Daño y trauma a la vejiga

Daño y trauma a la vejiga se refiere a una lesión grave en el abdomen y la pelvis, que requieren atención médica urgente.

Código ICD 10

S37.2. Lesión de la vejiga.

Epidemiología del trauma de la vejiga

Entre las lesiones abdominales que requieren tratamiento quirúrgico, el daño de la vejiga es de alrededor del 2%: lesiones cerradas (contundentes): 67-88%. Abierto (penetrante) - 12-33%. En el 86-90% de los casos, las causas de lesiones vesicales cerradas son accidentes de tránsito.

En lesiones cerradas (contusas), se observan roturas intraperitoneales de la vejiga en 36-39%, extraperitoneal (55-57%), lesiones combinadas extra e intraperitoneales (6% de las observaciones). En la población general, se observan rupturas extraperitoneales en 57.5-62%, lesiones intraperitoneales - 25-35.5%, lesiones extra e intraperitoneales combinadas - 7-12% de las observaciones. Con lesiones cerradas (contusas), el domo de la vejiga se daña en un 35%, con un 42% de lesiones abiertas (penetrantes): paredes laterales.

El daño combinado a menudo se cumple, en el 62% de los casos con lesiones abiertas (penetrantes) y en el 93% con las lesiones cerradas o sordas. En el 70-97% de los pacientes, se revelan fracturas de huesos pélvicos. A su vez, con fracturas de huesos pélvicos, el daño de la vejiga de un grado u otro se cumple en el 5-30% de los casos.

En el 29% de los casos, hay lesiones combinadas de la vejiga y del canal uretral posterior. En el 85% de los pacientes con una fractura de la pelvis hay lesiones graves combinadas, lo que provoca altas tasas de mortalidad: 22-44%.

La severidad de la condición de las víctimas y los resultados del tratamiento se determinan no tanto daño a la vejiga, como una combinación con el daño a otros órganos y complicaciones graves derivadas de Zatoka orina en el tejido circundante y la cavidad abdominal. Una causa común de muerte es vejiga severa y otros daños en los órganos.

En aislado tasa de mortalidad lesión de la vejiga en el segundo período de la Segunda Guerra Mundial fue del 4,4%, mientras que en la lesión combinado de la vejiga y los huesos pélvicos - 20,7%, hiriendo el recto - 40-50%. Los resultados del tratamiento con lesiones combinadas cerradas y abiertas de la vejiga urinaria en tiempos de paz siguen siendo insatisfactorios. En comparación con los datos de la Gran Guerra Patriótica, la proporción de lesiones múltiples y combinadas en las guerras locales modernas y los conflictos armados ha aumentado significativamente; entrega rápida de los heridos a las etapas de evacuación médica contribuido al hecho de que algunos de los heridos no tenían tiempo para morir en el campo de batalla, y llegó con lesiones muy graves, a veces incompatibles con la vida, por lo que es posible ampliar las posibilidades de proporcionarles la atención quirúrgica en una fecha anterior.

Se observan heridas combinadas por arma de fuego en el 74,4% de los casos, la letalidad con las heridas combinadas por arma de fuego de los órganos pélvicos es del 12-30%. Y el despido del ejército excedió el 60%. Los métodos modernos de diagnóstico, la sucesión de la atención quirúrgica con heridas combinadas de bala permiten volver a la operación del 21.0% de los heridos y reducir la letalidad al 4.8%.

Las lesiones iatrogénicas de la vejiga en operaciones ginecológicas ocurren en 0.23-0.28% de las observaciones (de las cuales las operaciones obstétricas son 85%, ginecológicas 15%). Según la literatura, las lesiones iatrogénicas representan hasta el 30% de todas las observaciones del daño de la vejiga. Al mismo tiempo, las lesiones ureterales concomitantes ocurren en el 20% de los casos. El diagnóstico intraoperatorio de daño de la vejiga, en contraste con el daño al uréter, es alto: alrededor del 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Causas de la lesión de la vejiga

El daño a la vejiga puede ser el resultado de una lesión contusa o penetrante. En ambos casos, la ruptura de la vejiga es posible; El trauma cerrado puede provocar una conmoción cerebral simple (daño a la pared de la vejiga sin la expiración de la orina). Las rupturas vesicales son intraperitoneales y extraperitoneales, o combinadas. Las rupturas intraperitoneales usualmente ocurren en el área de la punta de la vejiga, con mayor frecuencia cuando la vejiga está llena en el momento del trauma, lo cual es especialmente común en niños, ya que la vejiga se encuentra en su cavidad abdominal. Las rupturas extraperitoneales son más típicas en adultos y ocurren debido a fracturas de huesos pélvicos o lesiones penetrantes.

