Cáncer de testículo

El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en hombres de 15 a 35 años.

La incidencia es de 2,5 a 20 veces mayor en pacientes con criptorquidia, incluso cuando el testículo no descendido se ha descendido quirúrgicamente. El cáncer también puede desarrollarse en un testículo con descenso normal. Se desconoce la causa del cáncer testicular.

Epidemiología

El cáncer testicular representa el 0,5% de todas las neoplasias malignas en los hombres, se presenta con mayor frecuencia entre los 15 y los 44 años y es la principal causa de muerte entre las neoplasias malignas en este grupo de edad.

Aproximadamente entre el 90 % y el 95 % de los tumores testiculares primarios son de células germinales (seminomas y no seminomas), y entre el 5 % y el 10 % son no germinomas (leydigomas, sertoliomas, gonadoblastomas, etc.). El cáncer testicular, al igual que la criptorquidia, se presenta con mayor frecuencia en el testículo derecho. Los tumores testiculares primarios son bilaterales en el 1 % al 2 % de los casos. Aproximadamente el 50 % de los pacientes tienen antecedentes de criptorquidia uni o bilateral. Los tumores bilaterales primarios pueden presentarse de forma sincrónica o metacrónica, pero, por regla general, pertenecen al mismo tipo histológico. De los tumores testiculares primarios, el bilateral más común es el seminoma, y de los secundarios, el linfoma.

Actualmente, la incidencia de cáncer testicular aumenta de forma constante. En los últimos cinco años, según estadísticas mundiales, ha aumentado un promedio del 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causas cáncer de testículo

Los factores que, de una u otra forma, conducen a la atrofia testicular ( criptorquidia, factores químicos, traumatismos, atrofia testicular idiopática y diversas enfermedades infecciosas) también pueden provocar cáncer testicular. Los hombres con hipotrofia testicular tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer testicular.

En células con función normal, la proteína p53 prácticamente no se detecta. Es un factor importante que influye en la proliferación celular y la apoptosis. En muchas neoplasias malignas, se detecta una mutación del gen p53. Por lo general, la detección de un p53 mutante funcionalmente inactivo indica mal pronóstico y resistencia al tratamiento. En los tumores de células germinales del testículo, se observa un aumento en la formación de la proteína p53 normal, lo que podría explicar la sensibilidad única de estos tumores a la quimioterapia y la radioterapia.

La mayoría de los cánceres testiculares surgen en las células germinales primordiales. Los tumores de células germinales se clasifican en seminomas (40%) o no seminomas (tumores que contienen cualquier elemento no seminomatoso). Los no seminomas incluyen teratomas, carcinomas embrionarios, tumores del seno endodérmico (tumores del saco vitelino) y coricoarcinomas. Las combinaciones histológicas son frecuentes; por ejemplo, el teratocarcinoma puede incluir teratoma y carcinoma embrionario. Los cánceres testiculares intersticiales funcionales son poco frecuentes.

Incluso pacientes con tumores aparentemente localizados pueden presentar metástasis regionales o viscerales ocultas. El riesgo de metástasis es mayor en el coriocarcinoma y menor en el teratoma.

Los tumores que surgen en el epidídimo, el epidídimo y el cordón espermático suelen ser fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatosos y lipomas. Los sarcomas, con mayor frecuencia los rabdomiosarcomas, son poco frecuentes y se presentan con mayor frecuencia en niños.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factores de riesgo

• La criptorquidia es el principal factor de riesgo de cáncer testicular. Si el testículo no desciende al escroto, el riesgo de padecer la enfermedad se quintuplica en comparación con la población general. El riesgo se vuelve significativamente mayor (más de 10 veces) en hombres con criptorquidia bilateral. La criptorquidia es la causa del 7-10% de los tumores testiculares, con mayor frecuencia seminomas. Sin embargo, en el 5-10% de los casos, el tumor se presenta en un testículo con descenso normal, en el lado opuesto.
• La toxicosis del embarazo sufrida por la madre debido a la hipersecreción de estrógenos, o el uso prolongado de estrógenos durante el embarazo, aumenta el riesgo de cáncer testicular en los hijos varones.
• El exceso de estrógeno en el ambiente debido a la contaminación por pesticidas (dioxinas, difenoles policlorados, fitoestrógenos) también conduce a una mayor incidencia de cáncer testicular.
• Factores de riesgo genéticos. Un estudio de casos familiares de cáncer testicular confirma su importancia en la etiología de las neoplasias. Con antecedentes familiares de la enfermedad, el riesgo de desarrollar cáncer testicular en padres e hijos de pacientes aumenta de 2 a 4 veces, y en hermanos de pacientes, de 8 a 10 veces, en comparación con la población general masculina. También se considera la posibilidad de herencia recesiva del cáncer testicular.
• Síndrome de Klinefelter.
• Contacto con estaño.
• Esterilidad.

[ 12 ]

Patogenesia

Los factores que, de una u otra forma, conducen a la atrofia testicular (criptorquidia, factores químicos, traumatismos, atrofia testicular idiopática y diversas enfermedades infecciosas) también pueden provocar el desarrollo de cáncer testicular. Los hombres con hipotrofia testicular tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer testicular.

