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Último revisado: 23.04.2024
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Causas de hipertensión renovascular
Principal causa hipertensión renovascular, que conduce a un estrechamiento de la luz de las arterias renales - la aterosclerosis de la arteria renal principal y la displasia fibromuscular (fibromyshechnaya). Entre las causas raras de hipertensión renovascular - trombosis de las arterias renales o de sus ramas (una complicación de intervenciones diagnósticas y terapéuticas en vascular, trauma abdominal, fibrilación auricular), no específica aorto-arteritis (enfermedad de Takayasu), poliangeítis nodular, aneurisma de la aorta abdominal, tumor, parapelvikalnaya quiste renal , la tuberculosis, renales anomalías su estructura y ubicación, lo que lleva a la compresión de inflexión o de las arterias principales.
La estenosis aterosclerótica de la arteria renal cumplir con frecuencia, aproximadamente 2/3 de todos los casos. La enfermedad generalmente se desarrolla en personas de edad avanzada (aunque también puede ocurrir en personas más jóvenes), más común en los hombres. Factores de riesgo - hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo, presencia de aterosclerosis generalizada (especialmente ramas de la aorta abdominal -, arterias mesentéricas femorales). Sin embargo, los cambios ateroscleróticas de las arterias renales y no siempre son representativas de la severidad de la aterosclerosis y otras embarcaciones, y el grado de mejora de lípidos séricos. Típicamente placas se encuentran en la boca o en el tercio proximal de las arterias renales, la más a la izquierda, aproximadamente 1 / 2-1 / 3 de los casos, la enfermedad bilateral. La aterosclerosis progresión para formar estenosis hemodinámicamente significativa bilateral, el desarrollo de plomo colesterol embolia a la disfunción renal y choque bajo la enfermedad renal isquémica (características de detalle de las lesiones ateroscleróticas de los riñones y las arterias renales, los principios de diagnóstico y tratamiento se exponen en el artículo "enfermedad renal isquémica").
La displasia fibromuscular de las arterias renales es la causa de la hipertensión arterial renovascular en aproximadamente 1/3 de los pacientes. Es una lesión no inflamatoria de la pared vascular, caracterizado por una transformación de las células del músculo liso en los fibroblastos de medios con acumulación simultánea de las fibras elásticas en haces con límite adventicia, lo que lleva a la formación de estenosis, alternando con porciones extensiones aneurismáticas, con lo que la arteria tiene la forma de perlas. Displasia fibromuscular de las arterias renales se observa predominantemente en las mujeres. La estenosis de la arteria renal, debida a displasia fibromuscular, es la causa de la hipertensión arterial grave en niños o jóvenes.
Angiofaficheskie estudio reciente de donantes de riñón e individuos sanos utilizando ecografía Doppler mostró que la frecuencia de la estenosis en la población general es mucho más alta que se pensaba - alrededor del 7%, pero en la mayoría de los casos no hay manifestaciones clínicas y complicaciones. La displasia fibromuscular de las arterias renales se puede combinar con la derrota de otras arterias del tipo elástico (carótida, cerebral). Los estudios de familiares directos de personas que padecen displasia fibromuscular de las arterias renales muestran la presencia de una predisposición familiar a esta enfermedad. Entre los posibles factores hereditarios, se discute el papel de la mutación del gen a1-antitripsina, acompañado por un déficit en sus productos. Los cambios ocurren en el medio o, más a menudo, en la parte distal de la arteria renal; arterias segmentarias pueden estar involucradas. La patología se desarrolla más a menudo en la derecha, en una cuarta parte de los casos el proceso es bilateral.
El principal vínculo en la patogenia de la hipertensión renovascular es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en respuesta a la reducción del suministro de sangre al riñón en el lado afectado. Por primera vez, Goldblatt en 1934 demostró este mecanismo en condiciones experimentales, y luego fue confirmado en repetidas ocasiones por estudios clínicos. Como se reduce a consecuencia de estenosis de la presión de la arteria renal en ella constricción distal, el deterioro de la perfusión renal, el riñón que estimula la secreción de renina y angiotensina II, lo que conduce a un aumento en la presión arterial sistémica. La inhibición de la secreción de renina en respuesta a un aumento de la presión arterial sistémica (mecanismo de realimentación) no se produce debido al estrechamiento de la arteria renal, que conduce a un aumento constante del nivel de renina en el riñón isquémico y el mantenimiento de valores de presión arterial alta.
