Paresia de las cuerdas vocales: causas, síntomas, diagnóstico

El habla en la sociedad humana es el principal medio de comunicación, contribuyendo así al desarrollo de las funciones mentales superiores: pensamiento, atención, memoria, etc. Desde la infancia, aprendemos a comprender y reproducir sonidos, palabras y frases. Estas señales generalmente aceptadas y sus configuraciones facilitan la comprensión mutua. El hombre moderno ni siquiera piensa en cómo expresar sus pensamientos, actitudes y emociones de otras maneras que sean comprensibles para los demás y contribuyan a construir relaciones. No es sorprendente que cualquier patología del aparato vocal (por ejemplo, la paresia de las cuerdas vocales), que priva a una persona de la capacidad de comunicarse verbalmente (habla) con normalidad, sea un problema grave hoy en día, y no solo de carácter médico.

Un poco de anatomía

No es ningún secreto que el habla es una característica importante del ser humano, que lo distingue de otros animales. Su aparato fonador es una estructura compleja que incluye órganos relacionados con diversos sistemas funcionales. El aparato fonador consta de dos secciones: central y periférica. La sección periférica incluye:

• el aparato auditivo (oído externo, medio e interno), que nos permite oír sonidos y el habla,
• aparato fonador (aparato respiratorio, vocal y articulatorio) con cuya ayuda podemos producir diferentes sonidos, formar diversas combinaciones de sonidos y palabras.

La sección central del aparato fonador incluye las zonas fonadoras del cerebro y las fibras nerviosas que transmiten impulsos desde el sistema nervioso central a los órganos periféricos de la respiración y el habla, involucrados en la producción de sonido, y en sentido inverso. Esto nos permite no solo pronunciar sonidos individuales, sino también controlar su pronunciación, analizar y formar ciertas cadenas de sonidos (palabras) que usamos para denotar un objeto, acción, característica, etc. [ 1 ]

La base del aparato vocal es la laringe, compuesta de cartílago y músculos y recubierta de una membrana mucosa. En la parte superior de la laringe, que es básicamente el generador del sonido, su membrana interna forma dos pliegues compuestos de tejido conectivo muscular y fibroso. Las partes de tejido conectivo de estos pliegues se denominan cuerdas vocales, aunque este término suele referirse a las cuerdas vocales, es decir, a sus partes musculares y de tejido conectivo.

Debido a los movimientos en las articulaciones de la laringe, la presencia de músculos elásticos y fibras nerviosas que las inervan, el tejido de las cuerdas vocales puede contraerse y estirarse. Como resultado, la tensión de las cuerdas vocales y el tamaño del espacio entre ellas cambian. Bajo la influencia del flujo de aire exhalado, se produce la vibración de las cuerdas (tanto de su masa total como de sus partes individuales) y se genera un sonido de diferentes tonalidades.

Las cuerdas vocales cambian de posición y tensión bajo la influencia de los impulsos nerviosos provenientes de la parte central del aparato fonador. Estos impulsos recorren las fibras nerviosas. Es evidente que cualquier daño a los nervios que conectan el sistema nervioso central con el aparato vocal afectará sin duda la calidad de la pronunciación.

Epidemiología

Y aunque, según las estadísticas, las personas cuya profesión les exige hablar mucho son las que más buscan ayuda por la pérdida o ronquera de la voz (profesores, operadores, locutores, etc.), es importante comprender que una carga excesiva en las cuerdas vocales no es la única causa de la alteración de la formación de la voz. Además, en este caso, se trata de un tipo simple de paresia reversible asociada a una interrupción del riego sanguíneo (debido a la sobrecarga de las cuerdas vocales, pueden romperse pequeños capilares, se deteriora la nutrición de los tejidos blandos cercanos y disminuye el tono muscular de la laringe y las cuerdas vocales).

Según investigaciones, el 60% de las paresias de las cuerdas vocales se asocian con neoplasias en la laringe, el esófago o la glándula tiroides, así como con intervenciones quirúrgicas en la misma localización. Además, la cirugía de tiroides es la primera opción. La paresia idiopática de etiología incierta se diagnostica en el 20% de los casos, y generalmente la causa real de la enfermedad es una infección viral. La paresia debida a daño nervioso durante intervenciones neuroquirúrgicas y patologías neurológicas se presenta en el 5% de los casos. Las enfermedades infecciosas e inflamatorias del cerebro, la garganta y el sistema respiratorio causan disfunción del aparato vocal en el 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger et al. calcularon que la parálisis bilateral de las cuerdas vocales podría estar asociada con un traumatismo quirúrgico en el 44% de los casos, malignidad en el 17% de los casos, secundaria a la intubación traqueal en el 15% de los casos, enfermedad neurológica en el 12% de los pacientes y causas idiopáticas en el 12% de los casos.[ 5 ]

Por lo tanto, queda claro que la paresia de las cuerdas vocales es una patología multifactorial que requiere un examen minucioso y la identificación de sus causas. Solo así, el médico podrá comprender el mecanismo del trastorno de la fonación (producción de sonido) resultante y prescribir el tratamiento adecuado (sintomático y dirigido a erradicar la causa de la enfermedad).

