la comunidad, junto con líquido, pierden una cantidad significativa de electrolitos. En el proceso de tratamiento, existe la necesidad de un cálculo cuantitativo de la introducción de electrolitos básicos: sodio, potasio, calcio y cloro. Al introducir dosis correctivas de soluciones electrolíticas, se debe cumplir lo siguiente:
- La compensación de la deficiencia de electrolitos debe realizarse lentamente, mediante un método de caída, evitando el uso de soluciones concentradas.
- Se muestra la monitorización periódica del estado ácido-base y electrolitos del suero sanguíneo, ya que las dosis correctivas se calculan solo para el fluido extracelular.
- No trates de llevar sus indicadores a la norma absoluta.
- Después de alcanzar un nivel normal estable de electrolitos séricos, solo se administra su dosis de mantenimiento.
- Si la función renal empeora, es necesario reducir la cantidad de líquido inyectado, reducir la cantidad de sodio introducida y eliminar por completo la introducción de potasio. Para llevar a cabo la terapia de desintoxicación, se usa ampliamente una técnica de diuresis forzada fraccional para obtener de 3.000 a 4.000 ml de orina por día.
Dado que los estados sépticos siempre muestran hipoproteinemia debido a una falla en la síntesis de proteínas, y también debido a una mayor degradación de proteínas y la pérdida de sangre existente, la introducción de preparaciones de proteínas es obligatoria (plasma, albúmina, proteína).
Terapia anticoagulante
Con procesos inflamatorios comunes, pestitis pélvica, peritonitis, los pacientes pueden tener complicaciones tromboembólicas, así como el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (DVS).
Actualmente, uno de los primeros signos de DVS se considera trombocitopenia. La reducción del número de plaquetas a 150 x 10 3 / L es el mínimo que no conduce a la hemorragia por hipocoagulación.
En la práctica, la determinación del índice de protrombina, el recuento de plaquetas, el nivel de fibrinógeno, los monómeros de fibrina y el tiempo de coagulación es suficiente para el diagnóstico oportuno de ICE. Para impedir que el motor de combustión interna y con pocos cambios en estas pruebas se asigna heparina 5000 U cada 6 horas bajo tiempo de coagulación de control dentro de 8-12 minutos (Lee-White). La duración de la terapia con heparina depende de la velocidad de mejora en los datos de laboratorio y suele ser de 3 a 5 días. Se debe prescribir heparina antes de que los factores de coagulación sanguínea disminuyan significativamente. El tratamiento del síndrome de DIC, especialmente en casos severos, es extremadamente difícil.
Inmunoterapia
Junto con la terapia con antibióticos en una baja sensibilidad a los agentes antibióticos son medios particularmente importantes de mejora de la paciente general y específica reactividad, como una generalización de la infección se acompaña de una reducción de la inmunidad celular y humoral. Sobre esta base, la terapia compleja incluye sustancias que aumentan la reactividad inmunológica: gamma-globulina antiestafilocócica y plasma antiestafilocócico hiperinmune. Para aumentar la reactividad inespecífica, se usa gammaglobulina. El aumento de la inmunidad celular se promueve con medicamentos tales como levamisol, tactivina, timogen, cycloferon. Con el fin de estimular la inmunidad, también se usan métodos de terapia eferente (plasmaféresis, radiación ultravioleta y láser de sangre).
Tratamiento sintomático
Una condición esencial para el tratamiento de pacientes con enfermedades inflamatorias del área genital superior es la analgesia efectiva usando analgésicos y antiespasmódicos, e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
La unión se basa la administración de vitamina requerimiento diario: tiamina bromuro - 10 mg, riboflavina - 10 mg, piridoxina - 50 mg, ácido nicotínico - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, ácido ascórbico - 300 mg, acetato de retinol - 5000 IU.
Está indicado el nombramiento de antihistamínicos (suprastin, tavegil, dimedrol, etc.).
