Toracoplastia

La toracoplastia es un método quirúrgico para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y las complicaciones posteriores a la resección; también se utiliza para corregir deformidades del tórax y la columna vertebral. Consiste en la extirpación total o parcial de varias costillas. El alcance de la operación depende del diagnóstico del paciente y de la forma clínica de la enfermedad.

En la tuberculosis pulmonar, la toracoplastia terapéutica es una operación que preserva el órgano, a diferencia de la resección pulmonar. La ventilación y el intercambio de gases pulmonares se conservan prácticamente, el volumen del hemitórax se reduce y se eliminan las causas que impiden la curación natural, como la atrofia y la cirrosis pulmonar. Si bien muchas clínicas consideran la toracoplastia como una operación de respaldo, prefiriéndola a la resección pulmonar, en otras se utiliza ampliamente para el tratamiento de la tuberculosis.

Indicaciones

La intervención quirúrgica está indicada para pacientes, en primer lugar, por indicaciones vitales: cuando es necesario asegurar el funcionamiento normal de órganos internos que, antes de la operación, estaban afectados o en condiciones inadecuadas (comprimidos, deformados, dañados, etc.).

En segundo lugar, con un fin puramente cosmético, para darle al cuerpo del paciente una apariencia estéticamente aceptable.

1. La toracoplastia para la tuberculosis pulmonar está indicada en pacientes con diagnóstico de tuberculosis cavernosa fibrótica, así como cavernosa e infiltrativa, en los casos en que el tratamiento farmacológico antituberculoso es ineficaz y/o existen contraindicaciones para intervenciones radicales: resección pulmonar. [ 1 ]

La toracoplastia curativa está indicada en pacientes con tuberculosis pulmonar cavernosa fibrótica crónica unilateral:

• Personas no mayores de 50 años de edad que hayan padecido la enfermedad durante no más de dos años;
• En la etapa de estabilización del proceso inflamatorio con localización de la caverna en el lóbulo superior del pulmón con un diámetro de no más de 5 cm con inseminación moderada de otros lóbulos.
• Pacientes con forma poliquimiorresistente de la enfermedad con localización predominantemente unilateral en el lóbulo superior de cavernas con un diámetro de 2-4 cm;
• Además, pacientes con tuberculosis bilateral de progresión lenta con cavernas de tamaño pequeño a mediano.

En casos complejos y avanzados, se indican intervenciones quirúrgicas complejas: toracoplastia con cavernoplastia, cavernotomía o ligadura de bronquios. Generalmente, las indicaciones para intervenciones quirúrgicas combinadas se caracterizan por la presencia de cavernas gigantes, cuyo tamaño abarca más de uno o dos segmentos del pulmón.

La toracoplastia intrapleural correctiva está indicada en pacientes con lesiones necróticas caseosas en las partes restantes del pulmón tras la resección. La elección de una cirugía en un solo tiempo o diferida depende de otras circunstancias, como la duración de la neumonectomía, la cantidad de pérdida sanguínea del paciente, etc. Actualmente, se da preferencia a la toracoplastia diferida, 2-3 semanas después de la neumonectomía, debido a que la intervención combinada en un solo tiempo se caracteriza por un alto grado de traumatismo.

La indicación para una toracoplastia correctiva limitada adicional es la cavidad intersticial indiferenciada, en los casos en que es imposible decorticar el pulmón (operación de Delorme); en el llamado "pulmón rígido"; la presencia de inmunidad a la terapia micobacteriana; enfisema y neumosclerosis de las partes restantes del pulmón.

La cirugía ectrapleural correctiva está indicada para prevenir la aparición de cavidad pleural residual, porque el pulmón previamente operado ha perdido parcialmente la capacidad de expandirse y en condiciones de resección repetida, tal estiramiento excesivo no solo es indeseable, sino también poco probable.