Las lesiones de la vejiga pueden complicarse por infección, incontinencia urinaria e inestabilidad de la vejiga. A menudo se encuentran lesiones asociadas de la cavidad abdominal y los huesos de la pelvis, ya que una vejiga anatómicamente bien protegida requiere una fuerza traumática significativa para dañarla.

[12], [13]

Mecanismos de daño a la vejiga

La gran mayoría de las lesiones de la vejiga son el resultado de un trauma. La vejiga es un órgano muscular hueco ubicado en la profundidad de la cavidad pélvica, que lo protege de influencias externas. Una vejiga llena puede dañarse fácilmente aplicando una fuerza relativamente pequeña. Mientras que para destruir una vejiga vacía, se necesita un golpe destructivo o una herida penetrante.

Por lo general, el daño a la vejiga se produce como resultado de un golpe fuerte en la parte inferior del abdomen, con una vejiga llena y músculos relajados de la pared abdominal anterior, que es típico de una persona en estado de intoxicación. En esta situación, ocurre una ruptura intraperitoneal de la vejiga.

Con una fractura de los huesos de la pelvis, es posible dañar directamente la vejiga con fragmentos óseos o la ruptura de sus paredes debido a su tracción con ligamentos cuando se desplazan los fragmentos óseos.

También hay varias causas de naturaleza iatrogénica (por ejemplo, daño a la vejiga durante su cateterismo, cistoscopia, manipulación endoscópica).

Las causas más comunes de daño vesical cerrado:

• accidentes de tránsito, especialmente si la víctima es un peatón anciano en estado de intoxicación con la vejiga llena:
• disparar desde la altura (catatrauma);
• lesiones industriales:
• lesiones callejeras y deportivas.

La probabilidad de daño a la vejiga aumenta con lesiones graves en los órganos pélvicos y el abdomen.

También se debe tener en cuenta que las roturas intraperitoneales de la vejiga en el 25% de los casos no van acompañadas de fracturas del aro. Este hecho indica que las rupturas viutribryushinnye vejiga son de naturaleza compresiva y desarrollado como resultado de aumento de la presión intravesical, dando lugar a una rotura en el segmento de punto más flexible de la cúpula de la vejiga, cubierto por el peritoneo.

La principal causa de ruptura extraperitoneal es la presión directa de los huesos de la pelvis o sus fragmentos, en relación con la cual los lugares de fractura pélvica y la ruptura de la vejiga, por regla general, coinciden.

Lesión de la vejiga se correlaciona con la sínfisis diastasis, sacral polvzyaoshio-diastasa, fracturas de ramas de sacral, ilíaca, hueso púbico y no están asociados con la fractura de la fosa acetábulo.

En la infancia, la taza desarrolla rupturas vitrocraneales de la vejiga asociadas con el hecho de que en los niños la mayor parte de la vejiga está en la cavidad abdominal y, por esta razón, es más vulnerable a los traumatismos externos.

Al caer desde una altura y una lesión mine-vrynoy, la vejiga se puede separar de la uretra.

Las lesiones iatrogénicas de la vejiga ocurren durante las operaciones ginecológicas y quirúrgicas en los órganos pélvicos, la reparación de la hernia y las intervenciones transuretrales.

Por lo general, la perforación de la pared de la vejiga se realiza mediante el asa del rectoscopio durante la resección de la pared del órgano con una vejiga llena o cuando el asa no coincide con la superficie de la pared de la vejiga. La electroestimulación del nervio oclusal durante la resección de la vejiga en tumores localizados en las paredes laterales inferiores aumenta la probabilidad de perforaciones intra y extraperitoneales.

Anatomía patológica de una lesión de vejiga

Distinguir hematomas (conmoción cerebral) y rupturas de las paredes de la vejiga. Con una lesión en la pared, se forman hemorragias submucosas o intramurales, la mayoría de las veces se disuelven por completo.

Las roturas incompletas pueden ser internas si se viola la integridad de la membrana mucosa y de la capa submucosa o externa (daño (con mayor frecuencia fragmentos óseos) de las capas externas (musculares) de la pared. En el primer caso, el sangrado ocurre en la cavidad de la vejiga, cuya intensidad depende de la naturaleza de los vasos dañados: la vena se detiene rápidamente en las arterias, a menudo conduce al taponamiento de la vejiga con coágulos sanguíneos. Con rupturas externas, se vierte sangre en el espacio perianal causando deformación y desplazamiento de la pared de la vejiga.

