Gripe

La gripe (Grippus, Influenza) es una enfermedad infecciosa aguda con mecanismo de transmisión de patógenos por aerosol, caracterizada por propagación masiva, fiebre de corta duración, intoxicación y daño de las vías respiratorias, así como una alta frecuencia de complicaciones.

La gripe es una enfermedad viral respiratoria aguda específica del tracto respiratorio que se caracteriza por fiebre alta, rinorrea, tos, dolor de cabeza y malestar general. Se presenta principalmente en forma de epidemias en invierno. Durante las epidemias, es posible la muerte, especialmente en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, en grupos organizados, ancianos, con insuficiencia cardíaca pulmonar o en las últimas etapas del embarazo). En casos graves, se observa debilidad intensa, bronquitis hemorrágica y neumonía. El diagnóstico de la gripe suele ser clínico. La vacunación anual se puede prevenir. Se administra a pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad, personal médico, personas con muchos contactos y niños de 6 a 24 meses. Los tipos de gripe A y B se tratan con zanamivir (un inhibidor de la neuraminidasa) y aceltamivir; la gripe A se trata con amantadina y rimantadina.

Código CIE-10

• J10. Gripe debida a virus de influenza identificados.
  • J10.0. Influenza con neumonía, virus de la influenza identificado.
  • J10.1. Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus de la influenza identificado.
  • J10.8. Gripe con otras manifestaciones, virus de la gripe identificado.
• J11. Influenza, virus no identificado.
  • J11.0. Influenza con neumonía, virus no identificado.
  • J11.1 Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado.
  • J11.8. Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado.

Gripe: epidemiología

Cada año, a finales del otoño y principios del invierno, el virus de la influenza provoca un aumento esporádico en la incidencia de la enfermedad. En Estados Unidos, se producen grandes epidemias aproximadamente cada 2 o 3 años. El virus de la influenza A causa influenza aguda. El virus de la influenza B causa influenza leve. Sin embargo, puede causar epidemias con un ciclo de 3 a 5 años. Generalmente, una epidemia es causada por un serotipo, aunque en una misma región puede haber diferentes virus que causen la enfermedad simultáneamente o se reemplacen entre sí; y uno puede predominar.

La gripe estacional suele tener dos olas: la primera entre los escolares y aquellos que entran en contacto con ellos (generalmente jóvenes), y la segunda entre las personas de grupos cerrados y los que están constantemente en casa (especialmente los ancianos).

La gripe se transmite de persona a persona a través del aire (la vía más importante); además, las gotas que contienen el virus pueden depositarse en objetos y también causar infección.

La gripe es grave en personas con enfermedades cardiovasculares y pulmonares, enfermedades metabólicas (diabetes mellitus) que requieren supervisión médica constante, insuficiencia renal, hemoglobinopatías e inmunodeficiencia. También se presenta gripe grave con desenlace mortal en mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre, niños pequeños (menores de 24 meses), ancianos (mayores de 65 años) y pacientes encamados.

¿Qué causa la gripe?

La influenza es una enfermedad causada por el virus de la influenza, y el uso de este término para enfermedades causadas por otros virus respiratorios es inapropiado. Los virus de la influenza se clasifican según sus nucleoproteínas y matriz proteica en los tipos A, B y C. El virus de la influenza C no causa la influenza típica y no se analiza aquí.

La nucleocápside está cubierta por una membrana que contiene dos glicoproteínas principales, una con actividad hemaglutinina (HA) y la otra con actividad enzimática neuraminidasa (NA). La hemaglutinina permite que el virus se una a la célula. El virus es absorbido por la célula por endocitosis, su membrana se fusiona con la membrana del endosoma y el material genético se libera al citoplasma. La replicación ocurre dentro de la célula y se ensamblan nuevos viriones a partir de los componentes virales resultantes en la superficie celular, que se desprenden con la participación de la neuraminidasa viral (elimina los ácidos siálicos de la superficie de la célula huésped). Pequeñas mutaciones en estas aglutininas conducen a una alta frecuencia de formación de nuevos serotipos virales (deriva antigénica). La consecuencia de esto es una disminución del efecto protector de los anticuerpos que se formaron al entrar en contacto con serotipos previos. A diferencia de la deriva antigénica, las grandes mutaciones de las glicoproteínas del virus de la influenza A (desplazamiento antigénico) son más duraderas (10-40 años en los últimos 100 años); por lo tanto, no hay inmunidad al nuevo virus en la población, lo cual es la causa de las pandemias.

¿Cuáles son los síntomas de la gripe?

