Pielonefritis en el embarazo

En los últimos años se ha registrado con mucha más frecuencia pielonefritis durante el embarazo (especialmente con lesiones renales purulentas-destructivas) que en mujeres embarazadas de otros países.

El aumento de la prevalencia de pielonefritis durante el embarazo y sus complicaciones se asocia a factores ambientales y sociales desfavorables que propician la disminución de los mecanismos de defensa de la embarazada. Su deterioro también se ve facilitado por el cansancio excesivo, la deficiencia de vitaminas, la disminución de la inmunidad, las enfermedades infecciosas concomitantes y otros factores.

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Causas pielonefritis en el embarazo

La pielonefritis durante el embarazo se clasifica como una enfermedad que afecta negativamente tanto al cuerpo de la madre como al feto en desarrollo. Su aparición puede provocar complicaciones graves como daño renal purulento-necrótico y sepsis. Con la pielonefritis durante el embarazo, aumenta la probabilidad de parto prematuro, abortos espontáneos, muerte fetal intrauterina y otras complicaciones obstétricas. En exámenes posteriores a la pielonefritis durante el embarazo, muchas mujeres presentan pielonefritis crónica, nefrolitiasis, nefroesclerosis, hipertensión arterial, etc.

La pielonefritis aguda puede ocurrir durante el embarazo, el parto y el período posparto inmediato, por lo que esta complicación se denomina con mayor frecuencia pielonefritis gestacional aguda.

Existen pielonefritis gestacional aguda de mujeres embarazadas (la más frecuentemente detectada), mujeres en trabajo de parto y mujeres que han dado a luz (pielonefritis postparto).

Hasta un 10% de las embarazadas con pielonefritis aguda padecen formas purulentas destructivas de la enfermedad. Entre ellas, predominan los carbuncos, su combinación con apóstomas y abscesos. La mayoría de las embarazadas desarrollan pielonefritis aguda unilateral, detectándose el proceso del lado derecho con una frecuencia dos o tres veces mayor que el del lado izquierdo. Actualmente, la pielonefritis es la segunda enfermedad extragenital más común en embarazadas. La pielonefritis durante el embarazo es más común en mujeres durante su primer embarazo (70-85%) y en mujeres primíparas que en mujeres que dan a luz de nuevo. Esto se explica por la insuficiencia de los mecanismos de adaptación a los cambios inmunológicos, hormonales y de otro tipo inherentes al cuerpo de la mujer durante el período de gestación.

La pielonefritis durante el embarazo se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre. Se consideran períodos críticos para su desarrollo las semanas 24-26 y 32-34 del embarazo, lo que se explica por las peculiaridades de la patogénesis de la enfermedad en las mujeres embarazadas. Con menor frecuencia, la pielonefritis durante el embarazo se manifiesta durante el parto. La pielonefritis en mujeres en trabajo de parto suele aparecer entre el 4.º y el 12.º día del puerperio.

Las causas de la pielonefritis durante el embarazo son diversas: bacterias, virus, hongos y protozoos. La pielonefritis aguda durante el embarazo suele estar causada por microorganismos oportunistas del grupo intestinal (E. coli, Proteus). En la mayoría de los casos, se presenta como una continuación de la pielonefritis infantil. La activación del proceso inflamatorio suele ocurrir durante la pubertad o al inicio de la actividad sexual (con la aparición de cistitis por desfloración y embarazo). El factor microbiano etiológico es el mismo para todas las formas clínicas de pielonefritis durante el embarazo, y más de la mitad de las mujeres que la padecen presentan antecedentes de infección del tracto urinario.

La bacteriuria asintomática en embarazadas es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. El agente bacteriano en sí no causa pielonefritis aguda, pero la bacteriuria en embarazadas puede provocar pielonefritis durante el embarazo. La bacteriuria asintomática se observa en el 4-10% de las embarazadas, y la pielonefritis aguda en el 30-80% de estas últimas. La bacteriuria en embarazadas es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de pielonefritis en recién nacidos. Es peligrosa para la madre y el feto, ya que puede provocar parto prematuro, preeclampsia y muerte fetal. Se sabe que la orina de una embarazada es un caldo de cultivo para las bacterias (especialmente E. coli). Por ello, la detección y el tratamiento oportunos de la bacteriuria son de especial importancia para la prevención de posibles complicaciones.