2. La toracoplastia en el empiema pleural (pleuresía purulenta), una afección que a menudo se desarrolla tras una resección pulmonar, se indica mediante toracomioplastia. Algunas de las indicaciones para intervenciones combinadas surgen durante la operación gracias a la inspección visual. En pacientes con empiema pleural limitado, se indican intervenciones menos extensas. [ 2 ], [ 3 ]
3. La toracoplastia terapéutica para deformidades torácicas, principalmente las diagnosticadas como tórax en embudo, está indicada en pacientes con trastornos importantes de los órganos vitales del sistema cardiovascular y respiratorio, es decir, por razones de salud. La operación suele realizarse en la infancia y la adolescencia; cuanto más graves sean las alteraciones, más temprana será la indicación quirúrgica. En el caso de deformidades que no interfieren con el funcionamiento normal de los órganos internos, se realiza una toracoplastia cosmética. Las mujeres suelen quejarse de imperfecciones estéticas en la parte anterior o posterior del tórax, ya que la apariencia corporal es fundamental para este grupo de pacientes, lo que también constituye una indicación condicional para la cirugía.
4. De igual manera, si el tratamiento conservador integral resulta ineficaz, también se realiza una toracoplastia para la escoliosis de la columna. El tratamiento quirúrgico se prescribe a pacientes que han completado la formación de la columna vertebral (alrededor de los 13 a 16 años de edad). El objetivo de la toracoplastia para la escoliosis es corregir anomalías en el funcionamiento de los órganos torácicos, así como por razones estéticas. [ 4 ]

Preparación

Los pacientes preoperatorios son examinados exhaustivamente, lo que implica el nombramiento de estudios diagnósticos de laboratorio e instrumentales.

Básicamente una serie de pruebas estandarizadas:

• Recuento sanguíneo total;
• Análisis de orina;
• Bioquímica de la sangre;
• Coagulograma para determinar los parámetros de coagulación sanguínea;
• Pruebas para enfermedades infecciosas peligrosas: VIH, sífilis, hepatitis.

Los diagnósticos instrumentales incluyen electrocardiograma, ecografía cardíaca, radiografía y/o tomografía computarizada de tórax, pruebas de función respiratoria externa ( espirometría o espirografía).

Se decide de forma individualizada la suspensión temporal de los medicamentos que afectan la coagulación, así como la conveniencia de tomar o suspender otros medicamentos que el paciente toma habitualmente. Se recomienda a los pacientes que beben y fuman que abandonen los malos hábitos un mes antes de la intervención.

Además, los pacientes con tuberculosis pulmonar se preparan para la cirugía durante una semana o varios meses, dependiendo de la gravedad de la intoxicación y la disfunción respiratoria. La preparación consiste en un tratamiento farmacológico antituberculoso, que se selecciona individualmente para cada paciente.

A los pacientes con empiema pleural se les prescribe obligatoriamente la realización de una sanación de la cavidad pleural para eliminar la secreción purulenta a través de su punción.

Se recomienda no ingerir alimentos ni bebidas, incluida agua, la noche anterior a la cirugía después de la medianoche.

El paciente ingresa al quirófano habiéndose quitado gafas, lentes de contacto, audífonos, prótesis dentales removibles, relojes, joyas y parafernalia religiosa, quitado uñas postizas o retirado el esmalte de las uñas.

Técnica toracoplastia

En cirugía torácica, el paciente suele recibir anestesia endotraqueal y miorrelajantes. Se inserta un tubo flexible para la intubación en la tráquea del paciente bajo anestesia intravenosa para prevenir el dolor. Tras la intubación, se coloca al paciente boca abajo con el brazo del lado operado hacia abajo, apoyado en una silla de ruedas o atado con un pañuelo para maximizar la retracción escapular. Se eleva un rollo de la mesa de operaciones debajo de las costillas segunda a cuarta para que las costillas superiores sobresalgan más.

1. En esta posición se realiza una toracoplastia extrapleural abierta clásica, es decir, sin entrar en la cavidad pleural.

