Vacunación contra la tos ferina

La tos ferina en niños durante los primeros meses de vida es especialmente grave, con episodios de apnea, neumonía, atelectasia (25%), convulsiones (3%) y encefalopatía (1%). La vacunación contra la tos ferina, aplicada a niños con una cobertura superior al 95% en Rusia, redujo la incidencia de 19,06 por 100.000 habitantes y 91,46 por 100.000 niños menores de 14 años en 1998 a 3,24 y 18,86 en 2005, y a 5,66 y 34,86 en 2007, respectivamente.

Sin embargo, la tos ferina en niños mayores y adolescentes, aunque a menudo no se diagnostica, constituye una parte significativa de la morbilidad. En 2006, en Rusia, de 7681 casos de tos ferina en niños de 0 a 14 años (35,83:100.000), 1170 casos correspondieron a menores de 1 año (79,8:100.000), 878 a niños de 1 a 2 años (30,42:100.000), 1881 a niños de 3 a 6 años (36,64:100.000) y 2742 a niños de 7 a 14 años (72,8:100.000), es decir, un tercio de todos los casos registrados se dieron en escolares.

Incidencia de la tos ferina en algunos países por cada 100.000 habitantes

Inglaterra - 0.5	España - 0,7	Austria 1.8
Islandia - 3.6	Malta - 3.7	Irlanda -4,5
Italia - 6.1	Alemania 10.1	Suecia - 22.3
Holanda - 32.7	Noruega -57,1	Suiza -124
Estados Unidos - 2.7	Canadá - 30.0	Australia - 22-58

Español En 1998-2002 en varios países su máximo ocurrió en niños menores de 1 año de edad (Dinamarca 253.1 por 100,000, Suiza - 1039.9, Noruega - 172.5, Islandia - 155.3). El mayor aumento ocurre en el grupo de edad mayor de 14 años, la edad promedio de las personas que enfermaron con tos ferina en Europa aumentó de 7 años en 1998 a 11 años en 2002 debido a una disminución en la proporción de personas que enfermaron a la edad de 5-9 años (del 36% en 1998 al 23% en 2002) con un aumento en la proporción de personas mayores de 14 años (del 16% al 35%). En los EE. UU. en 2005, el 30% de todos los casos de tos ferina se registraron en el grupo de personas de 21 años y mayores.

La incidencia real de la tos ferina es mucho mayor que la registrada: una parte significativa de las enfermedades en niños y adolescentes, acompañadas de tos prolongada (más de dos semanas), son causadas por la tos ferina. Tanto los niños parcialmente vacunados como los vacunados correctamente contraen la enfermedad, y es evidente que el sistema inmunitario comienza a debilitarse a partir de los 5 años. Según nuevas estimaciones, 600.000 adultos en EE. UU. contraen tos ferina cada año, con una duración de entre dos y cuatro meses y frecuentes visitas al médico.

Los pacientes con tos prolongada facilitan la circulación activa del patógeno. Entre el 90 % y el 100 % de las personas susceptibles que tuvieron contacto familiar cercano con el paciente contraen tos ferina. El papel relativo de adolescentes y adultos como fuentes de infección ha aumentado. En el caso de los niños, especialmente los menores de un año, según la literatura, los adolescentes se infectan con mayor frecuencia en la escuela (39 %), a través de amigos (39 %), familiares (9 %), y los adultos, a través de colegas (42 %), en la familia (32 %) y de amigos (14 %).

El sistema actual de vacunación contra la tos ferina (tres dosis y una revacunación) genera un alto nivel de inmunidad, que disminuye en la edad escolar. Esto ha impulsado a muchos países a realizar la segunda revacunación entre los 5 y los 11 años (Bélgica, Francia, Alemania, España, Portugal, EE. UU., Japón, etc.), y a Austria, Finlandia y Suiza a realizar la tercera revacunación entre los 11 y los 15 años. En Inglaterra, solo se realiza una revacunación, pero a los 3 años; en Nueva Zelanda, a los 4 años; y en Dinamarca, a los 5 años.

Para la revacunación, todos los países, excepto Brasil, utilizan la vacuna acelular contra la tos ferina. Es evidente que en Rusia también es necesaria una segunda revacunación.

Al realizar la segunda revacunación antes de los 6 años, se puede utilizar la vacuna acelular AaDDS, pero a edades más avanzadas se debe administrar una dosis reducida de toxoide diftérico. Se han creado vacunas de este tipo (AaDDS), pero no están registradas en Rusia: Boostrix (GlaxoSmithKline) para la edad de 11 a 18 años y Ldasel (Sanofi Pasteur). También se administran desde la dosis anterior de ADS (ADS-M) hasta los 5 años.