Causas paresia de las cuerdas vocales

La paresia es una pérdida parcial de las funciones del aparato vocal, que puede considerarse una enfermedad independiente o presentarse en el contexto de otras patologías. Con mayor frecuencia, esta alteración de la fonación se observa en el contexto de enfermedades inflamatorias de la laringe:

• La laringitis es una inflamación de la laringe causada por el efecto negativo de una infección, la irritación de la mucosa laríngea por la inhalación de sustancias químicas o ácidos que entran en la cavidad oral (desde allí también pueden penetrar en las secciones iniciales de la laringe), la enfermedad por reflujo, la sobrecarga de las cuerdas vocales al hablar en voz alta, gritar o durante ejercicios vocales. Otras causas pueden ser lesiones traumáticas, la propagación del proceso inflamatorio desde las vías respiratorias superiores o inferiores a la mucosa laríngea, tumores en el cuello y el mediastino, y la disminución del tono muscular relacionada con la edad, que provoca la entrada de alimentos en las vías respiratorias y puede provocar inflamación. [ 6 ]
• La laringotraqueítis es una inflamación de la mucosa de la laringe y las secciones iniciales de la tráquea adyacente. Suele ser de origen infeccioso (generalmente vírico, con menos frecuencia bacteriano) y se presenta como complicación de enfermedades infecciosas e inflamatorias de la nariz, la garganta, los bronquios y los pulmones. Sin embargo, no se puede descartar la naturaleza alérgica de la enfermedad.

La inflamación siempre se acompaña de trastornos metabólicos (edema tisular), hiperemia (enrojecimiento de la mucosa debido a trastornos circulatorios) y, como resultado, disminución del tono muscular de la laringe. No es sorprendente que, con las patologías descritas, se observe ronquera o engrosamiento de la voz, disminución de su fuerza y, si no se toman precauciones durante la enfermedad, pérdida total de la voz o habla susurrada. [ 7 ]

• La condropericondritis de los cartílagos laríngeos con paresia de las cuerdas vocales es una enfermedad inflamatoria del tejido cartilaginoso del órgano principal de la fonación. Los cartílagos cricoides y aritenoides, a los que se unen las cuerdas vocales, son los más susceptibles a la enfermedad. [ 8 ] En este caso, los cambios en la voz se observan en paralelo con una alteración de la deglución. La causa de la enfermedad se denomina infección. Estas pueden ser bacterias oportunistas y patógenas, virus que penetran y se activan en los tejidos de la laringe como resultado de heridas por arma blanca y arma de fuego, quemaduras, enfermedades respiratorias, infecciones internas (tuberculosis, sífilis, neumonía, tifus) y erisipela. A veces, la condropericondritis de la laringe se desarrolla después de un traumatismo cerrado en la garganta, como una complicación después de intervenciones quirúrgicas y manipulaciones médicas (intubación, broncoscopia, traqueotomía, bujía esofágica, etc.). [ 9 ] En algunos casos, la enfermedad fue provocada por la radioterapia para el cáncer, que redujo la resistencia del cuerpo a las infecciones. [ 10 ] Si se descuida la enfermedad, es posible que la voz no se recupere por sí sola.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para una complicación como la paresia de las cuerdas vocales pueden considerarse cualquier enfermedad infecciosa respiratoria (IRA, gripe, amigdalitis, bronquitis, inflamación y tuberculosis de los pulmones, difteria), así como infecciones del cerebro (meningitis, meningoencefalitis) y de la médula espinal (poliomielitis).

Los trastornos de la producción de sonido se pueden diagnosticar en ciertas patologías infecciosas del tracto gastrointestinal (por ejemplo, cuando el tracto respiratorio se ve afectado por el patógeno de la fiebre tifoidea, la voz cambia, se vuelve ronca, apagada; con el botulismo, a menudo se observa una voz nasal), tifus, lesiones graves en la cabeza, la formación de huecos locales en la médula espinal y el cerebro (siringobulbia), infección sifilítica, parálisis cerebral.

En la miastenia, una patología neuromuscular autoinmune, la paresia de las cuerdas vocales puede producirse como resultado de una fuerte tensión en los músculos de la laringe (conversaciones largas o ruidosas, comer, etc.). En la poliomiositis grave (lesión inflamatoria de los músculos estriados), los tejidos blandos del cuello y la laringe pueden inflamarse, lo que se acompaña de una alteración parcial de su funcionalidad (debilitamiento, disminución del tono).

La disfunción de los músculos de las cuerdas vocales puede estar asociada a trastornos vasculares del cerebro (ateroesclerosis cerebral, accidente cerebrovascular), procesos tumorales en él (cerca de los centros del habla y del paso de los nervios responsables de la inervación de la laringe) y operaciones neuroquirúrgicas (por ejemplo, daño parcial de los núcleos del nervio vago). La paresia de las cuerdas vocales tras una cirugía causada por daño del nervio vago (sus núcleos y ramas) es una complicación poco frecuente que se observa en 5-6 de cada 100 pacientes.