En la estenosis unilateral, en respuesta a un aumento de la presión arterial sistémica, el riñón contralateral no controlado elimina intensamente el sodio. Al mismo tiempo, en el riñón contralateral, se interrumpen los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo renal, dirigidos a prevenir su daño en la hipertensión arterial sistémica. En esta etapa, los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina causan una marcada disminución en la presión sanguínea.
En la fase tardía hipertensión renovascular desarrolla cuando se expresa el daño renal contralateral esclerosis debido a su hipertensiva y que ya no puede asignar el exceso de sodio y agua, el mecanismo de desarrollo de hipertensión se hace más largo reninzavisimym y obomzavisimym sodio. El efecto del bloqueo del sistema renina-angiotensina será insignificante. Con el tiempo, el riñón isquémico está esclerosado, su función disminuye irreversiblemente. El riñón contralateral también se esclerosó gradualmente y disminuye en tamaño debido al daño hipertensivo, que se acompaña del desarrollo de insuficiencia renal crónica. Sin embargo, la velocidad de su profesión es mucho menor con la estenosis bilateral que con la bilateral.
Síntomas de hipertensión renovascular
En la displasia fibromuscular, el aumento de la presión arterial se detecta a temprana edad o en la infancia. La estenosis aterosclerótica de las arterias renales se caracteriza por un desarrollo de novo o una agravación aguda de la hipertensión arterial previa en la vejez o la edad senil. La hipertensión renovascular generalmente tiene un curso pesado, maligno con hipertrofia ventricular izquierda pronunciada y la retinopatía es a menudo refractario a un tratamiento antihipertensivo multicomponente. En pacientes ancianos con síntomas de estenosis de la arteria renal bilateral de hipertensión renovascular son episodios recurrentes de edema pulmonar debido a la descompensación del corazón en el fondo de la hipertensión volumen pesado-dependiente.
Los cambios de los riñones se detectan con mayor frecuencia en las lesiones ateroscleróticas. Se llama la atención sobre la disminución temprana y progresiva de la función de filtración, con desviaciones en el análisis de orina expresadas mínimamente: se observa proteinuria moderada o rasante; como regla general, no hay cambios en los sedimentos (con la excepción de los casos de embolia de colesterol y trombosis de los vasos renales). Un aumento brusco de la azotemia en respuesta a la designación de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina hace posible sospechar una estenosis aterosclerótica de las arterias renales.
Con la displasia fibromuscular, una disminución en la función renal está ausente o se desarrolla en las últimas etapas de la enfermedad. La presencia de un síndrome urinario no es típica; se puede observar microalbuminuria o proteinuria mínima.
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Diagnostico de hipertensión renovascular
Con base en la historia (edad de la enfermedad, indicación de la presencia de enfermedades cardiovasculares y complicaciones), examen y examen físico, así como examen clínico y de laboratorio nefrológico de rutina, es posible sospechar la naturaleza renovascular de la hipertensión arterial.
En el examen y el examen físico, se da prioridad a los síntomas de las enfermedades cardiovasculares. Estenosis de la arteria renal aterosclerótica combina a menudo con signos de alteración de la permeabilidad de las extremidades inferiores (claudicación síndrome, y la asimetría de pulso al.). El síntoma valioso, aunque no muy sensible, de la hipertensión renovascular es escuchar el ruido sobre la aorta abdominal y en la proyección de las arterias renales (observado en la mitad de los pacientes).
Para aclarar y verificar el diagnóstico de hipertensión renovascular, se necesitan métodos especiales de investigación.
Diagnóstico de laboratorio de la hipertensión renovascular
Una muestra de orina muestra proteinuria moderada o mínima, aunque está ausente en las primeras etapas de la enfermedad. El marcador más sensible de daño renal es la microalbuminuria.
Un aumento en el nivel de creatinina en sangre y una disminución en la tasa de filtración glomerular en la muestra de Reberg son características de la estenosis aterosclerótica bilateral de las arterias renales. Con la displasia fibromuscular de las arterias renales, la disfunción renal es rara y corresponde a la etapa tardía de la enfermedad.
Para aclarar los factores de riesgo para la estenosis aterosclerótica de la arteria renal, se examinan el perfil lipídico y el nivel de glucosa en sangre.
