Gastritis crónica

La gastritis crónica es un grupo de enfermedades crónicas que se caracterizan morfológicamente por procesos inflamatorios y distróficos, alteración de la regeneración fisiológica y, como consecuencia, atrofia del epitelio glandular (con curso progresivo), metaplasia intestinal y trastornos de las funciones secretoras, motoras y endocrinas del estómago.

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Epidemiología

La enfermedad está muy extendida y afecta a más de la mitad de la población adulta, pero solo entre el 10 % y el 15 % de las personas con gastritis crónica consultan al médico. La gastritis crónica representa el 85 % de todas las enfermedades estomacales.

La prevalencia de la gastritis crónica se estima en aproximadamente el 50-80% de la población adulta; con la edad, su incidencia aumenta. La gran mayoría de los casos de gastritis crónica (85-90%) se asocian con la infección por Helicobacter pylori, cuya etiología está comprobada.

La gastritis autoinmune crónica, caracterizada por la formación de anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco de Castle, se observa tres veces más frecuentemente en mujeres. Estas pacientes presentan un riesgo significativamente mayor de anemia perniciosa.

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Causas gastritis crónica

La infección por Helicobacter pylori es la causa más común de gastritis crónica. Según investigaciones, Helicobacter pylori causa gastritis en el 95 % de los casos.

En 1983, B. Marshall y D. Warren aislaron el microorganismo Helicobacter pylori de una biopsia de la mucosa gástrica de un paciente con gastritis antral. Helicobacter pylori es una bacteria microaerófila, no negativa, con forma de S curvada o ligeramente espiral. Su grosor es de 0,5-1,0 μm y su longitud de 2,5-3,5 μm. La célula bacteriana está cubierta por una membrana lisa, y uno de sus polos presenta de 2 a 6 flagelos monoméricos. Actualmente, se conocen 9 especies de Helicobacter. Se ha establecido que Helicobacter produce diversas enzimas: ureasa, fosfatasa alcalina, glucofosfatasa, proteasa, mucinasa, fosfolipasa, superóxido dismutasa, así como hemolisina, citotoxina vacuolante, proteína que inhibe la secreción de ácido clorhídrico y proteínas adhesinas.

Debido a su estructura y producción de las sustancias mencionadas, Helicobacter pylori es capaz de superar las barreras protectoras en la cavidad del estómago, unirse a las células del epitelio gástrico, colonizar la mucosa gástrica, dañarla y provocar el desarrollo de gastritis crónica.

El hábitat natural de la Helicobacter es la mucosidad gástrica; además, suele encontrarse en las profundidades de las fosas gástricas, concentrándose en las conexiones intercelulares. La Helicobacter también se adhiere a las células de la mucosa gástrica.

Gracias a los flagelos, las bacterias se mueven en un movimiento tipo sacacorchos y entran en contacto con el epitelio gástrico.

Las condiciones más favorables para la existencia de Helicobacter son una temperatura de 37-42°C y un pH del contenido gástrico de 4-6, pero las bacterias también pueden sobrevivir en un ambiente con un pH de 2.

Dos circunstancias contribuyen a la disminución de la colonización por Helicobacter: atrofia generalizada de las glándulas gástricas con metaplasia de tipo intestinal del epitelio gástrico e hipoclorhidria.

Actualmente, se considera comprobado el papel de Helicobacter en el desarrollo de la gastritis crónica. La gastritis crónica causada por Helicobacter se denomina Helicobacter o está asociada a una infección por Helicobacter. Representa aproximadamente el 80 % de todos los tipos de gastritis crónica.

Según investigaciones científicas, H. pylori causa gastritis antral en el 95% de los casos y pangastritis en el 56%.

Se ha establecido una relación casi del 100% entre la infección por Helicobacter, la gastritis crónica y las úlceras pépticas.

La infección por Helicobacter está muy extendida entre la población. Se detecta con mayor frecuencia en personas mayores, y a partir de los 60 años, más de la mitad de la población de los países desarrollados puede estar infectada. En los países en desarrollo, la infección se propaga con mucha mayor frecuencia y la edad de inicio es mucho menor.

Según el descubridor del Helicobacter pylori, Marshall (1994), en los países desarrollados el H. pylori se encuentra en el 20% de las personas mayores de 40 años y en el 50% de las personas mayores de 60 años.

Se ha establecido que la fuente de infección es una persona, ya sea un paciente o un portador de bacterias (Mitchell, 1989). Helicobacter se encuentra en la saliva, las heces y la placa dental. La infección por Helicobacter se transmite por vía oral y feco-oral. La infección oro-oral también es posible durante el sondaje gástrico y la fibrogastroscopia si se utilizan métodos de desinfección deficientes durante la esterilización de endoscopios y sondas. En condiciones desfavorables, Helicobacter adquiere una forma cocoide, permanece latente y pierde su capacidad de reproducción debido a la disminución de la actividad enzimática. Sin embargo, cuando Helicobacter se encuentra en condiciones favorables, se activa de nuevo.

La gastritis crónica por Helicobacter se localiza inicialmente en la región antral, luego, a medida que progresa la enfermedad, el cuerpo del estómago o todo el estómago (pangastritis) se ve involucrado en el proceso patológico.

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Factor autoinmune

En aproximadamente el 15-18% de los casos, la gastritis crónica es causada por el desarrollo de procesos autoinmunes: la formación de autoanticuerpos contra las células parietales (de revestimiento) de la mucosa gástrica, que producen ácido clorhídrico y el factor intrínseco de Castle, gastromucoproteína.

La gastritis autoinmune se localiza en el fondo del estómago y su cuerpo; las células parietales se concentran en estas zonas.

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Reflujo duodenogástrico

Una causa común de gastritis crónica es el reflujo duodenogástrico. Se debe a una insuficiencia del cierre pilórico, duodenostasis crónica e hipertensión asociada en el duodeno.

Con el reflujo duodenogástrico, el jugo duodenal y pancreático, mezclado con bilis, se vierte al estómago, lo que provoca la destrucción de la barrera mucosa (principalmente en la parte antral del estómago) y la formación de gastritis por reflujo. A menudo, esta gastritis se desarrolla como resultado de una resección gástrica y cirugías reconstructivas del estómago.

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Tratamiento con fármacos gastrotrópicos

En algunos casos, la gastritis crónica se desarrolla durante el tratamiento (especialmente con administración oral prolongada) con fármacos que dañan la mucosa gástrica y destruyen la barrera mucosa protectora. Estos fármacos incluyen salicilatos (principalmente ácido acetilsalicílico); AINE (indometacina, butadieno, etc.); cloruro de potasio; reserpina y fármacos que la contienen; fármacos antituberculosos, etc.

Alergia alimentaria

La alergia alimentaria suele asociarse con patología gastrointestinal, en particular con gastritis crónica. Los pacientes con alergias alimentarias suelen presentar cambios inflamatorios en la mucosa gástrica, como un aumento del número de células plasmáticas que sintetizan inmunoglobulinas E, G y M. En las biopsias de la mucosa gástrica se detectan infiltración eosinofílica y mastocitos.

La gastritis crónica puede desarrollarse con alergias alimentarias a productos lácteos, pescado, huevos, chocolate, etc. El papel de las alergias alimentarias en el desarrollo de la gastritis crónica se demuestra por la desaparición del cuadro clínico e histológico de la enfermedad en el contexto de la eliminación del producto alergénico.

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Factor alimentario

En los últimos años, tras establecerse el papel principal de Helicobacter pylori en el desarrollo de la gastritis crónica, el factor alimentario ha perdido la importancia que antes tenía. Sin embargo, las observaciones clínicas indican que los siguientes factores pueden tener cierta relevancia en el desarrollo de la gastritis crónica:

• alteración del ritmo alimentario (comida irregular, apresurada y con masticación insuficiente de los alimentos);
• consumo de alimentos de mala calidad;
• Abuso de alimentos muy picantes (pimienta, mostaza, vinagre, adjika, etc.), especialmente en personas que no siguen esta dieta habitualmente. Se ha comprobado que las sustancias extractivas aumentan significativamente la producción de jugo gástrico y ácido clorhídrico, y que, con un uso prolongado durante muchos años, reducen la capacidad funcional de las glándulas gástricas. El consumo frecuente de adobos, ahumados y platos muy fritos puede causar gastritis crónica. Experimentos con perros demostraron que la alimentación sistemática con pimienta roja molida inicialmente causaba gastritis con aumento y, posteriormente, disminución de la secreción gástrica.
• El abuso de alimentos muy calientes o muy fríos también contribuye al desarrollo de gastritis crónica.

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Abuso de alcohol

El consumo frecuente y prolongado de alcohol provoca gastritis superficial, primero, y atrófica, posteriormente. La probabilidad de desarrollar gastritis crónica es especialmente alta con el consumo de bebidas alcohólicas fuertes y sucedáneos del alcohol.

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De fumar

Fumar durante muchos años contribuye al desarrollo de gastritis crónica (la llamada gastritis del fumador). La nicotina y otros componentes del humo del tabaco alteran la regeneración del epitelio gástrico, aumentan inicialmente y luego disminuyen la función secretora del estómago, y dañan la barrera mucosa protectora.