En las formas destructivas de tuberculosis, la cirugía terapéutica se realiza de la siguiente manera. Por encima del ángulo superior de la escápula, ligeramente por encima (no más de 1 cm), se comienza a cortar la piel paralela a la columna vertebral hacia abajo, haciendo una incisión de 6 a 7 cm de ancho desde la línea de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La incisión debe rodear el ángulo inferior de la escápula y terminar en la línea axilar posterior.

El primer músculo ubicado bajo la capa cutánea es el trapecio. Nunca se deben cortar los primeros centímetros del trapecio para no afectar la recuperación de la función motora del brazo ni prevenir la atrofia de los músculos de la cintura escapular. Más profundo se encuentra el músculo que eleva la escápula. Una incisión alta que afecte a este músculo del cuello puede provocar tortícolis.

Se permite diseccionar la parte superior del músculo más ancho de la espalda, lo que se realiza para una retracción más completa de la escápula.

Para proporcionar acceso operatorio a las costillas superiores, se disecan los músculos romboides pequeño y grande de la segunda capa debajo del músculo trapecio, para luego cruzar los haces del músculo dentado superior.

La resección costal se realiza de abajo hacia arriba, comenzando con la cuarta a la quinta costilla.

La ubicación de la caverna es importante para determinar la extensión de la operación. Si se encuentra por debajo del nivel de la clavícula, en el primer espacio intercostal, se extirpan de seis a siete costillas superiores; si se encuentra en la zona supraclavicular, suele ser suficiente extirpar de cuatro a cinco costillas superiores. Generalmente, se extirpan por completo la primera, la segunda y la tercera costillas, junto con las secciones cartilaginosas. La extirpación de las cabezas costales (excepto la primera) y la apicólisis (separación del vértice del pulmón de la fusión) también son obligatorias. El incumplimiento de estas normas conlleva la ausencia del efecto clínico deseado.

Las operaciones más complejas se realizan en pacientes con cavernas gigantes. No existe consenso sobre la conveniencia de dicha intervención, y la decisión la toma el cirujano en cada caso específico. Estos pacientes se someten a una toracoplastia extendida con invaginación pulmonar en la zona de localización de la caverna y fijación de la parte invaginada con suturas; microdrenaje de la caverna y fijación del ápice pulmonar hasta la octava costilla (técnica de A. M. Kiselev). El descenso del ápice pulmonar permite lograr un colapso concéntrico adecuado de la caverna. La toracoplastia extendida, combinada con cavernoplastia, cavernotomía y oclusión bronquial, ha demostrado ser eficaz y se reconoce como la variante de intervención más aceptable.

Estas operaciones se realizan por etapas para tratar a pacientes con tuberculosis destructiva bilateral. En estos casos, la primera toracoplastia se realiza en el lado del pulmón más afectado y, tras seis meses de adaptación del paciente tras la primera etapa de la cirugía, la intervención se realiza en el lado opuesto.

2. La toracoplastia intrapleural correctiva (corrección del hemitórax, que implica la apertura de la cavidad pleural) suele realizarse en una segunda etapa tras la intervención principal, dos o tres semanas después, aunque en raras ocasiones puede realizarse en una sola etapa. Las razones para su realización son la separación indiferenciada entre los lóbulos del pulmón remanente, la imposibilidad de realizar la cirugía de Delorme por cualquier motivo, el enfisema y/o la neumosclerosis, la resistencia al tratamiento conservador y otras indicaciones.

En estos casos, se realiza una toracoplastia intrapleural que abarca dos o tres costillas. La condición principal para realizar la operación es extirpar la primera costilla lo más completamente posible. Principios básicos:

• La decoración se realiza desde la nervadura superior hasta la nervadura inferior;
• La extracción de la primera costilla se realiza bajo completo control visual;
• La decorticación se realiza según la forma y tamaño del hemitórax;
• La corrección necesaria se consigue retirando la mitad de costillas que en la toracoplastia extrapleural, es decir, una costilla deconstruida internamente corresponde a dos costillas externamente.

