Toracoplastia

La toracoplastia es un método quirúrgico para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y las complicaciones post-resección; también se utiliza para corregir deformidades del tórax y la columna. Consiste en la extirpación total o parcial de varias costillas. El alcance de la operación depende del diagnóstico del paciente y de la forma clínica de la enfermedad.

En la tuberculosis pulmonar, la toracoplastia terapéutica es una operación que preserva el órgano en comparación con la resección pulmonar. La capacidad de ventilación y de intercambio de gases de los pulmones permanece prácticamente preservada, el volumen del hemitórax se reduce y se eliminan las causas que impiden los procesos naturales de curación: la marchitación y la cirrosis del pulmón. Aunque muchas clínicas consideran la toracoplastia como una operación de respaldo y la prefieren a la resección pulmonar, en otras se usa ampliamente para el tratamiento de la tuberculosis.

Indicaciones

La intervención quirúrgica se muestra a los pacientes, en primer lugar, para indicaciones vitales, cuando es necesario garantizar el funcionamiento normal de los órganos internos que antes de la operación estaban afectados o en condiciones inadecuadas, estaban comprimidos, deformados, dañados, etc.

En segundo lugar, con fines puramente cosméticos, para que el cuerpo del paciente adquiera un aspecto estéticamente aceptable.

1. La toracoplastia para la tuberculosis pulmonar está indicada en pacientes diagnosticados con tuberculosis cavernosa fibrótica , así como cavernosa e infiltrativa , en los casos en que la terapia farmacológica antituberculosa sea ineficaz y/o existan contraindicaciones para intervenciones radicales, resección pulmonar.[1]

La toracoplastia curativa está indicada en pacientes con tuberculosis pulmonar cavernosa fibrótica crónica unilateral:

• Personas no mayores de 50 años que hayan padecido la enfermedad durante no más de dos años;
• en la etapa de estabilización del proceso inflamatorio con localización de la caverna en el lóbulo superior del pulmón con un diámetro de no más de 5 cm con inseminación moderada de otros lóbulos.
• pacientes con forma poliquimiorresistente de la enfermedad con localización predominantemente unilateral de cavernas en el lóbulo superior con un diámetro de 2 a 4 cm;
• Además, los pacientes con tuberculosis bilateral lentamente progresiva con cavernas de tamaño pequeño a mediano.

En casos complejos y avanzados, los pacientes están indicados para operaciones complejas: toracoplastia con cavernoplastia, cavernectomía o ligadura de bronquios. Por lo general, las indicaciones para operaciones combinadas se caracterizan por la presencia de cavernas gigantes, cuyo tamaño cubre más de uno o dos segmentos del pulmón.

La toracoplastia intrapleural correctiva está indicada en pacientes con lesiones necróticas caseosas en las partes restantes del pulmón después de la resección. La elección de una cirugía en una etapa o diferida depende de condiciones adicionales, como la duración de la cirugía de neumonectomía, la cantidad de sangre perdida por el paciente, etc. Actualmente, se da preferencia a la toracoplastia tardía, 2-3 semanas después de la neumonectomía, porque la intervención combinada en una etapa se caracteriza por un alto traumatismo.

La indicación para una toracoplastia correctiva limitada adicional es la cavidad del intervalo indiferenciado, en los casos en que es imposible decorticar el pulmón (operación de Delorme); en el llamado "pulmón rígido"; la presencia de inmunidad a la terapia con micobacterias; enfisema y neumoesclerosis de las partes restantes del pulmón.

La cirugía ectrapleural correctiva está indicada para prevenir la aparición de cavidad pleural residual, porque el pulmón previamente operado ha perdido parcialmente su capacidad de expandirse y, en condiciones de resección repetida, dicho estiramiento excesivo no solo es indeseable, sino también poco probable.