El impacto de los riesgos laborales

Los factores industriales pueden provocar gastritis tóxica ocupacional. Esta puede ocurrir por la ingestión de componentes nocivos presentes en el aire: carbón, metal, algodón y otros tipos de polvo, vapores ácidos, álcalis y otras sustancias tóxicas e irritantes para la mucosa gástrica.

Impacto de los factores endógenos

Los factores endógenos que causan gastritis crónica incluyen:

• infecciones crónicas (cavidad oral, nasofaringe, enfermedades inflamatorias no específicas del sistema respiratorio, tuberculosis, etc.);
• enfermedades del sistema endocrino;
• trastornos metabólicos (obesidad, gota);
• deficiencia de hierro en el cuerpo;
• enfermedades que provocan hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar y cardíaca de diversos orígenes);
• autointoxicación en insuficiencia renal crónica (liberación de productos tóxicos del metabolismo del nitrógeno por la mucosa gástrica).

Entre los factores endógenos, las enfermedades inflamatorias crónicas de los órganos abdominales son de suma importancia debido a su alta prevalencia (colecistitis crónica, pancreatitis, hepatitis, enteritis, colitis). Estas enfermedades se acompañan de trastornos neurorreflejos de la función motora de evacuación gástrica, reflujo del contenido del duodeno con ácidos biliares y enzimas pancreáticas que dañan la mucosa gástrica; trastornos reflejos de la circulación sanguínea en la mucosa gástrica; transmisión directa del proceso inflamatorio al estómago; intoxicación y efectos alérgicos en la mucosa gástrica.

Las enfermedades endocrinas también son una causa actual de gastritis crónica.

En la insuficiencia suprarrenal crónica, la secreción gástrica disminuye y se observa atrofia de la mucosa gástrica; en el bocio tóxico difuso, inicialmente aumenta la secreción gástrica y luego se desarrolla una gastritis crónica con función secretora disminuida; la diabetes mellitus suele ir acompañada de atrofia de la mucosa gástrica; en el hipotiroidismo, se desarrolla una gastritis crónica con función secretora disminuida; en la enfermedad de Itsenko-Cushing y el hiperparatiroidismo, con función secretora aumentada.

Probablemente, en caso de enfermedades endocrinas, se desarrollan cambios distróficos pronunciados en la membrana mucosa, alteraciones de su función secretora y, posteriormente, inflamación.

Entre todas las causas mencionadas anteriormente de gastritis crónica, las más importantes y confiables son la infección por Helicobacter y los factores autoinmunes; en consecuencia, se distinguen Helicobacter y la gastritis autoinmune.

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Patogenesia

Patogenia de la gastritis por Helicobacter

Helicobacter pylori ingresa al lumen del estómago con alimentos contaminados, con saliva ingerida o desde la superficie de un gastroscopio o una sonda gástrica insuficientemente desinfectados.

La urea está presente en el estómago y penetra desde el torrente sanguíneo a través del sudor a través de la pared capilar. Bajo la influencia de la enzima ureasa, Helicobacter pylori forma amoníaco a partir de la urea. El amoníaco neutraliza el ácido clorhídrico del jugo gástrico y crea un ambiente alcalino local alrededor de Helicobacter pylori, lo cual favorece su existencia.

Además, bajo la influencia de la enzima mucinasa secretada por Helicobacter, la mucina, una proteína presente en el moco gástrico, se destruye. Como resultado, se forma una zona de reducción local de la viscosidad del moco gástrico alrededor de Helicobacter.

Debido al ambiente de amoníaco y a la zona local de moco con baja viscosidad, así como a su forma espiral y alta movilidad, las bacterias Helicobacter del lumen gástrico penetran fácilmente la capa mucosa protectora y se adhieren al epitelio tegumentario de la parte antral del estómago. Algunas bacterias Helicobacter penetran la lámina propia a través de los espacios interepiteliales.

A continuación, Helicobacter pylori atraviesa la capa mucosa protectora y llega a la membrana mucosa revestida de células epiteliales productoras de moco, así como de células endocrinas que producen gastrina y somatostatina.

Sólo en la superficie de las células formadoras de moco del epitelio columnar hay receptores para las adhesinas de Helicobacter.

Hay cinco clases de adhesinas de Helicobacter (Logan, 1996):

• Clase 1 - Hemaglutinina fimbrial; Hemaglutinina específica para el ácido siálico (20 kDa);
• Clase 2 - Hemaglutininas no fimbriales: hemaglutininas de superficie no identificadas, específicas del ácido siálico (60 kDa);
• Clase 3 - Gangliotetraosilceramidas que se unen a lípidos;
• Clase 4 - Aglutinantes de sulfamucina (sulfatida, heparán sulfato);
• Clase 5 - Adhesinas que interactúan con antígenos de eritrocitos del grupo sanguíneo O(I) (Lewis).

Las adhesinas de Helicobacter se unen a los receptores del epitelio gástrico. Esta conexión, así como la ubicación de Helicobacter en la superficie de la mucosa gástrica, tiene un efecto perjudicial sobre las células epiteliales, produciéndoles cambios distróficos y disminuyendo su actividad funcional. Helicobacter se multiplica intensamente, coloniza completamente la mucosa del antro gástrico y causa inflamación y daño en ella debido a los siguientes mecanismos principales:

• Las helicobacterias secretan enzimas fosfolipasa, proteasa y mucinasa, que destruyen la barrera mucosa protectora del estómago;
• Las Helicobacterias, con la ayuda de la enzima ureasa, descomponen la urea en amoníaco y CO2, lo que conduce a una fuerte alcalinización de las membranas de las células del epitelio gástrico, lo que altera la homeostasis de las células, provoca su distrofia y muerte y facilita la penetración de Helicobacter en la membrana mucosa;
• El amoníaco formado bajo la influencia de Helicobacter pylori tiene un doble efecto sobre las células endocrinas de la mucosa gástrica: aumenta la secreción de gastrina y suprime la de somatostatina, lo que conlleva un aumento de la secreción de ácido clorhídrico y, naturalmente, una mayor acidez del jugo gástrico. Esta última circunstancia debe considerarse un factor agresivo en la etapa inicial de la infección por Helicobacter pylori.
• Helicobacter induce la producción y liberación de mediadores inflamatorios. Los macrófagos y leucocitos son los primeros en reaccionar a la penetración de Helicobacter en la mucosa gástrica. Estas células penetran rápidamente en la mucosa gástrica y fagocitan Helicobacter y, en consecuencia, sus antígenos. Posteriormente, se activan los linfocitos T cooperadores (bajo la influencia de la interleucina-1 secretada por los macrófagos), lo que asegura la transformación blástica de los linfocitos B en células plasmáticas. Estas últimas producen anticuerpos contra Helicobacter. Macchia et al. (1997) descubrieron que Helicobacter produce proteínas de choque térmico, que inician la formación de anticuerpos. Durante el proceso de fagocitosis de Helicobacter y la formación de anticuerpos, se liberan diversas citocinas que participan en el desarrollo del proceso inflamatorio en la mucosa gástrica. Los anticuerpos resultantes contra Helicobacter entran no solo en la sangre, sino también en la capa submucosa del estómago, donde se unen a Helicobacter, neutralizan sus toxinas y contribuyen a su muerte. En la mucosa gástrica, aumenta la producción de anticuerpos predominantemente IgA, los cuales previenen la adhesión de Helicobacter mediante el bloqueo de los receptores que los fijan a las células epiteliales. Por lo tanto, los anticuerpos IgA desempeñan un papel protector en la infección por Helicobacter. Sin embargo, en la gastritis crónica por Helicobacter, la función protectora de los anticuerpos anti-Helicobacter de la clase IgA es claramente insuficiente. Junto con la IgA, se forman anticuerpos IgG e IgM, que activan el complemento e inician el desarrollo de una reacción neutrofílica.
• En respuesta a la interacción de Helicobacter con el epitelio gástrico, este produce una gran cantidad de interleucina-1 e interleucina-8. Este proceso es estimulado por la endotoxina de Helicobacter. Las interleucina-1 y 8 provocan la quimiotaxis de los neutrófilos y estimulan la formación de radicales libres, lo que daña el epitelio gástrico. Las citocinas también provocan la degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, lo que aumenta considerablemente la permeabilidad vascular y promueve la entrada de neutrófilos, linfocitos y macrófagos en el foco inflamatorio.
• Las formas completas de Helicobacter en forma de S producen citotoxinas, como la vacuolante y la toxina CaGA (proteína "asociada"), bajo cuya influencia la mucosa gástrica sufre cambios estructurales pronunciados. El grado de daño a la mucosa gástrica puede ser considerable, llegando incluso a la formación de erosión o incluso úlceras. Esto se ve facilitado por la estimulación de la producción de interleucina-8 por la vacuolante y la toxina CaGA, un potente mediador de las reacciones inflamatorias. La úlcera no contiene Helicobacter, ya que carece de células adhesivas ni epiteliales. Si Helicobacter no produce citotoxina vacuolante, no se produce erosión ni ulceración, y el proceso de daño a la mucosa gástrica se detiene en la fase de gastritis crónica.