La incidencia de bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas está influenciada por la actividad sexual de la mujer antes del embarazo, la presencia de diversas malformaciones del tracto urinario y la mala higiene personal.

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Patogenesia

Diversos factores influyen en la patogénesis de la pielonefritis durante el embarazo, y los mecanismos de los trastornos hemodinámicos y urodinámicos pueden variar según la edad gestacional. Un papel importante en la patogénesis de la pielonefritis durante el embarazo corresponde a los trastornos de la urodinámica del tracto urinario superior, cuyas causas pueden ser tanto hormonales como compresivas. En las primeras etapas del embarazo, se observa un cambio en la proporción de hormonas sexuales con los consiguientes efectos neurohumorales sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos, lo que conduce a una disminución del tono del tracto urinario superior. Se considera que el principal factor patogénico de la pielonefritis durante el embarazo en etapas posteriores es la presión mecánica del útero sobre los uréteres.

Además de los mecanismos mencionados, los cambios urodinámicos en el tracto urinario superior, el reflujo vesicoureteral, la supresión del sistema inmunológico y la predisposición genética juegan un papel importante en el desarrollo de pielonefritis durante el embarazo.

La dilatación del suelo pélvico se observa entre la sexta y la décima semana de embarazo y se observa en casi el 90% de las embarazadas. Es durante este período que se produce la disociación hormonal: el contenido de estrona y estradiol en sangre aumenta significativamente entre la séptima y la decimotercera semana, y el de progesterona entre la undécima y la decimotercera semana. Entre la vigésima segunda y la vigésima octava semana, aumenta la concentración de glucocorticoides en sangre. Se ha establecido que el efecto de la progesterona sobre el uréter es similar a la estimulación beta-adrenérgica y provoca hipotensión y discinesia del tracto urinario superior. Con un aumento de los niveles de estradiol, disminuye la actividad de los receptores alfa. Debido al desequilibrio hormonal, se produce un trastorno de la urodinámica del tracto urinario superior, disminuye el tono del suelo pélvico y los uréteres, y su reacción cinética se ralentiza.

La alteración del flujo de orina debido a la atonía de las vías urinarias conduce a la activación de la microflora patógena y el posible reflujo vesicoureteral contribuye a la penetración de microorganismos en la sustancia intersticial de la médula del parénquima renal.

Así, en las mujeres embarazadas, los cambios inflamatorios en los riñones son secundarios y se asocian a una urodinámica alterada del tracto urinario superior debido al desequilibrio hormonal.

Los cambios en las concentraciones de estrógenos promueven el crecimiento de bacterias patógenas, principalmente E. coli, causada por una disminución de la función linfocitaria. En este caso, puede que no se presente pielonefritis propiamente dicha, sino solo bacteriuria. Posteriormente, la pielonefritis se desarrolla en el contexto de una alteración de la urodinámica del tracto urinario superior. Un aumento en la concentración de glucocorticoides en sangre entre las semanas 22 y 28 de embarazo promueve la activación del proceso inflamatorio latente previamente iniciado en los riñones.

Al final del embarazo, la compresión de los uréteres inferiores (especialmente el derecho) por el útero agrandado provoca una alteración del flujo urinario. Las alteraciones de la urodinámica del tracto urinario en la segunda mitad del embarazo, cuando la pielonefritis aguda es más frecuente, se explican principalmente por las relaciones anatómicas y topográficas dinámicas entre la pared abdominal anterior, el útero con el feto, el anillo óseo pélvico y los uréteres.