En células con función normal, la proteína p53 prácticamente no se detecta. Es un factor importante que influye en la proliferación celular y la apoptosis. En muchas neoplasias malignas, se detecta una mutación del gen p53. Por lo general, la detección de un p53 mutante funcionalmente inactivo indica mal pronóstico y resistencia al tratamiento. En los tumores de células germinales del testículo, se observa un aumento en la formación de la proteína p53 normal, lo que podría explicar la sensibilidad única de estos tumores a la quimioterapia y la radioterapia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Síntomas cáncer de testículo

La mayoría de los pacientes presentan una masa escrotal indolora o, en ocasiones, levemente dolorosa. En algunos casos, el sangrado en la masa puede causar dolor local agudo. Muchos pacientes descubren el cáncer testicular por sí solos, ya sea mediante una autoexploración o tras un traumatismo leve.

Los síntomas del cáncer testicular consisten en signos causados por el tumor primario y las metástasis. Los primeros síntomas son: agrandamiento del testículo, sensación de pesadez en el escroto y un tumor palpable en la parte correspondiente del escroto.

Aproximadamente el 10% de los pacientes consultan por dolor testicular agudo. Generalmente, este dolor se debe a una hemorragia o infarto testicular. El dolor rara vez se presenta en las etapas iniciales de la enfermedad y aparece con un aumento significativo de la presión intratesticular y el crecimiento del escroto o del cordón espermático, que corresponde a las formas comunes de la enfermedad.

Aproximadamente el 10% de los pacientes consultan por molestias causadas por metástasis (con mayor frecuencia, dolor lumbar debido a la compresión de las raíces espinales por metástasis en los ganglios linfáticos lumbares). La obstrucción del flujo urinario a través de los uréteres puede provocar molestias asociadas con el desarrollo de insuficiencia renal. Además, pueden presentarse tos y disnea con metástasis pulmonares, pérdida de apetito, náuseas y vómitos con metástasis en los ganglios linfáticos ubicados detrás del duodeno, dolor óseo, molestias asociadas con obstrucción intestinal, así como hinchazón de piernas con compresión de la vena cava inferior.

En raras ocasiones, el primer síntoma de un tumor testicular es la hemospermia. En aproximadamente el 10 % de los pacientes, la enfermedad es asintomática. En este caso, el tumor suele ser detectado casualmente por el propio paciente, su pareja sexual o durante una exploración por una lesión testicular.

Los tumores testiculares no germinógenos pueden causar síntomas de cáncer testicular asociados a desequilibrios hormonales. En aproximadamente uno de cada tres casos de estas neoplasias, se presenta ginecomastia, causada por la producción de una cantidad significativa de hormona coriónica por el tejido tumoral.

Además, en los adultos, es posible una disminución de la libido, impotencia y feminización debido al hiperestrogenismo, y en los niños, masculinización (macrogenitosomía, vello púbico, cambio de voz, hirsutismo, desarrollo prematuro de los sistemas esquelético y muscular, erecciones frecuentes) debido al aumento de la producción de andrógenos por el tumor.

Formas

Clasificación histológica de los tumores testiculares

• Tumores de células germinales (se desarrollan a partir del epitelio seminal).
  • Tumores de la misma estructura histológica:
    • seminoma;
    • seminoma espermatocítico;
    • cáncer embrionario;
    • Tumor del saco vitelino (carcinoma embrionario de tipo infantil, tumor del seno endodérmico):
    • poliembrioma;
    • coriocarcinoma;
    • teratoma (maduro, inmaduro, con transformación maligna).
  • Tumores de más de un tipo histológico:
    • teratocarcinoma (cáncer embrionario y teratoma);
    • coriocarcinoma;
    • otras combinaciones.
• Tumores del estroma de los cordones sexuales.
  • Formas bien diferenciadas:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • tumor de células de la granulosa.
  • Formas mixtas.
  • Tumores incompletamente diferenciados
• Tumores y lesiones similares a tumores que contienen células germinales y células del estroma del cordón sexual.
  • Gonadoblastoma.
  • Otros.
• Varios tumores
  • Carcinoide.
• Tumores del tejido linfoide y hematopoyético.
• Tumores secundarios.
• Tumores de los túbulos rectales, red testicular, epidídimo, cordón espermático, cápsula, estructuras de soporte, formaciones rudimentarias.
  • Tumor adenomatoso.
  • Mesotelioma.
  • Adenoma.
  • Cáncer.
  • Tumor neuroectodérmico melanótico.
  • Tumor de Brenner.
  • Tumores de tejidos blandos:
    • rabdomiosarcoma embrionario;
    • otros.
• Tumores no clasificables.
• Lesiones de tipo tumoral.
  • Quiste epidérmico (epidermoide).
  • Orquitis inespecífica.
  • Orquitis granulomatosa inespecífica.
  • Orquitis específica.
  • Malacoplasia.
  • Periorquitis fibromatosa.
  • Granuloma del espermatocitos.
  • Lipogranuloma.
  • Restos suprarrenales.
• Otros.