Para los pacientes con hipertensión renovascular, un aumento en la actividad de la renina plasmática y el desarrollo de hiperaldosteronismo secundario son característicos. A menudo se observa hipocalemia. Sin embargo, con la estenosis aterosclerótica bilateral de las arterias renales con función renal alterada, estos cambios pueden estar ausentes. Para aumentar la sensibilidad y la especificidad de esta prueba de laboratorio, se utiliza una prueba de captopril. Se lleva a cabo en el contexto de la ingesta de sodio habitual; durante unos días cancelan los diuréticos y los inhibidores de la ECA. La muestra se mantiene en la posición de sentado del paciente, después de un período de adaptación de 30 minutos, se toma sangre dos veces: antes de ingerir 50 mg de captopril y 1 hora después. La muestra se considera positiva si la actividad de la renina plasmática después de tomar captopril es superior a 12 ng / ml / ho su aumento absoluto no es inferior a 10 ng / ml / h.
El método más exacto - determinación de la actividad de renina en plasma obtenido por cateterización de venas renales y comparándolo con la actividad de la renina en la circulación sistémica (sangre obtenida de la vena cava inferior al punto de confluencia de las venas renales). Sin embargo, debido al riesgo de complicaciones asociadas con la naturaleza invasiva del estudio, se considera justificado solo en los casos más difíciles y complejos cuando se habla de tratamiento quirúrgico.
El papel principal en el diagnóstico de la hipertensión arterial nasal no se realiza por laboratorio, sino por el diagnóstico de la hipertensión arterial revascularvascular.
El examen de ultrasonido (US) permite revelar la asimetría del tamaño del riñón, signos de cambios cicatriciales en pacientes con aterosclerosis, calcificación y deformación aterosclerótica de la pared vascular. Sin embargo, el valor diagnóstico de la ecografía convencional es pequeño.
Como principales métodos de cribado, se utilizan dopylearography ultrasónico (UZDG) de las arterias renales y renoscintigraphy dinámico.
UZDG es un estudio no invasivo y seguro que puede realizarse incluso con insuficiencia renal grave. Modo método Doppler de potencia, como la angiografía permite la visualización de las yemas de sangre de los árboles - de la arteria renal con el nivel del arco, y con una alta resolución del dispositivo - a las arterias interlobulares, identificar los vasos renales adicionales, visualmente evaluar la intensidad del flujo sanguíneo renal, detectar signos de isquemia local en pacientes con formaciones renales volumétricas y lesiones destructivas. Para cuantificar la velocidad lineal del flujo sanguíneo en diferentes fases del ciclo cardíaco, se utiliza la doppleografía espectral.
Indicación altamente sensible y específica de estenosis de la arteria renal> 60% - aumento local sostenido en la velocidad del flujo de sangre durante la sístole ventajosamente. En este caso, la amplitud de las ondas del espectrograma aumenta, se vuelven puntiagudas. Flujo arterial sistólica velocidad lineal en el sitio de la estenosis alcanza> 180 cm / s o 2,5 desviaciones estándar por encima de la norma; índice aórtica -renal (relación de la velocidad de flujo arterial sistólica en la aorta y la arteria renal) aumentó> 3,5. Cuando estos síntomas se combinan, la sensibilidad del método excede el 95%, la especificidad es del 90%. Al mismo tiempo, posibles hyperdiagnostics porque se observa alta velocidad de flujo no sólo en la estenosis aterosclerótica, pero también para algunos vasos renales estructura anomalías, en particular estructura de tipo escaramuzas de la arteria renal, la presencia de arterias adicionales diámetro fino, procedente de la aorta en el sitio de la arteria flexión .
Distal a la estenosis, es todo lo contrario: el flujo sanguíneo intrarrenal es dramáticamente unificado, entregada sólo segmentaria, a veces - interlobar arterias, el flujo sanguíneo se ralentiza en ellos, la relación sistodiastólica se reduce, aumento del tiempo de aceleración. Espectrogramas olas se ven suaves y aplanadas, que describen cómo el fenómeno de pulso débil y lento. Sin embargo, estos cambios son mucho menos específico que aumentar la velocidad del flujo arterial sistólica en el sitio de la estenosis, y puede ser marcado con edema del parénquima renal en pacientes con síndrome ostronefriticheskim, hipertónica con nefroangioskleroz, microangiopatía trombótica, insuficiencia renal por cualquier causa, y otras condiciones.