La etapa principal de la cirugía, la resección pulmonar, se realiza desde el acceso anterolateral.

3. Los pacientes diagnosticados con pleuresía purulenta crónica (empiema) con crecimientos extensos de tejido conectivo pueden someterse a una toracoplastia según Sheda, desarrollada por él a finales del siglo XIX. La operación es traumática, por lo que se realiza en raras ocasiones y cuando es imposible recurrir a métodos más suaves.

La operación comienza con una incisión a la altura de la cuarta costilla. Se resecan todas las costillas hasta la segunda, cruzándolas por el cartílago y la esquina posterior. Se abre la cavidad del empiema en la zona de la fístula, realizando una incisión a lo largo del espacio intercostal. Mediante succión eléctrica, se extraen de la cavidad el contenido purulento, los productos de descomposición tisular, los coágulos de fibrina y el tejido de granulación. De abajo a arriba, se diseca la pared pleural junto con las adherencias pleurales, el periostio y los músculos intercostales. Se pinzan los vasos sanguíneos intercostales, se les aplica una ligadura, se sutura la pared externa de la cavidad del empiema y se extirpa completamente por etapas. La cavidad se trata con un antiséptico. El colgajo musculoesquelético se coloca en su sitio, se sutura, se insertan dos drenajes y se presiona con un vendaje.

La toracoplastia en escalera se considera una técnica más suave y común. Se trata de una técnica de cirugía intrapleural en la que se preserva la integridad de la pleura extramural, ya que, con la extirpación total o parcial de las costillas, los músculos intercostales, previamente disecados, se desplazan a la superficie del pulmón restante. Visualmente, los músculos intercostales se asemejan a los peldaños de una escalera, de ahí el nombre de la operación. De lo contrario, esta intervención se denomina toracoplastia de Linberg, en honor al autor de la técnica.

4. En resecciones pulmonares repetidas, la toracoplastia correctiva extrapleural también se utiliza como intervención profiláctica para prevenir la formación de una cavidad pleural residual. La intervención se realiza desde el acceso posterolateral. Si es necesario reducir significativamente el volumen de la cavidad torácica, el objetivo de la operación se logra no tanto por el número de costillas extirpadas, sino por la longitud de los segmentos paravertebrales extirpados. Es importante que el volumen y la forma de la cavidad se puedan modelar in situ al realizar la toracoplastia correctiva.

Dado que se trata de la corrección de complicaciones, según los conceptos modernos, es preferible una intervención diferida, ya que en este caso la carga quirúrgica para el paciente es menor. En dos o tres semanas, el proceso inflamatorio tuberculoso no se reactiva significativamente, y un período de rehabilitación tan corto no implica un aumento en el volumen de la segunda intervención. En el corto tiempo transcurrido tras la resección pulmonar, la cavidad residual (incluso si se ha formado) no aumentará y se eliminará de la misma manera que en una operación de una sola etapa, exactamente a lo largo del mismo número de costillas dentro de cuyos límites se formó y se determinó radiológicamente.

5. Las toracoplastias para corregir deformidades congénitas de la cavidad torácica se realizan en la gran mayoría de los casos durante la infancia y la adolescencia. Se trata de operaciones limpias (sin inseminación bacteriana) que, por lo general, consisten en la resección de parte de las costillas. Si bien en cada caso específico se asume un volumen de intervención diferente, el uso de diferentes técnicas y métodos quirúrgicos y métodos de fijación de las correcciones logradas, las principales tendencias modernas se reducen al uso creciente de operaciones mínimamente invasivas.

Un método reconocido internacionalmente es la toracoplastia de Nass, una intervención mínimamente invasiva que se realiza a través de dos pequeñas incisiones en la pared del esternón a la izquierda y a la derecha, bajo el control de un toracoscopio, un instrumento endoscópico que permite al cirujano observar las acciones en el campo operatorio.