Las formas más comunes de tumores testiculares

• Seminoma. El seminoma representa el 35% de los tumores de células germinales del testículo. Se han descrito tres variantes histológicas, aunque el pronóstico para los tumores del mismo estadio no depende de la variante histológica. El seminoma clásico se detecta en el 85% de todos los casos de seminoma. Ocurre con mayor frecuencia a la edad de 30-40 años. En el seminoma, la secreción de gonadotropina coriónica se detecta en el 10-15% de los casos. El seminoma anaplásico es menos diferenciado en comparación con el seminoma clásico y representa el 5-10% de los seminomas. Sin embargo, como ya se mencionó, el pronóstico para el seminoma anaplásico o clásico del mismo estadio es el mismo. El seminoma de espermatozoides se diagnostica en el 5-10% de los casos. En más del 50% de los casos, el seminoma de espermatozoides se presenta a la edad de más de 50 años.
• El cáncer testicular embrionario representa casi el 20% de los tumores de células germinales del testículo. Se caracteriza por un polimorfismo pronunciado de las células y límites poco claros entre ellas. Las mitosis y las células gigantes son comunes. Pueden organizarse en láminas o formar estructuras acinares, tubulares o papilares. Pueden presentarse extensas áreas de hemorragia y necrosis.
• Teratoma. Los teratomas representan el 5% de los tumores de células germinales del testículo. Pueden presentarse tanto en niños como en adultos, y pueden ser maduros o inmaduros. Este tumor consiste en derivados de dos o tres capas germinales. Macroscópicamente, presenta cavidades de diversos tamaños llenas de contenido gelatinoso o mucoso. Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides), típicos de los ovarios, son extremadamente raros en el testículo.
• Coriocarcinoma testicular. El coriocarcinoma es extremadamente raro en su forma pura (menos del 1% de los casos). Este tumor suele ser pequeño y se localiza en el espesor del testículo. Al cortarlo, suele observarse una hemorragia en el centro del tumor. El coriocarcinoma es un tumor agresivo propenso a la metástasis hematógena temprana. Es posible una diseminación extensa incluso con un tumor primario pequeño.
• El tumor del saco vitelino a veces se denomina tumor del seno endodérmico o carcinoma embrionario de tipo inmaduro. Es el tumor de células germinales testiculares más común en niños. En adultos, suele presentarse en tumores de células germinales mixtos. El tumor secreta AFP.
• El poliembrioma es otro tumor testicular extremadamente raro. Contiene cuerpos embrionarios que se asemejan a un embrión de dos semanas.
• Los tumores germinales mixtos representan el 40% de los tumores germinales testiculares. En la mayoría de los casos (25% de los tumores germinales testiculares), son una combinación de teratoma y cáncer embrionario (teratocarcinoma). Hasta el 6% de los tumores germinales testiculares son tumores mixtos que contienen elementos de seminoma. Estos tumores se tratan como tumores no seminomatosos.
• Tumores intratubulares de células germinales. En un estudio, en pacientes con tumor testicular unilateral de células germinales, se encontraron tumores intratubulares de células germinales (carcinoma in situ) en el otro testículo en el 5% de los casos. Esto representa más del doble de la incidencia de lesiones bilaterales en los tumores testiculares primarios. No se ha estudiado la evolución clínica de los tumores intratubulares de células germinales testiculares. Algunos pacientes desarrollan tumores invasivos de células germinales.

La distinción clínica más importante es la división de todos los tumores testiculares de células germinales en seminomas y no seminomas, lo cual influye significativamente en la elección del enfoque terapéutico. La subdivisión de los tumores testiculares no seminomas no desempeña un papel importante.

La clasificación de la OMS (1977), que examinó en detalle las diversas variantes histológicas de los tumores de células germinales del testículo, no tuvo en cuenta la unidad de su origen ni la posibilidad de una mayor diferenciación en otros tipos morfológicos en el proceso de carcinogénesis.

Una nueva clasificación histológica propuesta en 1992 se basa en la idea de un origen único para todos los tumores de células germinales del testículo, a partir del carcinoma in situ. Se propone que todos los tumores de células germinales, con excepción del espermacitoma, se denominen gonocitomas. Estos últimos se subdividen en seminoma (clásico y anaplásico, caracterizado por una evolución más agresiva), gonocitoma teratogénico y tumor anaplásico de células germinales, que presentan características tanto del seminoma como del gonocitoma teratogénico.

La célula madre del gonocitoma teratogénico es pluripotente y capaz de diferenciarse en varios tipos de teratomas (maduros e inmaduros), epiblastoma (en la antigua clasificación - cáncer embrionario) y elementos extraembrionarios, que incluyen el tumor del saco vitelino y el coriocarcinoma.

[ 20 ], [ 21 ]

Clasificación internacional de tumores de células germinales

[ 22 ], [ 23 ]

Tumores de células germinales no seminomatosos

• Buen pronóstico (si están presentes todos los signos):
  • Nivel de AFP en suero sanguíneo menor a 1000 ng/ml;
  • nivel sérico de gonadotropina coriónica humana inferior a 5000 mUI/ml;
  • actividad de LDH sérica menor de 675 U/l;
  • ausencia de tumor mediastínico extragonadal;
  • ausencia de metástasis en hígado, huesos, cerebro.
• Pronóstico moderado (si están presentes todos los signos):
  • Nivel de AFP en suero sanguíneo 1000-10 000 ng/ml;
  • nivel de gonadotropina coriónica sérica 5000-50.000 mUI/ml;
  • Actividad de LDH en suero sanguíneo 675-4500 U/l;
  • ausencia de tumor mediastínico extragonadal;
  • ausencia de metástasis en hígado, huesos, cerebro.
• Mal pronóstico (si está presente al menos un signo):
  • nivel sérico de AFP superior a 10.000 ng/ml;
  • nivel sérico de gonadotropina coriónica humana beta superior a 50.000 mUI/ml;
  • La actividad de LDH en el suero sanguíneo es superior a 4500 U/l;
  • presencia de tumor extragonadal del mediastino;
  • la presencia de metástasis en el hígado, los huesos y el cerebro.