La compresión del uréter por el útero, agrandado y rotado sobre su eje longitudinal hacia la derecha, contribuye a la dilatación del tracto urinario superior y al desarrollo de pielonefritis. Se ha establecido que la dilatación del tracto urinario superior ocurre ya en la semana 7-8 del embarazo, cuando aún no hay efecto mecánico del útero grávido sobre el uréter. Se cree que cuanto mayor sea el grado de dilatación del tracto urinario superior, mayor será el riesgo de desarrollar pielonefritis durante el embarazo. En diversos grados, se observa una dilatación pronunciada de la pelvis renal y el uréter hasta la intersección con los vasos ilíacos en el 80% de las mujeres embarazadas y en el 95% de las primíparas.

La urodinámica alterada del tracto urinario superior en mujeres embarazadas suele asociarse con la presentación fetal. Por ejemplo, la compresión de los uréteres se observa en la mayoría de las mujeres embarazadas con presentación cefálica del feto, pero no se observa en la presentación podálica o transversa del mismo. En algunos casos, la alteración del paso de orina del tracto urinario superior en mujeres embarazadas puede asociarse con el síndrome de la vena ovárica derecha. En este caso, el uréter y la vena ovárica derecha comparten una vaina de tejido conectivo. Con el aumento del diámetro y la presión de la vena durante el embarazo, se produce la compresión del uréter derecho en el tercio medio, lo que dificulta la salida de orina del riñón. La dilatación de la vena ovárica derecha puede estar asociada a su desembocadura en la vena renal en ángulo recto. El síndrome de la vena ovárica derecha explica la mayor frecuencia de desarrollo de pielonefritis aguda derecha en mujeres embarazadas.

El reflujo vesicoureteral es uno de los mecanismos patogénicos del desarrollo de pielonefritis durante el embarazo. Se observa en casi el 18 % de las embarazadas clínicamente sanas, mientras que en las embarazadas con pielonefritis aguda previa, su prevalencia supera el 45 %.

Estudios recientes han demostrado que tanto la discrepancia hormonal como el daño a las membranas basales de los leiomiocitos del tracto urinario a todos los niveles provocan la insuficiencia del segmento vesicoureteral y el desarrollo de reflujo vesicoureteral en mujeres embarazadas. La rotura de la bóveda del cáliz como consecuencia del reflujo pélvico renal y la infiltración urinaria del tejido intersticial del riñón y el seno urinario que se produce como resultado de esto se acompañan de trastornos circulatorios agudos en el riñón e hipoxia orgánica, lo que también crea condiciones favorables para el desarrollo de pielonefritis.

Normalmente, cuando la vejiga se llena de forma natural ante la necesidad fisiológica de orinar, la tensión abdominal y el vaciado de la vejiga no producen dilatación de la pelvis renal, es decir, no hay reflujo.

Según los datos ecográficos, se distinguen los siguientes tipos de reflujo vesicoureteral en mujeres embarazadas:

• cuando los músculos abdominales están tensos y la vejiga se llena antes de que surja la necesidad fisiológica o después de orinar, se nota una expansión de la pelvis renal, pero dentro de los 30 minutos posteriores al vaciado, la pelvis renal se reduce por completo;
• cuando los músculos abdominales están tensos y la vejiga se llena antes de que surja la necesidad fisiológica o después de orinar, se nota una expansión de la pelvis renal, pero dentro de los 30 minutos posteriores al vaciado, la pelvis renal se vacía solo la mitad de su tamaño original;
• La pelvis renal y los cálices renales se dilatan antes de orinar, y después de ello la retención aumenta aún más y no vuelve a su tamaño original después de 30 minutos.

Durante el embarazo, los órganos linfoides experimentan una reestructuración asociada a la movilización de células supresoras. El embarazo se acompaña de una involución del timo, cuya masa disminuye de 3 a 4 veces respecto a la inicial hacia el día 14 de gestación. La hipotrofia de la glándula persiste durante más de 3 semanas después del parto.