Con una rotura completa, la integridad de la pared de la vejiga se ve comprometida a lo largo de todo el espesor. En este caso, se distinguen las rupturas intraperitoneales y extraperitoneales. Las rupturas intraperitoneales completas se localizan en la pared superior o superior posterior a lo largo de la línea media o cerca de ella; más a menudo solo, incluso, pero puede ser múltiple e irregular en forma; tener una dirección sagital El sangrado en estas rupturas es pequeño debido a la falta de grandes vasos en esta área y la reducción de los vasos dañados junto con el vaciado de la vejiga en la cavidad abdominal. Izlivshayasya orina parcialmente absorbida (que conduce a aumentar principios de la concentración de urea y otros productos de metabolismo de las proteínas en la sangre) causa una irritación química del peritoneo, asépticamente alterna y luego purulenta peritonitis. Con rupturas intraperitoneales aisladas, los síntomas peritoneales crecen lentamente, después de algunas horas. En este momento, en la cavidad abdominal, se acumula una gran cantidad de líquido debido a la orina y al exudado.

Rupturas extraperitoneales tienden a ocurrir cuando las fracturas de pelvis, que normalmente se encuentra en la parte frontal o la superficie anterolateral de la vejiga, son de pequeño tamaño, la forma correcta, a menudo solitario. A veces, una astilla de hueso hiere y la pared opuesta desde el costado de la cavidad de la vejiga o al mismo tiempo daña la pared del recto. En raras ocasiones, generalmente con fracturas de los huesos de la pelvis causadas por una caída desde la altura y una lesión por explosión de mina, el cuello de la vejiga se separa de la uretra. Así, la vejiga se desplaza hacia arriba junto con el esfínter interno, y por lo tanto la posible retención parcial de la orina en la vejiga y su vaciado periódico en la cavidad pélvica. Esto separa más la vejiga y la uretra.

Rupturas extraperitoneal suelen ir acompañados de significativa grasa paravesical sangrado del plexo venoso y fracturas de los huesos de la pelvis, en la cavidad del cuello de la vejiga de la red de triángulo vesical vascular y. Simultáneamente con el sangrado, la orina entra en los tejidos paravéricos, lo que lleva a su infiltración.

Como resultado, se forma urogemata, deformando y desplazando la vejiga. Pélvica fibra impregnación de orina cambios pyo-necrótico de la pared de la vejiga y los tejidos circundantes, la absorción de orina y productos de descomposición conducen al aumento de la intoxicación, debilitamiento local y general del mecanismo de protección. El eje de granulación generalmente no se forma

 infección asociada conduce a una rápida fusión septos fascial: comienza la descomposición alcalina de la orina, la pérdida de sales y incrustaciones de ellos se infiltraron y tejido necrótico desarrolla absceso pélvico urinaria, y la grasa retroperitoneal entonces.

El proceso inflamatorio desde el área de la herida de la vejiga se extiende a toda la pared, desarrolla cistitis purulenta-necrótica y osteomielitis con fracturas combinadas de los huesos de la pelvis. En el proceso inflamatorio, inmediatamente o después de unos pocos días, los vasos pélvicos están involucrados, se desarrollan trombóticos y perififilebitos. El cierre de los coágulos de sangre a veces conduce a la embolia de la arteria pulmonar con el desarrollo de un infarto de miocardio y neumonía infartada. En caso de atención quirúrgica intempestiva, el proceso adquiere un carácter séptico: se desarrolla nefritis tóxica, pielonefritis purulenta y falla hepática-renal que se desarrolla rápidamente. Solo con discontinuidades limitadas y la ingesta de pequeñas porciones de orina en los tejidos circundantes, el desarrollo de complicaciones inflamatorias purulentas ocurre más tarde. En estos casos, se forman abscesos separados en la celulosa pélvica.

Además de las rupturas de la vejiga, existen las llamadas descargas de la vejiga, que no van acompañadas de anomalías patológicas durante el diagnóstico de radiación. Conmoción cerebral de la vejiga: el resultado de dañar la membrana mucosa o los músculos de la vejiga sin alterar la integridad de las paredes de la vejiga, que se caracteriza por la formación de hematomas en la capa de la pared mucosa y submucosa.