Seminomas

• Buen pronóstico: sin metástasis en el hígado, los huesos o el cerebro.
• Pronóstico moderado: presencia de metástasis en hígado, huesos, cerebro.

Debido a la aparición de nuevos citostáticos y al desarrollo de nuevos regímenes de poliquimioterapia, las tasas de supervivencia de los tumores testiculares han aumentado de forma estadísticamente significativa. Las tasas de supervivencia a cinco años han aumentado del 78 % en 1974-1976 al 91 % en 1990-1995.

Diagnostico cáncer de testículo

Durante la exploración, a menudo se detecta asimetría escrotal. En ocasiones, el segundo testículo no es visible debido al marcado aumento del otro afectado por el tumor. En caso de retención inguinal, el tumor testicular se presenta como una protuberancia densa o esférica en la región inguinal. Por lo general, los tumores se definen como formaciones densas con una superficie lisa y rugosa.

En el hidrocele secundario, el tumor presenta una consistencia blanda y elástica a la palpación. También es necesario palpar el cordón espermático; en ocasiones, es posible determinar la transición del tumor desde el testículo hasta este. Con frecuencia, los tumores testiculares son indoloros a la palpación.

Diagnóstico de laboratorio del cáncer testicular

Actualmente, tres indicadores principales tienen importancia práctica en el diagnóstico de tumores de células germinales testiculares: AFP, beta-hCG y LDH.

La determinación del nivel de marcadores tumorales nos permite predecir la estructura histológica del tumor de células germinales.

Grupos de neoplasias testiculares según la concentración de marcadores.

• Grupo de tumores que no producen AFP ni la subunidad beta de la hCG. Estos incluyen seminomas, teratomas maduros y carcinomas embrionarios puros. Las células cancerosas embrionarias pueden contener células sinciciotrofoblastos gigantes, que producen cantidades insignificantes de hCG.
• Grupo de tumores productores de marcadores. Incluyen aproximadamente el 80 % de los tumores de células germinales (tumores del saco vitelino que producen AFP, coriocarcinomas que secretan hCG y tumores mixtos que producen AFP o hCG).

Dadas las diferencias significativas en el enfoque terapéutico de los tumores testiculares seminomatosos y no seminomatosos, la determinación de los niveles de AFP y hCG reviste gran importancia práctica. Los marcadores tumorales suelen ser más indicativos que el examen histológico rutinario del tumor.

Un aumento de la concentración sérica de AFP en un paciente con seminoma sin metástasis hepáticas debe considerarse un signo de la presencia de elementos del saco vitelino en el tumor. En el 15 % de los pacientes con seminoma se detecta un aumento de la concentración de hCG debido a la presencia de elementos no seminomatosos en el tumor o, con mucha menor frecuencia, a la presencia de células gigantes sinciciotrofoblasto.

Si el nivel de hCG en un seminoma en estadio I-II no supera 1,5 veces el límite superior normal, no se debe modificar el enfoque terapéutico. Sin embargo, si el nivel sérico de hCG aumenta con un tumor primario pequeño o con una cantidad de células sinciciotrofoblasto gigantes en el tumor que no es comparable con su nivel, la enfermedad debe evaluarse como un tumor de estructura mixta y se debe modificar el régimen de tratamiento.

Además, un aumento del nivel de AFP y hCG en presencia de testículos sin cambios permite sospechar un tumor de células germinales extragonadal en estadios tempranos.

La determinación de la concentración de marcadores tumorales en el suero sanguíneo antes y 5-6 días después de la extirpación del tumor primario permite aclarar el estadio clínicamente establecido de la enfermedad, lo que reduce la tasa de error en un 35%.

El nivel de marcadores tumorales se determina en todos los pacientes con tumores de células germinales durante el tratamiento y la observación a intervalos determinados, según la extensión de la enfermedad. Tras la extirpación radical del tumor, el nivel de marcadores debería descender a valores normales según sus vidas medias (AFP inferior a 5 días, hCG de 1 a 2 días).

Si la concentración de AFP y hCG permanece elevada y la vida media de los marcadores aumenta después de la extirpación del tumor primario, incluso en ausencia de datos radiológicos que indiquen diseminación del proceso, se debe considerar la presencia de metástasis a distancia y realizar un tratamiento adecuado.

Un aumento en la concentración de AFP y hCG puede indicar progresión de la enfermedad entre 1 y 6 meses antes de la aparición clínica de una recaída y sirve de base para iniciar el tratamiento. La sensibilidad diagnóstica de la AFP y la hCG en las recaídas de tumores de células germinales es del 86 %, con una especificidad del 100 %.