Vacunas contra la tos ferina registradas en Rusia

Anatoxin	Contenido, conservante
DPT - vacuna de células enteras contra la tos ferina, la difteria y el tétanos - Microgen, Rusia	En una dosis (0,5 ml) >30 UI de toxoide diftérico, >60 UI de toxoide tetánico, vacuna contra la tos ferina >4 UI. Hidróxido de aluminio, conservante timerosal.
Infanrix (AaDTP): vacuna acelular de tres componentes contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, GlaxoSmithKline, Inglaterra	En una dosis, >30 EM contra la difteria, >40 EM contra el tétanos, 25 mcg de toxoide pertussis y hemaglutinina filamentosa, 8 mcg de pertactina. Hidróxido de aluminio 0,5 mg. Conservantes: 2-fenoxietanol, formaldehído hasta 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina acelular, polio y Hib, sanofi pasteur, Francia	En una dosis: >30 UI de difteria, >40 UI de tétanos, 25 mcg de toxoides pertussis, 25 mcg de FHA, 10 mcg de polisacárido Hib, antígeno D de poliovirus: tipo 1 (40 unidades), tipo 2 (8 unidades) y tipo 3 (32 unidades). Hidróxido de aluminio 0,3 mg. Conservantes: 2-fenoxietanol (2,5 μl) y formaldehído (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV): vacuna contra la difteria, el tétanos, la tos ferina acelular y la polio, Sanofi Pasteur, Francia (presentada para registro)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV): vacuna contra la difteria, el tétanos, la tos ferina acelular, la polio y la Hib, GlaxoSmithKline, Bélgica (presentada para registro)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB): vacuna contra la difteria, el tétanos, la tos ferina acelular, la poliomielitis, la Hib y la hepatitis B, GlaxoSmithKline, Bélgica (presentada para registro)

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El propósito de la vacunación contra la tos ferina

La vacuna contra la tos ferina previene más de 35 millones de casos de la enfermedad y más de 600.000 muertes en todo el mundo cada año. Sin embargo, es poco probable que se logre el objetivo de la OMS para Europa de reducir la incidencia de la tos ferina a menos de 1 por 100.000 habitantes para 2010 sin la introducción de una segunda revacunación. Mantener un alto nivel de cobertura entre los niños pequeños también es importante; su disminución condujo a un aumento en la incidencia de la enfermedad en Rusia en la década de 1990. En Inglaterra, una disminución en la cobertura del 77% en 1974 al 30% en 1978 condujo a una epidemia de tos ferina con 102.500 casos. En Japón, en 1979, 4 años después de que se suspendieran las vacunaciones (debido a los ataques a la vacuna de célula completa), se registraron 13.105 casos con 41 muertes.

Profilaxis posterior a la exposición a la tos ferina

Para la prevención de emergencia de la tos ferina en niños no vacunados, se puede utilizar inmunoglobulina humana normal: dos veces con un intervalo de 24 horas en una dosis única de 3 ml, tan pronto como sea posible tras el contacto con el paciente. La quimioprofilaxis con un macrólido en dosis adecuadas para la edad durante 14 días (azitromicina: 5 días) es más eficaz; en recién nacidos, se deben utilizar macrólidos de 16 miembros (Vilprafen Solutab, Macropen, espiramicina), ya que los de 14 y 15 miembros pueden causar estenosis pilórica.

La vacunación contra la tos ferina no se administra a niños no vacunados que hayan estado en contacto con la enfermedad; la vacunación de los niños parcialmente vacunados continúa según el calendario. Si un niño recibió la tercera dosis de DPT hace más de 6 meses, se recomienda revacunarlo.

Vacunas contra la tos ferina

La OMS recomienda las vacunas de células completas, que contienen todos los componentes de la célula microbiana, como principal método para prevenir la tos ferina. Varios países desarrollados utilizan vacunas acelulares (libres de células), que carecen de lipopolisacáridos de la membrana bacteriana que causan reacciones. Todas las vacunas se almacenan a una temperatura de 2-8 °C y no deben utilizarse después de congelarse. Buba-Kok.

La vacuna acelular contra la tos ferina, la difteria y el tétanos, Infanrix (AaDPT), es bien conocida por los pediatras; desde su registro (2004), se han utilizado más de un millón de dosis en Rusia. Las vacunas de la familia Infanrix están registradas en 95 países, con un total de 221 millones de dosis utilizadas. Contiene tres antígenos de B. pertussis: toxina pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina. Su alta inmunogenicidad y baja reactogenicidad permiten aumentar la cobertura vacunal al vacunar a niños con contraindicaciones para la DPT de células enteras.