Por lo tanto, la infección por Helicobacter no solo tiene un efecto patogénico local sobre la mucosa gástrica (proceso inmunoinflamatorio con migración e infiltración de células inmunocompetentes en el foco de inflamación, su activación, síntesis de mediadores de la inflamación y su destrucción), sino que también provoca una respuesta inmunitaria humoral y celular sistémica específica con el desarrollo de mecanismos de gastritis crónica dependientes de anticuerpos y mediados por células. La gastritis crónica por Helicobacter se localiza inicialmente en la sección antral (etapa temprana). Con la infección prolongada y a medida que la enfermedad progresa, el proceso inflamatorio desde la sección antral se extiende al cuerpo del estómago, los cambios atróficos en la mucosa gástrica comienzan a predominar claramente y se desarrolla una pangastritis atrófica difusa (etapa tardía de la enfermedad).

En esta etapa, ya no se detecta Helicobacter pylori. Esto probablemente se deba a que, a medida que la mucosa gástrica se atrofia, se desarrolla atrofia glandular y la transformación del epitelio gástrico en epitelio intestinal (metaplasia), el cual carece de receptores para las adhesinas de Helicobacter pylori.

La infección prolongada de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori causa daño permanente al epitelio gástrico. Como respuesta a este daño prolongado, la proliferación celular del epitelio gástrico aumenta drásticamente, lo que también se vuelve permanente. El epitelio, con una proliferación intensa, madura completamente; los procesos de proliferación prevalecen sobre los de maduración (diferenciación) celular.

La proliferación se ve potenciada por el debilitamiento de la función de las chalonas (estas hormonas intracelulares inhiben la división celular), así como por el daño a los contactos intercelulares causado por Helicobacter. El debilitamiento de los contactos intercelulares es una causa bien conocida de estimulación de la división celular.

Cuando la gastritis por Helicobacter se localiza en la sección antral (gastritis antral), la función secretora del estómago aumenta o se normaliza. El aumento de la función secretora de ácido y pepsina del estómago se asocia con la preservación de las glándulas principales (en el cuerpo y el fondo del estómago), así como con la interrupción del mecanismo de regulación de la función formadora de ácido por parte de la sección antral afectada. Normalmente, cuando la concentración de iones de hidrógeno alcanza un pH < 2 en la sección antral, comienza la inhibición de la secreción de gastrina, lo que en consecuencia reduce la actividad secretora de las glándulas principales del estómago. En la gastritis antral, este proceso regulador se altera, lo que conduce a una hiperfunción continua de las glándulas principales del estómago y a una hiperproducción de ácido clorhídrico y pepsina.

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Patogenia de la gastritis autoinmune

La gastritis autoinmune se observa con mucha menos frecuencia que la causada por Helicobacter. Esta variante de gastritis se caracteriza por una combinación con anemia por deficiencia de vitamina B12 y folato, y es menos común la combinación con enfermedad de Adcison (insuficiencia suprarrenal primaria crónica), hipoparatiroidismo y tiroiditis autoinmune. En la gastritis autoinmune, desde el inicio, se observa daño a las principales glándulas gástricas, ubicadas en el cuerpo y el fondo gástrico. El rasgo más característico de la gastritis autoinmune es el rápido desarrollo de atrofia difusa de la mucosa gástrica, causada por la producción de autoanticuerpos contra las células parietales y el factor interno, la gastromucoproteína.

Los anticuerpos se unen a las microvellosidades del sistema tubular intracelular de las células parietales.

Existen varios tipos de autoanticuerpos contra las células parietales en la gastritis autoinmune crónica:

• autoanticuerpos "clásicos" contra antígenos microsomales de células parietales;
• anticuerpos citotóxicos (específicos para gastritis autoinmune, Ayer, 1990);
• anticuerpos contra proteínas que se unen a la gastrina, bloquean los receptores de la gastrina;
• anticuerpos contra la H+-K+-ATPasa, que proporciona la función de la bomba de protones durante la secreción de ácido clorhídrico.

Estos anticuerpos se encuentran en el 30% de los pacientes con gastritis autoinmune, bloquean la función de la bomba de protones y son responsables del desarrollo de hipo y aquilia.

Los anticuerpos contra el factor intrínseco (gastromucoproteína) son de dos tipos:

• bloqueando la unión de la vitamina B12 al factor intrínseco;
• formando un complejo con la vitamina B12.

Los anticuerpos circulantes dañan las glándulas fúndicas. El mecanismo de esta acción dañina varía.

Se ha establecido que los autoanticuerpos pueden tener un efecto citotóxico específico sobre las células parietales con la ayuda del complemento, y algunos anticuerpos contra estas células tienen la capacidad de unirse al complemento. Por lo tanto, participan en la destrucción de la mucosa gástrica. Además, se observa un efecto citotóxico dependiente de anticuerpos y mediado por células.

Los mecanismos inmunitarios humorales y celulares locales desempeñan un papel fundamental en el daño del epitelio gástrico en la gastritis autoinmune crónica. Se han establecido las peculiaridades de la infiltración celular de la mucosa gástrica en la gastritis autoinmune. Se ha observado un aumento de seis veces en el contenido de linfocitos B y linfocitos T cooperadores en el fondo gástrico. Simultáneamente, el número de células plasmáticas IgA disminuye drásticamente y el de células plasmáticas IgG aumenta. El predominio local de IgG se considera actualmente una violación de la inmunidad humoral local, lo que tiene un efecto perjudicial sobre la mucosa gástrica.

Se desconocen las causas de los autoanticuerpos y el desarrollo de la gastritis autoinmune crónica. La mayoría de los investigadores creen que una predisposición hereditaria es necesaria para el desarrollo de procesos autoinmunes en la mucosa gástrica. En estas condiciones, cualquier efecto dañino, incluso leve, sobre la mucosa gástrica provoca que las células parietales afectadas se conviertan en autoantígenos, contra los cuales se forman anticuerpos. Con niveles suficientemente altos de estos anticuerpos (individual para cada paciente), estos interactúan con las células parietales, lo que provoca daño y atrofia de la mucosa gástrica.

La gastritis autoinmune se localiza primaria y predominantemente en la zona del fondo y cuerpo del estómago; en estas zonas se desarrolla atrofia de la mucosa con pérdida progresiva de glándulas especializadas y su sustitución por glándulas pseudopilóricas y epitelio intestinal (metaplasia intestinal de la mucosa).

La sección antral conserva su estructura y solo se observa gastritis superficial, que puede revertirse. Sin embargo, en el 36 % de los pacientes con anemia por deficiencia de vitamina B12, junto con gastritis atrófica del fondo pilórico, se observa no solo gastritis superficial, sino también atrófica.

Quizás esta sea una característica del curso de la gastritis autoinmune crónica. Es posible que mecanismos autoinmunes participen en el daño de la parte antral del estómago en la gastritis autoinmune crónica, pero aún no se han identificado anticuerpos contra las glándulas pilóricas.

En la gastritis autoinmune crónica, la infección por Helicobacter pylori es muy poco frecuente, incluso más que en personas sanas. Esto se debe a las siguientes circunstancias:

• En la gastritis autoinmune se produce metaplasia intestinal del epitelio gástrico; Helicobacter no se desarrolla en zonas de dicha metaplasia;
• En la gastritis autoinmune se desarrolla resistencia de la mucosa antral al Helicobacter.

Un rasgo característico de las glándulas pilóricas en pacientes con gastritis autoinmune es la hiperplasia de las células productoras de gastrina (secundaria) y, naturalmente, la hipergastrinemia.

La gastritis autoinmune en el cuerpo y el fondo gástrico se caracteriza por una progresión acelerada, especialmente en personas mayores de 50 años, así como por la etapa de daño grave de la mucosa. En la región antral, se observa estabilización o incluso reversión del proceso inflamatorio crónico.

Patogenia de la gastritis crónica causada por AINE

La gastritis crónica causada por el consumo de antiinflamatorios no esteroideos suele desarrollarse en personas con ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada y antecedentes de enfermedades digestivas como hepatitis crónica, colecistitis crónica calculosa y no calculosa, y pancreatitis.

El mecanismo de desarrollo de la gastritis crónica bajo la influencia de los AINE consiste en el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa-1, que participa en la producción de prostaglandinas protectoras a partir del ácido araquidónico, estabilizando la membrana celular y ejerciendo un efecto citoprotector en el estómago y los riñones. El tratamiento con AINE altera la actividad de la enzima ciclooxigenasa-1, lo que altera la síntesis de prostaglandinas protectoras y crea las condiciones necesarias para el desarrollo de la gastritis crónica.

Patogenia de la gastritis crónica por reflujo

La gastritis crónica por reflujo se produce como resultado del reflujo duodenogástrico y se observa en pacientes que se han sometido a una resección gástrica (gastritis del muñón del estómago resecado), así como en pacientes que sufren obstrucción duodenal crónica con el desarrollo de hipertensión y estasis en el duodeno.