Rehabilitación de pacientes con enfermedades inflamatorias del tracto genital superior
El tratamiento de las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales en una mujer necesariamente incluye un complejo de medidas de rehabilitación destinadas a restaurar las funciones específicas del cuerpo femenino.
Para la normalización de la función menstrual después de la inflamación aguda, se prescriben medicamentos cuya acción se dirige a prevenir el desarrollo de algodismenosis (antiespasmódicos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos). La forma más aceptable de administración de estos medicamentos son los supositorios rectales. La restauración del ciclo ovárico se realiza mediante el nombramiento de anticonceptivos orales combinados.
Técnicas de fisioterapia en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica designan diferencialmente, dependiendo de la etapa del procedimiento, la duración y la eficacia de un tratamiento previo, la presencia de extragenital concomitante, condición del sistema nervioso central y autónomo y la edad del paciente de la enfermedad. Recomiende el uso de la anticoncepción hormonal.
En la etapa aguda de la enfermedad a una temperatura corporal inferior a 38 ° C, se administra UHF a la región hipogástrica y al plexo lumbosacro en una dosificación no térmica usando un procedimiento transversal. Cuando se expresa el componente edematoso, el efecto combinado del ultravioleta en la zona de la braga se asigna a 4 campos.
Cuando el inicio subagudo de la enfermedad es preferible la cita del campo electromagnético del microondas.
En la transición de la enfermedad a la etapa de los fenómenos residuales, la tarea de la fisioterapia es la normalización del trofismo de los órganos que sufren debido a cambios en el tono vascular, el alivio final de los fenómenos edematosos y el síndrome del dolor. Con este fin, las técnicas reflejas se utilizan para influir en los tonos de la frecuencia tonal. D'Arsonval, terapia de ultrasonido.
Cuando la enfermedad pasa a la etapa de remisión, se prescriben procedimientos de tratamiento de calor y barro (parafina, ozocerita) para el área de la zona de panty, balneoterapia, aeroterapig, helio y talasoterapia.
En presencia de inflamación crónica del útero y sus apéndices en el período de remisión, es necesario designar terapia de reabsorción utilizando estimulantes biogénicos y enzimas proteolíticas. La duración de la rehabilitación después de la inflamación aguda de los órganos genitales internos suele ser de 2-3 ciclos menstruales. Se observa un efecto positivo pronunciado y una disminución en el número de exacerbaciones de los procesos inflamatorios crónicos después del tratamiento sanatorio.
Tratamiento quirúrgico de las enfermedades purulentas e inflamatorias de los órganos genitales internos
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las enfermedades purulentas e inflamatorias de los órganos genitales femeninos son actualmente:
- Ausencia de efecto durante la terapia compleja conservadora dentro de las 24-48 horas.
- Deterioro de la condición del paciente durante el curso conservador, que puede ser causado por la perforación de la formación purulenta en la cavidad abdominal con el desarrollo de peritonitis difusa.
- Desarrollo de síntomas de shock bacteriano-tóxico. El volumen de intervención quirúrgica en pacientes con enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos depende de los siguientes puntos principales:
- la naturaleza del proceso;
- patología concomitante de los órganos genitales;
- edad de los pacientes.
Es la edad joven de los pacientes es uno de los principales puntos que determinan la adherencia de los ginecólogos a las operaciones de ahorro. En presencia de pelvioperitonitis aguda concomitante en las lesiones purulentas de los apéndices uterinos, se realiza la extirpación uterina, ya que solo dicha operación puede asegurar la erradicación completa de la infección y un buen drenaje. Uno de los momentos importantes del tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos es la restauración completa de las relaciones anatómicas normales entre los órganos pélvicos, la cavidad abdominal y los tejidos circundantes. Es necesario realizar una revisión de la cavidad abdominal, determinar la condición del apéndice y excluir los abscesos interintestinales en la naturaleza purulenta del proceso inflamatorio en los apéndices del útero.