2. La toracoplastia en el empiema pleural (pleuresía purulenta), una afección que a menudo se desarrolla después de una resección pulmonar, está indicada en forma de toracomioplastia. Algunas de las indicaciones para intervenciones combinadas surgen ya durante las operaciones debido a la inspección visual. En pacientes con empiema pleural limitado, están indicadas intervenciones menos extensas. [2],[3]
3. La toracoplastia terapéutica para las deformidades torácicas, diagnosticadas principalmente con tórax en embudo , está ciertamente indicada en los casos en que el paciente presenta trastornos importantes de los órganos vitales del sistema cardiovascular y respiratorio, es decir, en indicaciones vitales. La operación se realiza a menudo en la infancia y la adolescencia; cuanto mayores son las violaciones, antes está indicada la intervención quirúrgica. Con deformidades que no interfieren con el funcionamiento normal de los órganos internos, se realiza una toracoplastia cosmética. Especialmente a menudo las quejas sobre imperfecciones estéticas de la parte anterior o posterior del tórax provienen de pacientes femeninas, ya que la apariencia del cuerpo es de gran importancia para este grupo de pacientes, que también es una indicación condicional para la cirugía.
4. Del mismo modo, si el tratamiento conservador integral no es eficaz, también se realiza una toracoplastia para la escoliosis de la columna . El tratamiento quirúrgico se prescribe a pacientes que han completado la formación de la columna (alrededor de los 13-16 años). El objetivo de la toracoplastia para la escoliosis es eliminar anomalías en el funcionamiento de los órganos torácicos, así como por motivos estéticos.[4]

Preparación

Los pacientes preoperatorios son examinados de manera integral, lo que implica el nombramiento de estudios de laboratorio e instrumentales.

Básicamente una serie de pruebas estandarizadas:

• recuento sanguíneo total ;
• análisis de orina ;
• Bioquímica de la sangre ;
• Coagulograma para determinar los parámetros de coagulación sanguínea;
• pruebas para enfermedades infecciosas peligrosas: VIH, sífilis, hepatitis.

Los diagnósticos instrumentales incluyen electrocardiograma , ecografía cardíaca , radiografía y/o tomografía computarizada de tórax , pruebas de función respiratoria externa ( espirometría o espirografía).

De forma individual, se decide la cuestión de la retirada temporal de medicamentos que afectan el proceso de coagulación, así como la conveniencia de tomar / retirar otros medicamentos que el paciente toma de forma regular. Se recomienda a los pacientes que beben y fuman que abandonen los malos hábitos un mes antes de la intervención.

Además, los pacientes con tuberculosis pulmonar están preparados para la cirugía desde una semana hasta varios meses, dependiendo de la gravedad de la intoxicación y la disfunción respiratoria. El medicamento en sí consiste en una terapia con medicamentos contra la tuberculosis, que se selecciona individualmente para cada paciente.

A los pacientes con empiema de la pleura se les asigna obligatoriamente la desinfección de la cavidad pleural para eliminar la secreción purulenta a través de su punción.

La noche inmediatamente anterior a la cirugía, no se recomienda ningún alimento ni bebida, incluida agua, después de la medianoche.

El paciente ingresa al quirófano habiéndose quitado anteojos, lentes de contacto, audífonos, dentaduras postizas removibles, relojes, joyas y parafernalia religiosa, quitándose las uñas postizas o quitándose el esmalte de las uñas.

Técnica Toracoplastia

En cirugía torácica, el paciente suele recibir anestesia endotraqueal y miorrelajantes. Se inserta un tubo flexible para anestesia de intubación en la tráquea del paciente bajo anestesia intravenosa para prevenir el dolor. Después de la intubación, se gira al paciente boca abajo con el brazo del lado de la operación hacia abajo, apoyándolo en un sillón de tornillo o atado con un pañuelo para maximizar la retracción escapular. Se levanta un rollo de la mesa de operaciones debajo de la segunda a la cuarta costilla para hacer que las costillas superiores sobresalgan más prominentemente.

1. En esta posición se realiza una clásica toracoplastia extrapleural abierta, es decir, sin entrar en la cavidad pleural.