Una de las causas más comunes de paresia de las cuerdas vocales son los procesos tumorales en el cuello y el mediastino, que comprimen los nervios que conducen impulsos a la parte periférica del aparato fonador, y los traumatismos laríngeos, cuando se daña el nervio vago o sus ramas: el nervio laríngeo recurrente e inferior. Con mayor frecuencia, se trata de lesiones del nervio laríngeo recurrente, que pueden producirse durante intervenciones quirúrgicas en la glándula tiroides, intubación, bloqueo del plexo braquial mediante el método de la escalera y traumatismos externos en la laringe. [ 11 ]

La compresión y distrofia del nervio recurrente es posible en diversas enfermedades de los órganos torácicos. Las ramas del nervio vago, que van en dirección opuesta (desde los órganos torácicos hasta la faringe y la laringe), entran en contacto directo con muchos órganos vitales (corazón, pulmones, esófago, mediastino y glándula tiroides). Cualquier formación o proceso patológico en los tejidos de estos órganos puede:

• ejercer presión sobre un nervio (aneurisma aórtico, inflamación de las membranas o agrandamiento de las cámaras inferiores del corazón, tumores, bocio, neumonía con su agrandamiento, procesos exudativos y cicatriciales en la pleura)
• o provocar su destrucción (enfermedades oncológicas: cáncer de esófago, procesos malignos en la glándula tiroides, mediastino, etc.).

El nervio recurrente también puede verse comprimido por ganglios linfáticos agrandados (cervicales, peribronquiales, mediastínicos). [ 12 ]

El aumento de la tensión en las cuerdas vocales y la inhalación de aire frío por la boca provocan enfermedades inflamatorias de los tejidos de la faringe y la laringe, que alteran su irrigación sanguínea y su funcionalidad. Una situación similar se observa al inhalar aire con mucho polvo, humo, sustancias químicas cáusticas, así como en caso de intoxicación grave. En este caso, se diagnostica laringitis, cuya complicación consiste en paresia de las cuerdas vocales.

Dado que la parte periférica del aparato vocal está directamente conectada con la actividad del sistema nervioso central, cualquier alteración en su funcionamiento puede afectar negativamente el proceso de formación del sonido. La paresia de las cuerdas vocales puede observarse en casos de psicopatía, ataques histéricos, neurosis (por ejemplo, síndrome astenoneurótico) y distonía neurocirculatoria (también conocida como distonía vegetativo-vascular o CIV). En ocasiones, la voz desaparece o se debilita considerablemente debido al nerviosismo, como resultado del estrés o un shock psicoemocional grave. [ 13 ]

Otra causa extremadamente rara de parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente es el síndrome de Guillain-Barré (SGB), la neuropatía desmielinizante adquirida más común. Si bien el síndrome de Guillain-Barré se presenta clásicamente como pérdida de los reflejos tendinosos profundos con parálisis de los músculos ascendentes, también pueden verse afectados los nervios craneales, además de los periféricos. El SGB también puede presentarse con síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica, desarrollo de arritmias cardíacas e inestabilidad hemodinámica.[ 14 ]

Patogenesia

La patogenia de la enfermedad llamada paresia de las cuerdas vocales se basa en una alteración de la conducción nerviosa (el nervio vago y sus ramas), que transmite impulsos a los tejidos de la laringe, incluyendo el tejido muscular de las cuerdas vocales. Es decir, se trata de una alteración de la inervación del aparato vocal, que causa una disminución del tono muscular y se refleja en la fuerza, la sonoridad y el timbre de la voz. En logopedia, estos trastornos se agrupan bajo un mismo nombre: disfonía, y en caso de ausencia total de voz, se habla de afonía. [ 15 ], [ 16 ]

La paresia de las cuerdas vocales y sus consecuencias no tienen preferencia por género ni edad. Esta patología puede presentarse con la misma probabilidad en hombres, mujeres y niños. [ 17 ]

Síntomas paresia de las cuerdas vocales

Considerando que la paresia de las cuerdas vocales es un trastorno multifactorial de la funcionalidad del aparato fonador, cabe sospechar que la combinación de síntomas en diferentes tipos de patología puede variar significativamente. De hecho, si descartamos los síntomas de la enfermedad subyacente (y el debilitamiento del aparato músculo-ligamentoso de la laringe suele observarse en el contexto de problemas de salud preexistentes), en todos los casos se observa un cuadro clínico específico.

Los primeros signos de paresia de las cuerdas vocales suelen ser cambios en la voz (sonoridad, timbre y tono) y problemas respiratorios. Estos síntomas pueden manifestarse en distintos grados. En caso de paresia unilateral de las cuerdas vocales, se manifiestan cambios desagradables en la voz. Esta se vuelve inusual, más ronca, apagada y ronca. A menudo, se observa un engrosamiento de la voz y un ruido extraño al hablar.

La fatiga rápida al hablar mucho, asociada a la tensión al exhalar (el sonido se forma al exhalar), se explica por los mismos cambios en la voz. La formación de sonidos y palabras en los humanos se realiza a nivel reflejo. Al aprender a hablar, ya no pensamos en cómo reproducir tal o cual sonido. Pero con la paresia, los sonidos cambian, su sonido se vuelve inusual, por lo que la persona tiene que forzar más el aparato vocal para recuperar la sonoridad de la voz y pronunciar correctamente los sonidos y las palabras. Esto provoca fatiga rápida, molestias en la laringe y, en ocasiones, espasmos musculares.

