Nefropatía de Podgricticia

El concepto de nefropatía gotosa incluye varias formas de daño renal causado por el metabolismo de la purina alterada y otros cambios metabólicos y vasculares característicos de la gota.

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Epidemiología

Podgra sufren 1-2% de la población, en su mayoría hombres, con daño renal que se desarrolla en 30-50% de los pacientes con gota. Con un aumento asintomático persistente en el nivel de ácido úrico en la sangre de más de 8 mg / dl, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica aumenta 3-10 veces. Cada cuarto paciente con gota desarrolla insuficiencia renal crónica terminal.

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Patogenesia

Los principales mecanismos patogénicos de la nefropatía gotosa se asocian con un aumento en la síntesis de ácido úrico en el cuerpo, así como con el desarrollo de un desequilibrio entre la secreción tubular y la reabsorción de uratos. La hiperproducción de ácido úrico es causada por una deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa. Este último está controlado por genes localizados en el cromosoma X, lo que explica por qué la gota es predominantemente masculina. Una deficiencia completa de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa conduce al síndrome de Lesch-Naikhan caracterizado por gota temprana y especialmente grave. La hiperuricemia también se asocia con una mayor destrucción intracelular de ATP, un defecto típico de la glucogénesis (tipo I, III, V), la intolerancia congénita a la fructosa y el alcoholismo crónico.

Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes con gota primaria diagnosticados con disfunción tubular renal: disminución de la secreción, aumento de las diferentes fases de reabsorción. El déficit urinario de acidogénesis tubular juega un papel importante en la patogénesis, lo que contribuye a la cristalización de uratos en la orina, lo que lleva a la formación de orina con una reacción persistentemente ácida (pH <5).

Riñón dañar efecto hiperuricosuria conduce a la nefrolitiasis urato con pielonefritis secundaria, el tejido renal intersticial lesión urato con el desarrollo de nefritis tubulointersticial crónica (CTIN) y a la insuficiencia renal aguda renal debido a los cristales de vnutrikanaltsevoy obstrucción de ácido úrico (mochekisloy nefropatía aguda). La hiperuricemia es debido a la activación del RAAS y ciclooxigenasa-2 renal aumenta la producción de renina, tromboxano y la proliferación del factor de células musculares lisas vasculares. Como resultado, el desarrollo de arteriolopatiya aferente hipertensiva renal glomerulosclerosis siguió. Gout característica obesidad de tipo abdominal, hiperlipidemia, resistencia a la insulina, expresados hiperfosfatemia promover el desarrollo de las arterias renales aterosclerosis con hipertensión renovascular, formación de quistes renales bilaterales medulares, la adhesión nefrolitiasis urato de calcio.

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Síntomas de nefropatía gotosa

Los síntomas de la nefropatía gotosa consisten en el desarrollo de artritis aguda en el contexto de signos vívidos del síndrome metabólico. Clínicamente el diagnóstico "nefropatía gotosa" más probable en presencia de signos de abdominal obesidad de tipo alimentario en combinación con una hipertensión volumen-zazavisimoy, hiperlipidemia aterogénico, hiperinsulinemia, microalbuminuria.

La nefrolitiasis urinaria se caracteriza, por regla general, por lesiones bilaterales, recurrencias frecuentes de formación de cálculos, a veces nefrolitiasis coralina. Los cálculos de uranio son negativos a rayos X y se visualizan mejor con ultrasonido. Fuera del ataque, los cambios en las pruebas de orina a menudo están ausentes. Con el cólico renal, detectan hematuria, cristaluria de urato. Con nefrolitiasis prolongada cólico renal a veces conduce a atacar pielonefritis secundaria, insuficiencia renal aguda postrenal; con un curso largo - a la transformación de hidronefrosis del riñón, pionephrosis.

La nefritis túbulo-intersticial crónica se caracteriza por un síndrome urinario persistente, a menudo combinado con hipertensión. Al mismo tiempo, la proteinuria, que no excede los 2 g / l, se acompaña de microhematuria en más de la mitad de los pacientes. Los concretos generalmente no muestran, sin embargo, hay episodios de macrohematuria con oliguria transitoria y azotemia, provocada por deshidratación, enfermedades respiratorias. En un tercio de los pacientes, se detectan quistes medulares bilaterales (0,5-3 cm de diámetro). Típicamente, la adición temprana de hipostenuria y nicturia, así como la hipertensión con glomeruloesclerosis. La hipertensión arterial suele ser de naturaleza controlada. El desarrollo de hipertensión difícil de controlar indica la progresión de glomeruloesclerosis y nefroangiosclerosis o la formación de estenosis aterosclerótica de la arteria renal.