En 2008, la vacuna Pentaxim se registró en Rusia. Además de los toxoides diftérico y tetánico, contiene IPV mejorada, Hib y dos componentes de la vacuna acelular contra la tos ferina. Pentaxim está registrada en 71 países y está incluida en el calendario de vacunación de 15 países europeos y varios países de otros continentes. La inmunogenicidad de esta vacuna es similar a la de la administración de vacunas por separado; se mantiene en un buen nivel incluso a los 5 años de edad. Por ejemplo, en Suecia, en los condados donde solo se utilizó la vacuna Pentaxim (según el calendario de vacunación de 3-5-12 meses), su eficacia contra la tos ferina fue del 91 % tras dos dosis y del 99 % tras tres.

Todas las vacunas se administran profundamente en el músculo externo del muslo en una dosis de 0,5 ml según el Calendario, a la edad de 3, 4, 6 y 18 meses.

Inmunidad después de la vacunación contra la tos ferina

Una pauta completa de vacunación contra la tos ferina con una vacuna de células completas proporciona protección, especialmente contra las formas graves de tos ferina, al 80% de los vacunados, y contra la difteria y el tétanos, a más del 95%. La eficacia protectora de la vacuna Infanrix es comparable; la presencia de pertactina en ella es importante para mantener un alto grado de inmunidad contra la tos ferina. La inmunidad contra la tos ferina disminuye después de 5 a 7 años con el uso de todas las vacunas, lo que justifica una segunda revacunación.

La inmunogenicidad comparativa de las vacunas acelulares con diferentes números de componentes se ha discutido en la literatura. Un estudio que comparó estudios realizados antes de 2001 mostró que las vacunas de 1-2 componentes tuvieron una eficacia del 67-70%, mientras que las que contenían 3 o más componentes tuvieron una eficacia del 80-84%, siendo la eficacia de las vacunas de células completas del 37-92%. Estos hallazgos han sido criticados porque la comparación incluyó una vacuna experimental de 2 componentes que posteriormente se retiró de la producción. Varias vacunas de 2 componentes analizadas por los autores fueron posteriormente autorizadas en países como Suecia, Japón y Francia y se han utilizado con éxito desde entonces. En respuesta, los autores reconocieron que la menor inmunogenicidad de las vacunas de 2 componentes se debió de hecho a la inclusión de datos sobre la vacuna experimental y que, con su exclusión, no hubo diferencias en la inmunogenicidad dependiendo del número de componentes.

Un último punto en este debate fue el artículo publicado recientemente por Vidor E. y Plotkin SA. Los datos sobre vacunas de dos componentes, obtenidos por 75 grupos de investigación en 36 proyectos en diferentes países entre 1987 y 2006, mostraron su alta eficacia, incluso en comparación con las vacunas de células completas. Cabe señalar que las comparaciones de la eficacia de las vacunas, incluidas aquellas con diferente número de componentes, son consideradas inválidas por las autoridades nacionales que regulan la inmunoprofilaxis, ya que estas vacunas han sido probadas y registradas para su uso en el país. Al mismo tiempo, la principal tendencia para aumentar la eficacia de las vacunas contra la tos ferina es el desarrollo de preparaciones con tres a cinco componentes.

Contraindicaciones y vacunas contra la tos ferina en niños con enfermedades crónicas

Las reacciones y complicaciones graves, la hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna o la hipersensibilidad a una dosis previa de esta vacuna contraindican la administración de la misma vacuna contra la tos ferina. Las enfermedades progresivas del sistema nervioso central contraindican la DPT y la vacuna Pentaxim, y los antecedentes de convulsiones afebriles contraindican la DPT. Para la vacuna Infanrix, la encefalopatía que se haya desarrollado en los 7 días posteriores a la administración previa de esta vacuna es una contraindicación.

En caso de una reacción o complicación grave a la vacuna antitosferínica de células enteras, se puede continuar la vacunación con vacunas acelulares o toxoides. Si el niño presenta una reacción grave a la primera administración de DPT, en ausencia de vacuna acelular, se continúa el ciclo de vacunación contra la difteria y el tétanos con ADS, que se administra una sola vez, no antes de 3 meses después. Tras la segunda dosis de DPT, se considera finalizado el ciclo de vacunación contra la difteria y el tétanos; en ambos casos, la primera revacunación se realiza con ADS 12 meses después de la última vacunación. Tras la tercera dosis de DPT, la revacunación se realiza con ADS entre 12 y 18 meses después.