Para aumentar la sensibilidad y la especificidad del método de ensayo farmacológico utilizado con 25-50 mg de captopril, que revela la aparición o el empeoramiento de pulso débil y lento 1 hora después de la administración del fármaco.
La falta de visualización del flujo sanguíneo renal en combinación con una disminución en la longitud del riñón a <9 cm indica la oclusión completa de la arteria renal.
Desventajas ecografía - intensidad de trabajo de alto y la duración del estudio, la necesidad de personal altamente capacitado y la experiencia profesional, la incapacidad de las arterias renales en toda su longitud, bajo la información en pacientes obesos y ruidos intestinales importantes. Nuevas modificaciones de USDG, ampliando significativamente sus capacidades, - el uso de sensores intraarteriales y contraste de gases.
Gammagrafía dinámica permite visualizar y cuantificar el flujo y la acumulación del producto radiofarmacéutico (RFP) en los riñones, que refleja el estado del flujo de sangre y la activación de sistema renina-angiotensina intrarrenal. Cuando se utiliza RFP solamente excretado por filtración (ácido dietilentriamina pentauksusnoy marcado con tecnecio-99m - 99m Tc-DTPA) se puede estimar por separado la tasa de filtración glomerular en cada riñón. RFP túbulos secretadas - marcadas con merkaptoatsetiltriglitsin tecnecio-99m ( "Tc r -MAG 3 ) dimerkaptosuktsinilovaya ácido ( 99m Tc-DMSK) - posible obtener una imagen de contraste que muestra una distribución del flujo sanguíneo en el riñón, y para identificar su heterogeneidad: local de segmental isquemia oclusión arteria, la presencia de flujo sanguíneo colateral, tal como el flujo sanguíneo al polo superior de la arteria renal para sch't añadió.
Los signos característicos de la estenosis de la arteria renal son una fuerte disminución en la ingesta de RFP en el riñón y una desaceleración en su acumulación. El renograma (una curva que representa los cambios en la actividad radiológica en la proyección del riñón) cambia su forma: se vuelve más plano, mientras que los segmentos vasculares y secretores se vuelven más planos; Como resultado, el tiempo de actividad máxima (T max ) aumenta significativamente.
Cuando se usa RFP, excretada solo por filtración glomerular ( 99m Tc-DTPA), la disminución de la fase de acumulación temprana (de 2 a 4 minutos) es de importancia diagnóstica. Con un deterioro moderado de la función renal (nivel de creatinina en la sangre de 1.8-3.0 mg / dl), 99m Tc-DTPA necesita gran cuidado; es preferible usar RFP, secretada por túbulos ( 99m Tc-MAG 3 ). Valor diagnóstico tiene retraso fase secretora, que refleja el aumento de la reabsorción de sodio y agua debido a una disminución en la presión hidrostática intersticial bajo la influencia de la angiotensina II, provocando la estenosis de las arteriolas eferentes. Para aumentar la sensibilidad y la especificidad del método de uso de un ensayo farmacológico con captopril: 1 h después de la primera estudio administrado 25-50 mg captopril después de 30 min reinyectado radiofármaco y repetir la gammagrafía.
En ausencia de estenosis, no se observan cambios en los renogramas después de la administración de captopril. Estenosis de la arteria renal se observó una fuerte caída en la tasa de filtración glomerular y un aumento en la duración de las fases de la acumulación rápida y lenta del producto radiofarmacéutico en el riñón. Es importante destacar que una prueba positiva con captopril no es una indicación directa de la presencia de estenosis, sino que refleja la activación del sistema renina-angiotensina renal. Puede ser positivo en ausencia de estenosis significativa en pacientes con hipovolemia, diuréticos de recepción regulares (este último deben ser excluidos de al menos 2 días antes de la prueba), con una fuerte caída en la presión sanguínea en respuesta a la administración de captopril. Con una insuficiencia renal crónica significativa (nivel de creatinina en la sangre de 2.5 a 3.0 mg / dl), el uso de captopril no es aconsejable. La insuficiencia renal crónica grave (un nivel de creatinina en la sangre de más de 3 mg / dl), en la que la excreción de RFP se reduce rápidamente, es una contraindicación para el estudio con radioisótopos.
