Retinitis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La retinitis es una enfermedad inflamatoria de la retina.

Las enfermedades infecciosas e inflamatorias de la retina rara vez se presentan de forma aislada; suelen ser una manifestación de una enfermedad sistémica. El proceso inflamatorio afecta la coroides y el epitelio pigmentario retiniano, lo que da lugar a la imagen oftalmoscópica característica de la coriorretinitis. Si bien suele ser difícil determinar dónde se produce principalmente, ya sea en la retina o en la coroides, las enfermedades son causadas por microbios, protozoos, parásitos o virus. El proceso puede ser generalizado, diseminado (por ejemplo, retinitis sifilítica), localizado en las partes centrales de la retina (coriorretinitis serosa central) o cerca del disco óptico (coriorretinitis yuxtapapilar de Jensen). La localización del proceso inflamatorio alrededor de los vasos es característica de la periflebitis de las venas retinianas y la enfermedad de Eales.

Diversos factores etiológicos que causan cambios inflamatorios en el polo posterior del fondo de ojo provocan afectación multifocal de la retina y la coroides en el proceso patológico. Con frecuencia, la imagen oftalmoscópica del fondo de ojo desempeña un papel fundamental en el diagnóstico, ya que no existen pruebas de laboratorio específicas para identificar la causa de la enfermedad.

Se distinguen los procesos inflamatorios agudos y crónicos en la retina. La anamnesis es fundamental para establecer el diagnóstico. Histológicamente, la clasificación del proceso inflamatorio en agudo y crónico se basa en el tipo de células inflamatorias presentes en los tejidos o el exudado. La inflamación aguda se caracteriza por la presencia de linfocitos polimorfonucleares. En la inflamación crónica no granulomatosa se detectan linfocitos y células plasmáticas, y su presencia indica la participación del sistema inmunitario en el proceso patológico. La activación de macrófagos o histiocitos epitelioides y células inflamatorias gigantes es un signo de inflamación granulomatosa crónica, por lo que los estudios inmunológicos suelen ser esenciales no solo para establecer el diagnóstico, sino también para elegir el tratamiento.

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Retinitis séptica

La retinitis séptica suele presentarse en pacientes con endocarditis, meningitis y en mujeres después del parto. Los cambios retinianos en la sepsis se deben a lesiones inflamatorias de los vasos retinianos (perivasculitis).

La retinitis séptica indica la gravedad del proceso y suele presentarse antes de la muerte. Se debe a la introducción de bacterias y toxinas en los vasos sanguíneos de la retina.

Retinitis séptica de Roth: el proceso se localiza en la retina y la visión no suele verse afectada. En la zona macular, alrededor del disco, a lo largo de la papila, se presentan focos de exudado blanco amarillento que no se fusionan. A menudo, se observan hemorragias en forma de corona con un foco blanco en el centro. Es posible la periarteritis y la periflebitis. Al final de la enfermedad, los focos pueden resolverse. La retinitis séptica puede ser el inicio de una oftalmía metastásica. Clínica: se observan síntomas de irritación, sobre todo en adultos, y se observan cambios en el color de la córnea. En el fondo de ojo, se observan múltiples focos blancos cerca de los vasos. Los focos en la zona macular suelen tener forma de estrella. Los síntomas se intensifican, se desarrolla edema del nervio óptico, se observa opacidad de los vasos retinianos, el cuerpo vítreo se opaca y su fusión purulenta provoca endoftalmitis y, posteriormente, panoftalmitis.

Retinitis viral

Retinovasculitis viral (causada por herpes simple, herpes zóster, adenovirus y virus de la gripe). Los cambios en la retina son comunes en la gripe. La transparencia de la retina se ve afectada en diversos grados: desde una opacidad difusa leve hasta la formación de manchas blancas saturadas de diversas formas y tamaños. Las áreas opacas de la retina tienen una apariencia algodonosa y se localizan principalmente alrededor de la cabeza del nervio óptico y en la región macular. Los vasos que pasan por aquí están velados o son completamente invisibles. La opacidad de la retina se debe a la hinchazón o la opacidad de la sustancia intersticial. La función de la zona opaca de la retina se ve afectada, aunque se reduce la viabilidad celular. El cuadro clínico se caracteriza por una variabilidad significativa a lo largo del tiempo. Las manchas blancas se vuelven gradualmente más pequeñas, más transparentes y finalmente desaparecen sin dejar rastro o casi sin dejar rastro. A medida que se restaura la transparencia de la retina, también se restaura su función. El curso es recurrente y a menudo se produce un desprendimiento de retina exudativo.