A través de una incisión cutánea, se inserta en el espacio subcutáneo un intraductor con una trenza fijada. Se inserta bajo los músculos del interior del esternón y luego por detrás del esternón, por delante del pericardio, hacia la incisión percutánea opuesta. La introducción del introductor se realiza bajo el control del toracoscopio. Por otro lado, se retira el instrumento y se inserta una placa de titanio o de aleación de acero inerte (generalmente en el lado derecho) a lo largo del tronco formado. Una vez colocada, se gira a la posición deseada. La placa se fija en la toracoplastia según Nass con ayuda de estabilizadores especiales. Es posible estabilizarla suturándola a las costillas y músculos intercostales restantes o con fijadores de Park, radios, autoinjertos óseos u homoinjertos.

La calidad de la estabilización de la placa y la ausencia de hemorragia interna se controlan mediante toracoscopias repetidas. Solo entonces se colocan las suturas y la operación se considera completa. El proceso completo dura aproximadamente entre 60 y 70 minutos.

La toracoplastia, incluso en los casos menos complicados, es una intervención muy traumática, por lo que el paciente recibe una transfusión sanguínea durante toda la operación para reponer la pérdida sanguínea. Esta regla es común a todos los tipos de toracoplastia.

Contraindicaciones

Los pacientes inoperables son personas con trastornos mentales graves, es decir, incapaces de comprender y aceptar las normas de comportamiento antes, durante y después de la operación, así como aquellos que padecen insuficiencia renal, hepática, cardíaca, multiorgánica crónica que no puede ser compensada, es decir, personas que simplemente no tolerarán la intervención quirúrgica.

Las demás contraindicaciones son relativas. Se trata de enfermedades agudas y exacerbaciones de enfermedades crónicas; en mujeres, de la menstruación. La cirugía se realiza tras la recuperación o durante la remisión.

Contraindicaciones generales de la toracoplastia terapéutica como intervención independiente para la tuberculosis pulmonar:

• Lesiones pulmonares policavernosas;
• Localización de cavernas en el lóbulo inferior;
• Estenosis de grandes bronquios, enfermedad bronquiectásica, tuberculosis bronquial grado ²²-²²², endobronquitis purulenta generalizada;
• Cavernas rígidas (de paredes gruesas) de cualquier tamaño;
• Fallo multiorgánico;
• La presencia de cavernas gigantes (más de 6 cm);
• Cavernas localizadas en el área mediastínica;
• Proceso tuberculoso bilateral diseminado;
• Tendencia a la propagación lobulillar o central de cavernas gigantes con deformación cirrótica de las secciones del parénquima pulmonar restante después de la resección;
• Sangrado pulmonar recurrente de un cavernoso deformado pero no colapsado poco después de la cirugía.

El médico tratante debe ser advertido sobre alergias, mala coagulación sanguínea, apnea del sueño y el uso de un aparato de respiración a este respecto.

Consecuencias después del procedimiento

Durante la toracoplastia pueden producirse lesiones accidentales en órganos internos, lo que puede causar consecuencias indeseables después del procedimiento. Las complicaciones intraoperatorias más comunes son:

• Neumotórax y hemotórax traumático;
• daño al nervio espinal;
• Traumatismo del nervio vago;
• Daños al nódulo estrellado;
• Sangrado seguido de hematomas musculares;
• Disección cavernosa incidental en pacientes con tuberculosis pulmonar.

Por lo tanto, para excluir los accidentes mencionados, inmediatamente después de la cirugía se realiza una radiografía de tórax y, si es necesario, se puncionan ambas cavidades pleurales.

Pueden presentarse complicaciones después del procedimiento, incluso si la cirugía se realiza correctamente. Todos los pacientes sufren dolor intenso después de la anestesia.

Aparte de esto, las consecuencias más típicas de la cirugía sobre la herida son el sangrado y la supuración.