No solo el número de células T, sino también su actividad funcional se reduce significativamente, lo cual se asocia con la influencia directa e indirecta (a través de las glándulas suprarrenales) de las hormonas sexuales esteroides sobre ella. Las mujeres embarazadas que sufren de pielonefritis aguda presentan una disminución más pronunciada en el número de linfocitos T y un aumento en el contenido de linfocitos B que las mujeres con un embarazo normal. La normalización de estos indicadores durante el tratamiento puede servir como criterio para la recuperación. Las mujeres embarazadas con pielonefritis aguda presentan no solo una disminución en la actividad fagocítica de los leucocitos y el índice fagocítico, sino también supresión de factores de defensa inespecíficos (una disminución en el contenido de componentes del complemento y lisozima).

En el período posparto inmediato no sólo persisten los mismos factores de riesgo para el desarrollo de pielonefritis aguda que durante el embarazo, sino que además aparecen otros nuevos:

• contracción lenta del útero, que puede crear compresión de los uréteres durante 5-6 días después del parto;
• hormonas del embarazo que permanecen en el cuerpo de la madre hasta 3 meses después del parto y mantienen la dilatación del tracto urinario;
• complicaciones del período posparto (desprendimiento incompleto de placenta, sangrado, hipo y atonía del útero);
• Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales:
• Complicaciones urológicas del posparto temprano (retención urinaria aguda y cateterización prolongada de la vejiga).

Con mucha frecuencia, la pielonefritis posparto aguda se detecta en mujeres que han tenido pielonefritis gestacional aguda durante el embarazo.

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Síntomas pielonefritis en el embarazo

Los síntomas de la pielonefritis durante el embarazo han cambiado en los últimos años, lo que dificulta el diagnóstico precoz. Los síntomas de la pielonefritis aguda en embarazadas se deben al desarrollo de inflamación en el contexto de una alteración del flujo urinario renal. El inicio de la enfermedad suele ser agudo. Si la pielonefritis aguda se desarrolla antes de las 11-12 semanas de embarazo, las pacientes presentan predominantemente síntomas generales de inflamación (fiebre, escalofríos, sudoración, temperatura corporal alta, cefalea). Se observan debilidad, adinamia y taquicardia. En etapas posteriores del embarazo, también se presentan síntomas locales de pielonefritis durante el embarazo (dolor en la región lumbar, dolor al orinar, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, macrohematuria). El dolor en la región lumbar puede irradiarse al abdomen superior, la zona inguinal y los labios mayores.

El aumento repentino de la temperatura, que se presenta en pacientes a intervalos regulares, puede estar asociado con la formación de focos purulentos y bacteriemia renal. Durante el parto, los síntomas de pielonefritis durante el embarazo quedan encubiertos por la reacción del cuerpo al parto. Algunas mujeres con pielonefritis aguda en la madre son diagnosticadas erróneamente con endometritis, perimetritis, sepsis y apendicitis. Suele presentarse entre el 13.º y el 14.º día después del parto y se caracteriza por tensión, dolor en los músculos de la región ilíaca derecha que se irradia a la zona lumbar, fiebre alta, escalofríos y síntomas vagos de irritación peritoneal, lo que a menudo justifica la apendicectomía.

Diagnostico pielonefritis en el embarazo

El uso de muchos métodos de diagnóstico para la pielonefritis gestacional aguda durante el embarazo es limitado. Esto es especialmente cierto para el examen de rayos X. La carga de radiación en el feto no debe exceder de 0,4 a 1,0 rad. Sin embargo, la urografía excretora, incluso en este modo, representa una grave amenaza para él. Se sabe que con una irradiación de 0,16 a 4 rad (dosis promedio: 1,0 rad), el riesgo de desarrollar leucemia en un niño aumenta casi al doble, y el riesgo de desarrollar neoplasias malignas en recién nacidos, al triple o más. La urografía excretora se utiliza en mujeres embarazadas solo en casos excepcionales, en formas extremadamente graves de pielonefritis durante el embarazo. Por lo general, se prescribe solo a aquellas pacientes que, por razones médicas, se someterán a una interrupción del embarazo.