Los niveles normales de marcadores no permiten descartar definitivamente la progresión de la enfermedad. Un tumor recurrente puede adquirir nuevas propiedades biológicas, por ejemplo, volverse negativo para los marcadores. Se pueden obtener resultados falsos negativos en un estudio de la concentración de marcadores tumorales en suero sanguíneo con un tamaño tumoral pequeño o la presencia de un teratoma maduro.

En raras ocasiones, los falsos positivos en la determinación de los niveles de AFP y hCG se deben a la lisis de las células tumorales en respuesta a la quimioterapia intensiva. Un aumento en la concentración de AFP, no asociado con la progresión de la enfermedad, también puede deberse a insuficiencia hepática.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnóstico instrumental del cáncer testicular

Para confirmar el diagnóstico de cáncer testicular en casos complejos, se realiza una biopsia por aspiración con examen citológico de la punción, aunque esto conlleva el riesgo de metástasis de implantación. Si existen dudas sobre la exactitud del diagnóstico establecido, se realiza una exploración quirúrgica con examen histológico urgente.

Los principales métodos para diagnosticar metástasis de tumores testiculares incluyen la radiografía de tórax, la ecografía, la tomografía computarizada de la cavidad abdominal, del espacio retroperitoneal y del tórax.

Al planificar una linfadenectomía retroperitoneal en pacientes con grandes masas tumorales residuales que afectan los vasos principales, se realizan estudios angiográficos (aortografía, cavografía de una y dos proyecciones inferiores).

Diagnóstico diferencial

El hidrocele puede complicar el diagnóstico de cáncer testicular. La diafanoscopia y la ecografía ayudan a distinguirlo de un tumor.

Últimamente se han depositado grandes esperanzas en la PET, que permite un alto grado de fiabilidad a la hora de diferenciar tumores viables de tejidos escleróticos.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tratamiento cáncer de testículo

La orquiectomía inguinal radical, piedra angular del tratamiento, proporciona información histopatológica importante, especialmente la proporción de tipos histológicos y la presencia de invasión vascular o linfática intratumoral. Algunos pacientes pueden ser candidatos a una orquiectomía parcial. La información obtenida durante la cirugía ayuda a planificar el tratamiento posterior y a predecir con precisión el riesgo de metástasis ganglionares ocultas. Por lo tanto, ayuda a identificar qué pacientes de bajo riesgo con hallazgos radiográficos y serológicos normales, especialmente aquellos con tumores no seminomatosos, pueden ser candidatos a vigilancia con marcadores serológicos frecuentes, radiografía de tórax y TC.

Los seminomas recurren en aproximadamente el 15% de estos pacientes y, por lo general, pueden curarse con radioterapia si son pequeños o con quimioterapia si son grandes. Las recurrencias no seminomatosas se tratan rápidamente con quimioterapia, aunque la disección tardía de los ganglios linfáticos retroperitoneales puede ser un enfoque adecuado en algunos casos.

El tratamiento estándar para el seminoma tras una orquiectomía unilateral es la radioterapia, generalmente de 20 a 40 Gy (se utilizan dosis más altas en pacientes con afectación ganglionar) dirigida a las áreas paraaórticas hasta el diafragma, excluyendo generalmente la zona ilioinguinal ipsilateral. En ocasiones, también se irradia el mediastino y la zona supraclavicular izquierda, según el estadio clínico. En el caso de los tumores no seminomatosos, muchos consideran la disección ganglionar retroperitoneal como el tratamiento estándar; en los tumores incipientes, es posible la disección con conservación del plexo. Las alternativas incluyen la observación en el caso de tumores en estadio I sin factores que predigan la recurrencia.

Al momento de la orquiectomía, hasta el 30% de los pacientes con tumores no seminomatosos presentan metástasis microscópicas en ganglios linfáticos retroperitoneales. Los ganglios linfáticos retroperitoneales de tamaño intermedio pueden requerir disección ganglionar retroperitoneal y quimioterapia (p. ej., bleomicina, etopósido, cisplatino), pero no se ha establecido la secuencia óptima.

La disección laparoscópica de ganglios linfáticos está en estudio. El efecto adverso más común de la disección de ganglios linfáticos es la alteración de la eyaculación. Si el volumen del tumor es pequeño y es posible realizar una disección conservadora, generalmente se preserva la eyaculación. La fertilidad suele verse afectada, pero no se ha identificado ningún riesgo para el feto en embarazos en curso.

Se puede implantar una prótesis testicular cosmética durante la orquiectomía, pero no está ampliamente disponible debido a los problemas conocidos con los implantes mamarios de silicona. Sin embargo, se ha desarrollado un implante de solución salina.

La afectación ganglionar mayor de 0,1 cm, la metástasis en ganglios linfáticos supradiafragmáticos o la metástasis visceral requieren quimioterapia combinada inicial con platino, seguida de cirugía para los ganglios linfáticos restantes. Este tratamiento suele controlar el crecimiento tumoral a largo plazo.

Tratamiento de tumores seminomatosos en estadio I

Aproximadamente el 15-20% de los pacientes con seminoma en estadio I ya presentan metástasis, con mayor frecuencia en el espacio retroperitoneal, que son la causa de la recaída de la enfermedad.