La gripe tiene un periodo de incubación de 1 a 4 días (un promedio de 48 horas). En casos leves, los síntomas se asemejan a los de un resfriado (dolor de garganta, rinorrea) y conjuntivitis leve. La gripe comienza repentinamente con escalofríos y fiebre de 39-39,5 °C, debilidad intensa y dolor generalizado (más pronunciado en la espalda y las piernas). El paciente se ve especialmente afectado por cefaleas, a menudo acompañadas de fotofobia y dolor retrobulbar. Al principio, los síntomas de la gripe en las vías respiratorias pueden ser leves, limitándose a dolor de garganta, ardor detrás del esternón, tos seca y, en ocasiones, rinorrea. Posteriormente, los síntomas de la gripe, que reflejan daño en las vías respiratorias inferiores, se vuelven predominantes; la tos se intensifica y se vuelve productiva. Los niños pueden presentar náuseas y vómitos. Generalmente, después de 2-3 días, los síntomas agudos de la gripe desaparecen y la fiebre baja, pero puede durar hasta 5 días sin complicaciones. Generalmente, el drenaje broncociliar y la resistencia bronquial están alterados. La debilidad, la sudoración y la fatiga no desaparecen durante varios días, a veces semanas.

Los signos de neumonía incluyen dificultad para respirar, aparición de esputo purulento o sanguinolento, cianosis, hemoptisis, sibilancia y un aumento secundario de la temperatura o recaída.

En ocasiones, generalmente durante el período de recuperación, la gripe puede complicarse con enfermedades como encefalitis, miocarditis y mioglobinuria. Las causas no están claras, pero estas complicaciones son más frecuentes en la gripe A. El síndrome de Reye, caracterizado por encefalopatía, hígado graso, hipoglucemia y lipidemia, se asocia con epidemias de gripe A, especialmente en niños que han tomado aspirina.

¿Cómo se diagnostica la gripe?

La gripe se diagnostica según la presentación clínica de la enfermedad y la situación epidemiológica de la comunidad. Si bien existen numerosas pruebas diagnósticas, su sensibilidad y especificidad varían considerablemente entre estudios. El uso de estas pruebas en un grupo específico de pacientes ha arrojado resultados contradictorios. Un diagnóstico más específico de la gripe se realiza mediante cultivo celular de raspados nasofaríngeos y determinación de los títulos de anticuerpos en sueros pareados. Estas pruebas requieren dos días o más y son necesarias para evaluar la situación epidémica y determinar el serotipo del virus.

Cuando se detectan síntomas de daño en las vías respiratorias inferiores, como disnea, hipoxia o sibilancias, se realizan radiografías para descartar neumonía, que suele acompañar a la gripe. La neumonía gripal primaria típica se detecta como infiltrados intersticiales difusos o se manifiesta como síndrome de dificultad respiratoria aguda. La neumonía bacteriana secundaria suele ser focal o lobar.

¿Cómo se trata la gripe?

La gripe sin complicaciones suele remitir, aunque esto puede tardar de 1 a 2 semanas. En algunos pacientes, especialmente en los grupos de alto riesgo mencionados anteriormente, la neumonía vírica y otras complicaciones pueden ser mortales. Se desconoce el tratamiento antiviral para la gripe en estos casos. La quimioterapia antimicrobiana específica reduce la mortalidad por neumonía secundaria grave.

En la mayoría de los casos la gripe se trata sintomáticamente, se indica reposo en cama y descanso, abundantes líquidos, antipiréticos, sin embargo en niños se debe evitar la aspirina.

Los medicamentos antivirales administrados entre uno y dos días después del inicio de los síntomas pueden reducir su duración. La gripe también se trata con medicamentos antivirales, que se recomiendan para pacientes de alto riesgo que presentan síntomas gripales, pero no hay evidencia de que este tratamiento sea eficaz.

Durante el tratamiento de la gripe, suele desarrollarse resistencia a la amantadina y la rimantadina, y la resistencia a cualquiera de ellas las vuelve ineficaces. La resistencia que se desarrolla durante el tratamiento no afecta la eficacia del mismo en otros pacientes, pero puede provocar la transmisión de virus resistentes. La resistencia al aceltamivir y al zanamivir no es clínicamente significativa. Se ha demostrado que el aceltamivir reduce la incidencia de otitis media en niños, pero no hay otra evidencia de que el tratamiento de la gripe prevenga las complicaciones.

La gripe A se trata con amantadina y rimantadina; estas inhiben la penetración viral en la célula. El tratamiento de la gripe se suspende después de 3-5 días o 1-2 días después de que los síntomas hayan remitido. Para ambos fármacos, 100 mg dos veces al día. Para eliminar los efectos secundarios debidos a la acumulación del fármaco, la dosis se reduce para niños (2,5 mg/kg dos veces al día, pero no más de 150 mg al día para niños menores de 10 años o 200 mg al día para niños mayores de 10 años). En pacientes con insuficiencia renal, la dosis se calcula en función del aclaramiento de creatinina. En caso de insuficiencia hepática, la dosis de rimantadina no debe superar los 100 mg al día. Los efectos dependientes de la dosis sobre el sistema nervioso central se producen en el 10% de las personas que reciben amantadina (provoca aumento de la excitabilidad, insomnio) y en el 2% de las que reciben rimantadina. Estos efectos pueden observarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento, son más pronunciados en ancianos y en personas con patología del SNC o insuficiencia renal, y suelen desaparecer con el uso continuado. También pueden presentarse anorexia, náuseas y estreñimiento.