En formas destructivas de tuberculosis, la cirugía terapéutica se realiza de la siguiente manera. Por encima de la esquina superior de la escápula, ligeramente por encima (no más de 1 cm), comience a cortar la piel paralela a la columna hacia abajo, sangrando de 6 a 7 cm de ancho desde la línea de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La incisión debe rodear la esquina inferior de la escápula y terminar en la línea axilar posterior.

El primer músculo ubicado debajo de la capa de piel es el músculo trapecio. Nunca se deben cortar los primeros centímetros del músculo trapecio, para no perjudicar la restauración de la función motora del brazo y prevenir la atrofia de los músculos de la cintura escapular. Más profundo es el músculo que eleva la escápula. Una incisión alta que afecte a este músculo del cuello puede provocar tortícolis.

Se permite disecar la parte superior del músculo más ancho de la espalda, lo que se realiza para una retirada más completa de la escápula.

Para proporcionar acceso quirúrgico a las costillas superiores, se diseca el músculo romboides pequeño y grande de la segunda capa debajo del músculo trapecio y luego se cruzan los haces del músculo dentado superior.

La resección costal se realiza de abajo hacia arriba, comenzando con la cuarta a la quinta costilla.

La ubicación de la caverna es importante para determinar el alcance de la operación. Si se ubica por debajo del nivel de la clavícula, en el primer espacio intercostal, se extraen las seis a siete costillas superiores; si está en la zona supraclavicular, suele ser suficiente extirpar de cuatro a cinco costillas superiores. Por completo, se suelen extirpar la primera, segunda y tercera costillas, junto con las secciones cartilaginosas. También son obligatorias la extirpación de las cabezas de las costillas (excepto la primera) y la apicólisis (separación del vértice del pulmón de la fusión). El incumplimiento de estas reglas conduce a la ausencia del efecto clínico deseado.

Las operaciones más complejas y complejas se realizan en pacientes con cavernas gigantes. No existe consenso sobre la conveniencia de dicha intervención y la decisión la toma el cirujano operador en cada caso concreto. A estos pacientes se les realiza una toracoplastia extendida con invaginación pulmonar en la zona de localización de la caverna y fijación de la parte invaginada con suturas; microdrenaje de la caverna y fijación del ápice del pulmón hasta la octava costilla (técnica de AM Kiselev). El descenso del ápice pulmonar permite lograr un buen colapso concéntrico de la caverna. La toracoplastia extendida en combinación con cavernoplastia, cavernectomía y oclusión bronquial demostró ser eficaz y reconocida como la variante de intervención más aceptable.

Estas operaciones se realizan por etapas para tratar a pacientes con tuberculosis destructiva bilateral. La primera toracoplastia en estos casos se realiza en el lado del pulmón más afectado, y después de seis meses, durante los cuales el paciente se adapta tras la primera etapa de la cirugía, la intervención se realiza en el lado opuesto.

2. La toracoplastia intrapleural correctiva (corrección del hemitórax, que implica la apertura de la cavidad pleural) generalmente se realiza como una segunda etapa después de la operación principal dos o tres semanas después, aunque en casos raros se puede realizar como una operación de una sola etapa. Los motivos de su realización son la separación indiferenciada entre los lóbulos del pulmón restante, la imposibilidad de realizar la operación de Delorme por cualquier motivo, el enfisema y/o la neumoesclerosis, la resistencia al tratamiento conservador y otras indicaciones.

En tales casos, se realiza una toracoplastia intrapleural que cubre dos o tres costillas. La condición principal para realizar la operación es extirpar la primera costilla lo más completamente posible. Principios básicos :

• la decoración se realiza desde la nervadura superior hasta la nervadura inferior;
• la extracción de la primera costilla se realiza bajo control visual total;
• la decorticación se realiza según la forma y tamaño del hemitórax;
• La corrección necesaria se consigue eliminando la mitad de costillas que en la toracoplastia extrapleural, es decir, una costilla deconstruida internamente corresponde a dos costillas externamente.

La etapa principal de la cirugía: la resección pulmonar se realiza desde el acceso anterolateral.