En estas condiciones, una cantidad significativa de bilis entra al estómago. Los ácidos biliares tienen un efecto perjudicial sobre la mucosa gástrica. Esto también se ve facilitado por la reacción alcalina del contenido gástrico, que suele observarse en el muñón gástrico tras la resección.

La infección por Helicobacter pylori no es típica de la gastritis crónica por reflujo. Esto se debe a la presencia de bilis en el contenido gástrico, así como a una disminución de la cantidad de moco producido por la mucosa gástrica, necesario para el funcionamiento de Helicobacter pylori.

Factores patogénicos comunes de la gastritis crónica

Las diversas variantes etiológicas de la gastritis crónica tienen en común alteraciones en la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica y en la función del sistema endocrino gastrointestinal.

Alteraciones en la síntesis de mediadores protectores

La mucosa gástrica sintetiza los llamados mediadores protectores: prostaglandinas y factores de crecimiento (factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento transformante-α).

Se ha establecido que la mucosa gástrica y duodenal se recupera rápidamente tras una lesión (en un plazo de 15 a 30 minutos) gracias al desplazamiento celular desde las criptas de las glándulas gástricas a lo largo de la membrana basal, cerrando así el defecto en la zona dañada del epitelio. Las células principales, adicionales y parietales producen prostaglandinas E2, que protegen la mucosa gástrica reduciendo la actividad de las células parietales y, en consecuencia, la producción de ácido clorhídrico, estimulando la secreción de moco y bicarbonatos, aumentando el flujo sanguíneo en la mucosa, reduciendo la difusión inversa de iones H+ y acelerando la renovación celular.

En la gastritis crónica, el funcionamiento de estos mecanismos de protección disminuye, lo que contribuye naturalmente a la progresión de la enfermedad.

Disfunción del sistema endocrino gastrointestinal

La membrana mucosa del estómago y del intestino contiene células endocrinas que producen hormonas y sustancias similares a las hormonas que tienen un efecto pronunciado sobre la función del estómago y del intestino.

Las hormonas gastrointestinales afectan a algunos enlaces del sistema inmunitario. Así, la neurotensina estimula la liberación de histamina de los mastocitos, la quimiotaxis y la fagocitosis. El VIP estimula la actividad de la adenilato ciclasa en los linfocitos T y suprime la respuesta mitogénica, la migración linfocitaria, la conexión inmunitaria de los linfocitos T y la transformación linfoblástica. La bombesina activa la migración linfocitaria. La α-endorfina estimula la actividad de las células asesinas naturales (NK) de los linfocitos.

El estado del sistema gastrointestinal se ha estudiado principalmente en la gastritis autoinmune. Se ha establecido hiperplasia de las células G pilóricas, que se correlaciona con niveles elevados de gastrina en sangre, pero no en la mucosa gástrica.

La hiperplasia de células G se asocia con la ausencia del efecto inhibidor inverso del ácido clorhídrico (la aquilia se observa en la gastritis autoinmune atrófica). El número de células D pilóricas disminuye, lo que se acompaña de una disminución en la producción de somatostatina y ácido clorhídrico.

Debido a la influencia multifacética del sistema endocrino gastrointestinal sobre el estado funcional del estómago y el sistema inmunológico, debe considerarse que juega un papel importante en la patogénesis de la gastritis crónica.

Patomorfología de la gastritis crónica

La manifestación más característica de la gastritis crónica es la infiltración de la capa propia de la mucosa gástrica por células mononucleares-linfocitos y células plasmáticas, así como leucocitos neutrófilos y eosinófilos.

Cuanto mayor sea la actividad inflamatoria de la mucosa gástrica, más pronunciada será la infiltración celular.

El siguiente rasgo característico de la gastritis crónica es la atrofia, una reducción progresiva y desaparición de las células principales (formadoras de pepsina) y parietales (formadoras de ácido). Estas células altamente especializadas son reemplazadas por células que producen grandes cantidades de moco (metaplasia intestinal). Al mismo tiempo, se altera el proceso de regeneración de la mucosa gástrica, especialmente la diferenciación y maduración de las células estomacales especializadas (principales y parietales). La colonización por Helicobacter no se produce en las zonas de metaplasia intestinal.

Síntomas gastritis crónica

La gastritis crónica causada por la infección por H. pylori es asintomática. El síndrome de dispepsia asociado con la gastritis crónica por Helicobacter debe considerarse una manifestación de dispepsia funcional.

La gastritis crónica autoinmune se observa principalmente en la mediana edad y la vejez. A menudo se asocia con anemia perniciosa, tiroiditis, tirotoxicosis e hipoparatiroidismo primario. La anamnesis y los síntomas que se observan durante la exploración se deben principalmente a estas enfermedades.

Generalmente, la gastritis autoinmune se caracteriza por una sensación de pesadez en la región epigástrica después de comer, sensación de comer en exceso y sensación de estómago lleno. Los pacientes presentan molestias por eructos y aire, y un sabor desagradable en la boca. Disminuye el apetito. Es posible que se presenten flatulencia y heces inestables.

Síntomas de la gastritis crónica por Helicobacter

Los síntomas de la gastritis crónica por Helicobacter dependen del estadio de la enfermedad. En la etapa temprana (más frecuente en personas jóvenes), es característica la localización en el antro gástrico, presentándose una gastritis antral no atrófica sin insuficiencia secretora.

Se caracteriza por síntomas parecidos a una úlcera:

• dolor periódico en el epigastrio 1,5-2 horas después de comer;
• a menudo dolores de hambre (temprano en la mañana, con el estómago vacío);
• acidez de estómago; eructos ácidos;
• apetito normal;
• tendencia al estreñimiento.

A medida que la enfermedad progresa, el proceso inflamatorio se extiende al resto del estómago y adquiere un carácter difuso, con atrofia de la mucosa gástrica e insuficiencia secretora. En este caso, el Helicobacter pylori no se detecta con tanta frecuencia ni en cantidades tan grandes como en la forma antral temprana de la gastritis crónica.

En la etapa tardía, los síntomas subjetivos de la gastritis crónica por Helicobacter corresponden al cuadro clínico bien conocido de la gastritis crónica con insuficiencia secretora:

• poco apetito; a veces náuseas;
• una sensación de sabor metálico y boca seca;
• eructo de aire, comida, a veces podrida;
• sensación de pesadez en el epigastrio y plenitud después de comer;
• Dolor sordo, no intenso, en el epigastrio después de comer;
• ruidos y hinchazón;
• una tendencia a deposiciones frecuentes y blandas.

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Gastritis crónica autoinmune

La gastritis crónica autoinmune se caracteriza por atrofia de la mucosa gástrica e insuficiencia secretora.

Es muy poco frecuente y se presenta en menos del 1% de la población. Su rasgo característico es la localización en el fondo gástrico, mientras que la sección pilórica permanece prácticamente inalterada o presenta cambios insignificantes. Esto provoca una marcada disminución de la secreción de ácido clorhídrico, pepsinógeno y factor intrínseco (gastromucoproteína). La deficiencia de gastromucoproteína provoca una absorción deficiente de vitamina B12 y el desarrollo de anemia por deficiencia de vitamina B12.

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Gastritis granulomatosa

La gastritis granulomatosa se desarrolla en la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis, la tuberculosis y la micosis gástrica. Su cuadro morfológico se describe anteriormente. El cuadro clínico está dominado por los síntomas de la enfermedad subyacente. Las manifestaciones de la gastritis se manifiestan con dispepsia, a veces vómitos y, en algunos pacientes, con vómitos sanguinolentos.

Gastritis eosinofílica

La gastritis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente. Se observa con mayor frecuencia en vasculitis sistémica, a veces en alergias alimentarias, asma bronquial y eccema.

Un rasgo patológico característico de la enfermedad es la infiltración de la mucosa gástrica, y en ocasiones de otras capas de la pared estomacal, por un gran número de eosinófilos. Puede desarrollarse eosinofilia. No existen manifestaciones gastroenterológicas específicas.

El cuadro clínico de la gastritis eosinofílica corresponde al cuadro clínico de la gastritis crónica con función secretora normal del estómago.

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Gastritis linfocítica

La gastritis linfocítica se caracteriza por una infiltración linfocítica pronunciada del epitelio gástrico, pliegues engrosados, nódulos y erosiones.

La gastritis linfocítica tiene una localización característica. En el 76% de los casos se trata de pangastritis, en el 18% de los casos se trata de gastritis fúndica y en el 6% de los casos se trata de gastritis antral.

Según Whitehead (1990), existen dos formas de gastritis linfocítica crónica: con erosiones agudas y crónicas.

Muchos gastroenterólogos creen que la infección por Helicobacter pylori influye en el origen de la gastritis linfocítica. Sin embargo, esta no es una opinión generalmente aceptada.

El curso clínico de la gastritis linfocítica es similar al de la etapa temprana de la gastritis crónica por Helicobacter (con función secretora normal o aumentada).