Los problemas respiratorios con paresia de las cuerdas vocales se deben al estrechamiento de la glotis como resultado de la disminución del tono muscular de los pliegues. La tráquea no solo es un órgano de fonación, sino también parte del sistema respiratorio. Cuando guardamos silencio, se abre y el aire puede circular libremente por las vías respiratorias. Las cuerdas vocales se cierran solo durante la conversación. Si su tono se reduce debido a un debilitamiento del control central o del trofismo tisular, las cuerdas permanecen cerradas o no se abren completamente incluso durante el silencio, lo que dificulta el flujo de aire.

En caso de paresia unilateral de las cuerdas vocales, que se produce cuando se altera la inervación de un lado, no hay problemas respiratorios particulares. Un pliegue vocal con funcionamiento normal permite la formación de un espacio suficiente para el libre paso del aire y la pronunciación, aunque esté ligeramente distorsionado. Tras varios meses, los defectos de pronunciación se vuelven menos perceptibles, ya que la pérdida de función del pliegue afectado se compensa con el funcionamiento normal del pliegue sano, que ahora funciona para dos.

Pero cuando se trata de paresia bilateral, la situación es algo diferente. El estrechamiento de la glotis en ambos lados ya constituye un problema grave para la respiración, ya que la inhalación y la exhalación resultan difíciles. Esto se nota especialmente durante el esfuerzo físico, cuando se presenta disnea, o durante una conversación animada (la persona habla con aspiración, hace pausas frecuentes para respirar, la inhalación y la exhalación son inusualmente ruidosas).

Además, con cuerdas vocales débiles, resulta imposible pronunciar la mayoría de los sonidos del habla, e incluso a veces todos. En tal caso, el paciente habla en susurros o se comunica con gestos (afonía). Sin embargo, la ausencia total de fonación con paresia es extremadamente rara, a diferencia de la parálisis de las cuerdas vocales, en la que la capacidad de producir sonidos y respirar depende completamente de la posición que mantengan las cuerdas afectadas. Por lo tanto, la parálisis bilateral con cuerdas vocales cerradas puede provocar asfixia súbita y la muerte del paciente.

Aunque la laringe no es un órgano del sistema digestivo, muchos pacientes con paresia de las cuerdas vocales, ubicadas cerca de la faringe, presentan dificultad para tragar. Si el debilitamiento de la funcionalidad de las cuerdas vocales se combina con una alteración de la inervación de la epiglotis, que bloquea la entrada a la laringe durante la ingestión, aumenta el riesgo de que los alimentos entren en las vías respiratorias: la laringe y la tráquea, lo que también puede causar asfixia.

La paresia unilateral de las cuerdas vocales puede ir acompañada de disminución de la funcionalidad de otros órganos cercanos (lengua, labios) y disfagia (trastorno de la deglución) como resultado del daño a los nervios responsables de la inervación de diversos órganos de la cabeza y el cuello. Así, el nervio vago (o, mejor dicho, un par de nervios) conduce impulsos desde el cerebro hasta la cavidad abdominal, y sus ramas son responsables de la inervación no solo del aparato articulatorio, sino también de otras áreas de la cabeza, el cuello, el tórax y la cavidad abdominal. Este nervio contiene fibras motoras y sensitivas, por lo que su daño puede ir acompañado tanto de una alteración de la función motora de los órganos como de una disminución de su sensibilidad (adormecimiento).

Cuando el nervio vago y sus ramas se dañan, el sistema nervioso central pierde parcial o totalmente el control sobre el funcionamiento de una parte particular del cuerpo (en particular, los órganos de la laringe y la cavidad oral), por lo que los esfuerzos volitivos conscientes no permiten corregir el proceso de producción de sonido en poco tiempo.

En la paresia funcional que se presenta en personas con un estado psicoemocional inestable, el cuadro clínico puede variar ligeramente. Presenta síntomas inespecíficos, a menudo subjetivos. En la gran mayoría de los casos, estos síntomas se manifiestan con mucha menos intensidad de lo que describen los pacientes. Los pacientes pueden quejarse de dolor de garganta, sensación de cosquilleo o ardor en la garganta, nudo en la garganta, etc., así como cefaleas, trastornos del sueño y aumento de la ansiedad, que no son directamente característicos de la paresia.

Formas

La variedad de causas de la paresia de las cuerdas vocales ha hecho necesario clasificarla según los factores que la causan. Así, los trastornos de la producción de sonido (disfonía) suelen dividirse en orgánicos y funcionales. Los trastornos orgánicos incluyen casos de disfunción del aparato vocal causados por enfermedades inflamatorias, neoplasias en las cuerdas vocales y trastornos motores (paresia y parálisis de los músculos de la laringe y las cuerdas vocales, en particular).

Si no hay signos de inflamación, la forma y el color de las cuerdas vocales son normales, pero hay disfunción vocal, los otorrinolaringólogos hablan de disfonía funcional causada por una relación incorrecta entre los procesos de excitación e inhibición en el cerebro o trastornos psicógenos funcionales.

Anteriormente, se acostumbraba a dividir la paresia de las cuerdas vocales y la laringe en 2 tipos:

• miogénico (miopático)
• neurogénico (neuropático).