Para verificar el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal, la determinación precisa de su localización, la extensión y la decisión sobre la idoneidad del tratamiento quirúrgico, la determinación de sus tácticas utilizadas métodos de rayos X de la investigación y el modo de la angiografía de resonancia magnética (MRI angiografía). Dada su complejidad, alto costo y el riesgo de complicaciones, algunos autores consideran justificado utilizar estos métodos solo en aquellos pacientes que no tienen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.
"Gold estándar" de diagnóstico de estenosis de la arteria renal sigue siendo la angiografía administración intraarterial de contraste - resta estándar o digital proporcionando prevención de la interferencia y las imágenes de alto contraste. Este método permite la más alta resolución para visualizar brotes árbol arterial, identificar el flujo colateral, para examinar las características estructurales de la porción estenótica de la arteria y para medir el gradiente de presión en la sangre antes y después de la estenosis, es decir, permite evaluar no sólo el grado de estenosis anatómicamente sino también funcionalmente. Una desventaja significativa de la angiografía - el riesgo de complicaciones asociadas con la cateterización de la aorta abdominal y las arterias renales, incluyendo perforación del vaso, la destrucción de la placa aterosclerótica y émbolos de colesterol vasos distales inestables en los riñones están situados. Intravenosa digital de riñón resta angiografía, a diferencia de la administración intraarterial, más seguro en términos de invasividad, pero requiere de altas dosis de contraste y una resolución significativamente menor.
La tomografía computarizada espiral (TC) de los vasos renales con inyección de contraste intravenoso o intraarterial permite obtener una imagen tridimensional del sistema arterial renal con una buena resolución. Los tomografías multispiratorias permiten no solo estudiar la estructura del árbol arterial y las características anatómicas del sitio de la estenosis, sino también evaluar la naturaleza y la intensidad del flujo sanguíneo. Requiere una gran dosis de radiocontraste, lo que limita el uso del método en la insuficiencia renal crónica grave. Para reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda, se puede usar dióxido de carbono como contraste. En comparación con la angiografía convencional, la angiografía por TC a menudo da resultados falsos positivos.
La resonancia magnética (MRI) se puede utilizar en pacientes con disfunción renal grave, ya que el contraste de gadolinio utilizado en este método de estudio es el menos tóxico. La MRI tiene un poder de resolución menor que la tomografía computarizada espiral radiopaca y, como esta, da más resultados falsos positivos en comparación con la angiografía convencional. Con la ayuda de tomografías de resonancia magnética modernas con una mesa móvil, es posible realizar un examen complejo de una sola etapa de todos los vasos principales del cuerpo para determinar la prevalencia de la lesión.
Como métodos instrumentales adicionales, el examen del paciente debe incluir ecocardiografía, examen de los vasos del fondo de ojo para evaluar el grado de daño a los órganos diana; puede complementarse con USDG o angiografía de otros depósitos vasculares (arterias de las extremidades inferiores, cuello, etc.).
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Diagnóstico diferencial
La hipertensión arterial renovascular se diferencia de otros tipos de hipertensión arterial renal secundaria (en el marco de enfermedades parenquimatosas de los riñones, insuficiencia renal crónica) e hipertensión esencial. El diagnóstico diferencial de la displasia fibromuscular y la estenosis aterosclerótica de las arterias renales, por lo general, no es difícil. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que es posible desarrollar una estenosis aterosclerótica temprana secundaria en el contexto de una displasia fibromuscular latente previa. Diagnóstico y diagnóstico diferencial de causas raras de hipertensión renovascular (vasculitis, lesiones destructivas del riñón, formaciones volumétricos, causando compresión de los vasos renales) también se construye en primer lugar, los datos sobre los métodos radiológicos.
En los pacientes con diagnóstico reciente, presumiblemente, la hipertensión renal debe también excluir síndrome antifosfolípido (APS), que puede causar un aumento de la presión arterial debido a una lesión renal isquémica en el nivel de la microvasculatura, y conducir al desarrollo de trombosis o estenosis de la arteria renal. En el síndrome antifosfolípido favor mostrar un historial de venosa recurrente o trombosis arterial, aborto involuntario recurrente, la detección de anticuerpos con título alto contra cardiolipina y el lupus anticoagulante.
