Palpación del hígado y la vesícula biliar

La palpación del hígado desempeña un papel fundamental en la exploración física de este órgano. Se realiza siguiendo las reglas de la palpación profunda deslizante de Obraztsov. El médico se coloca sobre el lado derecho del paciente, acostado boca arriba, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Es fundamental que el paciente mantenga la máxima relajación de los músculos abdominales durante la respiración profunda. Se recomienda presionar con la palma de la mano izquierda, situada sobre la pared torácica anterior, a la derecha, para una mayor exploración del hígado. La mano derecha que palpa se apoya plana sobre la pared abdominal anterior, debajo del borde hepático, determinado por percusión, mientras que las yemas de los dedos, situadas a lo largo del supuesto borde inferior, se sumergen en profundidad al ritmo de la respiración del paciente y, con la siguiente inhalación profunda, se encuentran con el borde descendente del hígado, por debajo del cual se deslizan.

Al palpar el hígado, primero se evalúa su borde inferior: forma, densidad, presencia de irregularidades y sensibilidad. Estas propiedades pueden extenderse a toda la masa hepática. El borde de un hígado normal es blando a la palpación, liso, delgado e indoloro.

El desplazamiento del borde inferior del hígado puede estar asociado con el prolapso del órgano sin su agrandamiento: en este caso, el borde superior de la opacidad hepática también se reducirá. De mayor importancia es, naturalmente, la declaración de agrandamiento del hígado (hepatomegalia), que se observa con mayor frecuencia en la insuficiencia cardíaca congestiva, la hepatitis aguda y crónica, y la cirrosis hepática. Por lo general, el borde del hígado congestivo es más redondeado y doloroso a la palpación, mientras que el borde del órgano alterado por cirrosis es más denso e irregular. Presionar el hígado congestivo agrandado causa hinchazón de la vena yugular derecha: un signo simple pero muy importante para detectar estancamiento de sangre en la circulación sistémica (síndrome de reflujo o reflujo hepatoyugular).

Se debe tener en cuenta que, en caso de ascitis grande, la percusión y palpación convencionales del hígado son difíciles, por lo que se utiliza el método de palpación por balotaje (síntoma del “témpano de hielo flotante”), con cuya ayuda se puede tener una idea de las características del borde del hígado y su superficie.

La dinámica de los cambios en el tamaño del hígado es fundamental. Su rápido agrandamiento se observa generalmente en el cáncer de hígado, su rápida reducción en la cirrosis hepática y la hepatitis aguda de curso fulminante, así como en el tratamiento eficaz de la insuficiencia cardíaca congestiva.

La hepatomegalia (hepatomegalia) es un signo significativo de daño hepático (hepatitis, cirrosis hepática y cáncer primario o cirrosis hepática). Otras causas de hepatomegalia incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, metástasis de diversos tumores, enfermedad poliquística y linfomas (principalmente linfogranulomatosis ).

Causas de la hepatomegalia

Congestión venosa en el hígado:

1. Insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Pericarditis constrictiva.
3. Insuficiencia de la válvula tricúspide.
4. Obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari).

Infección:

1. Hepatitis virales (A, B, C, D, E) y cirrosis hepática (B, C, D).
2. Leptospirosis.
3. Absceso hepático:
   1. amebiano;
   2. piógeno.
4. Otras infecciones (tuberculosis, brucelosis, esquistosomiasis, sífilis, equinococosis, actinomicosis, etc.).

Hepatomegalia no asociada a infección:

1. Hepatitis y cirrosis hepática de etiología no viral:
   • alcohol;
   • productos medicinales:
   • toxinas;
   • trastornos autoinmunes;
   • hepatitis reactiva no específica.
2. Procesos infiltrativos:
   • hígado graso, lipoidosis (enfermedad de Gaucher);
   • amilosis;
   • hemocromatosis;
   • Enfermedad de Wilson-Konovalov;
   • deficiencia de α1-antitripsina;
   • glucogenosis;
   • granulomatosis (sarcoidosis).

Obstrucción del conducto biliar:

1. Piedras.
2. Estenosis del conducto biliar común.
3. Tumores del páncreas, ampolla de Vater, vías biliares, pancreatitis.
4. Compresión de los conductos por ganglios linfáticos agrandados.
5. Colangitis esclerosante (primaria, secundaria).

Tumores:

1. Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma.
2. Metástasis de tumores en el hígado.
3. Leucemia, linfoma.

Quistes (poliquísticos).

Además de las razones mencionadas, el agrandamiento del hígado se observa con degeneración grasa (a menudo de origen alcohólico o diabético), amiloidosis (especialmente secundaria), equinococosis alveolar del hígado y con grandes quistes y abscesos ubicados cerca de la superficie anterior del órgano.

Dado que la hepatomegalia suele ir acompañada de agrandamiento del bazo (esplenomegalia), es apropiado utilizar el término “ síndrome hepatoesplénico ”.

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Causas del síndrome hepatoesplénico

Enfermedades	Razones
Cirrosis.	Infección viral; trastornos autoinmunes; colangitis esclerosante primaria, trastornos del metabolismo del cobre y del hierro; con menor frecuencia, cirrosis biliar primaria alcohólica.
Granulomatosis.	Sarcoidosis; beriliosis; histoplasmosis; esquistosomiasis.
Hemoblastosis:
Enfermedades mieloproliferativas.	Policitemia verdadera (eritremia); mielofibrosis; leucemia mieloide crónica;
Enfermedades linfoproliferativas.	Leucemia linfocítica crónica; linfoma; linfogranulomatosis;
Amilosis.	Macroglobulinemia de Waldenström.
Enfermedad de Gaucher.

La vesícula biliar se vuelve accesible a la palpación cuando está significativamente agrandada: en casos de empiema (inflamación purulenta), hidropesía, colecistitis crónica y cáncer. En estos casos, se palpa como un cuerpo sacular de consistencia densa o elástica en la zona comprendida entre el borde inferior del hígado y el borde del músculo recto abdominal derecho. Se distingue el síntoma de Courvoisier: una vejiga dilatada por bilis con paredes elásticas normales (con obstrucción del conducto biliar común por un tumor en la cabeza del páncreas). En muy raras ocasiones, se puede percibir una sensación de vibración mediante la palpación, que se transmite a los dedos adyacentes y separados de la mano izquierda al golpear uno de ellos.

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