Si existen dudas sobre la administración de la DPT a niños con patología del SNC menos pronunciada, es preferible vacunarlos con vacunas con componente acelular contra la tos ferina. La prematuridad y las manifestaciones alérgicas estables (dificultad cutánea localizada, broncoespasmo latente o moderado, etc.) no contraindican la vacunación, que puede administrarse con el tratamiento adecuado. En niños con convulsiones febriles, la vacunación contra la tos ferina se realiza con antipiréticos.

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Reactogenicidad de la vacuna contra la tos ferina

Tras la vacunación contra la tos ferina, es frecuente que un niño presente fiebre (con convulsiones febriles en niños susceptibles), malestar general, dolor muscular, hiperemia e hinchazón en el lugar de la inyección. La prescripción de paracetamol 2-3 horas después de la vacunación y al día siguiente previene un aumento brusco de la temperatura y las convulsiones.

La reactogenicidad de Infanrix en términos de temperatura, dolor local y enrojecimiento, así como irritabilidad, somnolencia y disminución del apetito es menor que la de las vacunas de células enteras, lo que permite su uso en niños con problemas de salud.

En casos raros, pueden desarrollarse reacciones alérgicas ( edema de Quincke, urticaria, exantema polimórfico), principalmente a dosis repetidas de DTP, con mayor frecuencia en niños que presentaron reacciones similares a dosis previas; se recomienda prescribir antihistamínicos profilácticamente a estos niños. Sin embargo, la opinión sobre el efecto "alergénico" de la DTP no está respaldada por estudios realizados con diferentes métodos: la vacunación no aumentó la incidencia de asma ni eccema. Además, existen datos sobre el efecto protector de la vacuna antitosferina de células enteras sobre la incidencia de asma y, en menor medida, de eccema.

Antes, un grito agudo (chillido) durante 1 a 3 o más horas después de la vacunación se asociaba con un aumento de la presión intracraneal; ahora la opinión predominante es que esto es el resultado de una reacción dolorosa a la inyección, que no deja consecuencias.

Las reacciones generales excesivamente intensas incluyen hipertermia (40° o más), y las reacciones locales incluyen infiltrados densos de más de 8 cm de diámetro, hiperemia aguda de la piel con edema de los tejidos blandos en el lugar de la inyección (a veces, todo el glúteo, con transición al muslo y la zona lumbar). Estas reacciones se han registrado raramente en los últimos años.

Complicaciones después de la vacunación contra la tos ferina

Los datos de registro de toda Rusia refutan la opinión sobre la alta frecuencia de complicaciones con la DPT: durante 6 años (1998-2003), solo se registraron 85 informes de efectos secundarios de la DPT, de los cuales solo 60 fueron confirmados. No se han registrado casos mortales tras la DPT en los últimos 10 años.

El shock anafiláctico se desarrolla a los pocos minutos de la vacunación, con menos frecuenciaDespués de 3-4 horas. En niños del primer año de vida, el equivalente a un shock anafiláctico es un estado colaptoide: palidez intensa, letargo, adinamia, descenso de la presión arterial y, con menos frecuencia, cianosis, sudor frío y pérdida de consciencia. La obstrucción bronquial y el crup tras la administración de DPT suelen estar causados por infecciones virales respiratorias agudas.

Las convulsiones afebriles con pérdida de consciencia, a veces en forma de picotazos, ausencias y detención de la mirada, se observan con una frecuencia de 1:30-40 mil vacunaciones y a menudo se designan erróneamente como una reacción encefálica. Suele ser la primera manifestación de la epilepsia, pero es difícil negar su relación con la vacunación como desencadenante.

La encefalopatía (reacción encefálica) se caracteriza no solo por la presencia de convulsiones, sino también por una alteración de la consciencia y/o del comportamiento durante más de 6 horas, así como por la aparición de ondas lentas en el electroencefalograma (EEG). Se observa con mucha menos frecuencia que las convulsiones afebriles aisladas y su pronóstico es favorable.

La encefalitis en el período posvacunal es extremadamente rara (1:250-500 mil dosis de vacuna). Generalmente, se presenta en los primeros días tras la vacunación, cursando con hipertermia, vómitos, convulsiones, pérdida de consciencia, hipercinesia, desarrollo de automatismos, paresia y otros síntomas focales, generalmente con graves secuelas. Actualmente, estos casos se clasifican como enfermedades del sistema nervioso central (SNC) no relacionadas con la vacunación (meningoencefalitis infecciosa, leucodistrofia hereditaria, etc.), cuyas manifestaciones iniciales coincidieron con la vacunación. De los cuatro informes de encefalitis tras la DPT entre 1997 y 2002, hubo tres casos de encefalitis viral y uno de neumonía con edema cerebral.

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