La gripe A y B también se trata con oseltamivir y zanamivir, inhibidores de la neuraminidasa. La dosis de zanavir es de 10 mg (2 inhalaciones) 2 veces al día, y de oseltamivir, de 75 mg 2 veces al día para pacientes mayores de 12 años. La dosis se reduce en pacientes más jóvenes. Estos fármacos tienen efectos secundarios relativamente leves. El zanamivir no debe administrarse a pacientes con hiperreactividad bronquial, ya que causa broncoespasmo al inhalarse. El oseltamivir puede causar náuseas y vómitos.

Gripe: tratamiento antiviral

La gripe se puede prevenir eficazmente mediante la vacunación, pero algunos medicamentos antivirales también son eficaces. El tratamiento antiviral de la gripe está indicado para personas vacunadas hace menos de dos semanas, pacientes para quienes la vacunación está contraindicada y pacientes inmunodeprimidos cuya respuesta inmunitaria a la vacuna pueda ser insuficiente. Tomar medicamentos no afecta el desarrollo de la inmunidad específica. Los medicamentos antivirales pueden suspenderse dos semanas después de la vacunación; en ausencia de vacunación, deben tomarse mientras dure la epidemia.

La amantadina y la rimantadina se utilizan como medidas preventivas contra el virus de la influenza A. Los inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir, son eficaces contra las influenzas A y B. La dosis de estos fármacos es la misma que para el tratamiento, con la excepción del oseltamivir: 75 mg una vez al día.

Vacunas contra la gripe

Las vacunas contra la gripe se modifican anualmente para incluir los serotipos más comunes (generalmente el serotipo 2 de la gripe A y el 1 de la gripe B). Si la vacuna contra la gripe contiene el serotipo del virus que circula en la población, la incidencia de la enfermedad en adultos puede reducirse entre un 70 y un 90 %. En personas mayores en residencias, la eficacia de la vacunación es algo menor, pero puede reducir la tasa de mortalidad por neumonía entre un 60 y un 80 %. Si la composición antigénica del virus cambia significativamente (deriva antigénica), la vacuna solo proporciona una inmunidad débil.

La vacunación es especialmente importante para las personas mayores; para quienes padecen enfermedades cardíacas, pulmonares y otras enfermedades crónicas; para los cuidadores en el hogar o en centros de salud; y para las mujeres embarazadas cuyo segundo y tercer trimestre de embarazo coincidan con el invierno. La vacunación intramuscular se recomienda en otoño para que los títulos de anticuerpos sean altos para el momento de máxima incidencia de la influenza (de noviembre a marzo en Estados Unidos). Se recomienda la vacunación de todos los niños de 6 a 24 meses y sus contactos. Independientemente de los cambios en la cepa de la vacuna, la inmunización debe realizarse anualmente para mantener altos los títulos de anticuerpos.

La vacuna antigripal inactivada se administra por vía intramuscular. A los adultos se les administran 0,5 ml. Pocos niños han tenido gripe, y si no han recibido vacunación previa, se requiere la primovacunación y la revacunación (entre los 6 meses y los 3 años, 0,25 ml; entre los 3 y los 10 años, 0,5 ml) con un intervalo de un mes. Los efectos secundarios son poco frecuentes y leves; puede presentarse dolor en el lugar de la inyección y, ocasionalmente, fiebre y mialgia. La vacunación está contraindicada en personas con antecedentes de reacciones anafilácticas a la carne de pollo o a la clara de huevo.

En Estados Unidos ya está disponible una vacuna viva atenuada contra la influenza para su uso en personas sanas de 5 a 50 años. La vacuna contra la influenza está contraindicada en personas de alto riesgo, mujeres embarazadas, personal sanitario que atiende a personas inmunodeprimidas y niños que reciben tratamiento con aspirina. La vacuna contra la influenza se administra por vía intranasal, 0,25 ml en cada fosa nasal. Los niños de 5 a 8 años que no hayan recibido previamente una vacuna atenuada deben recibir una segunda dosis de la vacuna, en un plazo máximo de 6 semanas después de la primera. Los efectos secundarios son leves, siendo frecuente la rinorrea leve.

¿Cómo prevenir la gripe?

La gripe se puede prevenir mediante la vacunación anual. La quimioprofilaxis antiviral es útil en ciertas situaciones. La profilaxis está indicada para todos los pacientes, pero es especialmente importante para las personas de alto riesgo y el personal sanitario.