• Tratamiento quirúrgico del cáncer testicular. La linfadenectomía retroperitoneal no está indicada para el seminoma en estadio I debido al alto riesgo (9,5 %) de recurrencia retroperitoneal.
• Radioterapia
  • Dado que las células del seminoma tienen una radiosensibilidad única, está indicada la radioterapia adyuvante en las zonas paraaórticas hasta una dosis total de 20 Gy, lo que permite reducir la tasa de recurrencia al 1-2%.
  • Tras la radioterapia, la recaída es posible principalmente fuera de la zona irradiada (en los ganglios linfáticos supradiafragmáticos o en los pulmones). La radioterapia adyuvante dirigida a las zonas paraaórticas es el tratamiento estándar para pacientes con seminoma testicular en estadio I, así como para ganglios linfáticos T1-T3 y no afectados. La incidencia de recaída en los ganglios linfáticos ilíacos es del 2 % cuando solo se irradian las zonas paraaórticas. La radioterapia adyuvante dirigida a la zona ganglionar supradiafragmática no está indicada para el seminoma en estadio I.
  • Se presentan complicaciones gastrointestinales moderadas en el 60% de los pacientes. La supervivencia libre de recaída a cinco años es de alrededor del 80%. En un análisis de pronóstico multifactorial, los factores más significativos para la recaída son un tamaño del tumor de más de 4 cm y la invasión de las membranas testiculares. La tasa de recaída es del 15-20%. Con mayor frecuencia, la recaída ocurre en los ganglios linfáticos subdiafragmáticos. En el 70% de los pacientes con recaída, solo se puede realizar radioterapia. Después de la radioterapia, solo el 20% de los pacientes desarrollan posteriormente una recaída que requiere quimioterapia. La supervivencia global específica para el cáncer para el seminoma en estadio I es del 97-100%. Aunque el 70% de las recaídas ocurren en los primeros 2 años después de la orquiectomía, el 7% de los pacientes recayeron 6 años después del diagnóstico.
• Quimioterapia
  • No se encontraron diferencias significativas entre la quimioterapia y la radioterapia con carboplatino en términos de tasa de recurrencia, tiempo hasta la recurrencia y supervivencia en un seguimiento medio de 3 años.
  • Por lo tanto, la quimioterapia adyuvante con carboplatino es una alternativa a la radioterapia en el seminoma en estadio I en términos de supervivencia. Dos ciclos de carboplatino pueden reducir la tasa de recurrencia.

Tratamiento de tumores seminomatosos en estadios IIA y IIB

• La radioterapia es el tratamiento estándar para el seminoma en estadios IIA y IV (dosis de radiación de 30 y 36 Gy, respectivamente). La zona de irradiación, a diferencia de la estándar para el estadio I, incluye la zona ilíaca ipsilateral. En el estadio IIB, la zona de irradiación incluye el área del ganglio linfático metastásico con una zona de seguridad de 1,0-1,5 cm. Esta técnica permite alcanzar una supervivencia libre de recaída a 6 años del 95% y el 89% para los estadios IIA y IIB, respectivamente. La supervivencia global alcanza el 100%.
• Quimioterapia
  • En el estadio IIB se puede administrar quimioterapia según el 3er ciclo de BEP o el 4º ciclo de EB en pacientes con buen pronóstico como alternativa a la radioterapia si el paciente la rechaza.
  • Los regímenes de quimioterapia de rescate que contienen platino pueden ser eficaces en el 50% de los pacientes que recaen o no responden a la quimioterapia de primera línea.
  • Principales regímenes de quimioterapia:
    • 4 cursos del régimen PEI VIP, incluyendo cisplatino, etopósido e ifosfamida.
    • 4 ciclos de VelP, incluyendo vinblastina, ifosfamida, cisplatino.

Régimen de PEI cada 3 semanas

Preparación	Dosis	Día	Duración del curso
Cisplatino	20 mg/ m2	1-5	21 días
Etopósido	75-100 mg/ m2	1-5
Ifosfamida	1,2 g/ m2	1-5

Régimen de VelP cada 3 semanas

Preparación	Dosis	Día	Duración del curso
Vinblastina	0,11 mg/kg	1-2	21 días
Ifosfamida	1,2 g/ m2	1-5
Cisalatina	20 mg/ m2	1-5

Gestión adicional

Los pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia para el seminoma testicular en estadio I requieren un seguimiento a largo plazo.

Observación dinámica del seminoma testicular estadio I después de quimioterapia o radioterapia

Procedimiento	Año
	1	2	3	4-5
Examen clínico	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año
Radiografía de tórax	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año
Investigación de marcadores	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año
Tomografía computarizada de la cavidad abdominal	1 vez	1 vez	Según las lecturas	Según las lecturas
Ecografía de la cavidad abdominal	1 vez*	1 vez*	1 vez	Según las lecturas

*Posiblemente en lugar de una TC abdominal

Observación dinámica del seminoma testicular estadio I con tácticas de observación cercana

Procedimiento	Año
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clínico	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Radiografía de tórax	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Investigación de marcadores	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Tomografía computarizada de la cavidad abdominal	4 veces	4 veces	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas
Ecografía de la cavidad abdominal		1 vez	1 vez	Según las lecturas	Según las lecturas

Observación dinámica del seminoma en estadio IIA-IIB después de la radioterapia.

