Un estudio de la función cognitiva

En la práctica clínica de un neurólogo, la evaluación de las funciones cognitivas incluye el estudio de la orientación, la atención, la memoria, el conteo, el habla, la escritura, la lectura, la praxis y la gnosis.

Orientación

El estudio de la capacidad del paciente para navegar por su propia personalidad, lugar, tiempo y situación actual se realiza en paralelo con una evaluación de su estado de conciencia.

• Orientación sobre la propia personalidad: se pide al paciente que indique su nombre, dirección de residencia, profesión y estado civil.
• Orientación sobre el lugar: pedirle al paciente que diga dónde se encuentra ahora (ciudad, nombre de la institución médica, piso) y cómo llegó aquí (en transporte, a pie).
• Orientación temporal: pídale al paciente que indique la fecha actual (día, mes, año), el día de la semana y la hora. Puede preguntarle la fecha del día festivo próximo o pasado.

Se realiza un examen más detallado de las funciones mentales del paciente si se establece que está en estado de conciencia claro y es capaz de comprender las instrucciones y preguntas que se le formulan.

Atención

La atención humana se entiende como la capacidad de comprender múltiples aspectos de los efectos estimulantes en un momento dado, y como un factor no específico que garantiza la selectividad del flujo de todos los procesos mentales en su conjunto. Los neurólogos suelen utilizar este término para referirse a la capacidad de concentrarse en ciertos estímulos sensoriales, distinguiéndolos de otros. Se suele distinguir entre la fijación de la atención, el cambio de un estímulo a otro, y el mantenimiento de la atención (necesario para completar una tarea sin signos de fatiga). Estos procesos pueden ser voluntarios e involuntarios.

La capacidad de concentración y atención se ve gravemente afectada en estados de confusión aguda, se ve afectada en menor medida en la demencia y, por lo general, no se ve afectada en lesiones cerebrales focales. La concentración se evalúa pidiendo al paciente que repita una serie de números o tache una letra durante un tiempo, escrita en una hoja de papel alternando aleatoriamente con otras letras (la llamada prueba de corrección). Normalmente, el sujeto repite correctamente de 5 a 7 números después del investigador y tacha la letra deseada sin errores. Además, para evaluar la atención, se le puede pedir al paciente que cuente hasta diez en orden ascendente y descendente; que enumere los días de la semana y los meses del año en orden ascendente y descendente; que ordene alfabéticamente las letras que componen la palabra "fish" o que la pronuncie por sonidos en orden inverso; que indique cuándo encuentra el sonido deseado entre los sonidos nombrados en orden aleatorio, etc.

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Memoria

El término “ memoria ” se refiere al proceso de actividad cognitiva, que incluye tres componentes: adquisición y codificación (memorización) de la información; su almacenamiento (retención) y reproducción (recuperación).

De acuerdo con el concepto de organización temporal de la memoria, se distinguen los siguientes tipos: inmediata (instantánea, sensorial), de corto plazo (de trabajo) y de largo plazo.

