Embarazo durante el embarazo

La gestosis es una complicación de un embarazo de origen fisiológico, que se caracteriza por una profunda alteración de las funciones de los órganos y sistemas vitales que ocurre después de las 20 semanas de embarazo y hasta 48 horas después del nacimiento.

Clínicamente se manifiesta por hipertensión arterial, proteinuria, edema, síntomas de PON. Cuando preeclampsia enfermedad trofoblástica pueden ocurrir antes de las 20 semanas de gestación de HELLP-síndrome (Inglés hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, bajo plaquetas) - versión de preeclampsia pesado, que se produce cuando la hemólisis, un aumento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia. El diagnóstico de eclampsia se establece en presencia de convulsiones.

En Ucrania y Rusia, la gestosis se diagnostica en el 12-21% de las mujeres embarazadas, en forma severa, en el 8-10%. Se registró una gestosis grave como causa de mortalidad materna en el 21% de los casos. La mortalidad perinatal es del 18-30% El síndrome HELLP ocurre en el 4-20% de las mujeres embarazadas con preeclampsia. La mortalidad materna alcanza el 24%, perinatal, del 8 al 60%.

Sinónimos de gestosis

Gestosis, OPG-gestosis, gestosis tardía, toxemia de mujeres embarazadas, nefropatía, preeclampsia, preeclampsia / eclampsia.

Código ICD-10

La comparación de los nombres de las enfermedades de acuerdo con la CIE-10 con la clasificación rusa de la Asociación Rusa de Obstetras y Ginecólogos se presenta en la tabla.

Correspondencia de la clasificación ICD-10 de gestosis de la Asociación Rusa de Obstetras y Ginecólogos

Código ICD-10	ICD-10	RF
011	Hipertensión existente con proteinuria unida	Gestosis *
012 2	Edema inducido por embarazo con proteinuria	Gestosis *
013	Hipertensión inducida por el embarazo sin proteinuria significativa
014 0	Preeclampsia (nefropatía) de gravedad moderada	Gestosis de severidad moderada *
014 1	Preeclampsia severa	Gestosis de grado severo *
014 9	Preeclampsia (nefropatía) no especificada	Preeclampsia

* Para evaluar la severidad de la gestosis use la escala de Goke en la modificación de GM Savelieva.

La escala de Goka en la modificación de GM Savelieva

Síntomas	Puntos
	1	2	3	4
Edema	No	En la tibia o aumento anormal de peso	En la tibia, pared abdominal anterior	Generales nacidos
Proteinuria, g / l	No	0.033-0.132	0.133-1.0	> 1,0
Presión arterial sistólica, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Presión arterial diastólica, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
La edad gestacional en la cual la gestosis fue diagnosticada por primera vez	No	36-40	30-35	24-30
Hipoxia crónica, retraso del crecimiento intrauterino del feto	No		Retraso durante 1-2 semanas	Retraso por 3 o más semanas
Enfermedades de fondo	No	Han aparecido antes del embarazo	Durante el embarazo	Fuera y durante el embarazo

La severidad de la gestosis corresponde a la suma de puntos recibida:

• 7 y menos - gestosis de grado leve.
• 8-11 - gestosis moderada.
• 12 y más: gestosis severa.

Epidemiología

Epidemiología es gestosis

En los últimos años, la frecuencia de la gestosis ha aumentado y varía del 7 al 22%. La gestosis sigue estando entre las tres principales causas de mortalidad materna en los países desarrollados y en desarrollo. En los Estados Unidos, la gestosis ocupó el segundo lugar entre las causas de mortalidad materna después de varias enfermedades extragenitales y por el número de muertes que se adelantan a las muertes por hemorragias obstétricas, infecciones y otras complicaciones del embarazo. En la estructura de las causas de la mortalidad materna en gestosis se clasifica consistentemente en el 3er lugar y varió de 11.8 a 14.8%. Sigue siendo la principal causa de morbilidad neonatal (640-780 ‰) y mortalidad (18-30 ‰). Según la OMS, cada quinto niño nacido de una madre con gestosis violaba en cierta medida el desarrollo físico y psicoemocional, una incidencia significativamente mayor en la infancia y la primera infancia. El pago en términos sociales y financieros es muy alto.

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Causas de gestosis

Causas de Gestosis

Las causas de la preeclampsia no están establecidas. La conexión con el feto y la placenta ha sido probada. Los animales no pudieron modelar gestosis. Los factores y el grado de riesgo de gestosis se enumeran en la tabla.

