Endocrinopatías múltiples de naturaleza autoinmune

En la práctica clínica, las mayores dificultades diagnósticas las presentan las enfermedades endocrinas con síntomas de disfunción de varias glándulas endocrinas. En la mayoría de los casos, las características clínicas de este tipo se manifiestan en trastornos hipotálamo-hipofisarios. Sin embargo, se conocen, pero se han estudiado poco, síndromes endocrinos en los que se ven afectadas principalmente las funciones de varias glándulas endocrinas periféricas. La causa más común de esta patología son las lesiones autoinmunes o los tumores de dos o más órganos endocrinos periféricos.

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Formas

Actualmente se conocen dos síndromes inmunoendocrinos principales: los tipos I y II.

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Síndrome poliglandular autoinmune tipo I

El síndrome poliglandular autoinmune tipo I (APGSI) se caracteriza por la tríada clásica: insuficiencia suprarrenal combinada con candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo. La enfermedad es familiar, pero suele afectar a una generación, la mayoría de los hermanos. Se manifiesta con mayor frecuencia en la infancia y se conoce como poliendocrinopatía familiar juvenil. La causa de la enfermedad no está clara. Es posible la herencia autosómica recesiva.

La primera manifestación del síndrome poliglandular autoinmune I suele ser la candidiasis mucocutánea crónica, con mayor frecuencia asociada a hipoparatiroidismo; los signos de insuficiencia suprarrenal aparecen posteriormente. En ocasiones, transcurren décadas entre los primeros síntomas de la enfermedad y los posteriores en el mismo paciente. La tríada clásica de la enfermedad suele ir acompañada de patología de otros órganos y sistemas. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con síndrome poliglandular autoinmune I padecen alopecia; cerca de un tercio, síndrome de malabsorción e insuficiencia de las glándulas sexuales; con menor frecuencia, presentan hepatitis crónica activa, enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, y aproximadamente un 4 % desarrolla diabetes mellitus insulinodependiente.

Los pacientes suelen presentar anticuerpos antisuprarrenales y antiparatiroideos. Muchos presentan hipersensibilidad a cualquier agente, algunos presentan hipersensibilidad selectiva a los hongos, mientras que la candidiasis rara vez se observa en pacientes con síndrome poliglandular autoinmune I desarrollado en la edad adulta. En adultos, suele acompañar a trastornos inmunológicos causados por timoma. También se han descrito cambios en los linfocitos T en pacientes con síndrome poliglandular autoinmune I.

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y el hipoparatiroidismo se describe en los capítulos correspondientes. La candidiasis se trata con bastante éxito con ketoconazol, pero la rehabilitación requiere al menos un año. Sin embargo, suspender el medicamento e incluso reducir la dosis de ketoconazol suele provocar una recaída de la candidiasis.

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Síndrome poliglandular autoinmune tipo II

El síndrome poliglandular autoinmune tipo II es la variante más común del síndrome poliglandular autoinmune. Se caracteriza por daño a dos o más órganos endocrinos, con desarrollo de insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipotiroidismo primario, diabetes mellitus insulinodependiente, hipogonadismo primario, miastenia y esteatorrea. Estas manifestaciones suelen ir acompañadas de vitíligo, alopecia y anemia perniciosa. Se desconocen las causas del síndrome poliglandular autoinmune tipo II.

Sin embargo, estas enfermedades siempre presentan ciertas manifestaciones inmunogenéticas e inmunológicas relacionadas con la patogénesis de sus principales componentes. Al parecer, su desencadenante es la expresión anormal de antígenos del sistema HLA en las membranas celulares de las glándulas endocrinas. La predisposición inducida por HLA al síndrome poliglandular autoinmune se manifiesta bajo la influencia de ciertos factores externos.

Todas las enfermedades que se presentan en combinación en el síndrome poliglandular autoinmune tipo II se asocian principalmente con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B8. La heredabilidad de la enfermedad suele estar asociada a la transición intergeneracional del haplotipo común HLA-AI, B8. Incluso en pacientes con síntomas de disfunción de una o dos glándulas endocrinas, se pueden detectar anticuerpos órgano-específicos en sangre, incluyendo aquellos contra los antígenos de los órganos involucrados en el proceso patológico, pero no se detectan sus manifestaciones clínicas.

El examen microscópico de estos órganos revela una infiltración linfoide masiva con formación de folículos linfoides. Se observa una sustitución significativa del parénquima del órgano por tejido linfoide, seguida de fibrosis y atrofia del órgano. En aproximadamente el 3-5 % de los casos, no se trata de tiroiditis autoinmune, sino de otra patología autoinmune en la glándula tiroides: la enfermedad de Graves, con un cuadro clínico de tirotoxicosis y una patología característica en la glándula tiroides con una infiltración linfoide menor. Se encuentran anticuerpos estimulantes de la tiroides en la sangre de estos pacientes.