• Las pruebas que evalúan la memoria inmediata son similares a las pruebas que evalúan la atención e implican que el paciente recuerde inmediatamente una serie de números o palabras que no ha aprendido previamente. Por ejemplo, se le puede pedir al paciente que repita la siguiente serie de números después del examinador (dándolos lenta y claramente): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. A continuación, se le pide al paciente que repita la serie de números, diciéndolos en orden inverso al que los dijo previamente. Normalmente, un adulto sano de inteligencia media puede recordar fácilmente una serie de siete números en secuencia ascendente y cinco números en orden inverso. También se le puede pedir al paciente que nombre tres objetos que no estén lógicamente relacionados entre sí (p. ej., "mesa-camino-lámpara") y que repita inmediatamente estas palabras.
• Para evaluar la memoria a corto plazo, se examina la capacidad del paciente para aprender material nuevo y recordar información recientemente aprendida. La memoria verbal y no verbal (visual) se evalúa mediante las siguientes pruebas.
  • Se le pide al sujeto que enumere lo que comió en el desayuno.
  • Le dicen al paciente su primer y segundo nombre (si no los conocía antes) y después de un rato le piden que los repita.
  • Se le dicen al paciente tres palabras sencillas (por ejemplo, que denotan un nombre, una hora del día, una prenda de vestir) y se le pide inmediatamente que las repita. Si se equivoca, se repiten los intentos hasta que las nombre correctamente (se registra el número de intentos). Después de 3 minutos, se le pide al sujeto que recuerde estas tres palabras.
  • Se le pide al paciente que recuerde una frase. La frase se lee en voz alta, lenta y claramente, y se le pide que la repita. Si se equivoca, se repiten los intentos hasta que el paciente logre la tarea. Se registra el número de intentos. También se le puede pedir al paciente que reproduzca frases cortas añadidas por el médico (el paciente las repite en voz alta, comenzando por la primera, luego la segunda y las siguientes, por ejemplo: «Un original especial»; «Dos puercoespines salvajes amables»; «Tres tarántulas gordas y silenciosas»; «Cuatro tortugas arañaron el cráneo de un excéntrico»; «Cinco codornices cantaron agradablemente, tras una cena abundante». Si el paciente repite las primeras cuatro frases sin errores, la memoria se considera buena.
  • Se le muestra al paciente una imagen de varios objetos y se le pide que los recuerde; luego, tras retirar la imagen, se le pide que los enumere y se anota el número de errores. También es posible mostrar una imagen de varios objetos y pedirle que los encuentre en otro conjunto de imágenes.
• La memoria a largo plazo se evalúa preguntando al paciente sobre acontecimientos autobiográficos, históricos y culturales (las preguntas específicas dependen del supuesto nivel educativo del paciente). Por ejemplo, puede pedirle que mencione su fecha y lugar de nacimiento; lugar de estudio; nombre de su primer maestro; fecha de matrimonio; nombres de sus padres, cónyuge e hijos y sus fechas de nacimiento; nombre del presidente del país; fechas históricas conocidas (el inicio y el final de la Gran Guerra Patria); nombres de los principales ríos y ciudades de Rusia.

Lea también: Deterioro de la memoria

Controlar

Los trastornos del conteo y de las operaciones de conteo que se presentan en pacientes con daño cerebral orgánico se denominan "acalculia". La acalculia primaria (específica) se presenta en ausencia de otros trastornos de las funciones cerebrales superiores y se manifiesta por un trastorno de las ideas sobre los números, su composición interna y la estructura de los dígitos. La acalculia secundaria (inespecífica) se asocia con trastornos primarios del reconocimiento de palabras que denotan números y cifras, o con un desarrollo alterado de un programa de acción.

La evaluación de la capacidad numérica en la práctica neurológica clínica suele limitarse a tareas que implican realizar operaciones aritméticas y resolver problemas aritméticos simples.

• Conteo serial: Se le pide al paciente que reste siete de 100 (restar siete de 100 y luego restar siete del resto de 3 a 5 veces) o tres de 30. Se anota el número de errores y el tiempo que tarda el paciente en completar la tarea. Los errores al completar la prueba pueden observarse no solo en casos de acalculia, sino también en trastornos de concentración, apatía o depresión.
• Si el paciente presenta dificultades cognitivas al resolver los problemas mencionados, se le proponen ejercicios sencillos de suma, resta, multiplicación y división. También se pueden ofrecer soluciones a problemas cotidianos con operaciones aritméticas: por ejemplo, calcular cuántas peras se pueden comprar por 10 rublos si una pera cuesta 3 rublos, cuánto cambio queda, etc.

Capacidad de generalizar y abstraer

La capacidad de comparar, generalizar, abstraer, formular juicios y planificar se refiere a las llamadas funciones mentales "ejecutivas" de una persona, asociadas con la regulación voluntaria de todas las demás áreas de la actividad mental y la conducta. Diversos trastornos de las funciones ejecutivas (por ejemplo, impulsividad, pensamiento abstracto limitado, etc.) en forma leve también son posibles en personas sanas; por lo tanto, la principal importancia en el diagnóstico no reside en determinar el tipo de trastorno de las funciones ejecutivas, sino en evaluar su gravedad. En la práctica neurológica, solo se utilizan las pruebas más sencillas para evaluar las funciones ejecutivas. Durante la exploración, es importante obtener información sobre las características premórbidas del paciente. Se le pide al paciente que explique el significado de varias metáforas y proverbios conocidos ("manos de oro", "no escupas en el pozo", "cuanto más lento vayas, más lejos llegarás", "apetito de lobo", "una abeja vuela de una celda de cera para un tributo de campo", etc.), para encontrar similitudes y diferencias entre objetos (una manzana y una naranja, un caballo y un perro, un río y un canal, etc.).