El pronóstico para la visión es desfavorable. En ocasiones, después de una gripe, puede desarrollarse un cuadro de distrofia pigmentaria de la retina.

Retinitis tuberculosa

Retinitis tuberculosa: cuando se introduce una infección específica, la membrana vascular se resiente. La retinitis aislada es poco frecuente.

Formas de retinitis tuberculosa:

1. retinitis tuberculosa miliar;
2. tuberculosis solitaria de la retina;
3. retinitis exudativa sin cuadro específico;
4. periflebitis tuberculosa de la retina;
5. periartritis tuberculosa de la retina.
6. ) Retinitis tuberculosa miliar (actualmente no se observa). En esta patología, aparecen numerosos focos blanquecino-amarillentos, principalmente en la periferia de la retina.
7. La tuberculosis solitaria de la retina se observa generalmente en jóvenes y niños. Afecta un solo ojo. Se trata de una fusión de varios granulomas, localizados en el centro de la cabeza del nervio óptico, en la periferia (donde se ve afectada la irrigación sanguínea). Un granuloma específico tiene forma redondeada, se localiza cerca de la cabeza del nervio óptico y suele ir acompañado de hemorragias. El resultado puede ser una necrosis caseosa del tubérculo con transición a atrofia. La tuberculosis puede acompañarse de edema retiniano en la zona macular en forma de estrella, con afectación de la visión central.
8. Retinitis exudativa sin cuadro clínico específico, a menudo de origen alérgico. Se trata de una pequeña lesión en el área macular o de varios focos cerca del disco óptico. Finalmente, la lesión se resuelve sin dejar cicatrices.
9. La periflebitis tuberculosa de la retina es la más común y puede tener localización central y periférica. En la localización central, se presenta endoflebitis y periflebitis. Se afectan dos ramas de segundo a cuarto orden; el calibre de las venas cambia y, a lo largo de su recorrido, aparece un exudado laxo grisáceo que forma manguitos a lo largo de los vasos de longitud insignificante. Al resolverse el proceso, se presenta un cuadro de retinitis proliferativa.

En la localización periférica, en las primeras etapas, se observa una tortuosidad vascular en forma de sacacorchos, con vasos de nueva formación (similares a un abanico de hojas de palma) en la periferia extrema de la retina, y la fibrina se acumula a lo largo de la pared venosa formando un manguito. Se observan granulomas a lo largo de las venas, que obstruyen la luz y pueden provocar la destrucción de los vasos. Los granulomas se presentan como focos blancos a lo largo de los vasos, con límites difusos y alargados. Todo esto culmina en hemoftalmitis. La sangre en el cuerpo vítreo puede organizarse y provocar desprendimiento de retina traccional y uveítis secundaria.

Así, podemos distinguir las siguientes etapas:

1. dilatación y tortuosidad de las venas;
2. periflebitis y reticulitis;
3. hemoftalmitis recurrente;
4. Desprendimiento de retina por tracción.

La duración del proceso activo es de hasta tres años. La enfermedad fue descrita por G. Iles como "hemorragia vítrea recurrente juvenil". A principios del siglo XX, se creía que su etiología era estrictamente tuberculosa. Actualmente, se considera un síndrome polietiológico asociado con una sensibilización específica e inespecífica del organismo en diversas enfermedades, como enfermedades endocrinas, hematológicas, diátesis hemorrágica, infecciones focales, toxoplasmosis, enfermedades virales, etc.

El pronóstico visual es malo. La arteritis tuberculosa es mucho menos frecuente. Característicamente, los grandes troncos arteriales se ven afectados con la formación de un manguito; son posibles focos isquémicos y exudativos. El resultado es una tendencia a procesos proliferativos.