3. Los pacientes diagnosticados de pleuresía purulenta crónica (empiema) con un crecimiento excesivo del tejido conectivo pueden someterse a una toracoplastia según Sheda, desarrollada por él a finales del siglo XIX. La operación es traumática. Por lo tanto, rara vez se realiza y cuando es imposible recurrir a métodos más suaves.

La operación comienza con una incisión a la altura de la cuarta costilla. Se resecan todas las costillas hasta la segunda, se cruzan por el cartílago y la esquina posterior. La cavidad del empiema se abre en la zona de la fístula, realizando una incisión a lo largo del espacio entre las costillas. Con la ayuda de una succión eléctrica, se eliminan de la cavidad los contenidos purulentos, los productos de descomposición del tejido, los coágulos de fibrina y el tejido de granulación. De abajo hacia arriba se diseca la pared pleural junto con las adherencias pleurales, el periostio y los músculos intercostales. Se sujetan los vasos sanguíneos entre las costillas, se les aplica una ligadura, se sutura la pared exterior de la cavidad del empiema y se elimina por completo en etapas. La cavidad misma se trata con un antiséptico. Se devuelve el colgajo musculoesquelético a su lugar, se sutura, se insertan dos drenajes y se presiona con una venda.

La toracoplastia en escalera se considera una técnica más suave y más común. Esta es una técnica de cirugía intrapleural, en la que se preserva la integridad de la pleura extramural, pues con la extirpación total o parcial de las costillas, los músculos intercostales, previamente disecados, se trasladan a la superficie del pulmón restante. Visualmente, los músculos intercostales se parecen a los escalones de una escalera, de ahí el nombre de la operación. De lo contrario, esta intervención se denomina toracoplastia de Linberg por el nombre del autor de la técnica.

4. En resecciones pulmonares repetidas, la toracoplastia correctiva extrapleural también se utiliza como operación profiláctica para prevenir la formación de una cavidad pleural residual. La intervención se realiza desde el acceso posterolateral. Si es necesario reducir significativamente el volumen de la cavidad torácica, el objetivo de la operación no se logra tanto por el número de costillas extirpadas, sino por la longitud de los segmentos paravertebrales extirpados. Es importante que el volumen y la forma de la cavidad puedan modelarse "in situ" al realizar una toracoplastia correctiva.

Dado que estamos hablando de la corrección de complicaciones, según los conceptos modernos, es preferible retrasar la intervención, porque en este caso la carga quirúrgica en el cuerpo del paciente no es tan grande. En dos o tres semanas, el proceso inflamatorio de la tuberculosis no se reactiva significativamente y, además, un período de rehabilitación tan corto no conduce a un aumento en el volumen de la segunda intervención. En el poco tiempo que ha pasado después de la resección pulmonar, la cavidad residual (incluso si se ha formado) no aumentará y se eliminará de la misma forma que en una operación de una sola etapa, exactamente a lo largo del mismo número de costillas, dentro del límites de los cuales se formó y se determinó radiológicamente.

5. Las toracoplastias para corregir deformidades congénitas de la cavidad torácica se realizan en la gran mayoría de los casos en la infancia y la adolescencia. Se trata de operaciones "limpias" (no hay inseminación bacteriana) que se refieren, por regla general, a la resección de parte de las costillas. Y aunque en cada caso concreto se supone un volumen diferente de intervención, el uso de diferentes técnicas y métodos quirúrgicos, métodos de fijación de las correcciones logradas, las principales tendencias modernas se reducen al uso cada vez mayor de operaciones mínimamente invasivas.

Un método tan reconocido internacionalmente es la toracoplastia de Nass, una intervención mínimamente invasiva que se realiza a través de dos pequeñas incisiones en la pared del esternón a izquierda y derecha, bajo el control de un toracoscopio, un instrumento endoscópico que permite al cirujano observar las acciones en el campo operatorio.