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Discurso

Al hablar con un paciente, se analiza cómo comprende el habla (parte sensorial del habla) y cómo la reproduce (parte motora del habla). Los trastornos del habla constituyen uno de los problemas complejos de la neurología clínica, estudiados no solo por neurólogos, sino también por neuropsicólogos y logopedas. A continuación, se abordan los principales problemas de los trastornos del habla, lo que facilita el diagnóstico tópico.

El habla puede verse afectada de forma relativamente aislada de otras funciones cerebrales superiores en lesiones focales cerebrales o simultáneamente con otros trastornos cognitivos en las demencias. La afasia es un trastorno del habla ya formada que se presenta en lesiones focales de la corteza y la región subcortical adyacente del hemisferio dominante (izquierdo en diestros) y es un trastorno sistémico de diversas formas de actividad del habla, con conservación de las formas elementales de audición y movimientos del aparato fonador (es decir, sin paresia de los músculos linguales, laríngeos y respiratorios).

La afasia motora clásica (afasia de Broca) se produce cuando se afectan las secciones posteriores de la circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante, y la afasia sensorial (afasia de Wernicke) se produce cuando se afectan las secciones media y posterior de la circunvolución temporal superior del hemisferio dominante. En la afasia motora, se ven afectados todos los tipos de habla oral (habla espontánea, repetición, habla automatizada), así como la escritura, pero la comprensión del habla oral y escrita se mantiene relativamente intacta. En la afasia sensorial de Wernicke, se ven afectados tanto la comprensión del habla oral y escrita como el propio habla oral y escrita del paciente.

En la práctica neurológica, los trastornos del habla se diagnostican mediante la evaluación del habla espontánea y automatizada, la repetición, la denominación de objetos, la comprensión del habla, la lectura y la escritura. Estos estudios se realizan en pacientes con trastornos del habla. Al examinar a un paciente, es importante determinar la dominancia de sus hemisferios, es decir, determinar si es diestro o zurdo. Cabe mencionar que, según los neurofisiólogos, el hemisferio izquierdo proporciona las funciones del pensamiento abstracto, el habla, las funciones lógicas y analíticas mediadas por la palabra. Las personas en quienes prevalecen las funciones del hemisferio izquierdo (diestros) se sienten atraídas por la teoría, tienen un propósito definido, son capaces de predecir eventos y tienen actividad motora. En pacientes con dominancia funcional del hemisferio derecho (zurdos), predominan el pensamiento concreto, la lentitud y el silencio, una tendencia a la contemplación y los recuerdos, una coloración emocional del habla y un oído musical. Las siguientes pruebas se utilizan para determinar la dominancia del hemisferio: determinar el ojo dominante con visión binocular, juntar las manos, determinar la fuerza al apretar el puño con un dinamómetro, cruzar los brazos sobre el pecho (postura de Napoleón), aplaudir, empujar la pierna, etc. En personas diestras, el ojo dominante es el derecho; el pulgar de la mano derecha está arriba al juntar las manos; la mano derecha es más fuerte y activa al aplaudir; al cruzar las manos sobre el pecho, el antebrazo derecho está arriba; la pierna derecha es la pierna que empuja; y en personas zurdas, ocurre lo contrario. A menudo, se observa una convergencia de las capacidades funcionales de las manos derecha e izquierda (ambidextría).