Se recomienda utilizar métodos de investigación con rayos X y radioisótopos solo en el período posparto inmediato para el diagnóstico de pielonefritis posparto.

Las pruebas de laboratorio son un método obligatorio para diagnosticar la pielonefritis durante el embarazo; su complejo incluye un análisis general de orina y sangre, un análisis de sangre bacteriológico para determinar el grado de bacteriuria y la sensibilidad de los organismos aislados a los antibióticos y la determinación de la actividad funcional de las plaquetas.

Los criterios más informativos y objetivos para la gravedad de la pielonefritis aguda son los indicadores del sistema de coagulación sanguínea y las pruebas inmunológicas, el índice de intoxicación leucocitaria y el contenido de péptidos de peso molecular medio.

Se propone un método para calcular la temperatura de los riñones basándose en su radiación de microondas, que es completamente inofensivo para la madre y el feto y puede utilizarse como método adicional para diagnosticar la pielonefritis durante el embarazo.

Los métodos instrumentales para el diagnóstico de pielonefritis durante el embarazo, como la cateterización de los uréteres y la pelvis renal, se utilizan con poca frecuencia. Incluso la realización de una punción suprapúbica de la vejiga para el análisis de orina en mujeres embarazadas se considera peligrosa, lo cual se asocia con una posible alteración de las relaciones topográficas y anatómicas de los órganos urinarios y genitales durante el embarazo.

No se recomienda el cateterismo vesical, ya que cualquier paso de un instrumento a través de la uretra hasta la vejiga conlleva el riesgo de infección de la parte anterior a la posterior de la uretra y la vejiga. Sin embargo, si se va a insertar un catéter o stent ureteral con fines terapéuticos, se aconseja un cateterismo preliminar de los uréteres para obtener orina del riñón afectado (para un examen selectivo).

La ecografía renal desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la pielonefritis durante el embarazo. Permite determinar no solo el grado de dilatación del tracto urinario superior y el estado del parénquima renal, sino también detectar signos indirectos de reflujo vesicoureteral. La ecografía determina un halo de rarefacción alrededor del riñón, limita su movilidad y reduce la dilatación del tracto urinario superior en diversas posiciones corporales. Los signos ecográficos de pielonefritis durante el embarazo incluyen aumento del tamaño renal, disminución de la ecogenicidad del parénquima, aparición de focos de ecogenicidad reducida de forma ovalada-redonda (pirámide) y disminución de la movilidad renal.

En ocasiones se observa un aumento del grosor del parénquima renal a 2,1 ± 0,3 cm y un aumento de su ecogenicidad. En los carbuncos y abscesos, la heterogeneidad del parénquima se determina en combinación con irregularidad en su grosor, focos de ecogenicidad con un diámetro de 1,7-2,7 cm, falta total de movilidad del riñón durante la respiración profunda y expansión de la pelvis renal. Los ecógrafos modernos permiten evaluar cuantitativamente la ecodensidad, ampliamente utilizada en el diagnóstico de pielonefritis durante el embarazo.

Otro método de evaluación cuantitativa es la Dopplerografía con determinación de la intensidad y el índice de pulsatilidad, relación sistólico-diastólica de la velocidad del flujo sanguíneo volumétrico y el diámetro de la arteria renal.

El diagnóstico de las formas destructivas de pielonefritis durante el embarazo presenta dificultades significativas y se basa en datos clínicos, de laboratorio y ecográficos analizados dinámicamente. El criterio principal para la gravedad de la afección es la gravedad de la intoxicación. Los signos de alarma que indican cambios destructivos en el riñón son una temperatura corporal constantemente elevada resistente a la terapia con antibióticos y un aumento en la concentración de creatinina y bilirrubina en sangre. En caso de carbunco renal, se visualizan áreas focales extensas del parénquima con aumento o disminución de la ecogenicidad (dependiendo de la fase de desarrollo del proceso) y deformación del contorno externo del riñón. Un absceso renal se define como una formación redondeada con contenido de ecogenicidad reducida.