A través de una incisión en la piel, se inserta un intraductor con una trenza fijada en el espacio subcutáneo. Se inserta debajo de los músculos dentro del esternón y luego detrás del esternón, delante del pericardio, hacia la incisión percutánea opuesta. La introducción del introductor se realiza bajo el control del toracoscopio. En el otro lado, se retira el instrumento y se inserta una placa hecha de titanio o una aleación de acero inerte (generalmente en el lado derecho) a lo largo del "tronco" formado. Una vez colocado, se gira hasta la posición deseada. La placa se fija en toracoplastia según Nass con la ayuda de estabilizadores especiales. Es posible estabilizar su posición suturándolo a las costillas restantes y músculos intercostales o con la ayuda de fijadores, radios, autoinjertos óseos u homoinjertos de Park.

La calidad de la estabilización de la placa y la ausencia de hemorragia interna se controlan mediante toracoscopias repetidas. Sólo entonces se colocan las suturas y la operación se considera completa. Todo el proceso dura aproximadamente entre 60 y 70 minutos.

La toracoplastia, incluso en el caso más sencillo, es una intervención muy traumática, por lo que el paciente recibe una transfusión de sangre durante toda la operación para reponer la pérdida de sangre. Esta regla es común a todos los tipos de toracoplastia.

Contraindicaciones

Los pacientes inoperables son personas con trastornos mentales graves, es decir, incapaces de comprender y aceptar las reglas de conducta antes, durante y después de la operación, así como aquellos que padecen insuficiencia renal, hepática, cardíaca y multiorgánica crónica que no puede compensarse, es decir, personas que simplemente no tolerarán la intervención quirúrgica.

Las demás contraindicaciones son relativas. Estas son enfermedades agudas y exacerbaciones de enfermedades crónicas, en las mujeres, el período de menstruación. La cirugía se realiza después de la recuperación o durante la remisión.

Contraindicaciones generales para la toracoplastia terapéutica como intervención independiente para la tuberculosis pulmonar:

• lesiones pulmonares policavernosas;
• localización de cavernas en el lóbulo inferior;
• estenosis de bronquios grandes, enfermedad bronquiectásica, tuberculosis bronquial de grado ²²-²²², endobronquitis purulenta generalizada;
• cavernas rígidas (de paredes gruesas) de cualquier tamaño;
• fallo multiorgánico;
• La presencia de cavernas gigantes (más de 6 cm);
• cavernas localizadas en la zona mediastínica;
• proceso de tuberculosis bilateral diseminada;
• tendencia a la extensión lobulillar o central de cavernas gigantes con deformación cirrótica de las secciones del parénquima pulmonar restante después de la resección;
• Sangrado pulmonar recurrente de un cavernoso deformado pero no colapsado poco después de la cirugía.

Se debe alertar al médico tratante sobre alergias, mala coagulación sanguínea, apnea del sueño y el uso de un aparato respiratorio en este sentido.

Consecuencias después del procedimiento

Durante la toracoplastia pueden producirse lesiones accidentales en los órganos internos, lo que provoca consecuencias indeseables después del procedimiento. Las complicaciones intraoperatorias más típicas son:

• neumotórax y hemotórax traumáticos;
• daño al nervio espinal;
• traumatismo del nervio vago;
• daño al nodo estrellado;
• sangrado seguido de hematomas musculares;
• Disección cavernosa incidental en pacientes con tuberculosis pulmonar.

Por lo tanto, para excluir los accidentes anteriores, se realiza una radiografía de tórax inmediatamente después de la cirugía y, si es necesario, se perforan ambas cavidades pleurales.

Pueden ocurrir complicaciones después del procedimiento incluso si la cirugía se realiza perfectamente. Todos los pacientes sufren un síndrome de dolor intenso una vez pasada la anestesia.

Aparte de esto, las consecuencias más típicas de la cirugía sobre la herida son el sangrado y la supuración.