• El habla espontánea se examina al encontrarse con el paciente, haciéndole preguntas como: "¿Cómo te llamas?", "¿A qué te dedicas?", "¿Qué te preocupa?", etc. Es necesario prestar atención a los siguientes trastornos.
  • Cambios en la velocidad y ritmo del habla, que se manifiestan en enlentecimiento, habla intermitente o, por el contrario, en su aceleración y dificultad para detenerse.
  • Alteraciones en la melodía del habla (disprosodia): puede ser monótona, inexpresiva o adquirir un acento “pseudo-extranjero”.
  • Supresión del habla (ausencia total de producción de habla y de intentos de comunicación verbal).
  • La presencia de automatismos (“émbolos verbales”): palabras o expresiones simples utilizadas con frecuencia, de forma involuntaria e inapropiada (exclamaciones, saludos, nombres, etc.), que son las más resistentes a la eliminación.
• Perseveraciones (“atascamiento”, repetición de una sílaba o palabra ya pronunciada, que se produce al intentar la comunicación verbal).
• Dificultad para encontrar palabras al nombrar objetos. El habla del paciente es vacilante, llena de pausas, y contiene muchas frases descriptivas y palabras sustitutivas (como "bueno, ¿cómo es eso de ahí...").
• Parafasias, es decir, errores en la pronunciación de las palabras. Existen parafasias fonéticas (producción inadecuada de fonemas del lenguaje debido a la simplificación de los movimientos articulatorios: por ejemplo, en lugar de la palabra "store", el paciente pronuncia "zizimin"); parafasias literales (sustitución de unos sonidos por otros similares en sonido o lugar de origen, por ejemplo, "bump" - "bud"); parafasias verbales (sustitución de una palabra en una oración por otra que la recuerda en significado).
• Neologismos (formaciones lingüísticas utilizadas por el paciente como palabras, aunque no existan tales palabras en el idioma que habla).
• Agramatismos y paragramatismos. Los agramatismos son infracciones gramaticales en una oración. Las palabras de una oración no concuerdan entre sí, las estructuras sintácticas (palabras auxiliares, conjunciones, etc.) se acortan y simplifican, pero el significado general del mensaje que se transmite permanece claro. Con los paragramatismos, las palabras de una oración concuerdan formalmente correctamente, hay suficientes estructuras sintácticas, pero el significado general de la oración no refleja las relaciones reales entre las cosas y los eventos (por ejemplo, «El heno seca a los campesinos en junio»); como resultado, es imposible comprender la información transmitida.
• Ecolalia (repetición espontánea de palabras o combinaciones de palabras pronunciadas por el médico).
• Para evaluar el habla automatizada, se le pide al paciente que cuente del uno al diez, enumere los días de la semana, los meses, etc.
  • Para evaluar la capacidad de repetir el habla, se le pide al paciente que repita después del médico las vocales y consonantes (a, o, i, y, b, d, k, s, etc.), fonemas oposicionales (labial - b/p, lingual anterior - t/d, z/s), palabras (casa, ventana, gato; gemido, elefante; coronel, admirador, cucharón; naufragio, cooperativo, etc.), series de palabras (casa, bosque, roble; lápiz, pan, árbol), frases (una niña está tomando té; un niño está jugando), trabalenguas (hay hierba en el patio, hay leña en la hierba).
  • La capacidad de nombrar objetos se evalúa después de que el paciente nombra los objetos que se le muestran (reloj, bolígrafo, diapasón, linterna, trozo de papel, partes del cuerpo).
• Las siguientes pruebas se utilizan para evaluar la comprensión del habla oral.
  • Comprender el significado de las palabras: nombran un objeto (martillo, ventana, puerta) y piden al paciente que lo señale en la habitación o en una imagen.
  • Comprensión de instrucciones verbales: se le pide al paciente que realice tareas de uno, dos y tres componentes en secuencia ("Muéstrame tu mano izquierda", "Levanta la mano izquierda y toca tu oreja derecha con los dedos de esta mano", "Levanta la mano izquierda, toca tu oreja derecha con los dedos de esta mano y saca la lengua al mismo tiempo"). Las instrucciones no deben reforzarse con expresiones faciales ni gestos. Se evalúa la correcta ejecución de las órdenes. Si el sujeto tiene dificultades, se repiten las instrucciones, acompañadas de expresiones faciales y gestos.
  • Comprensión de estructuras lógicas y gramaticales: se le pide al paciente que siga una serie de instrucciones que contienen construcciones de caso genitivo, formas comparativas y reflexivas de verbos o adverbios espaciales y preposiciones: por ejemplo, mostrar una llave con un lápiz, un lápiz con una llave; poner un libro debajo de un cuaderno, un cuaderno debajo de un libro; mostrar qué objeto es más ligero y cuál es más ligero; explicar a quién se hace referencia en las expresiones "hija de mamá" y "dochkina mama", etc.
• Para evaluar la función de escritura, se le pide al paciente (tras proporcionarle un bolígrafo y una hoja de papel) que escriba su nombre y dirección, luego escriba varias palabras sencillas ("gato", "casa"); una frase ("Una niña y un niño juegan con un perro") al dictado y copie el texto de una muestra impresa en papel. En la mayoría de los casos, los pacientes con afasia también sufren de problemas de escritura (es decir, presentan agrafia: pérdida de la capacidad de escribir correctamente manteniendo la función motora de la mano). Si el paciente puede escribir pero no hablar, lo más probable es que tenga mutismo, pero no afasia. El mutismo puede desarrollarse en una amplia variedad de enfermedades: con espasticidad grave, parálisis de las cuerdas vocales, daño bilateral de los tractos corticobulbares y también es posible en enfermedades mentales (histeria, esquizofrenia ).
• Para evaluar la lectura, se le pide al paciente que lea un párrafo de un libro o periódico, o que lea y siga instrucciones escritas en un papel (por ejemplo, “Vaya a la puerta, tóquela tres veces, vuelva”), y luego evalúe la corrección de su implementación.