Los cambios miogénicos se producían en las capas internas del tejido muscular de la laringe, causados por inflamación aguda y crónica, sobrecarga del aparato vocal, intoxicación, etc., es decir, alteraciones en el riego sanguíneo y la nutrición muscular. La paresia neuropática se consideraba la paresia causada por la debilidad de los músculos de las cuerdas vocales debido a una alteración en su inervación (compresión, daño, disfunción nerviosa). [ 18 ]

Hoy en día, algunos científicos clasifican la paresia miopática de las cuerdas vocales como disfonía funcional de tipo hipotónico y la consideran un trastorno temporal de la fonación que se restaura mediante la acción local sobre los músculos. Solo las afecciones patológicas asociadas con un trastorno del nervio vago y sus ramas, es decir, las patologías neurogénicas, se consideran paresia laríngea.

Las formas neuropáticas de paresia pueden ser tanto orgánicas como funcionales, es decir, derivadas de trastornos neuropsiquiátricos. Los trastornos orgánicos se dividen en patologías de origen central y periférico.

Las paresias de origen central, causadas por enfermedades cerebrales y operaciones, representan solo el 10% del total. Estas incluyen: daño a la corteza de los hemisferios cerebrales, a las vías corticonucleares (haces de fibras nerviosas que transmiten impulsos a los núcleos motores de los nervios craneales; en este caso, nos referimos principalmente a las fibras que se dirigen a los centros nerviosos del nervio vago) o directamente a los núcleos de este nervio, ubicados en el bulbo raquídeo. Se producen como resultado de isquemia cerebral, tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos graves, procesos infecciosos e inflamatorios en el cerebro y la médula espinal. La debilidad funcional de las cuerdas vocales puede diagnosticarse en casos de parálisis cerebral, esclerosis múltiple o ser resultado de errores durante intervenciones neuroquirúrgicas.

La paresia de origen periférico se produce como resultado de un daño en los nervios que transmiten información desde el cerebro hasta los ligamentos y viceversa. Dichos nervios son precisamente las ramas del nervio vago. Causas: lesiones nerviosas, su compresión por diversas neoplasias y agrandamiento de órganos del tórax, ganglios linfáticos, metástasis de tumores cancerosos, etc.

También se distingue entre paresia congénita y adquirida. En el primer caso, la patología se desencadena por una alteración en la formación de diversas partes del aparato fonador durante el período prenatal (infecciones, intoxicaciones, deficiencia de vitaminas en la gestante en las primeras etapas, traumatismo fetal) o lesiones durante el parto que provocan una alteración en la inervación de la parte periférica del aparato fonador en el lactante. La debilidad adquirida del aparato vocal es consecuencia o complicación de otros procesos patológicos o resultado de un sobreesfuerzo del aparato vocal, aunque en la mayoría de los casos se trata de la influencia simultánea de varios factores desencadenantes, por ejemplo, conversación activa e inhalación de aire frío, sobreesfuerzo de los músculos de las cuerdas vocales en el contexto de un trastorno preexistente del sistema nervioso central, etc.

La paresia de las cuerdas vocales puede ser unilateral (considerada la más común y caracterizada por daño en la cuerda vocal derecha o izquierda) o bilateral [ 19 ], cuando ambas cuerdas vocales se ven afectadas. A pesar de la variedad de causas y factores que pueden causar paresia de la cuerda vocal izquierda o derecha, [ 20 ] la patología unilateral se considera menos peligrosa, ya que se relaciona principalmente con trastornos de la fonación y problemas psicológicos asociados.

En caso de debilitamiento bilateral de los ligamentos, que se desarrolla como una complicación después de operaciones en el cuello y la glándula tiroides, en el contexto de lesiones, intubación, enfermedades neurodistróficas y neuromusculares, estamos hablando no solo de una simple violación de la formación del sonido, sino también de una patología de la función respiratoria, que se considera una situación potencialmente mortal.

Complicaciones y consecuencias

El habla humana es la capacidad de comunicarse completa y eficazmente con otros miembros de la misma especie, la capacidad de transmitir los pensamientos de forma comprensible y recibir información útil de otras personas. Las personas con trastornos de la fonación (debido a diversas razones) no experimentan una disminución en la comprensión del habla ajena, pero la incapacidad de expresar los pensamientos de forma clara y comprensible se convierte sin duda en un grave problema psicológico. Esto es especialmente notorio si la actividad profesional de una persona exige pronunciación.

Un profesor con voz ronca tiene dificultades para hablar y captar la atención de los alumnos, lo que implica una violación de la disciplina y la asimilación del material presentado. Un logopeda sin una pronunciación clara de los sonidos no puede enseñar a sus alumnos a hablar correctamente. Un cantante con disfonía no tiene derecho a trabajar, lo que conlleva cierto descontento por parte de la dirección y los patrocinadores. Por lo tanto, la paresia de las cuerdas vocales y la consiguiente alteración de la función vocal no solo limitan las posibilidades de comunicación normal, sino que también pueden causar discapacidad, especialmente en caso de disfunción nerviosa asociada a su daño (procesos distróficos, resección descuidada), que a menudo son irreversibles.