Aguda úrico nefropatía por ácido se manifiesta de repente oliguria, dolor de espalda embotado con disuria y hematuria bruto, a menudo combinado con un ataque de artritis gotosa, crisis hipertensiva, ataque cólico renal. La oliguria se acompaña de la liberación de orina de color rojo-marrón (cristaluria de urato). Al mismo tiempo, la capacidad de concentración de los riñones está relativamente preservada, la excreción de sodio en la orina no aumenta. Más tarde, oliguria rápidamente se convierte en anuria. Cuando la formación agravamiento vnutrikanaltsevoy obstrucción de numerosos cálculos de urato en el tracto urinario y la vejiga azotemia crece con especial rapidez, por lo que esta opción forma urgente de repente viene nefropatía gotosa.

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Formas

La nefropatía gotosa se divide en las siguientes formas clínicas:

• nefrolitiasis de urato;
• nefritis tubulointersticial crónica;
• nefropatía urinaria aguda.

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Diagnostico de nefropatía gotosa

A menudo, los pacientes con gota sufren de obesidad de tipo abdominal.

Diagnóstico de laboratorio de nefropatía gotosa

El diagnóstico de laboratorio gotosa nefropatía basado en el diagnóstico de trastornos del metabolismo del ácido úrico: detectar la hiperuricemia (> 7 mg / dl) hiperuricosuria (> 1100 mg / día), cristales de ácido úrico intracelulares en el líquido sinovial.

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Diagnóstico instrumental de nefropatía gotosa

Los cristales de ácido úrico se detectan en los contenidos de tofusov mediante el método de microscopía de polarización.

Diagnóstico diferencial de nefropatía gotosa

Es necesario diferenciar entre gota e hiperuricemia secundaria. Se conocen las siguientes enfermedades, a menudo acompañadas por un metabolismo de la purina alterado:

• intoxicación crónica por plomo (nefropatía por plomo);
• abuso crónico de alcohol;
• nefropatía analgésica;
• psoriasis común;
• sarcoidosis;
• berilio;
• gipotireoz;
• enfermedades mieloproliferativas;
• enfermedad poliquística;
• cistinosis.

La hiperuricemia secundaria inducida por fármacos también debe diferenciarse de la gota primaria. A las medicinas, que retienen el ácido úrico por los riñones, incluyen:

• diuréticos tiazídicos y de asa;
• salicilatos;
• AINE;
• ácido nicotínico;
• etambutol;
• ciclosporina;
• citostáticos;
• antibióticos.

Se concede especial importancia al diagnóstico de insuficiencia renal crónica ("máscara" gotosa de la uremia), que viola la eliminación renal del ácido úrico.

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Tratamiento de nefropatía gotosa

El tratamiento de la nefropatía gotosa (forma aguda) se lleva a cabo de acuerdo con los principios del tratamiento de la insuficiencia renal aguda causada por obstrucción intracanulante aguda (ver insuficiencia renal aguda ). En ausencia de anuria y signos de obstrucción ureteral urato (falla renal aguda postrenal) se usa tratamiento conservador. Use terapia de infusión continua intensiva (400-600 ml / h), que incluya:

• solución isotónica de cloruro de sodio;
• Solución de bicarbonato de sodio al 4%;
• Solución de dextrosa al 5%;
• Solución de manitol al 10% (3-5 ml / kg / h);
• furosemida (hasta 1.5-2 g / día, en dosis divididas).

Es necesario mantener la diuresis en el nivel de 100-200 ml / h, y el pH de la orina - más de 6.5, lo que garantiza la disolución de los uratos y la excreción de ácido úrico. Al mismo tiempo, se administra alopurinol a una dosis de 8 mg / kg kg. En ausencia del efecto de esta terapia durante 60 horas, el paciente es transferido a hemodiálisis aguda.

El tratamiento de la nefropatía gotosa (forma crónica) es complejo e implica las siguientes tareas:

• corrección de los trastornos del metabolismo de la purina;
• corrección de la acidosis metabólica y el pH de la orina;
• normalización de la presión sanguínea;
• corrección de hiperlipidemia e hiperfosfatemia;
• tratamiento de complicaciones (en primer lugar, pielonefritis crónica).

La dieta es baja en púrpura, baja en calorías; debe combinarse con una abundante bebida alcalina. El cumplimiento a largo plazo con tal dieta baja ácido úrico en sangre en un 10% (urikozurii - 200-400 mg / día) ayuda a normalizar el peso corporal, los niveles de lípidos en sangre, y fosfatos, así como acidosis metabólica. Con la nefropatía gotosa en la etapa de insuficiencia renal crónica, se debe utilizar una dieta baja en proteínas.

El alopurinol reduce la producción de urato y el nivel de ácido úrico en la sangre, lo que inhibe la enzima xantina oxidasa. Ayuda a disolver uratos. Además de controlar el metabolismo de la purina, la xantina oxidasa produce la formación de radicales libres que dañan el endotelio vascular. Gipourikemicheskoe efecto alopurinol se correlaciona con su efecto nefroprotectora asociado con una reducción de la proteinuria, la renina producción de radicales libres, así como la desaceleración y glomerulosclerosis nefroangioskleroz.