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Tratamiento pielonefritis en el embarazo

En los últimos años, la incidencia de formas complicadas de pielonefritis durante el embarazo que requieren tratamiento quirúrgico se ha mantenido alta. Al examinar a mujeres en las últimas etapas de la gestación, se detectan con frecuencia pielonefritis crónica, nefrolitiasis, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y otras enfermedades, por lo que la prevención, el diagnóstico oportuno y el tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo son cruciales.

El tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo se realiza exclusivamente en el hospital. La hospitalización temprana de las pacientes contribuye a mejorar los resultados del tratamiento.

El tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo comienza con la restauración del flujo urinario de la pelvis renal. Se utiliza la terapia de drenaje posicional, en la que la embarazada se coloca sobre su lado sano o en posición de rodilla-codo. Al mismo tiempo, se prescriben antiespasmódicos: baralgina (5 ml intramuscular), drotaverina (2 ml intramuscular) y papaverina (2 ml de una solución al 2% intramuscular).

Si el tratamiento no resulta eficaz, se realiza una cateterización de la pelvis renal mediante un catéter ureteral o un stent para drenar la orina. En ocasiones, se realiza una punción percutánea o una nefrostomía abierta. La nefrostomía percutánea presenta ciertas ventajas sobre el drenaje interno:

• formar un canal de drenaje externo corto y bien controlado;
• El drenaje no se acompaña de reflujo vesicoureteral:
• El drenaje es de fácil mantenimiento y no es necesario realizar cistoscopias repetidas para reemplazarlo.

Al mismo tiempo, la nefrostomía percutánea se asocia con cierta inadaptación social. Para restablecer el flujo urinario pélvico, se administran tratamiento antibacteriano, desintoxicación y terapia inmunomoduladora. Al prescribir antimicrobianos, es necesario tener en cuenta las características de su farmacocinética y los posibles efectos tóxicos en la madre y el feto. En las formas purulentas destructivas de pielonefritis durante el embarazo, se realiza tratamiento quirúrgico, con mayor frecuencia con preservación del órgano (nefrostomía, decapsulación renal, escisión de carbuncos, apertura de abscesos), y con menor frecuencia, nefrectomía.

Al elegir un método de drenaje del tracto urinario superior para la pielonefritis durante el embarazo, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

• duración del ataque de pielonefritis;
• Características de la microflora;
• grado de dilatación de la pelvis renal y de los cálices;
• presencia de reflujo vesicoureteral;
• Términos de embarazo.

Los mejores resultados del drenaje de las vías urinarias se consiguen con una combinación de terapia posicional y antibacteriana, los resultados satisfactorios se consiguen con la instalación de un stent y los peores resultados se consiguen con la cateterización del riñón con un catéter ureteral convencional (puede caerse, por lo que el procedimiento debe repetirse varias veces).

Una vez restaurado el flujo urinario renal, se lleva a cabo un tratamiento conservador para la pielonefritis durante el embarazo, que incluye terapia etiológica (antibacteriana) y patogénica. Esta última incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), angioprotectores y saluréticos. Es necesario considerar las peculiaridades de la farmacocinética de los antibacterianos y su capacidad para atravesar la placenta y llegar a la leche materna. En el tratamiento de la pielonefritis en mujeres en trabajo de parto, es posible la sensibilización del recién nacido debido a la ingesta de antibióticos con la leche materna. A las mujeres con pielonefritis durante el embarazo se les prescriben preferiblemente penicilinas naturales y semisintéticas (sin propiedades embriotóxicas ni teratogénicas) y cefalosporinas. En los últimos años, se han extendido el uso de antibióticos macrólidos (roxitromicina, claritromicina, josamicina, etc.).

El ácido pipemídico (urotractina), perteneciente al grupo de las quinolonas, penetra la placenta solo en pequeñas cantidades. El contenido del fármaco en la leche de las parturientas, 2 horas después de tomar una dosis de 250 mg, no supera los 2,65 mcg/ml, y luego disminuye gradualmente hasta que no se detecta en absoluto después de 8 horas. Los aminoglucósidos deben administrarse con precaución y durante un máximo de diez días. No se recomienda el uso de sulfonamidas durante el embarazo. La gentamicina se prescribe con precaución, ya que es posible que se produzca daño al VIII par craneal en el feto.