Procedimiento	Año
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clínico	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Radiografía de tórax	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Investigación de marcadores	6 veces	4 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas
Tomografía computarizada del tórax	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas	Según las lecturas

Tratamiento de tumores no seminomatosos en estadio I

En pacientes con tumores testiculares no seminomatosos en estadio I, existen metástasis subclínicas en el 30% de los casos y pueden producirse recaídas después de la orquiectomía.

Utilizando diversas características pronósticas, se puede clasificar a los pacientes según el grado de riesgo de desarrollar metástasis. El principal indicador de recaída en pacientes con estadio I es la invasión vascular por células tumorales en el tumor primario. El grupo de bajo riesgo incluye pacientes sin invasión vascular ni crecimiento tumoral en la túnica vaginal del testículo. En el grupo de pacientes con invasión vascular, con un nivel de proliferación superior al 70 % y una composición celular tumoral de más del 50 % de carcinoma embrionario en el tumor, el riesgo de desarrollar lesiones metastásicas es del 64 % (grupo de alto riesgo).

• Quimioterapia
  • Si no es posible una observación dinámica cuidadosa en pacientes de bajo riesgo, se indica una linfadenectomía retroperitoneal con preservación nerviosa o dos ciclos de quimioterapia según el régimen BEP (cisplatino, etopósido, bleomicina). Si se detecta afectación ganglionar metastásica durante la linfadenectomía retroperitoneal, se indican dos ciclos de quimioterapia adyuvante según el régimen BEP (cisplatino, etopósido, bleomicina).
  • A los pacientes con mal pronóstico se les indica un tratamiento activo del cáncer testicular: 2 ciclos de quimioterapia neoadyuvante según el régimen BEP (cisplatino, etopósido, bleomicina).
• Tratamiento quirúrgico del cáncer testicular. Si la quimioterapia es imposible o el paciente la rechaza, se indica linfadenectomía retroperitoneal con preservación nerviosa o observación dinámica con tratamiento quirúrgico del cáncer testicular en caso de recaída.

El 80% de las recaídas se detectan durante el primer año de observación, el 12% durante el segundo año y el 6% durante el tercero. La frecuencia de recaídas disminuye al 1% durante el cuarto y quinto año, y ocasionalmente ocurren más tarde. En un tercio de los pacientes con recaída, el nivel de marcadores serológicos es normal. El 60% de las recaídas se producen en el espacio retroperitoneal.

Tratamiento de tumores no seminomatosos en estadio II

Se indican tres cursos de quimioterapia según el régimen BEP (cisplatino, etopósido, bleomicina).

Los pacientes con tumores no seminomatosos en estadios IIA y IIB y marcadores serológicos elevados deben recibir tratamiento para el cáncer testicular según los grupos de pronóstico. Se recomienda a los pacientes con pronóstico moderado y bueno someterse a 3 o 4 ciclos de quimioterapia neoadyuvante según el régimen BEP, seguidos de la resección del tumor residual. Aproximadamente el 30 % de los pacientes no logran una regresión completa del tumor durante la quimioterapia, por lo que la linfadenectomía retroperitoneal está indicada en estos casos.

A los pacientes que rechazaron la quimioterapia en la primera etapa se les indica una linfadenectomía retroperitoneal con conservación de los nervios seguida de 2 ciclos de quimioterapia adyuvante según el régimen BEP si se detectan lesiones metastásicas de los ganglios linfáticos.

• Quimioterapia. En la primera etapa, se administra quimioterapia a los pacientes según los grupos de pronóstico de la clasificación IGCCCG, el tercer o cuarto ciclo según el esquema BEP. Este régimen es más eficaz que el PVB (cisplatino, vinblastina, bleomicina) en pacientes con formas diseminadas de la enfermedad. El esquema de tres días de administración del fármaco tiene una eficacia similar, pero se asocia con mayor toxicidad.

Esquema VER cada 3 semanas

Preparación	Dosis	Día	Duración del curso
Cisplatino	20 mg/ m2	1-5	21 días
Etopósido	100 mg/ m2	1-5
Bleomicina	30 mg/ m2	1-8-15

Quimioterapia según pronóstico de la enfermedad.

• Grupo con buen pronóstico. El tratamiento estándar se considera 3 ciclos según el esquema BEP o 4 ciclos de RE (si la bleomicina está contraindicada). Los fármacos se administran cada 22 días sin reducir la dosis. El inicio del siguiente ciclo solo se puede retrasar si el primer día del ciclo correspondiente presenta fiebre, neutrófilos en sangre inferiores a 1000 en 1 ml o plaquetas inferiores a 100 000 en 1 ml. El factor estimulante de colonias de granulocitos no se prescribe con fines profilácticos. Sin embargo, en caso de complicaciones infecciosas durante la quimioterapia, se recomienda prescribir factor estimulante de colonias de granulocitos de forma profiláctica durante la quimioterapia posterior.
• Grupo de pronóstico moderado. El tratamiento estándar se considera de 4 ciclos según el esquema VER.
• Grupo de pronóstico desfavorable. Se prescriben cuatro ciclos de quimioterapia según el esquema BEP. El esquema del cuarto ciclo de IPE (cisplatino, etopósido, ifosfamida) tiene la misma eficacia, pero una toxicidad significativamente mayor. La supervivencia libre de recaídas a cinco años es del 45-50 %. Aún no se ha demostrado una mejora en los resultados al prescribir fármacos en dosis altas.