La variante más común del síndrome poliglandular autoinmune tipo II es el síndrome de Schmidt, en el que las glándulas suprarrenales y la tiroides se ven afectadas por el proceso autoinmune, presentándose tiroiditis autoinmune. Las principales manifestaciones clínicas del síndrome son síntomas de insuficiencia suprarrenal crónica e hipotiroidismo, aunque en algunos casos la función de la glándula no se ve afectada, especialmente en las etapas iniciales de la enfermedad.

El hipotiroidismo en estos pacientes puede ser latente. En el 30% de los pacientes, el síndrome se asocia a diabetes mellitus insulinodependiente; en el 38% se detectan anticuerpos contra microsomas tiroideos, en el 11% contra tiroglobulina, en el 7% contra células de los islotes y en el 17% contra células productoras de esteroides. Estos anticuerpos pueden detectarse en familiares de pacientes incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad. También pueden presentar anticuerpos antiparietales.

El síndrome poliglandular autoinmune II suele ir acompañado de atrofia del nervio óptico, lipodistrofia, púrpura trombocitopénica autoinmune, diabetes insípida idiopática con autoanticuerpos contra células productoras de vasopresina, síndrome de tumor endocrino múltiple, hipofisitis, pseudolinfoma, deficiencia aislada de ACTH, tumores hipofisarios y escleredema.

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Diagnostico endocrinopatías múltiples de naturaleza autoinmune

Para diagnosticar la enfermedad, especialmente en individuos con daño en un solo órgano endocrino, como las glándulas suprarrenales, es necesario determinar el contenido de T4 _y TSH en la sangre, el nivel de glucosa en ayunas; prestar atención a la presencia de signos de anemia perniciosa, insuficiencia gonadal y otros síntomas endocrinos.

Se realiza un cribado a familias con pacientes con síndrome poliglandular autoinmune tipo II entre sus miembros de 20 a 60 años cada 3 a 5 años. Se examinan para detectar signos de la enfermedad. Además, se determinan la glucemia en ayunas, los anticuerpos anticitoplasma de las células de los islotes, los niveles de T4 y TSH _en sangre, y la excreción urinaria de 17-ceto- y 17-oxicorticosteroides en condiciones basales y con una prueba de ACTH.

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Tratamiento endocrinopatías múltiples de naturaleza autoinmune

El tratamiento del síndrome es complejo y se reduce al tratamiento de las enfermedades que lo componen. Sus métodos se describen en los capítulos correspondientes. Cabe destacar que el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal con corticosteroides puede ir acompañado de una mejoría de los trastornos funcionales causados por la tiroiditis autoinmune. Estas características de la evolución de las enfermedades autoinmunes combinadas de los órganos endocrinos permiten diferenciar, por ejemplo, el síndrome de Schmidt de la enfermedad de Addison con disminución secundaria de la función tiroidea. Cabe destacar que, en algunos casos de enfermedad de Addison de etiología tuberculosa, la tiroiditis linfomatosa se desarrolla en la glándula tiroides y, por el contrario, en el bocio de Hashimoto, las glándulas suprarrenales se ven afectadas por el proceso autoinmune con bastante poca frecuencia.

También es necesario recordar que una disminución en la necesidad de insulina en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente puede ser la primera manifestación de insuficiencia suprarrenal, incluso antes de la manifestación de alteraciones electrolíticas y la aparición de hiperpigmentación. La diabetes mellitus en el síndrome poliglandular autoinmune II a menudo requiere inmunoterapia. Sin embargo, también son posibles efectos secundarios. Así, la ciclosporina causa nefrotoxicosis, hepatotoxicosis, disminución de los niveles de hemoglobina, hirsutismo, hipertrofia gingival y el desarrollo de linfomas. La globulina antilinfocítica causa anafilaxia, aumento de la temperatura corporal, erupciones cutáneas, trombocitopenia leve y transitoria, etc. Los agentes citotóxicos y la azatiaprina contribuyen a la inhibición de la mielopoyesis y al desarrollo de neoplasias malignas.

Los síndromes de deficiencia poliglandular incluyen una combinación como el pseudohipoparatiroidismo y la deficiencia aislada de THT, cuya causa no está clara; esta asociación es obviamente de origen genético. Otra combinación de enfermedades (diabetes mellitus, diabetes insípida y atrofia del nervio óptico) se considera una anomalía genética con herencia autosómica recesiva. La deficiencia poliglandular puede desarrollarse en la hemocromatosis, cuando se observa depósito de hierro no solo en el páncreas, el hígado y la piel, como en la hemocromatosis clásica, sino también en las células parenquimatosas de las glándulas tiroides y paratiroides, la hipófisis y las glándulas suprarrenales.

La diabetes "bronceada", que se observa a menudo en la hemocromatosis, se debe no solo a la deposición de hierro en la piel, sino también a un hipocorticismo concomitante. La pérdida de la función de muchas glándulas endocrinas puede deberse a lesiones en la hipófisis, las glándulas suprarrenales, la tiroides y otros órganos endocrinos causadas por granulomatosis de células gigantes de etiología desconocida (no tuberculosa, no sarcoidosis, no filítica). Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 45 a 60 años. No se puede descartar la naturaleza autoinmune del proceso, ya que los elementos linfoides son un componente constante de los granulomas.