Respecto al estado general, las complicaciones típicas pueden incluir:

• Neumonías, tanto específicas como inespecíficas;
• Acumulación de esputo en el tracto respiratorio y, como consecuencia, neumonía por aspiración;
• Atelectasia pulmonar;
• Disfunción respiratoria y, como consecuencia, desarrollo de disnea, hipoxia, cambios en el estado ácido-base y en la composición de los gases sanguíneos;
• Hipovolemia;
• Insuficiencia cardiovascular;
• Reacciones adversas del sistema nervioso periférico: neuritis de los nervios mediano, radial y cubital;
• plexitis braquial;
• Hipodinamia;
• Hombro caído del lado operado del cuerpo;
• Función motora de la mano deteriorada.

Tras una toracoplastia intrapleural en un paciente con patología pulmonar, es posible que el pulmón no se fusione con la pared esternal. En este caso, puede producirse respiración paradójica debido a la formación de una pared torácica flotante.

Cuidado después del procedimiento

El manejo postoperatorio de los pacientes implica un conjunto de medidas preventivas para prevenir el desarrollo de complicaciones. La atención de los pacientes sometidos a cirugía pulmonar y a aquellos operados para la corrección de defectos del tórax y la columna vertebral comparte principios comunes y algunas diferencias.

En primer lugar, lo común es la anestesia eficaz. Inmediatamente después de la cirugía, se administra al paciente anestesia epidural, cuya duración puede ser de tres días a una semana. Se utilizan anestésicos narcóticos hasta 72 horas después de la toracoplastia, y anestésicos no narcóticos durante aproximadamente una semana.

Se realiza el cuidado de la herida. Durante los dos primeros días, en el ángulo inferior de la herida quirúrgica (método abierto), se coloca un drenaje para la salida de sangre de los pequeños vasos musculares. El paciente se viste regularmente. Los últimos puntos se retiran a los 8-10 días.

Durante el postoperatorio, se mide constantemente la presión arterial, el pulso y el ECG. Se monitoriza constantemente la ventilación pulmonar, la composición ácido-base y los gases sanguíneos. De ser necesario, se administra oxigenoterapia, terapia cardiotónica y se restauran las propiedades reológicas de la sangre.

Casi inmediatamente después de la cirugía, los pacientes realizan ejercicios de respiración y se les prescribe ejercicio terapéutico. Entre 10 y 12 días después de la intervención, el paciente debe comenzar a levantar y bajar el brazo del lado operado. Con cierta perseverancia, es posible recuperar completamente la movilidad y evitar la curvatura corporal.

Los niños y adolescentes sometidos a una toracoplastia para corregir curvaturas torácicas o espinales se colocan en la cama inmediatamente después de la cirugía, sobre una tabla, en posición horizontal boca arriba. En la toracoplastia con fijación torácica, los pacientes pueden comenzar a incorporarse en la cama y caminar tan pronto como el segundo o tercer día después de la cirugía. Si la operación no se acompañó de fijación adicional, el período de reposo se prolonga a tres o cuatro semanas, tras las cuales el paciente comienza a incorporarse en la cama.

La ausencia de retención de esputo y la respiración fluida son fundamentales para los pacientes operados de patologías pulmonares, por lo que la posición corporal racional se considera semisentada, lo cual se logra con la ayuda de soportes especiales. La anestesia es fundamental no solo para mejorar el estado general del paciente, sino también para la expectoración del esputo. Los pacientes temen expectorar debido al dolor, pero bajo anestesia, la expectoración es fácil e indolora. Además, se les recetan expectorantes y se les recomienda tomar un vaso de leche tibia dos o tres veces al día, además de beber abundante líquido.

En el postoperatorio temprano, se aplica un vendaje compresivo en el tórax para evitar movimientos paradójicos de la parte deconstruida. Este se deja hasta la osificación del periostio de las costillas extirpadas.

Los pacientes sometidos a una toracoplastia curativa por tuberculosis pulmonar requieren un tratamiento postoperatorio conservador bastante prolongado. Se les trata con poliquimioterapia intensiva, lo que permite lograr una curación efectiva (es decir, la desaparición de la caverna y el cese de la excreción bacteriana) uno o dos años después de la operación.