La disfonía no es muy efectiva en los niños, especialmente si el trastorno se presenta a una edad temprana, cuando el niño apenas está aprendiendo a hablar. Cuanto antes se resuelva el problema, menos consecuencias tendrá. Al fin y al cabo, los estereotipos incorrectos de pronunciación desarrollados serán muy difíciles de corregir posteriormente, a pesar de la recuperación de la función vocal. Esto creará dificultades en la comunicación, la comprensión de palabras y la comprensión del material educativo. [ 21 ]

Es especialmente difícil para quienes pierden la voz por completo. Se quedan prácticamente mudos, pero conservan la audición y la comprensión del habla. Esta condición es psicológicamente difícil para la mayoría de los pacientes: se retraen, intentan limitar los contactos y se deprimen.

La paresia causada por enfermedades infecciosas e inflamatorias o trastornos neuropsiquiátricos suele ser reversible y, con el tratamiento adecuado, la voz se recupera rápidamente. Sin embargo, los pacientes no siempre buscan ayuda especializada, esperando que la enfermedad desaparezca por sí sola, y comienzan la patología. Cuanto más tiempo sufran las cuerdas vocales la falta de oxígeno y nutrientes, más difícil será recuperarse de la enfermedad. [ 22 ]

El tratamiento completo de los trastornos neuropsiquiátricos es imposible sin la participación de especialistas (psicólogo, psiquiatra), y sin la estabilización del sistema nervioso central, el regreso de la voz puede llevar mucho tiempo.

Diagnostico paresia de las cuerdas vocales

La paresia de las cuerdas vocales es una patología que puede tener causas completamente diferentes e independientes. Sus manifestaciones externas, como la disfonía (afonía), revelan poco sobre los factores que provocaron la alteración de la producción vocal. Es prematuro hacer un diagnóstico basándose únicamente en esto, ya que la debilidad de los músculos de las cuerdas vocales no es espontánea. Debe considerarse una complicación de patologías preexistentes y alteraciones funcionales en el funcionamiento de los órganos causadas por trastornos metabólicos, infecciones, intoxicaciones, daño nervioso durante la cirugía, etc.

Es decir, la disfonía, que es precisamente el síntoma principal de la paresia medular, se considera una enfermedad independiente solo en casos aislados. Por ejemplo, con debilidad de las cuerdas vocales en recién nacidos. Pero incluso en este caso, es más bien una consecuencia remota de los trastornos intrauterinos que provocaron tales anomalías en el desarrollo del niño.

En la mayoría de los casos, los pacientes buscan atención médica no tanto por la disfonía en sí (a menos que sea una forma pronunciada o la voz sea utilizada por una persona como un instrumento de trabajo), sino por trastornos respiratorios y de deglución, sospechando enfermedades cardiopulmonares, difteria, amigdalitis, crup (en un niño), etc. En algunos casos, la paresia de las cuerdas vocales se diagnostica inesperadamente, en paralelo con la enfermedad subyacente, sobre la cual es necesario consultar a un médico (esto sucede a menudo con enfermedades respiratorias, patologías endocrinas, procesos tumorales, enfermedades cardíacas, esófago, etc.).

Sea como fuere, el diagnóstico del trastorno de la formación de la voz y la identificación de las causas de este proceso comienzan con una visita al médico. Primero, los pacientes contactan con un terapeuta, quien decide si puede realizar un diagnóstico por sí mismo (por ejemplo, disfonía debida a enfermedades infecciosas e inflamatorias de la garganta y el sistema respiratorio) o si se requiere la ayuda de especialistas específicos: otorrinolaringólogo, neurólogo, neurocirujano, psiquiatra, neumólogo, endocrinólogo, etc. Si la disfonía se produce por un sobreesfuerzo de los músculos del aparato vocal, puede ser necesaria la consulta y la ayuda de un foniatra, a quien suelen acudir los profesionales de la voz.

Al acudir al médico por primera vez, los especialistas se basan en las quejas del paciente, la exploración visual de la garganta y la anamnesis. La información sobre enfermedades pasadas y presentes, así como las intervenciones quirúrgicas realizadas, permite una rápida evaluación de la situación y reducir el espectro de posibles causas de disfonía, insuficiencia respiratoria y disfagia, manifestaciones de paresia de las cuerdas vocales. Por lo tanto, la predisposición a patologías psicógenas permite asumir paresia funcional, y las operaciones de tórax, mediastino, corazón, tiroides y esófago, así como las intervenciones neuroquirúrgicas, pueden considerarse como una posible causa de daño orgánico al nervio vago o recurrente.

Pero esta información no es suficiente. Las pruebas de laboratorio tampoco pueden revelar un panorama claro de la patología. Con su ayuda (análisis de sangre), solo es posible determinar la presencia de procesos inflamatorios en el organismo y algunos trastornos metabólicos (por ejemplo, niveles elevados de glucosa en la diabetes).

Las pruebas especiales prescritas cuando se sospechan enfermedades malignas (biopsia y examen histológico de la biopsia) solo brindan la oportunidad de diferenciar un tumor maligno de uno benigno, pero no son un indicador de que sea la neoplasia la que haya causado la alteración de la funcionalidad de las cuerdas vocales y la pronunciación.