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Tratamiento de hipertensión renovascular
El tratamiento de la hipertensión arterial renal tiene como objetivo normalizar la presión arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y prevenir la insuficiencia renal. Con la estenosis aterosclerótica de las arterias renales que conduce al desarrollo de la enfermedad renal isquémica (ver el capítulo correspondiente), la tarea de la nefroprotección es lo primero.
Tratamiento conservador de la hipertensión renovascular
Cuando renovascular, así como en la hipertensión esencial son dieta importante proporcionar restricción de ingesta de sal a <3 g / día, y la corrección del lípido, purina y metabolismo de los carbohidratos, anti-fumar y otro tratamiento no farmacológico hipertensión renovascular reduciendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Entre los fármacos antihipertensivos en el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial renal, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina que actúan en el eslabón principal de su patogenia ocupan un lugar especial. En la displasia fibromuscular, especialmente en las primeras etapas de la hipertensión arterial, tienen un efecto terapéutico distinto en más del 80% de los casos. En las etapas posteriores, su efectividad es menor. Con estenosis aterosclerótica unilateral moderada de la arteria renal, su uso también se justifica en relación con las propiedades antiaterogénicas y cardioprotectoras.
Al mismo tiempo, con hemodinámicamente significativa drogas estenosis de la arteria renal bilateral que bloquean el sistema renina-angiotensina puede causar una fuerte desestabilización de la hemodinámica renal (debilitamiento y la disminución del flujo de sangre, la caída de presión en los capilares glomerulares) con el desarrollo de insuficiencia renal aguda y por lo tanto está absolutamente contraindicada. Se requiere especial cuidado en pacientes con estenosis aterosclerótica, que se caracteriza por un rápido aumento en el grado de contracción y más en estenosis de la arteria adherencia del riñón contralateral.
Condición obligatoria de seguridad de la terapia con inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina - control de los niveles de creatinina sérica y de potasio en sangre antes y durante el tratamiento (por lo menos 1 hora en 6-12 meses, en el momento de la selección de la terapia - al menos 1 vez al mes).
La línea de dihidropiridina de los bloqueadores del canal de calcio lento también tiene un efecto antihipertensivo pronunciado, no agrava las alteraciones metabólicas y puede inhibir la formación y el crecimiento de las placas. No tienen limitaciones en el tratamiento de pacientes con hipertensión renovascular y pueden usarse como medicamentos de primera línea.
En la mayoría de los casos, la monoterapia es ineficaz y requiere una cita adicional antigipertezivnyh otras clases de fármacos: los beta-bloqueantes, diuréticos, bloqueadores alfa, agonistas del receptor de imidazolina. En la hipertensión renovascular severa, pueden requerirse 4-5 preparaciones de diferentes clases en dosis terapéuticas máximas o submáximas.
En la estenosis aterosclerótica de las arterias renales muestra la asignación de fármacos antihiperlipidémicos - estatinas solas o en combinación con ezetimiba (véase "enfermedad renal isquémica.").
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Tratamiento quirúrgico de la hipertensión renovascular
El tratamiento quirúrgico de la hipertensión renal vascular está indicado con una eficacia insuficiente de los métodos conservadores. Los argumentos a favor de los métodos quirúrgicos de tratamiento tienen un alto riesgo de efectos secundarios, interacciones farmacológicas adversas y grandes costos de materiales asociados con la terapia antihipertensiva multicomponente. El éxito técnico de la intervención quirúrgica (restauración de la permeabilidad del vaso o la formación de flujo sanguíneo colateral adecuado) no siempre significa el logro de resultados clínicos positivos.
Los principales métodos de tratamiento quirúrgico de la estenosis de la arteria renal son la angioplastia percutánea con balón y la cirugía abierta.
La angioplastia percutánea con balón es el "estiramiento" de la porción estenótica del vaso con un catéter equipado con una lata especial. Para el acceso, use arterias periféricas grandes, generalmente femorales. La ventaja indiscutible de este método en comparación con la cirugía abierta es una menor cantidad de intervención y sin necesidad de anestesia. Al mismo tiempo, no podemos pasar por alto la posibilidad de complicaciones peligrosas (ruptura del vaso, hemorragia masiva, la destrucción de la placa inestable con el desarrollo de colesterol en los vasos embolia distal localizados), aunque su riesgo, de acuerdo con los principales centros angiosurgical pequeña.