El tratamiento de las formas complicadas de pielonefritis durante el embarazo sigue siendo una tarea difícil para los urólogos y ginecólogos-obstetras. No existe una clasificación única de las complicaciones de la enfermedad. Además, se ha observado una tendencia al aumento de la prevalencia de las formas purulentas destructivas de pielonefritis durante el embarazo. Entre las posibles causas se encuentran la infección frecuente con microorganismos gramnegativos altamente virulentos, los estados de inmunodeficiencia, el diagnóstico tardío de la enfermedad y el inicio prematuro del tratamiento.

Un componente importante de la terapia de desintoxicación para las formas complicadas de pielonefritis durante el embarazo es el uso de métodos de desintoxicación extracorpórea, como la plasmaféresis. Ventajas del método: facilidad de implementación, buena tolerabilidad por parte de las pacientes y ausencia de contraindicaciones para su uso en mujeres embarazadas. La plasmaféresis elimina la deficiencia de la inmunidad celular y humoral. Ya después de la primera sesión, la mayoría de las pacientes experimentan una temperatura corporal normal, una disminución de la gravedad de los signos clínicos y de laboratorio de intoxicación y una mejoría en el bienestar; la condición de las pacientes se estabiliza, lo que permite una intervención quirúrgica con un riesgo mínimo.

En el tratamiento complejo de la pielonefritis durante el embarazo, se recomienda incluir la irradiación ultravioleta de sangre autóloga. El método más eficaz es su aplicación temprana (antes de que la fase serosa de la enfermedad se torne purulenta).

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la pielonefritis durante el embarazo:

• ineficacia de la terapia antibacteriana en 1-2 días (aumento de la leucocitosis, aumento del número de neutrófilos en la sangre y de la VSG, aumento de la concentración de creatinina);
• obstrucción de las vías urinarias debido a cálculos;
• incapacidad para restaurar la urodinámica del tracto urinario superior.

Sólo las cirugías tempranas y de tamaño adecuado en mujeres embarazadas con pielonefritis purulenta-destructiva pueden detener el proceso infeccioso e inflamatorio en el riñón y asegurar el desarrollo fetal normal.

La elección del método quirúrgico depende de las características clínicas de la pielonefritis durante el embarazo: grado de intoxicación, daño a otros órganos y cambios macroscópicos en los riñones. En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica oportuna permite preservar el riñón y prevenir el desarrollo de complicaciones sépticas.

En caso de cambios purulentos-destructivos limitados a uno o dos segmentos renales, la nefrostomía y la decapsulación renal se consideran un método adecuado de tratamiento quirúrgico. En caso de daño orgánico purulento-destructivo generalizado e intoxicación grave que ponga en peligro la vida de la embarazada y del feto, la nefrectomía es la opción más justificada. En el 97,3% de las embarazadas, diversas intervenciones quirúrgicas permitieron la curación clínica de la pielonefritis purulenta-destructiva.

La interrupción del embarazo por pielonefritis durante el embarazo es poco frecuente. Indicaciones:

• hipoxia fetal;
• insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática aguda;
• muerte fetal intrauterina;
• aborto espontáneo o parto prematuro;
• hipertensión en mujeres embarazadas;
• gestosis grave (si el tratamiento no tiene éxito durante 10 a 14 días).

La recurrencia de la enfermedad se observa en el 17-28% de las mujeres con tratamiento inadecuado o tardío. Para prevenir la recurrencia, se recomienda la observación en el dispensario de las mujeres que han tenido pielonefritis durante el embarazo y un examen exhaustivo después del parto, lo que permite el diagnóstico oportuno de diversas enfermedades urológicas, la prevención de complicaciones y la planificación de embarazos posteriores.