Retinitis sifilítica

La retinitis sifilítica puede presentarse con sífilis congénita y adquirida, pero con mayor frecuencia, en la sífilis congénita, no se trata de retinitis, sino de coriorretinitis. En la sífilis congénita:

1. Cambios en "sal y pimienta": en la periferia del fondo de ojo se observan numerosas manchas blancas (zonas inflamadas de las membranas vasculares), combinadas con manchas oscuras. Aparecen en la primera infancia y persisten durante toda la vida. La visión central no se ve afectada.
2. "Explosión de escopeta": cúmulos de pigmento más grandes en la periferia (redondos, en forma de cuerpos patológicos), que pueden combinarse con focos blanquecinos. Se acompaña de atrofia del disco del nervio óptico.
3. En la periferia extrema, se observan focos de luz extensos y muy delimitados, que a menudo se fusionan al disolverse. Persisten focos atróficos con un borde escarlata a su alrededor, que persisten durante años.
4. Daño muy grave: la retina, la coroides y el nervio óptico se ven afectados. La retina presenta una coloración gris plomiza. A lo largo del fondo de ojo, especialmente a lo largo de los vasos, se observan grandes focos (pigmentados) que esclerosan la coroides.
5. Periflebitis sifilítica congénita de la retina: todos los rasgos característicos de la periflebitis más uveítis anterior y posterior.

Se distinguen las siguientes formas de cambios en la sífilis adquirida:

1. Retinitis sin un cuadro clínico específico: puede ser de localización central y periférica. En la localización central, es característico el daño al cuerpo vítreo. En el contexto de opacificación del cuerpo vítreo en la mácula, se observa una lesión lechosa que se extiende desde la mácula hasta el disco intervertebral. En este contexto, pueden observarse pequeños focos amarillentos y pequeñas hemorragias. En la retinitis diseminada, se observan múltiples focos y opacidades en el cuerpo vítreo en forma de una suspensión polvorienta.
2. Retinitis con daño predominante en el cuerpo vítreo: en las partes centrales del cuerpo vítreo, se observan opacidades localizadas sobre la mácula y la cabeza del nervio óptico. La opacificación del cuerpo vítreo es muy intensa, por lo que el fondo de ojo no es visible; el cuerpo vítreo es transparente en la periferia. La visión central se ve afectada.
3. Goma retiniana: rara vez se encuentra aislada en la retina. Generalmente se extiende desde la cabeza del nervio óptico y la coroides. La goma presenta el aspecto de una lesión amarillenta y rojo-amarillenta, y rara vez protruye hacia el vítreo. Puede presentar pequeñas opacidades. La visión rara vez se ve reducida. El diagnóstico diferencial se realiza con un tumor.
4. La periarteritis sifilítica de la retina puede presentarse en forma de periarteritis y panarteritis. Las arterias se ven como franjas blancas; a menudo, los cambios no se localizan en la retina, sino en la zona del disco del nervio óptico. En ocasiones, predomina el componente hemorrágico. El resultado es una retinitis proliferativa.

Retinitis reumática

En el fondo del ojo se determinan:

1. puños cortos de color blanco grisáceo a lo largo del recorrido de los vasos, como un puño circular, con muescas;
2. edema retiniano de la estría perivascular;
3. Se observan petequias o hemorragias;
4. Tendencia a la trombosis intravascular: un cuadro de obstrucción de las arterias y venas de la retina.

En las formas graves, también se afectan los vasos de la cabeza del nervio óptico, apareciendo entonces “capas” de exudado en el disco, manchas algodonosas y una figura en “estrella” en la mácula.

Si no se trata, se desarrolla fibrosis perivascular secundaria. Con tratamiento, el pronóstico es favorable.

Retinitis toxoplásmica

En la toxoplasmosis, la vasculitis es exudativa, afectando arterias y venas. La lesión comienza en la periferia y se extiende al centro. Se produce una abundante acumulación de exudado, que envuelve los vasos y se extiende a la retina. Con frecuencia se produce desprendimiento de retina exudativo. En la toxoplasmosis adquirida, se presenta retinitis exudativa central.

Retinitis brucelosa

Brucelosis: cambios que se presentan con mayor frecuencia como angeítis primaria. La retina se ve afectada (con mayor frecuencia en la fase latente de la brucelosis). Es característica la retinovasculitis total, que abarca desde la zona central hasta la periférica, y puede ser de tipo exudativo y hemorrágico. Los acoplamientos pueden extenderse en pequeñas capas y sobre un área extensa. Estos pequeños acoplamientos se asemejan a gotas de estearina, ubicadas a lo largo del curso de los vasos. Puede presentarse desprendimiento de retina exudativo con formación de adherencias.