Tal daño no es de importancia clínica grave y no requiere intervención. A menudo, en el contexto de otras lesiones, tales traumas se ignoran y ni siquiera se mencionan en muchos estudios.

Según Cass, la verdadera prevalencia de conmociones en la vejiga del total de lesiones es del 67%. Otro tipo de lesión de la vejiga es un trauma incompleto o intersticial: en un estudio de contraste, solo se define la extensión submucosa del medio de contraste, sin extravasación. Según algunos autores, tales traumas ocurren en el 2% de los casos.

Síntomas y diagnóstico del trauma vesical

Los síntomas pueden incluir dolor por encima del pubis y dificultad para orinar, entre los signos distinguir dolor a la palpación sobre el pubis, hinchazón y rotura intraperitoneal, signos peritoneales y la falta de sonidos intestinales. El diagnóstico se basa en la anamnesis, los datos del examen clínico, la hematuria en los datos del análisis de orina general.

Confirmar el diagnóstico con cistografía retrógrada, radiografía estándar o TC; la precisión de la radiografía es suficiente, pero la TC puede determinar el daño concomitante (por ejemplo, fracturas de los huesos de la pelvis).

Clasificación de la lesión de la vejiga

Como puede verse a partir de lo anterior, el daño a la vejiga puede ser muy diverso tanto en el mecanismo de origen como en el volumen del daño.

Para determinar la importancia clínica del daño a la vejiga, su clasificación es muy importante.

En la actualidad, la clasificación del daño de la vejiga según IP es bastante generalizada. Shevtsov (1972).

• Causas del daño de la vejiga
  • Heridas.
  • Lesiones cerradas.
• Localización del daño de la vejiga
  • Arriba
  • Cuerpo (frente, parte posterior, pared lateral).
  • La parte inferior.
  • Sheika.
• Tipo de daño a la vejiga
  • Daño cerrado:
    • hematoma;
    • Brecha incompleta:
    • completar la pausa;
    • separación de la vejiga de la uretra.
  • Daño abierto:
    • hematoma;
    • herida incompleta;
    • herida completa (a través, ciega);
    • separación de la vejiga de la uretra.
• Daño de la vejiga en relación con la cavidad abdominal
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Clasificación de las lesiones de la vejiga, propuesto por el académico N.A. Lopatkin y publicado en la "Guía de Urología" (1998).

Tipo de daño

• Cerrado (con la piel intacta):
  • hematoma;
  • ruptura incompleta (externa e interna);
  • completar la pausa;
  • ruptura en dos etapas de la vejiga:
  • separación de la vejiga de la uretra.
• Abierto (heridas):
  • hematoma;
  • herida incompleta (tangencial):
  • herida completa (a través, ciego);
  • separación de la vejiga de la uretra.

Tipos de conchas heridos con trauma de la vejiga

• Disparo (bala, fragmentación).
• Sin fuego (astillado, cortado, etc.).
• Debido a la explosión de la mina.

Lesiones en la cavidad abdominal

• Intraperitoneal.
• Extraperitoneal.
• Mezclado

Por localización

• Frente y paredes laterales.
• Arriba
• La parte inferior.
• Sheika.
• El triángulo colónico.

Por la presencia de daño a otros órganos

• Aislado.
• Combinado:
  • daño a los huesos pélvicos;
  • daño a la cavidad abdominal (hueco, parénquima);
  • daño a los órganos extraperitoneales del abdomen y la pelvis;
  • daño a otros órganos y áreas del cuerpo.

Por la presencia de complicaciones

• Sin complicaciones.
• Complicado:
  • choque;
  • pérdida de sangre;
  • peritonitis,
  • infiltración urinaria;
  • flemón urinario;
  • osteomielitis.
  • urosepsis;
  • otras enfermedades

[14], [15], [16]

Tratamiento del trauma de la vejiga

Todas las heridas penetrantes y las rupturas intraperitoneales con trauma contundente requieren tratamiento quirúrgico. Cirugía contusiones vejiga no está indicado, pero se requiere cateterización de la vejiga en el caso de retención urinaria debido a un sangrado significativo o desplazamiento del hematoma intrapelvic cuello de la vejiga. El tratamiento de las rupturas extraperitoneales puede consistir únicamente en el cateterismo de la vejiga si la orina fluye libremente y el cuello de la vejiga está intacto; de lo contrario, se indica la cirugía.

La mortalidad es de alrededor del 20% y, como regla general, se asocia con una combinación de lesiones graves.