Gastritis hipertrófica (enfermedad de Menetrier)

El principal signo morfológico característico de la gastritis hipertrófica es la hipertrofia pronunciada de la mucosa gástrica en forma de pliegues gigantes cubiertos por una gran cantidad de moco viscoso.

El examen histológico de las biopsias de mucosa gástrica revela un marcado engrosamiento, alargamiento y ensanchamiento de las fosas gástricas. En la capa epitelial se observan signos de transformación en epitelio intestinal, así como quistes. Pueden detectarse erosiones y hemorragias.

Las principales manifestaciones clínicas de la gastritis hipertrófica son:

• dolor en el epigastrio, a menudo muy intenso, que aparece poco después de comer;
• acidez;
• eructo de aire, comida;
• vómitos frecuentes con sangre;
• anorexia;
• pérdida de peso;
• hinchazón de pies y manos;
• diarrea;
• hipoproteinemia;
• aumento o disminución de la secreción de ácido clorhídrico;
• Posible combinación con úlcera duodenal.

Los pliegues hipertróficos de la mucosa deben diferenciarse del linfoma gástrico.

Gastritis poliposa crónica

Los pólipos son una consecuencia de la hiperplasia disregenerativa de la mucosa gástrica.

La gastritis crónica poliposa se caracteriza por las mismas manifestaciones clínicas que la gastritis crónica con insuficiencia secretora. En ocasiones, se observa sangrado gástrico. La radiografía de estómago revela pequeños defectos de llenado homogéneos; el relieve de la mucosa no se altera. La gastroscopia revela múltiples pólipos pequeños, localizados principalmente en el antro gástrico.

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Formas

Existen dos formas principales de gastritis crónica:

1. La gastritis crónica autoinmune (5% de todos los casos de gastritis crónica) se asocia con la formación de anticuerpos contra las células parietales del estómago y el factor intrínseco de Castle. Su rasgo característico es el desarrollo primario de cambios atróficos (inflamación combinada con adelgazamiento de la mucosa, pérdida de glándulas y metaplasia del epitelio) en la mucosa del fondo gástrico.
2. Gastritis crónica causada por infección por Helicobacter pylori (95 % de los casos de gastritis crónica). En todas las personas infectadas se desarrollan cambios estructurales en la mucosa gástrica.

La gastritis crónica puede ser activa (el infiltrado inflamatorio contiene células mononucleares y neutrófilos) e inactiva (solo hay células mononucleares: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos), y también acompañada de metaplasia intestinal (se desarrolla en todas las partes del estómago) o metaplasia pseudopilórica, que es la sustitución de las glándulas del fondo por glándulas formadoras de moco de la sección pilórica.

En 1990, se propuso la clasificación de Sídney para la gastritis crónica. Esta clasificación considera los cambios morfológicos en la mucosa gástrica (grado de inflamación, gravedad de la atrofia y metaplasia de las células epiteliales, presencia de siembra de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica), la topografía (prevalencia) de la lesión (gastritis antral, gastritis del cuerpo del estómago, pangastritis), la etiología de la enfermedad (gastritis asociada a Helicobacter pylori, gastritis autoinmune, gastritis idiopática) y, además, sugiere la asignación de formas especiales de gastritis crónica (granulomatosa, eosinofílica, linfocítica y reactiva). La clasificación de Sídney para la gastritis crónica también incluye un corte endoscópico que refleja, entre otras características, la presencia de erosiones de la mucosa gástrica y hemorragias subepiteliales.

La última clasificación de la gastritis crónica se propuso en 1994 y se denominó clasificación de Houston. Esta clasificación identifica las siguientes variantes de la enfermedad:

• Gastritis no atrófica (sinónimos: superficial, difusa antral, intersticial, hipersecretora, tipo B);
• Gastritis atrófica:
  • autoinmune (sinónimos: tipo A, cuerpo difuso del estómago,
  • asociada con anemia perniciosa),
  • multifocal (se presenta en países con alta incidencia de cáncer de estómago);
• Formas especiales de gastritis crónica:
  • químico (sinónimos: gastritis reactiva por reflujo, tipo C),
  • radiación,
  • linfocítico (sinónimos: varioliforme, asociado con la enfermedad celíaca),
  • granulomatosa no infecciosa (sinónimo - granulomatosis aislada),
  • eosinófilo (sinónimo - alérgico),
  • otras formas infecciosas causadas por diversos microorganismos, excluyendo Helicobacter pylori.

Los miembros del grupo de trabajo señalan que el diagnóstico de gastritis crónica debe ser fundamentalmente descriptivo y luego, si es posible, agregarle los factores etiológicos.

La clasificación identifica las siguientes variantes morfológicas de cambios en la membrana mucosa:

1. Membrana mucosa normal.
2. Gastritis aguda.
3. Gastritis crónica: con la asignación de 4 grados dependiendo de la gravedad de la infiltración por linfocitos y células plasmáticas (mínima, leve, moderada y grave).
4. Tipos 3 de metaplasia intestinal.
   1. Tipo 1: intestino completo o delgado.
   2. Tipo 2 - incompleto: células caliciformes entre el epitelio superficial del estómago.
   3. Tipo 3: metaplasia incompleta del tipo intestino delgado con secreción de sulfomucinas.

También se distingue entre metaplasia focal y metaplasia generalizada.

Las manifestaciones morfológicas de formas especiales de gastritis crónica son las siguientes.

• La gastritis granulomatosa se caracteriza por la presencia de granulomas de células epiteliales, a veces con una mezcla de células gigantes multinucleadas en la lámina propia de la mucosa. Se presenta en casos de sarcoidosis, enfermedad de Crohn, micosis, tuberculosis y cuerpos extraños. Puede ser aislada e idiopática (de etiología desconocida).
• La gastritis eosinofílica se caracteriza por una infiltración eosinofílica pronunciada no solo de la mucosa gástrica, sino también de otras capas de su pared. Esta infiltración se acompaña de edema y plétora. Se desconoce la etiología de este tipo de gastritis. Según estudios, el 25% de los pacientes presentan antecedentes de alergias, asma bronquial, eccema e hipersensibilidad a las proteínas alimentarias. En ocasiones, la enfermedad es una manifestación de gastroenteritis eosinofílica, que puede desarrollarse a cualquier edad, con daño a la mucosa del intestino delgado, acompañado de síndrome de malabsorción, daño a las capas musculares (fibrosis y obstrucción intestinal) y a la membrana serosa (ascitis).

En la gastritis eosinofílica se afecta predominantemente la región antral; junto con eosinófilos, se encuentran leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos, IgE y células plasmáticas.

• La gastritis linfocítica se caracteriza por una infiltración linfocítica selectiva y pronunciada del epitelio gástrico; hay relativamente pocos linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia. Se puede considerar gastritis linfocítica cuando el número de linfocitos supera los 30:100 células epiteliales.

El examen endoscópico revela nódulos, pliegues engrosados y erosiones.

Se desconoce la etiología y la patogenia de esta forma de gastritis.

Se asume que la respuesta inmunitaria al efecto local de algún antígeno en la mucosa gástrica desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la gastritis linfocítica crónica (no se descarta la influencia de la infección por Helicobacter; también se asume la intolerancia al gluten). Un rasgo característico de la gastritis linfocítica crónica es la erosión de la mucosa gástrica.

Al describir los cambios morfológicos en la mucosa gástrica en la gastritis crónica, se evalúan la intensidad de la inflamación, la actividad del proceso, la atrofia, la metaplasia intestinal y la gravedad de la colonización por Helicobacter. Estos cambios morfológicos principales se evalúan semicuantitativamente como leves, moderados y graves. También se distinguen los cambios inespecíficos y los específicos no variables (simplemente se describen, pero no se considera su grado de expresión).

Los cambios inespecíficos incluyen contenido mucoso, distrofia epitelial, edema, erosión, fibrosis y vascularización. Los cambios específicos no variables se refieren a un tipo específico de gastritis (granulomatosa, linfocítica, eosinofílica o reactiva).

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Sección de clasificación endoscópica

La sección endoscópica de la clasificación también refleja la localización de los cambios en la mucosa gástrica (gastritis del antro, gastritis del cuerpo, pangastritis) y ofrece los siguientes términos para describirlos: edema; hiperemia (eritema); aflojamiento; exudación; erosión (plana, elevada); nodularidad; hiperplasia de pliegues; visibilidad de reacción vascular; hemorragias intramurales; reflujo duodenogástrico. Todos estos signos descriptivos de gastritis crónica, revelados por endoscopia, pueden evaluarse semicuantitativamente (gravedad: leve, moderada, grave).

Con base en estas características descriptivas, se definen las siguientes categorías endoscópicas de gastritis:

• gastritis eritematosa-exudativa (comúnmente conocida como gastritis “superficial”);
• gastritis atrófica;
• gastritis hemorrágica;
• gastritis hiperplásica.

Los autores de la clasificación proporcionan formulaciones aproximadas de conclusiones histológicas: “pangastritis crónica autoinmune con prevalencia de atrofia severa en el fondo”; “gastritis crónica antral de actividad moderada asociada a infección por Helicobacter”, “gastritis antral reactiva asociada a bilis”, “gastritis antral reactiva con erosiones asociada a antiinflamatorios no esteroideos”.