En cuanto al estado general, las complicaciones típicas pueden incluir:

• neumonías, tanto específicas como inespecíficas;
• acumulación de esputo en el tracto respiratorio y, como consecuencia, neumonía por aspiración;
• atelectasia pulmonar;
• disfunción respiratoria y, como consecuencia, desarrollo de disnea, hipoxia, cambios en el estado ácido-base y la composición de los gases en sangre;
• hipovolemia;
• insuficiencia cardiovascular;
• reacciones adversas del sistema nervioso periférico: neuritis de los nervios mediano, radial y cubital;
• plexo braquial;
• hipodinamia;
• Hombro caído en el lado operado del cuerpo;
• función motora deteriorada de la mano.

Después de una toracoplastia intrapleural en un paciente con patología pulmonar, es posible que el pulmón no se fusione con la pared esternal. En este caso, puede producirse una respiración paradójica debido a la formación de una pared torácica flotante.

Cuidado después del procedimiento

El manejo postoperatorio de los pacientes implica un conjunto de medidas preventivas para prevenir el desarrollo de complicaciones. La atención de los pacientes en cirugía pulmonar y de los operados para la eliminación de defectos del tórax y la columna tiene principios comunes y algunas diferencias.

En primer lugar, lo común es una anestesia eficaz. Inmediatamente después de la cirugía, el paciente recibe anestesia epidural, su duración puede ser de tres días a una semana. Los anestésicos narcóticos se utilizan hasta 72 horas después de la toracoplastia, los anestésicos no narcóticos durante aproximadamente una semana.

Se realiza el cuidado de las heridas. Los primeros dos días en la esquina inferior de la herida quirúrgica (con el método abierto) se coloca un drenaje para la salida de sangre de los pequeños vasos musculares. El paciente está vestido regularmente. Los últimos puntos se retiran después de 8-10 días.

En el postoperatorio miden constantemente la presión arterial, la frecuencia del pulso y el ECG. Monitoreo constante de la ventilación pulmonar, composición ácido-base y gases en sangre. Si es necesario, oxigenoterapia, terapia cardiotónica, restauración de las propiedades reológicas de la sangre.

Casi inmediatamente después de la cirugía, los pacientes realizan ejercicios de respiración y se les prescribe ejercicio terapéutico. A los 10-12 días de la intervención el paciente debe empezar a subir y bajar el brazo del lado operado. Con cierta perseverancia del paciente, es posible restaurar completamente la función de movimiento y evitar la curvatura del cuerpo.

Los niños y adolescentes que se han sometido a una toracoplastia para corregir las curvaturas torácicas o de la columna se colocan en cama inmediatamente después de la cirugía sobre una tabla en posición horizontal boca arriba. En la toracoplastia con fijación torácica, los pacientes pueden empezar a sentarse en la cama y caminar ya al segundo o tercer día después de la cirugía. Si la operación no estuvo acompañada de una fijación adicional, el período de descanso se prolonga de tres a cuatro semanas, después de lo cual el paciente comienza a sentarse en la cama.

La ausencia de retención de esputo y respiración libre es de gran importancia para los pacientes operados de patologías pulmonares, por lo que se considera que la posición racional del cuerpo es la semisentada, que se garantiza con la ayuda de soportes especiales. La anestesia es de gran importancia no sólo para mejorar el estado general del paciente, sino también para la expectoración del esputo. Los pacientes tienen miedo de expectorar debido al dolor y bajo anestesia la expectoración es fácil e indolora. Además, se les recetan expectorantes y se les recomienda dar dos o tres veces al día un vaso de leche tibia, así como beber abundante líquido.

En el postoperatorio temprano se aplica un vendaje compresivo en el tórax para evitar movimientos paradójicos de la parte deconstruida del tórax. Se deja hasta la osificación del periostio de las costillas extirpadas.

Los pacientes que se han sometido a una toracoplastia curativa de la tuberculosis pulmonar requieren un tratamiento posoperatorio conservador bastante prolongado. Se tratan con poliquimioterapia intensiva, que permite lograr una curación eficaz, es decir, la desaparición de la caverna y el cese de la excreción bacteriana, uno o dos años después de la operación.