Indicaciones para allopurinol:

• hiperuricemia asintomática en combinación con hiperuricosuria más de 1100 mg / día;
• nefritis tubulointersticial crónica gotosa;
• nefrolitiasis de urato;
• prevención de la nefropatía aguda por ácido urinario en pacientes con cáncer y su tratamiento.

La dosis diaria de alopurinol (de 200 a 600 mg / día) depende de la gravedad de la hiperuricemia. Debido al potencial artritis gotosa aguda aconsejable comenzar el tratamiento con alopurinol en el hospital y durante 7-10 días de preparación con AINE o colchicina (1,5 mg / día) combinadas. Durante la primera semana de tratamiento con litiasis renal de ácido úrico alopurinol deseable combinarlo con agentes que aumentan la solubilidad de urato en orina (magurlita, Citrato de Potasio hidrógeno-sodio, bicarbonato de potasio, acetazolamida). En la nefritis tubulointersticial crónica, la dosis de alopurinol se reduce con la disminución de la FC, y en la insuficiencia renal crónica severa está contraindicada. El alopurinol potencia el efecto de los anticoagulantes indirectos.

Las drogas urikozúrica corrigen la hiperuricemia al aumentar la excreción de ácido úrico en la orina. Se utilizan para la hiperuricemia asintomática, nefritis tubulointersticial crónica gotosa. Estos medicamentos están contraindicados en hiperuricosuria, nefrolitiasis de urato, insuficiencia renal crónica. Más a menudo aplica probenecid (dosis inicial de 0.5 g / día), sulfinpirazona (0.1 g / día), benzobromarona (0.1 g / día). Es posible una combinación de alopurinol con benzobromarona o sulfinpirazona. El losartan también posee el efecto rticazúrico.

Mezcla de citrato (ácido de potasio-sodio-citrato, magurlit, blemaren) la corrección de la acidosis metabólica, aumento de pH de la orina a 6.5-7 y debido a este pequeño cálculos de urato disuelto. Se muestran con nefrolitiasis de urato. El potasio-sodio-hidrogeno-citrato o magurlita se toma antes de las comidas 3-4 veces al día (dosis diaria de 6-18 g). En el tratamiento, es necesario un control constante del pH de la orina, ya que su fuerte alcalinización puede conducir a la cristalización de los fosfatos. Las mezclas de citrato están contraindicadas en la insuficiencia renal crónica, la pielonefritis activa, se debe utilizar con precaución en la hipertensión (contienen una gran cantidad de sodio). Las mezclas de citrato son ineficaces en cálculos grandes, cuando está indicada la litotricia remota o la pielolitotomía.

Medicamentos antihipertensivos

En la tarea del tratamiento antihipertensivo para la nefropatía gotosa está la provisión de efecto nefroprotector y cardioprotector. Al tratar, no use medicamentos que retrasen el ácido úrico (tiazida y diuréticos de asa), lo que agrava la hiperlipidemia (bloqueadores beta no selectivos). Los fármacos de elección son inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y bloqueantes de los canales de calcio.

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Drogas para reducir los lípidos

Las estatinas (lovastatin, fluvastatin, pra-vastatin) se usan en pacientes con gota con niveles de LDL> 130 mg / dl. Cuando estatinas combinación con inhibidores de la ECA se amplifica efectos hipolipidémicos e hipotensoras, así como reducir el riesgo de mortalidad por infarto agudo de miocardio debido a la reducción en los niveles sanguíneos de proteína C reactiva y la desaceleración de la hipertrofia ventricular izquierda. El efecto nefroprotector de las estatinas también aumenta cuando se combina con inhibidores de la ECA, lo que reduce la proteinuria y estabiliza la FQ.

Pronóstico

Nefrolitiasis urato y nefritis tubulointersticial crónica gotosa generalmente se presentan en una etapa de muchos años de tofusnoy crónica con ataques de gota de artritis gotosa se caracterizan por supuesto prolongada. En el 30-40% de los casos de la nefropatía es la primera señal de riñón "máscara" o la gota se desarrolla en presencia de atípicos para el síndrome de la gota articular (destrucción de grandes articulaciones, artritis, artralgia). La nefrolitiasis urinaria a menudo se caracteriza por un curso recurrente con episodios repetidos de insuficiencia renal aguda postrenal. La nefropatía por ácido urinario agudo se caracteriza por un flujo cíclico reversible, típico de la insuficiencia renal aguda causada por obstrucción intracanulante aguda. Para la nefritis tubulointersticial crónica gotosa, es típico un curso latente o subclínico. Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal crónica en la gota incluyen:

• hipertensión arterial persistente;
• proteinuria más de 1 g / l;
• adherencia de pielonefritis crónica;
• edad del paciente con gota.

La nefropatía gotosa a menudo se convierte en insuficiencia renal crónica. La duración de esta transición es, en promedio, 12 años.

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