Las clasificaciones de gastritis crónica de Sydney y Houston no incluyen el apartado “Estado de la función secretora del estómago”, que es muy importante desde el punto de vista práctico.

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Diagnostico gastritis crónica

En la gastritis antral por Helicobacter (etapa temprana) se revelan los siguientes síntomas característicos:

• la lengua está limpia o ligeramente cubierta de savia en la raíz;
• dolor local en la zona piloroduodenal (en el epigastrio, principalmente a la derecha);
• el borde inferior del estómago, determinado por el sonido del chapoteo, se encuentra normalmente (3-4 cm por encima del ombligo);
• En caso de exacerbación grave de la gastritis antral, es posible una ligera pérdida de peso.

En la forma difusa de la gastritis crónica por Helicobacter (fase tardía), un examen objetivo revela los siguientes síntomas (cuadro de gastritis crónica con insuficiencia secretora):

• pérdida de peso (generalmente con enfermedad prolongada, desarrollo de síndrome entérico secundario y disminución de la función exocrina del páncreas);
• la lengua está cubierta de una gruesa capa;
• grietas en las comisuras de la boca;
• dolor difuso moderado en la región epigástrica;
• el borde inferior del estómago, determinado por el sonido del chapoteo, se encuentra por debajo del nivel normal (a la altura del ombligo o debajo);
• A menudo se detectan ruidos durante la palpación del intestino grueso y puede detectarse una flatulencia significativa.

Diagnóstico de laboratorio

Como parte de una exploración clínica general: análisis de sangre, análisis de orina, análisis de heces, análisis de sangre oculta en heces, determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh. Las alteraciones en los parámetros de laboratorio no son típicas de la gastritis crónica. En caso de gastritis atrófica combinada con anemia por deficiencia de vitamina B12, es posible una disminución del contenido de hemoglobina, un aumento del índice de color de los eritrocitos y la aparición de megacariotipos.

Análisis bioquímicos de sangre: proteínas totales, albúmina, colesterol, glucosa, bilirrubina, transaminasas, amilasa, hierro sérico.

La detección de la infección por H. pylori se realiza mediante métodos invasivos (prueba rápida de ureasa, métodos morfológicos) o no invasivos [prueba del aliento, determinación de anticuerpos (AT) contra H. pylori].

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Pruebas de laboratorio adicionales

• Estudio de anticuerpos contra células parietales gástricas: la detección de anticuerpos es típica en la gastritis autoinmune crónica, sin embargo, en algunos pacientes infectados con H. pylori, también se detectan anticuerpos contra células parietales gástricas en el suero sanguíneo.
• Estudio del nivel de pepsinógeno I: una disminución por debajo del valor umbral indica atrofia del cuerpo del estómago.

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Investigación instrumental

• Estudios instrumentales obligatorios

La FEGDS es el principal método para confirmar el diagnóstico, ya que permite el examen histológico de la biopsia. El examen histológico de las biopsias de la mucosa del fondo y el antro gástrico se realiza para determinar el tipo de alteraciones patomorfológicas y determinar el tipo de gastritis. Si no es posible realizar pruebas no invasivas para detectar H. pylori, se examinan las biopsias para detectar su presencia.

Examen de ultrasonido (US) del hígado, páncreas, vesícula biliar: para el diagnóstico de patología concomitante de los órganos del sistema hepatobiliar y páncreas.

Exámenes radiográficos, gastroscópicos e histológicos

Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori

• Examen citológico

Para el examen citológico, se utilizan frotis-improntas de biopsias de la mucosa gástrica (sección antral) durante la gastroscopia. La biopsia debe tomarse de las zonas con mayor hiperemia y edema, pero no del fondo de erosiones o úlceras. Posteriormente, los frotis se secan y se tiñen mediante el método de Romanovsky-Giemsa. Las helicobacterias se encuentran en la mucosa, tienen una forma espiral y curva, y pueden tener forma de S.

Existen tres grados de contaminación por Helicobacter:

• débil (+) - hasta 20 cuerpos microbianos en el campo de visión;
• promedio (++) - hasta 50 cuerpos microbianos en el campo de visión;
• alto (+++) - más de 50 cuerpos microbianos en el campo de visión.

El aumento del microscopio utilizado es x360.

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Prueba de ureasa

La prueba de ureasa para la detección de Helicobacter pylori se basa en el siguiente principio.

Las helicobacterias secretan la enzima ureasa, bajo cuya influencia la urea contenida en el estómago se descompone con la liberación de amonio:

El ion amonio formado como resultado de la reacción aumenta significativamente el pH del medio, lo que se puede determinar utilizando un indicador y, por lo tanto, se puede notar visualmente por un cambio en su color.

Para detectar la infección por Helicobacter, se utiliza el método de ureasa exprés. El kit exprés contiene urea, un agente bacteriostático y pudrición fenólica como indicador de pH (el indicador cambia de color de amarillo a carmesí cuando la reacción se vuelve alcalina).

Una biopsia de la mucosa gástrica obtenida durante la gastroscopia se coloca en el medio del kit exprés.

Si se detecta Helicobacter pylori en la biopsia, el medio adquiere un color carmesí. El momento de aparición del color carmesí indica indirectamente la cantidad de Helicobacter pylori.

• (+) - infección leve (coloración carmesí al final del día);
• (++) - infección moderada (coloración carmesí en 2 horas);
• (+++) - infección significativa (coloración carmesí aparece dentro de la primera hora);
• (-) - el resultado es negativo (la coloración carmesí aparece más tarde de 24 horas).

Las empresas extranjeras producen sistemas de prueba para detectar Helicobacter mediante el método de la ureasa (prueba de-nol de Yamanouchi, prueba CLO - Australia, etc.).

Prueba de aliento con urea C

El método se basa en que la urea marcada con 13C, ingerida por vía oral, se descompone bajo la influencia de la ureasa de Helicobacter para formar amoníaco y CO₂. El contenido de 13C se determina en el CO₂ exhalado y su nivel se utiliza para determinar si existe una infección por Helicobacter.

El estudio se realiza en ayunas. Primero, se toman dos muestras de aire exhalado en tubos de plástico a intervalos de un minuto. A continuación, el paciente toma un desayuno ligero (leche, zumo) y un sustrato de prueba (una solución acuosa de urea marcada con 13C). A continuación, durante una hora, se toman cuatro muestras de aire exhalado a intervalos de 15 minutos.

El contenido de 13C en el aire exhalado se determina mediante un espectrómetro de masas. Según el porcentaje del isótopo 13C en el aire exhalado, existen cuatro grados de infección por Helicobacter:

• menos del 3,5% - luz;
• 3,5-6,4% - promedio;
• 6,5-9,4% - pesado;
• más del 9,5% - extremadamente grave.

Normalmente, el contenido de 13C en el aire exhalado no supera el 1% de la cantidad total de CO2.

El método es extremadamente caro y aún no está ampliamente disponible.

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Método microbiológico

Los cultivos de Helicobacter se obtienen a partir de biopsias de la mucosa gástrica. Los cultivos se incuban en condiciones microaerófilas con un contenido de oxígeno no superior al 5 %. Para crear dicho ambiente, se utilizan paquetes químicos especiales generadores de gas. Se utilizan medios nutritivos de sangre especiales para el crecimiento de Helicobacter. Después de 3 a 5 días, aparecen colonias de Helicobacter pequeñas, redondas, transparentes y con forma de rocío en el medio nutritivo. A continuación, se identifica el cultivo aislado.

Método histológico

El material utilizado son muestras de biopsia de la mucosa gástrica en zonas de mayor inflamación.

Se preparan secciones delgadas y se tiñen con hematoxilina y eosina o por el método de Romanovsky-Giemsa. Las helicobacterias se detectan como bacterias espirales en forma de S.

En los últimos años, han surgido métodos más precisos para identificar Helicobacter. Estos incluyen el método inmunoquímico con anticuerpos monoclonales. Actualmente, existen kits comerciales que permiten el uso de material de biopsia convencional fijado en formalina e incluido en parafina. Los anticuerpos monoclonales incluidos en estos kits funcionan a una dilución de 1:200.000 y tiñen selectivamente solo Helicobacter.

Recientemente, se han comenzado a utilizar métodos para detectar Helicobacter pylori mediante hibridación de ADN en secciones de parafina convencionales.

Métodos inmunológicos

Entre tres y cuatro semanas después de la infección de la mucosa gástrica y duodenal por Helicobacter, aparecen anticuerpos contra esta bacteria en la sangre de los pacientes. Estos anticuerpos se determinan mediante el método de inmunoensayo enzimático.

Este método detecta anticuerpos de clase IgG, IgA, IgM en la sangre e IgA, IgM secretoras en la saliva y el jugo gástrico.

La prueba permanece positiva durante un mes después de la erradicación exitosa de Helicobacter.