Para el diagnóstico neurológico, es fundamental distinguir la afasia motora de la disartria, característica de las lesiones bilaterales de los tractos corticonucleares o de los núcleos de los nervios craneales del grupo bulbar. En la disartria, los pacientes lo dicen todo, pero pronuncian mal las palabras; la articulación de los sonidos "r", "l" y los silbidos es especialmente difícil. La construcción de oraciones y el vocabulario no se ven afectados. En la afasia motora, la construcción de frases y palabras se ve afectada, pero la articulación de los sonidos individuales es clara. La afasia también se diferencia de la alalia, un subdesarrollo de todas las formas de actividad del habla, que se manifiesta por alteraciones del habla en la infancia. A continuación se resumen los signos más importantes de diversos trastornos afásicos.

• En la afasia motora, los pacientes generalmente comprenden el habla de otras personas, pero tienen dificultad para elegir las palabras para expresar sus pensamientos y sentimientos. Su vocabulario es muy pobre y puede limitarse a unas pocas palabras ("palabras embólicas"). Al hablar, los pacientes cometen errores (parafasias literales y verbales), intentan corregirlos y, a menudo, se enfadan consigo mismos por no poder hablar correctamente.
• Los principales signos de afasia sensorial incluyen dificultades para comprender el habla de otras personas y un control auditivo deficiente del propio habla. Los pacientes cometen numerosas parafasias literales y verbales (errores de sonido y palabra), no las perciben y se enfadan con el interlocutor que no les comprende. En las formas graves de afasia sensorial, los pacientes suelen ser verbosos, pero sus afirmaciones no son muy claras para los demás ("ensalada de palabras"). Para identificar la afasia sensorial, se puede utilizar el experimento de Marie (se le dan al paciente tres hojas de papel y se le pide que tire una al suelo, coloque otra sobre la cama o mesa y devuelva la tercera al médico) o el experimento de Ged (se le pide al paciente que coloque una moneda grande en un vaso pequeño y una pequeña en uno grande; el experimento puede complicarse colocando cuatro vasos diferentes, el mismo número de monedas de diferentes tamaños y pidiendo al paciente que las coloque).
• Con focos en la unión de los lóbulos temporal, parietal y occipital, puede surgir una variante de la afasia sensorial: la llamada afasia semántica, en la que los pacientes no comprenden el significado de palabras individuales, sino las conexiones gramaticales y semánticas entre ellas. Estos pacientes no pueden, por ejemplo, distinguir entre las expresiones "hermano del padre" y "padre del hermano" o "el gato se comió al ratón" y "el gato fue comido por el ratón".
• Muchos autores distinguen otro tipo de afasia, la amnésica, en la que los pacientes tienen dificultad para nombrar diversos objetos que se les muestran, olvidando sus nombres, aunque pueden usar estos términos en el habla espontánea. Generalmente, a estos pacientes les resulta útil recordarles la primera sílaba de la palabra que denota el nombre del objeto mostrado. Los trastornos amnésicos del habla son posibles con diferentes tipos de afasia, pero con mayor frecuencia se presentan con daño en el lóbulo temporal o la región parietooccipital. La afasia amnésica debe distinguirse de un concepto más amplio: la amnesia, es decir, un trastorno de la memoria para ideas y conceptos previamente desarrollados.

Práctica

La praxia se entiende como la capacidad de realizar conjuntos secuenciales de movimientos voluntarios conscientes para ejecutar acciones con un propósito, según un plan desarrollado mediante la práctica individual. La apraxia se caracteriza por la pérdida de habilidades desarrolladas mediante la experiencia individual y acciones complejas con un propósito (cotidianas, industriales, gesticulación simbólica, etc.), sin signos pronunciados de paresia central ni trastornos de la coordinación del movimiento. Según la localización de la lesión, se distinguen varios tipos de apraxia.