En todos los casos, cuando se realiza una operación para enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, especialmente en el proceso purulento, uno de los principios principales debe ser el principio de la eliminación completa obligatoria del foco de la lesión, es decir, educación inflamatoria. No importa cuán respetuosa sea la operación, siempre es necesario eliminar por completo todos los tejidos de la educación inflamatoria. La preservación de incluso una pequeña porción de la cápsula a menudo conduce a complicaciones graves en el período postoperatorio, recaídas del proceso inflamatorio, la formación de fístulas. Cuando la intervención quirúrgica es obligatoria, el drenaje de la cavidad abdominal (Kololyomy).
La condición de la cirugía reconstructiva con la conservación del útero es principalmente la ausencia de purulenta o panmetrita endomiometritis, múltiples lesiones extragenitales supurativas en los pequeños pelvis y el abdomen, así como la patología concomitante severa genital (adenomiosis, fibroides) instalados antes o durante la cirugía.
En mujeres en edad reproductiva, en presencia de condiciones, es necesario extirpar el útero, conservando, si es posible, al menos parte del ovario sin cambios.
En el período postoperatorio, la terapia conservadora compleja continúa.
Seguimiento
Los pacientes que reciben tratamiento oral o parenteral de una mejoría clínica significativa (por ejemplo, reduciendo la temperatura, reduciendo la tensión muscular de la pared abdominal, la reducción del dolor a la palpación del útero durante el examen, el cuello del útero y apéndices) deben ser observados dentro de los 3 días de iniciar el tratamiento. Los pacientes que no tienen dicha mejoría deben aclarar el diagnóstico o la intervención quirúrgica.
Si el médico elige un tratamiento ambulatorio oral o parenteral, el seguimiento y el examen del paciente deben realizarse dentro de las 72 horas, utilizando los criterios anteriores para la mejoría clínica. Algunos expertos también recomiendan el cribado repetido de C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae 4-6 semanas después de la finalización de la terapia. Si se usan PCR o LCR en el control de la curación, se debe realizar un examen de seguimiento un mes después del final del tratamiento.
Manejo de parejas sexuales
Examen y tratamiento de parejas sexuales (antigua en contacto en los últimos 60 días antes del inicio de los síntomas) Las mujeres con EPI es necesario debido al riesgo de reinfección y la alta probabilidad de detección tienen clamidia o la etiología uretritis gonocócica. Los hombres que son compañeros sexuales de mujeres con EIP, causadas por gonococos o clamidia, a menudo no tienen síntomas.
Las parejas sexuales deben tratarse empíricamente de acuerdo con el régimen de tratamiento contra ambas infecciones, independientemente de si se establece el agente etiológico de la enfermedad inflamatoria pélvica.
Incluso en las clínicas donde solo se observan mujeres, los trabajadores de la salud deben garantizar que se trate a los hombres que son parejas sexuales de mujeres con EPI. Si esto no es posible, un profesional médico que esté tratando a una mujer con EPI debe asegurarse de que sus parejas hayan recibido el tratamiento adecuado.
Observaciones especiales
El embarazo. Dado el alto riesgo de un resultado adverso de embarazo, las mujeres embarazadas con sospecha de EIP deben ser hospitalizadas y tratadas con antibióticos parenterales.
la infección por VIH. Las diferencias en las manifestaciones clínicas de PID en mujeres infectadas y no infectadas con VIH no se describen en detalle. Con base en estas primeras observaciones, se sugirió que en las mujeres infectadas por el VIH con EIP, la intervención quirúrgica es más probable. En estudios posteriores más completos de mujeres infectadas por VIH con EIP, se observó que incluso con síntomas más graves que las mujeres sin VIH, el tratamiento con antibióticos por vía parenteral de dichos pacientes fue exitoso. En otro ensayo, los resultados de los estudios microbiológicos en mujeres infectadas y no infectadas con el VIH fueron similares, excepto por una mayor incidencia de infección concomitante por Chlamydia e infección por VPH, así como por los cambios celulares causados por el VPH. Las mujeres infectadas por el VIH con inmunidad reducida que tienen PID requieren una terapia más masiva, que usa uno de los regímenes de tratamiento antimicrobiano parenteral descritos en este manual.