Estudio de la función secretora gástrica

En la gastritis crónica por Helicobacter, la función secretora del estómago puede verse alterada, pero la gravedad de los cambios depende de la etapa de la gastritis. En la gastritis antral (etapa temprana de la gastritis por Helicobacter), las funciones formadoras de ácido y pepsina son normales o a menudo están aumentadas; en la pangastritis (etapa tardía), están disminuidas, pero generalmente no se presenta aclorhidria.

Actualmente, existen tres métodos principales para determinar la función formadora de ácido del estómago:

• pH-metría intragástrica;
• examen fraccionado del jugo gástrico mediante una sonda fina con el uso de estimulantes de la secreción gástrica;
• Métodos sin sonda: determinación de la acidez mediante resinas de intercambio iónico ("Acidotest"). Los métodos sin sonda son poco informativos y rara vez se utilizan actualmente.

Estudio fraccional del jugo gástrico

El método permite estudiar la secreción gástrica a lo largo del tiempo, así como comprender su naturaleza en la fase refleja compleja (respuesta a un estímulo mecánico en el estómago o tubo gástrico) y la fase neurohumoral (reacción a un estímulo enteral o parenteral). En este sentido, se distinguen dos etapas del sondaje gástrico fraccionado:

• determinación de la secreción basal;
• determinación de la secreción secuencial (estimulada).

La primera etapa, la determinación de la secreción basal, se realiza de la siguiente manera: por la mañana, en ayunas, se inserta una sonda fina en el estómago del paciente, se extrae todo el contenido gástrico y, a continuación, se aspira el jugo gástrico cada 15 minutos durante una hora.

El volumen total de estas porciones en ml representa el volumen de secreción basal de jugo gástrico. También se determina el contenido de ácido clorhídrico total y libre, así como de pepsina, en cada porción.

La segunda etapa, la secreción estimulada secuencial, consiste en la determinación de la función secretora gástrica cada 15 minutos tras la administración subcutánea de histamina (estimula la secreción gástrica). Para evitar los efectos secundarios de la histamina, se administran al paciente 2 ml de una solución de suprastina al 2% (tras recibir la tercera porción de secreción basal, es decir, 30 minutos antes del inicio de la segunda etapa del estudio de la secreción gástrica). Tras la administración de histamina, se recolecta jugo gástrico cada 15 minutos durante 1 hora.

Se distingue entre pruebas de histamina submáximas y máximas. Para la estimulación submáxima, se administra histamina en una dosis de 0,008 mg/kg de peso corporal, y para la estimulación máxima, en una dosis de 0,025 mg/kg de peso corporal. La prueba de histamina máxima se utiliza con poca frecuencia debido a sus efectos secundarios pronunciados.

La pentagastrina o la tetragastrina, en dosis de 6 mg/kg de peso corporal, también se utilizan ampliamente como estimulantes de la secreción gástrica. Los preparados de gastrina son bien tolerados y preferibles a la histamina. Otros estimulantes de la secreción gástrica, como los llamados desayunos preorales, se utilizan con poca frecuencia (desayuno según Leporsky: 200 ml de zumo de col; según Petrova: 300 ml de caldo de col al 7 %; según Zimnitsky: 300 ml de caldo de carne; según Erman: 300 ml de solución de alcohol al 5 %; según Kach y Kalk: 0,5 g de cafeína por 300 ml de agua).

Se determinan los siguientes indicadores de secreción gástrica:

• volumen de jugo en ayunas;
• volumen de jugo durante la hora anterior a la estimulación (secreción basal);
• volumen de jugo dentro de una hora después de la estimulación con histamina o pentagastrina;
• acidez total, ácido clorhídrico libre y contenido de pepsina;
• pH del jugo gástrico.

La producción de ácido clorhídrico se calcula por 1 hora (caudal) y se expresa en meq/h o mg/h.

Tras el uso de histamina, el efecto secretor comienza a los 7-10 minutos, alcanza su máximo a los 20-30 minutos y dura aproximadamente entre 1 y 1,5 horas. La pentagastrina actúa aproximadamente de la misma manera.

PHmetría intragástrica

El método de pHmetría intragástrica se basa en la determinación de la concentración de iones de hidrógeno libres en el contenido gástrico, lo que permite extraer conclusiones sobre la función acidificante del estómago. La pHmetría intragástrica presenta varias ventajas sobre el método de aspiración fraccionada-titulación mencionado anteriormente:

• Al estudiar la acidez del jugo gástrico, se utilizan reactivos indicadores de baja sensibilidad, por lo que, en ocasiones, una condición evaluada como anácida no se corresponde con ella. El método de pH-metría no presenta este inconveniente.
• A diferencia del método de titulación por aspiración, la pHmetría permite evaluar la función formadora de ácido en pacientes con estómago resecado y también permite diagnosticar el reflujo del contenido ácido del estómago hacia el esófago (reflujo gastroesofágico).

La pHmetría intragástrica se realiza mediante el complejo Gastroscan-24 (RF), que permite determinar el pH en el esófago, estómago y duodeno durante el día y estudiar el efecto de diversos medicamentos sobre la función formadora de ácido del estómago.

Según AS Loginov (1986), el pH del contenido gástrico en el cuerpo del estómago es de 1,3-1,7 (normaciditas); un pH entre 1,7 y 3,0 indica un estado hipoácido; un pH superior a 3,0 indica un estado anácido; los valores de pH < 1,3 son característicos de un estado hiperácido.

En la región pilórica, con función acidificante normal del estómago, pH < 2,5.

Al identificar un estado anácido, es importante determinar su naturaleza: si se trata de aclorhidria verdadera (causada por atrofia de la mucosa gástrica) o falsa (causada por inhibición de la formación de ácido). Para ello, se determina el pH del contenido gástrico tras la estimulación máxima con histamina o pentagastrina. La conservación del estado anácido tras la estimulación máxima indica aclorhidria verdadera.

Métodos sin sonda para estudiar la función secretora del estómago

Los métodos sin sonda para estudiar la función secretora del estómago son poco informativos y solo permiten una estimación aproximada. Estos métodos se utilizan en situaciones donde el sondaje gástrico está contraindicado: defectos descompensados; cardiopatía coronaria; hipertensión; aneurisma aórtico; estenosis esofágica; enfermedades pulmonares con insuficiencia respiratoria, etc.

Prueba desmoide. La determinación de sales se basa en la capacidad del jugo gástrico para digerir el catgut. El paciente ingiere una bolsa de azul de metileno cubierta con catgut en ayunas. Posteriormente, se recolecta la orina después de 3, 5 y 20 horas. La coloración intensa de las tres porciones indica hiperacidez; la segunda y la tercera, acidez normal; la coloración de solo una porción de orina indica aclorhidria.

El método de resina de intercambio iónico se basa en la capacidad de los iones indicadores (un compuesto de bajo peso molecular unido a una resina de intercambio iónico) de intercambiarse en el estómago por la misma cantidad de iones de hidrógeno de ácido clorhídrico. En este caso, el indicador se libera de la resina, se absorbe en el intestino y se excreta en la orina, donde se detecta.

La determinación de uropepsina en orina permite evaluar indirectamente la función formadora de enzimas del estómago (actividad péptica del jugo gástrico). Normalmente, se excretan entre 0,4 y 1,0 mg de uropepsina en la orina al día.

Análisis de sangre generales, bioquímicos e inmunológicos.

No se observaron cambios significativos en los análisis de sangre generales, bioquímicos o inmunológicos en pacientes con gastritis crónica por Helicobacter.

Diagnóstico de la gastritis crónica autoinmune

La gastritis crónica, cuyo sustrato morfológico es la inflamación de la mucosa gástrica, cursa sin manifestaciones clínicas. El diagnóstico de gastritis crónica no debe basarse en el cuadro clínico, sino en los resultados de estudios de laboratorio e instrumentales (principalmente el examen morfológico de la mucosa gástrica).

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Examen objetivo de los pacientes

El estado general es satisfactorio, pero con una atrofia pronunciada de la mucosa gástrica y aclorhidria, la digestión en el intestino delgado se altera significativamente y aparecen los siguientes síntomas característicos:

• pérdida de peso;
• piel seca, a veces su oscurecimiento debido al desarrollo de hipocorticismo (la piel está pigmentada en la zona de los pezones, cara, pliegues palmares, cuello, genitales);
• piel pálida (debido a anemia);
• signos de polivitaminosis (deficiencia de vitamina A: piel seca, deterioro de la visión; deficiencia de vitamina C: sangrado y aflojamiento de las encías; deficiencia de vitamina B2: grietas en las comisuras de la boca; deficiencia de vitamina PP: dermatitis, diarrea);
• pérdida de cabello, uñas quebradizas;
• es posible una disminución de la presión arterial (debido al hipocorticismo), pueden aparecer cambios distróficos en el miocardio;
• lengua cubierta;
• dolor difuso en la región epigástrica;
• con el desarrollo de dispepsia intestinal, dolor y ruidos a la palpación de la región umbilical e ileocecal;
• Se puede determinar el prolapso de la curvatura mayor del estómago.