• La apraxia motora (cinética, eferente) se manifiesta por la interrupción del cambio secuencial de movimientos y la aparición de trastornos en la formación de las conexiones motoras que constituyen la base de las habilidades motoras. Se caracteriza por un trastorno de la fluidez de los movimientos, con bloqueos en fragmentos individuales de movimientos y acciones (conservaciones motoras). Se observa en caso de lesión en las secciones inferiores de la región premotora del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo (en personas diestras) (con daño en la circunvolución precentral, se desarrolla paresia o parálisis central, en la que no se puede detectar la apraxia). Para detectar la apraxia motora, se le pide al paciente que realice la prueba de "puño-canto-palma", es decir, golpee la superficie de la mesa con el puño, luego con el canto de la palma y finalmente con la palma, con los dedos estirados. Esta serie de movimientos se repite a un ritmo bastante rápido. Un paciente con daño en la región premotora del lóbulo frontal experimenta dificultades para realizar dicha tarea (pierde la secuencia de movimientos, no puede realizar la tarea a un ritmo rápido).
• La apraxia ideomotora (cinestésica, aferente) se produce cuando el lóbulo parietal inferior se daña en la zona de la circunvolución supramarginal, que se clasifica como un campo secundario de la corteza del analizador cinestésico. En este caso, la mano no recibe señales de retroalimentación aferente y es incapaz de realizar movimientos finos (al mismo tiempo, una lesión en la zona de los campos primarios de la circunvolución poscentral provoca una alteración grave de la sensibilidad y paresia aferente, en la que se pierde por completo la capacidad de controlar la mano opuesta; sin embargo, este trastorno no se clasifica como apraxia). La apraxia se manifiesta por una alteración de los movimientos finos diferenciados en el lado opuesto a la lesión: la mano no puede adoptar la postura necesaria para realizar un movimiento voluntario ni adaptarse a la naturaleza del objeto con el que se realizan las manipulaciones especificadas (fenómeno de la "mano de pala"). La búsqueda de la postura necesaria y los errores son característicos, especialmente si no hay control visual. La apraxia cinestésica se manifiesta al realizar movimientos simples (tanto con objetos reales como al imitar dichas acciones). Para revelarlo, pídale al paciente que saque la lengua, silbe, le muestre cómo encender una cerilla (verter agua en un vaso, usar un martillo, sostener un bolígrafo para escribir, etc.), marcar un número de teléfono y peinarse. También puede pedirle que cierre los ojos, que junte los dedos formando una figura sencilla (por ejemplo, "cabra"), que la destruya y que la reconstruya por sí solo.
• La apraxia constructiva (apraxia espacial, apractognosia) se manifiesta por una alteración de la coordinación de los movimientos articulares de las manos y dificultad para realizar acciones orientadas al espacio (dificultad para hacer la cama, vestirse, etc.). No existe una diferencia clara entre realizar movimientos con los ojos abiertos y cerrados. La apraxia constructiva, que se manifiesta en la dificultad para construir un todo a partir de elementos individuales, también pertenece a este tipo de trastorno. La apraxia espacial se produce cuando la lesión se localiza en la unión de las regiones parietal, temporal y occipital (en la circunvolución angular del lóbulo parietal) de la corteza cerebral izquierda (en personas diestras) o de ambos hemisferios cerebrales. Cuando esta zona se daña, se altera la síntesis de información visual, vestibular y cutáneo-cinestésica, y se deteriora el análisis de las coordenadas de acción. Las pruebas que revelan apraxia constructiva incluyen copiar figuras geométricas, dibujar la esfera de un reloj con la disposición de los números y las manecillas, y construir estructuras a partir de cubos. Se le pide al paciente que dibuje una figura geométrica tridimensional (p. ej., un cubo); copie una figura geométrica; dibuje un círculo y ordene los números como en la esfera de un reloj. Si el paciente ha completado la tarea, se le pide que ordene las manecillas para que marquen una hora determinada (p. ej., "las cuatro menos cuarto").
• La apraxia reguladora (prefrontal, ideacional) incluye trastornos de la regulación voluntaria de la actividad directamente relacionada con la esfera motora. Se manifiesta en una alteración de la ejecución de movimientos complejos, incluyendo la ejecución de una serie de acciones simples, aunque el paciente puede realizar cada una de ellas correctamente por separado. La capacidad de imitación también se conserva (el paciente puede repetir las acciones del médico). Al mismo tiempo, el paciente es incapaz de trazar un plan de pasos secuenciales necesarios para realizar una acción compleja y no puede controlar su ejecución. La mayor dificultad reside en simular acciones con objetos ausentes. Por ejemplo, al paciente le resulta difícil mostrar cómo remover azúcar en un vaso de té, cómo usar un martillo, un peine, etc., mientras que realiza todas estas acciones automáticas correctamente con objetos reales. Al comenzar una acción, el paciente cambia a operaciones aleatorias, estancándose en fragmentos de la actividad iniciada. Son características la ecopraxia, las perseveraciones y las estereotipias. Los pacientes también se caracterizan por una excesiva impulsividad en sus reacciones. La apraxia regulatoria se produce cuando la corteza prefrontal del lóbulo frontal del hemisferio dominante está dañada. Para identificarla, se pide a los pacientes que saquen una cerilla de una caja de cerillas, la enciendan, la apaguen y la vuelvan a colocar en la caja; que abran un tubo de pasta de dientes, apliquen una columna de pasta en un cepillo de dientes y enrosquen la tapa del tubo.