El diagnóstico instrumental desempeña un papel decisivo en el diagnóstico de la paresia de las cuerdas vocales y la laringe. El método más sencillo y accesible que utilizan los otorrinolaringólogos es la laringoscopia, que consiste en examinar la garganta y la laringe con instrumentos. La laringoscopia indirecta utiliza un espejo y una lámpara frontal para la iluminación. La laringoscopia directa se realiza con un laringoscopio insertado en la laringe del paciente (un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico), lo que permite visualizar tanto las cuerdas vocales como la parte interna de la laringe. [ 23 ]

La laringoscopia permite detectar focos inflamatorios, cambios en la mucosa laríngea y hemorragias pequeñas y grandes que no son perceptibles en una exploración normal. Permite evaluar el estado de las cuerdas vocales: su posición durante la respiración y la fonación, cambios patológicos en el movimiento, color, forma y tamaño de la glotis.

Se utiliza un estroboscopio electrónico para determinar la naturaleza de las vibraciones de las cuerdas vocales. Permite evaluar la presencia o ausencia de vibraciones en las cuerdas vocales durante la reproducción del sonido, la uniformidad y sincronicidad de las vibraciones existentes en frecuencia y amplitud, identificar el cierre incompleto de las cuerdas vocales, la forma de la glotis, etc.

Para una mayor objetividad del estudio se puede prescribir la videolaringoscopia o el examen videolaringoestroboscópico, que permite visualizar en el monitor una imagen ampliada de la laringe, registrarla y documentar la información para su posterior discusión entre especialistas.

Un método relativamente nuevo para estudiar las características de la fonación de la voz es la glotografía. Un glotógrafo es un dispositivo que genera corrientes de ultraalta frecuencia y mide la resistencia cuando estas corrientes pasan a través de la laringe. La funcionalidad de las cuerdas vocales puede evaluarse mediante la variación en la intensidad de la corriente. En el monitor del dispositivo, se puede observar una curva que, en personas sanas, se caracteriza por una marcada ciclicidad y uniformidad de ciclos individuales. En diversas patologías, la curva presenta ciertas desviaciones: la periodicidad se altera, las fases de oscilación no se determinan y aparecen fragmentos específicos con dientes. [ 24 ]

Si el médico detecta un fallo en el cierre de las cuerdas vocales, movilidad limitada de una de ellas (o ambas) u otras anomalías que permitan sospechar una disfunción del tejido muscular o una regulación nerviosa insuficiente, se deriva al paciente a una evaluación adicional. Se utilizan métodos para evaluar la contractilidad de los músculos laríngeos (electromiografía) y las características de la transmisión neuromuscular (electroneurografía). Sin embargo, la electromiografía no proporciona suficiente información sobre las oscilaciones de las cuerdas vocales y es indicativa de paresia laríngea, que puede asociarse con debilitamiento de las cuerdas vocales. La neurografía solo es relevante en caso de patología de naturaleza neurogénica y se prescribe tras consulta con un neurólogo. [ 25 ]

Si se sospecha una paresia de origen central (bulbar, asociada a patologías del bulbo raquídeo, donde se ubica el núcleo del nervio vago, o cortical, asociada a daño en la corteza cerebral y sus vías de conducción), se requiere un examen exhaustivo de las estructuras cerebrales para detectar la presencia de tumores, hemorragias y procesos degenerativos. Este estudio es posible mediante tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, así como escaneo de estructuras cerebrales (TCMC), realizado en casos de trauma, para identificar anomalías del desarrollo y hemorragias agudas. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Si el médico sospecha una paresia periférica de las cuerdas vocales, es decir, la causada por la compresión de las ramas del nervio vago en su camino hacia el aparato vocal, se prescribe una radiografía general de tórax, una tomografía del mediastino o del esófago y un diagnóstico por ultrasonido del corazón y de la glándula tiroides.

La radiografía y la tomografía de la laringe ayudan a evaluar la imagen general del órgano, pero no brindan la capacidad de determinar la naturaleza de los movimientos de las cuerdas vocales, por lo que dichos estudios son más relevantes para identificar tumores y procesos degenerativos en los tejidos de la laringe o cerca de ella. [ 29 ], [ 30 ]

Si el examen del paciente no muestra cambios morfológicos (la estructura y forma de las cuerdas vocales son normales y no se encontraron trastornos orgánicos que pudieran afectar la producción de sonido), el médico concluye que la paresia podría ser funcional. En este caso, no estaría de más consultar con un psicólogo y un psiquiatra para realizar pruebas psicológicas y diagnosticar posibles trastornos psicoemocionales.

Diagnóstico diferencial

Se presta especial atención al diagnóstico diferencial, ya que es mucho más fácil diagnosticar la paresia o parálisis de las cuerdas vocales que determinar su causa. La ensordecimiento y la ronquera pueden observarse tanto en patologías respiratorias, que son comunes y no requieren tratamiento específico (a menudo, los procedimientos estándar para el dolor de garganta son suficientes), como en trastornos neurológicos, que solo pueden identificarse mediante estudios instrumentales especiales. Por lo tanto, para establecer la verdadera causa y el cuadro clínico de la patología, la comunidad médica de diversas especialidades desempeña un papel fundamental.