La localización de la estenosis en el área de la boca de la arteria renal y la oclusión completa de su luz son contraindicaciones para la angioplastia percutánea. El principal problema con este método es un alto riesgo de reestenosis (30-40% durante el primer año después de la intervención), especialmente en pacientes con aterosclerosis. La introducción del stent permitió reducir el riesgo de reestenosis más de dos veces, llegando prácticamente a los parámetros característicos de la cirugía abierta.
Abrir la angioplastia - eliminación de la placa aterosclerótica con la porción golpeado o toda la porción estenosada de la íntima de la arteria de la arteria seguido de su reconstrucción utilizando los propios vasos del paciente sanguíneos (venas y grande al.) O prótesis de materiales biocompatibles. Menos comúnmente, se usa la derivación. La ventaja de la cirugía abierta - posibilidad de reconstrucción más completa de la embarcación, para eliminar la turbulencia del flujo de sangre, la eliminación de la íntima ateromatosa de las masas afectadas y que soporta la inflamación y contribuir al desarrollo de la restenosis. La operación abierta permite el tratamiento complejo con prótesis de varias ramas grandes de la aorta abdominal (tronco celíaco, mesentérica, arterias ilíacas) con aterosclerosis prevalente. Al mismo tiempo, la falta de una cirugía abierta tiene un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes de edad avanzada asociados con anestesia, pérdida de sangre, hipovolemia y otros factores.
El tratamiento quirúrgico de la hipertensión renovascular depende de la naturaleza de la estenosis, sus características y el estado general del paciente.
En pacientes jóvenes con displasia fibromuscular de las arterias renales, la angioplastia puede afectar radicalmente la causa de la hipertensión arterial y lograr la normalización completa de la presión arterial y la abolición de los fármacos antihipertensivos como innecesarios. Completa o parcial (disminución de la presión arterial y el volumen de la terapia antihipertensiva necesaria), el efecto se observa en el 80-95% de los pacientes. El método de elección es la angioplastia con globo percutáneo con stenting. El efecto del tratamiento suele ser persistente.
En pacientes de edad avanzada con aterosclerótica renal eficiencia del tratamiento quirúrgico estenosis de la arteria con respecto a la hipertensión es mucho menor - 10-15%, y el riesgo de complicaciones es mayor que en pacientes más jóvenes con displasia fibromuscular. Los resultados menos favorables se observan en pacientes con hipertensión arterial a largo plazo, diabetes mellitus, aterosclerosis generalizada, incluidos los vasos cerebrales.
Con el desarrollo de la enfermedad renal isquémica, el tratamiento quirúrgico se realiza principalmente no con el propósito de corregir la hipertensión arterial, para la preservación de la función renal. Estabilización o mejora de la función es posible lograr en más de 3 / 4 pacientes. Sin embargo, con un tamaño de riñón pequeño, disminución prolongada y persistente en la función de filtración, antecedentes prolongados de hipertensión arterial, el tratamiento quirúrgico es ineficaz y no previene la progresión de la insuficiencia renal crónica. Los altos índices de resistencia según el USDG de los vasos del riñón contralateral son un signo pronóstico desfavorable tanto en términos de disminución de la presión en respuesta al tratamiento quirúrgico como en términos de función renal.
En la mayoría de los casos, se recomienda la angioplastia con globo percutáneo con colocación de stent como el método de elección para la estenosis aterosclerótica; con estenosis en el área de la boca, oclusión completa o ineficacia de la intervención percutánea previa: angioplastia abierta.
Nefrectomía se lleva a cabo actualmente sólo en raras ocasiones para el tratamiento de la hipertensión renovascular refractaria severa - si la función renal está completamente destruida, de acuerdo con los estudios de radioisótopos, y la actividad de la renina plasmática de la sangre obtenida por cateterismo sus venas, significativamente mayor que en la circulación sistémica.
Más información del tratamiento
Pronóstico
El pronóstico en pacientes con hipertensión renovascular es desfavorable en su curso natural debido a un riesgo muy alto de complicaciones cardiovasculares. La terapia médica moderna y el tratamiento quirúrgico de la hipertensión renovascular pueden afectar radicalmente el curso de la enfermedad, pero el éxito depende del diagnóstico precoz y la puntualidad de las intervenciones médicas.
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