Gnosis

La agnosia es un trastorno del reconocimiento de objetos (objetos, rostros) que conserva las formas elementales de sensibilidad, visión y audición. Existen varios tipos de agnosia: visual, auditiva, olfativa, etc. (según el analizador en el que se presente el trastorno). En la práctica clínica, la agnosia óptico-espacial y la autotopagnosia son las más frecuentes.

• La agnosia optoespacial es un trastorno de la capacidad para percibir las características espaciales del entorno y las imágenes de los objetos ("más lejos-más cerca", "más grande-más pequeño", "izquierda-derecha", "arriba-abajo"), así como de la capacidad para navegar en el espacio tridimensional externo. Se desarrolla cuando se dañan las regiones parietal superior o parietooccipital de ambos hemisferios cerebrales o del hemisferio derecho. Para identificar esta forma de agnosia, se le pide al paciente que dibuje un mapa del país (aproximadamente). Si no puede hacerlo, dibuja el mapa él mismo y le pide que marque la ubicación de cinco ciudades grandes y poco conocidas. También se le puede pedir al paciente que describa el camino desde su casa hasta el hospital. Una manifestación de la agnosia optoespacial es el fenómeno de ignorar la mitad del espacio (agnosia visoespacial unilateral, negligencia espacial unilateral, negligencia hemiespacial, inatención sensorial hemiespacial). Este síndrome se manifiesta en la dificultad para percibir (ignorar) la información proveniente de un hemisferio del espacio circundante, en ausencia de déficit sensorial o motor primario en el paciente, incluyendo hemianopsia. Por ejemplo, el paciente come solo la comida que está en el lado derecho del plato. El fenómeno de ignorar se asocia principalmente con daño al lóbulo parietal, aunque también es posible con la localización temporal, frontal y subcortical del proceso patológico. El fenómeno de ignorar la mitad izquierda del espacio es más común con daño al hemisferio derecho del cerebro. Las siguientes pruebas se utilizan para identificar el síndrome de ignorar (se debe enfatizar que son aplicables solo si el paciente no tiene hemianopsia).
  • Se le entrega al paciente una hoja de cuaderno rayada y se le pide que divida cada línea por la mitad. En caso de síndrome de negligencia, una persona diestra no marcará en el centro de las líneas, sino a tres cuartos de su borde izquierdo (es decir, divide solo la mitad derecha de las líneas, ignorando la izquierda).
  • Se le pide al paciente que lea un párrafo de un libro. Si ignora el texto, solo puede leer el texto de la mitad derecha de la página.
• La autotopagnosia (asomatognosia, agnosia del esquema corporal) es un trastorno del reconocimiento de las partes del cuerpo y su ubicación en relación con las demás. Sus variantes incluyen la agnosia de los dedos y el trastorno del reconocimiento de las mitades derecha e izquierda del cuerpo. El paciente olvida vestirse y lavarse el lado izquierdo del cuerpo. El síndrome se presenta con mayor frecuencia con daño en las regiones parietal superior y parietooccipital de uno o ambos hemisferios (generalmente el derecho). Para detectar la autotopagnosia, se le pide al paciente que muestre el pulgar de la mano derecha, el índice de la mano izquierda, se toque la oreja izquierda con el índice derecho y se toque la ceja derecha con el índice de la mano izquierda.