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Retinitis pseudoalbuminúrica

La retinitis pseudoalbuminúrica es un trastorno vascular y una mayor permeabilidad vascular en enfermedades infecciosas comunes (sarampión, meningitis, erisipela, sífilis, caries, helmintiasis).

También son importantes la intoxicación con preparados de helecho, el alcohol, la anemia y el esfuerzo físico excesivo.

Objetivamente, al examinar el fondo de ojo, la papila del nervio óptico presenta hiperemia, con bordes borrosos, focos de luz y hemorragias en la retina; en la mácula, cambios en forma de estrella. A diferencia de la retinopatía renal, no presenta edema retiniano y el proceso es reversible.

Otros tipos de retinitis

Síntoma de manchas blancas

Los cambios multifocales inflamatorios en la retina y la coroides aparecen en muchas enfermedades infecciosas.

Múltiples manchas blancas transitorias

No se ha establecido el factor etiológico. En algunos pacientes, las manchas aparecen tras una infección vírica o tras la administración de la vacuna contra la hepatitis B.

El síndrome se caracteriza por un cuadro clínico típico, cambios funcionales y evolución de la enfermedad. La principal diferencia con los síndromes de coroiditis multifocal e histoplasmosis radica en que los focos inflamatorios aparecen rápidamente, desaparecen en pocas semanas y no progresan a la fase atrófica.

Afecta generalmente a mujeres jóvenes y de mediana edad. La enfermedad comienza en un ojo con pérdida repentina de visión, fotopsia, cambios en los límites temporales del campo visual y punto ciego. El ERG y el EOG son patológicos.

Imagen oftalmoscópica: Se observan numerosas manchas blanquecinas-amarillentas, delicadas y apenas perceptibles, de diferentes tamaños en el polo posterior de las capas profundas de la retina, principalmente en la zona nasal del nervio óptico. El disco óptico está edematoso y los vasos están rodeados por manguitos. En la fase inicial de la angiografía, se observa una leve hiperfluorescencia de las manchas blancas, fugas de colorante y tinción tardía del epitelio pigmentario retiniano. Se encuentran células inflamatorias en el cuerpo vítreo. Con el desarrollo del proceso en la región macular, se observa una pigmentación granular débil.

Por lo general no se realiza tratamiento de la enfermedad.

Epiteliopatía placoide multifocal aguda

Los signos característicos de la enfermedad son la pérdida repentina de la visión, la presencia de múltiples escotomas dispersos en el campo visual y grandes lesiones de color crema a nivel del epitelio pigmentario en el polo posterior del ojo. La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal aguda se presenta tras cuadros prodrómicos como fiebre, malestar general y mialgia, observados durante la gripe, infecciones respiratorias virales o adenovirales. Se ha observado una combinación de epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal con patología del sistema nervioso central (meningoencefalitis, vasculitis cerebral e infartos), tiroiditis, vasculitis renal y eritema nodoso.

El cuadro clínico de la enfermedad se caracteriza por la aparición de múltiples manchas blanquecinas amarillentas a nivel del epitelio pigmentario de la retina. Estas desaparecen al detenerse el proceso inflamatorio general.

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Necrosis retiniana focal aguda

La enfermedad se presenta a cualquier edad. Los síntomas característicos son dolor y disminución de la visión. El cuadro clínico incluye focos necróticos blancos en la retina y vasculitis, a los que posteriormente se suma la neuritis óptica. El daño retiniano agudo suele presentarse con una infección viral sistémica, como encefalitis, herpes zóster o varicela. La necrosis comienza en la periferia de la retina, progresa rápidamente y se extiende al polo posterior del ojo, acompañada de oclusión y necrosis de los vasos retinianos. En la mayoría de los casos, se produce desprendimiento de retina con múltiples rupturas. Los mecanismos inmunopatológicos desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

El tratamiento de esta retinitis es sistémico y local: tratamiento antiviral, antiinflamatorio, antitrombótico y quirúrgico.

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