Exámenes radiográficos, gastroscópicos e histológicos

El examen radiográfico del estómago revela una disminución de la severidad de los pliegues de la mucosa gástrica.

La gastroscopia revela los siguientes cambios característicos:

• Los pliegues de la mucosa son significativamente más bajos de lo normal; en casos avanzados de atrofia, pueden estar completamente ausentes;
• La mucosa gástrica está adelgazada, atrófica, pálida y a través de ella se ve claramente el patrón vascular;
• A menudo se puede observar una cantidad excesiva de moco, que está asociada con un aumento en el número de células formadoras de moco;
• el píloro se abre, el contenido del estómago se vierte al duodeno, la peristalsis gástrica es lenta y el moco se retiene en las paredes del estómago;
• La parte antral del estómago prácticamente no presenta cambios en la gastritis autoinmune;
• Muy raramente, en la gastritis autoinmune, se pueden observar erosiones de la membrana mucosa; en este caso, se puede asumir una combinación de Helicobacter y gastritis autoinmune y es necesario realizar un estudio de biopsia para detectar la presencia de Helicobacter.

El examen histológico del fondo gástrico revela atrofia de la mucosa gástrica con pérdida progresiva de glándulas especializadas y su reemplazo por glándulas pseudopilóricas y epitelio intestinal. La sección antral, a diferencia de la gastritis crónica por Helicobacter, conserva su estructura, pero se determina el cuadro histológico de una gastritis superficial, que tiende a revertir su desarrollo. Según datos de investigación, la gastritis antral se combina con gastritis atrófica del fondo gástrico en el 36% de los pacientes con anemia por deficiencia de vitamina B12, y también puede ser atrófica en algunos pacientes. Esto podría deberse a la naturaleza autoinmune de la lesión pilórica, ya que su mucosa es muy resistente a la colonización por Helicobacter.

Un rasgo característico de la gastritis autoinmune crónica es la hiperplasia de las células productoras de gastrina de las glándulas pilóricas.

LI Aruin señala las características específicas de la infiltración mononuclear en la gastritis autoinmune crónica:

• aumento de seis veces en el contenido de linfocitos B y células T cooperadoras;
• una fuerte disminución del número de células plasmáticas IgA y un aumento significativo del número de células plasmáticas IgG.

El predominio local de IgG indica la participación predominante de los mecanismos inmunes humorales locales.

La gastritis autoinmune en el fondo del ojo con daño grave de la mucosa gástrica, en pacientes mayores de 50 años, tiende a progresar rápidamente. En la sección antral, por el contrario, se observa estabilización e incluso es posible la reversión del proceso inflamatorio con la desaparición de la infiltración inflamatoria de células redondas.

Los estudios indican que en el cuerpo del estómago con gastritis autoinmune, con el tiempo, la infiltración inflamatoria también disminuye y la atrofia de la mucosa gástrica comienza a adquirir un papel dominante.

Estado de la función secretora gástrica

Los mismos métodos descritos anteriormente (en la sección sobre gastritis crónica por Helicobacter) se utilizan para estudiar la función secretora del estómago en pacientes con gastritis crónica autoinmune. Esta se caracteriza por una marcada disminución de la función formadora de ácido y pepsina, y aclorhidria en los casos más graves de la enfermedad.

Análisis de sangre inmunológico

En pacientes con gastritis autoinmune, se detectan regularmente en sangre autoanticuerpos contra células parietales y gastromucoproteína. Los autoanticuerpos contra la fracción microsomal de las células parietales son específicos de la gastritis crónica autoinmune. Los anticuerpos contra la gastromucoproteína bloquean la unión de la vitamina B12 a esta, y también es posible la formación de anticuerpos contra la vitamina B12.

También se detectan anticuerpos contra las proteínas transportadoras de gastrina, que bloquean los receptores de gastrina. En un tercio de los pacientes con gastritis autoinmune, se detectan anticuerpos contra la H+K-ATPasa, responsable de la función de la bomba de protones durante la secreción de ácido clorhídrico. Estos anticuerpos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de hipoclorhidria y aclorhidria.

En algunos casos de gastritis autoinmune crónica, se produce una disminución del contenido de linfocitos T supresores en la sangre, un aumento de linfocitos T auxiliares e inmunoglobulinas y la aparición de complejos inmunes circulantes en la sangre.

Análisis general y bioquímico de sangre

Con el desarrollo de la anemia por deficiencia de B12, se observa una disminución del contenido de hemoglobina y glóbulos rojos, un aumento del índice de color, leucopenia y trombocitopenia.

El análisis bioquímico de sangre se caracteriza por hiperbilirrubinemia, moderadamente expresada (con desarrollo de hemólisis en pacientes con anemia por deficiencia de B12) y un aumento del contenido de gammaglobulinas en la sangre.

Diagnóstico diferencial

Además de la gastritis crónica, también se distinguen los llamados trastornos funcionales del estómago (el diagnóstico diferencial es extremadamente difícil, ya que requiere múltiples biopsias y toda una gama de otros estudios de laboratorio e instrumentales).

La gastritis atrófica crónica debe diferenciarse de la úlcera gástrica con función secretora reducida y de los tumores benignos y malignos del estómago. La tarea más importante es el diagnóstico diferencial con el cáncer gástrico. El crecimiento tumoral endofítico presenta dificultades. Para un diagnóstico correcto, se utiliza una radioendoscopia completa con biopsia dirigida múltiple de las zonas más alteradas de la mucosa. En casos dudosos, se realiza observación dinámica con ecografía endoscópica femoral repetida con biopsia. En estos casos, la ecoendoscopia es eficaz.

Indicaciones de consulta con el especialista

• Oncólogo: si se detecta cáncer de estómago.
• Hematólogo: si es necesario aclarar el diagnóstico de anemia concomitante en el contexto de gastritis crónica autoinmune.

Tratamiento gastritis crónica

Los objetivos del tratamiento de la gastritis crónica son prevenir el desarrollo de cambios precancerosos en la mucosa gástrica: metaplasia intestinal y displasia de la mucosa.

Criterios para evaluar la eficacia de la terapia: erradicación de H. pylori, reducción de los signos de actividad de la gastritis, ausencia de progresión de cambios atróficos.

Indicaciones de hospitalización

La gastritis crónica no es indicación de hospitalización. La hospitalización solo está indicada si se requiere una exploración compleja y existen dificultades en el diagnóstico diferencial. En la gastritis autoinmune, la hospitalización es necesaria debido a la anemia por deficiencia de vitamina B12.

Modo

Se recomienda dejar de fumar, ya que se ha observado una correlación entre el tabaquismo y la gravedad de la metaplasia intestinal de la mucosa gástrica. Se deben suspender los fármacos que tienen efectos adversos sobre la mucosa gástrica (p. ej., AINE).

Dieta

No tiene valor independiente como medida terapéutica para la gastritis crónica.

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Terapia farmacológica para la gastritis crónica

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Gastritis crónica no atrófica

Erradicación de H. pylori cuando se detecta. La erradicación está indicada en pacientes con predisposición hereditaria al cáncer gástrico o que requieren AINE. Se recomienda el uso de fármacos antisecretores, procinéticos y fármacos con efecto citoprotector (sucralfato, subcitrato de bismuto coloidal) en caso de síndrome de dispepsia funcional con antecedentes de gastritis crónica.

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Gastritis atrófica crónica

• Si se identifica el papel etiológico de H. pylori, se utiliza una terapia de erradicación.
• Tratamiento de la anemia por deficiencia de B12.

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Manejo posterior del paciente

Es fundamental diagnosticar el resultado del tratamiento de erradicación de H. pylori, por lo que, entre 4 y 8 semanas después del tratamiento, es necesario realizar una prueba para detectar la presencia de H. pylori. Los pacientes con atrofia del cuerpo gástrico o del cuerpo gástrico y antro, especialmente con presencia de cambios precancerosos en la mucosa, deben someterse a observación en el dispensario con examen endoscópico y evaluación histológica de biopsias de la mucosa cada 1 o 2 años.

Educación del paciente

Se debe aconsejar al paciente que evite tomar AINE. Se le debe convencer de la necesidad de seguir estrictamente el régimen de medicación recomendado, aunque en algunos casos la dosis pueda parecerle excesiva.

Se debe informar al paciente sobre las posibles complicaciones de la gastritis crónica y sus manifestaciones clínicas (úlcera péptica, cáncer de estómago). Si existe la posibilidad de anemia perniciosa, el paciente (o sus familiares, especialmente si es de edad avanzada y senil) debe conocer sus principales manifestaciones clínicas para consultar a un médico de inmediato.

Prevención

No se ha desarrollado ninguna prevención de la gastritis crónica.

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Pronóstico

El pronóstico de la gastritis crónica suele ser favorable. Los cambios precancerosos en la mucosa (metaplasia y displasia intestinal) en el contexto de la gastritis atrófica son peligrosos. El tratamiento oportuno de la anemia perniciosa que se presenta con gastritis autoinmune atrófica crónica, en la gran mayoría de los casos, permite prevenir una evolución adversa para el paciente.

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