La paresia de las cuerdas vocales debe distinguirse de su parálisis. En el primer caso, se trata de una pérdida incompleta de la función de los nervios que inervan las cuerdas vocales, es decir, de un debilitamiento de su funcionalidad. En caso de parálisis de las cuerdas vocales, la inervación está ausente, lo cual es visible mediante microlaginoscopia (desplazamiento de la mucosa laríngea debido al tono bajo de los músculos de las cuerdas vocales) y electroglotografía.

La necesidad de diferenciar la patología miopática de la neurogénica se asocia a diferentes enfoques para el tratamiento de enfermedades de diversas etiologías. En algunos casos, se trata de una alteración de la inervación no tanto de las cuerdas vocales, sino del aparato articulatorio. Las causas de la patología pueden ser las mismas (daño o compresión nerviosa), pero además del nervio vago, en este caso se considera la patología de los nervios glosofaríngeo e hipogloso (sus porciones periféricas y núcleos ubicados en el bulbo raquídeo). En este caso, también se observa una pronunciación incorrecta de sonidos individuales y una alteración en la fuerza y el timbre de la voz.

Prevención

El diagnóstico de "paresia de las cuerdas vocales" suena un tanto amenazante, por lo que podría parecer que se trata de una patología grave e irreversible del aparato fonador. De hecho, el pronóstico de la enfermedad y el enfoque terapéutico dependen de la gravedad del trastorno.

La paresia miopática, que se desarrolla como complicación de la laringitis y otras enfermedades infecciosas e inflamatorias del tracto respiratorio o como resultado de una sobrecarga de las cuerdas vocales, se trata con bastante facilidad con métodos sencillos y no presenta consecuencias. Los trastornos funcionales del aparato vocal, que surgen en el contexto del estrés y los trastornos nerviosos, tampoco se consideran irreversibles. La función del habla se restablece a medida que se estabiliza el estado psicoemocional (en algunos casos, incluso desaparece sin tratamiento).

En la mayoría de los casos de paresia neurogénica, el paciente logra recuperar la voz y una pronunciación correcta, pero ya no se habla de recuperar la capacidad vocal. Además, algunos pacientes persisten con defectos de pronunciación y se detectan dificultades para controlar el aparato fonador. En el caso de trastornos orgánicos graves de difícil tratamiento, se observa una disminución prolongada de la función vocal, lo que provoca atrofia de los músculos de las cuerdas vocales y trastornos persistentes de la fonación. [ 31 ]

La prevención de las disfunciones de las cuerdas vocales consiste en cuidar la voz, prevenir y tratar a tiempo las enfermedades infecciosas e inflamatorias de la garganta y de las vías respiratorias y mantener en buen estado el sistema nervioso y endocrino.

En la infancia, la disfonía suele aparecer en el contexto de una laringitis, por lo que los padres deben prestar mucha atención a asegurarse de que el niño no se sobrecaliente antes de salir, no beba agua helada, no intente usar carámbanos como helado, hable menos cuando hace frío, etc. Desde una edad temprana, es necesario explicar a los niños de forma comprensible en qué puede acabar tal descuido, porque solo la conciencia de las peligrosas consecuencias de sus actos funciona mejor que los simples sermones y castigos.

Los adultos a menudo descuidamos el aire que respiramos. Trabajando en entornos polvorientos, en plantas químicas, laboratorios y talleres, no siempre respetamos los requisitos de protección del sistema respiratorio. Sin embargo, los irritantes pueden afectar fácilmente la funcionalidad tanto del aparato respiratorio como del vocal, lo que altera la naturaleza y la capacidad del habla. El uso de respiradores, vendajes de gasa y otros equipos de protección se debe a la necesidad de proteger el sistema respiratorio y la formación de la voz, vitales para el ser humano. Esto previene muchas enfermedades, como la paresia de la laringe y las cuerdas vocales, caracterizada por disfonía o afonía.

Las personas de ciertas profesiones, especialmente los docentes, cuya voz es un factor decisivo en la educación y la crianza de las generaciones más jóvenes, a pesar de todo su deseo, no siempre pueden mantener la salud de las cuerdas vocales. En este caso, se debe hacer hincapié en la prevención de complicaciones de la paresia de las cuerdas vocales, es decir, procesos distróficos resultantes de una disfunción prolongada del aparato vocal. Es mejor tener cuidado y hablar menos durante el período agudo de la enfermedad, lo que ayudará a que las cuerdas vocales se recuperen más rápidamente. De lo contrario, la recuperación de la voz puede tardar mucho tiempo, y también hay que estar preparado para que posteriormente presente algunas características desagradables.

El diagnóstico temprano de la patología denominada "paresia de las cuerdas vocales" es clave para un tratamiento eficaz del aparato vocal (así como de otros sistemas asociados) y la recuperación de la voz. Por lo tanto, se debe consultar a un médico ante los primeros signos de trastornos de la fonación: cambios en el timbre y la sonoridad de la voz, su fuerza y ritmo, especialmente si se presentan en el postoperatorio o en el contexto de enfermedades cerebrales orgánicas. Sin embargo, la paresia miopática tampoco debe tratarse a la ligera, ya que la disfunción del aparato vocal a largo plazo, la alteración de la respiración y la nutrición de los tejidos del aparato vocal en enfermedades inflamatorias pueden provocar el desarrollo de procesos degenerativos que afectan la calidad de la voz, la función comunicativa y la vida del paciente en general.