Tratamiento quirúrgico del cáncer testicular

En caso de remisión completa de tumores no seminomatosos tras la quimioterapia, no está indicada la extirpación de los tumores residuales. Si se observan masas residuales mayores de 1 cm de tamaño transversal en la TC y se normalizan los niveles de marcadores, está indicado el tratamiento quirúrgico del cáncer testicular. Al finalizar la quimioterapia inicial, solo el 10 % de las masas residuales contiene células tumorales viables, el 50 % presenta teratomas maduros y el 40 % presenta masas necróticas. Por lo tanto, la extirpación de las masas residuales tras la quimioterapia inicial se considera obligatoria para los tumores no seminomatosos.

Tras completar dos ciclos de quimioterapia, es necesaria una nueva evaluación de las formaciones detectadas y del nivel de marcadores serológicos. Si el nivel de marcadores es normal y las manifestaciones tumorales se estabilizan o remiten, se debe completar la quimioterapia (tercer o cuarto ciclo, según la etapa inicial del proceso). Si el nivel de marcadores se normaliza, pero las metástasis progresan, es necesario eliminar las formaciones residuales tras suspender la quimioterapia inicial. La quimioterapia de rescate solo está indicada si se demuestra un aumento del nivel de marcadores tras completar dos ciclos de quimioterapia.

La quimioterapia final (2 ciclos de medicamentos que contienen platino) está indicada después del tratamiento quirúrgico del cáncer testicular si se detectan células tumorales viables o teratoma maduro durante un examen patomorfológico planificado.

La quimioterapia de “salvamento” se realiza en caso de resistencia del tumor a la primera línea de terapia o recaída después de la cirugía de “salvamento” (4 cursos según el esquema PEI/VIP).

Gestión adicional

La ausencia de invasión vascular tiene un valor predictivo negativo de aproximadamente el 80%, lo que permite mantener a los pacientes en estadio I bajo estrecha observación.

En pacientes que rechazaron la quimioterapia en la primera etapa, después de una linfadenectomía retroperitoneal con conservación de nervios con 2 cursos posteriores de quimioterapia adyuvante según el régimen BEP, si se detectan lesiones metastásicas de los ganglios linfáticos, está indicada la observación dinámica.

Observación dinámica de tumores testiculares no seminomatosos en estadio I tras linfadenectomía retroperitoneal o quimioterapia adyuvante

Procedimiento	Año
	1	2	3-5	6-10
Examen clínico	6 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Radiografía de tórax	6 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Investigación de marcadores	6 veces	3 veces	2 veces al año	Una vez al año
Tomografía computarizada de la cavidad abdominal	2 veces	1 vez	Según las lecturas	Según las lecturas
Ecografía de la cavidad abdominal*	2 veces	2 veces	2 veces al año	Una vez al año

*Posiblemente en lugar de TC abdominal.

Observación dinámica de tumores no seminomatosos de estadio IIA-IIB después de linfadenectomía retroperitoneal o quimioterapia

Procedimiento	Año
	1	2	3-5	6-10
Examen clínico	1 vez en 2 meses	4 veces	2 veces al año	Una vez al año
Radiografía de tórax	1 vez en 2 meses	4 veces	2 veces al año	Una vez al año
Investigación de marcadores	1 vez en 2 meses	4 veces	2 veces al año	Una vez al año
Tomografía computarizada de la cavidad abdominal	2 veces	2 veces	Según las lecturas	Según las lecturas
Ecografía de la cavidad abdominal*	2 veces	2 veces	Según las lecturas	Según las lecturas

*-Posiblemente en lugar de una tomografía computarizada de la cavidad abdominal.

Pronóstico

El cáncer testicular tiene un pronóstico variable, que depende de la estructura histológica y la extensión del tumor. La tasa de supervivencia a 5 años es superior al 95 % en pacientes con tumores seminomatosos o no seminomatosos localizados en el testículo, o con tumores no seminomatosos y pequeñas metástasis en el espacio retroperitoneal. La tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con metástasis retroperitoneales extensas, con metástasis pulmonares o viscerales, oscila entre el 48 % (para algunos tumores no seminomatosos) y más del 80 %, dependiendo del área, el volumen y la estructura histológica de las metástasis. Sin embargo, incluso los pacientes con enfermedad avanzada pueden curarse si buscan tratamiento.

Para el pronóstico y la estandarización de los enfoques de tratamiento, existen varias clasificaciones según el grado de extensión de la enfermedad (Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer de Vejiga, etc.).

En 1995, se propuso una nueva clasificación del Grupo Internacional de Tumores de Células Germinales (IGCCCG), que divide los tumores de células germinales testiculares diseminados en grupos pronósticos, reconocidos por la mayoría de los principales centros que tratan estos tumores. En la clasificación IGCCCG, la concentración de marcadores tumorales en suero sanguíneo se utiliza como factor pronóstico para los tumores de células germinales testiculares.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]