Factores de riesgo para la gestosis

Factor	Grado de riesgo
Enfermedad renal crónica	20: 1
Homocigosidad para el gen T235 (angiotensinógeno)	20: 1
Heterocigosidad por el gen T235	4: 1
Hipertensión crónica	10: 1
Síndrome antifosfolípido	10: 1
Anamnesis hereditaria de preeclampsia	5: 1
Primordial	3: 1
Fertilidad múltiple	4: 1
Alteración del metabolismo de las grasas	3: 1
Edad> 35	3: 1
Diabetes	2: 1
Origen afroamericano	1.5: 1

El nivel socioeconómico bajo y la edad joven como un factor de riesgo para la gestosis no son reconocidos por todos.

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Patogenesia

Patogénesis de la gestosis

Actualmente, hay varias teorías sobre la patogenia de la gestosis. La investigación reciente ha puesto de relieve el primer lugar con la formación de la teoría de SIRS y MODS desarrollo de la disfunción endotelial, el vasoespasmo generalizado, hipovolemia, la violación de las propiedades reológicas y de coagulación de la microcirculación sanguínea, el metabolismo de agua-sal.

El papel más importante en el desarrollo de la SSRM es un proceso fisiopatológico típico: la isquemia-reperfusión, que inicialmente se desarrolla en la placenta y luego en los órganos vitales. Muchos investigadores observan la génesis predominantemente inmune de la isquemia placentaria asociada con factores de agresión inmunológica del feto y una violación de la tolerancia inmunológica en la madre. El sistema vascular de la placenta es el principal vínculo para la agresión inmunológica. Al mismo registro de tiempo de la activación del sistema del complemento, la producción de citoquinas, en particular, la liberación de TNF de la endotoxina, la activación de plaquetas, lo que conduce a un daño generalizado al endotelio vascular, que el espasmo y la isquemia de los órganos vitales. La disfunción endotelial causa un aumento en la permeabilidad de las barreras histohematicas, una disminución en la perfusión tisular y el desarrollo del síndrome de PON.

Pathogenetic desórdenes en el sistema nervioso central

En el SNC, ver la isquemia debido a vasoespasmo de las arterias cerebrales o edema cerebral, lo que provoca alteraciones visuales en forma de fotofobia, diplopía, escotoma, la amaurosis o "velo delante de los ojos." Cuando se lleva a cabo EEG, como regla general, ritmos estirados, retrasados (en forma de ondas θ o σ), o que a veces incluyen actividad focal que varía lentamente o adherencias paroxísticas.

La cefalea puede ocurrir en el 40% de los pacientes con preeclampsia y en el 80%, con el posterior desarrollo de eclampsia. Puede ir acompañado de náuseas, irritabilidad, sensación de miedo y discapacidad visual.

Pathogenetic desórdenes en el sistema cardiovascular

La hipertensión, que puede ser una consecuencia del vasoespasmo, es un precursor temprano de la preeclampsia. En la primera etapa del desarrollo de la enfermedad, la presión arterial no difiere en estabilidad en reposo, y dependiendo de las fluctuaciones en la presión sanguínea, el ritmo circadiano cambia alrededor del período de 24 horas. Inicialmente, no hay reducción en la presión arterial durante la noche, y posteriormente observa una relación inversa cuando la presión comienza a aumentar durante el sueño. La sensibilidad de los vasos a la adrenalina circulante y la norepinefrina, la angiotensina II aumenta.

Los pacientes con preeclampsia severa es una disminución del volumen de plasma, nivel de proteína en el mismo debido a su excreción en la orina y las pérdidas a través de la disminución de la porosidad de la pared capilar se observa la presión oncótica - parámetros en 20 y 15 mm Hg con formas moderadas y severas de la enfermedad, respectivamente.

Pathogenetic desórdenes en el sistema respiratorio

La complicación más grave, más a menudo de naturaleza iatrogénica, es AL. Las razones de su desarrollo:

• baja presión oncótica con aumento simultáneo de la presión hidrostática intravascular,
• aumento de la permeabilidad capilar.

Desórdenes pathogenetic en el sistema excretor

En la mayoría de las mujeres embarazadas con gestosis, se observa una disminución en la perfusión renal y la FQ junto con un aumento correspondiente en la concentración sérica de creatinina. La razón de la reducción de KF - glomérulos hinchazón, lumen capilares glomerulares estrechamiento, y la deposición de fibrina en las células endoteliales (la endoteliosis capilar glomerular). El aumento de la permeabilidad promueve un aumento proporcional en la concentración en la orina de proteínas con un gran peso molecular, por ejemplo, transferrina y globulinas. A pesar de la prevalencia de oliguria (diuresis menor a 20-30 ml / h durante 2 h), el desarrollo de insuficiencia renal es relativamente raro. La necrosis tubular aguda a menudo es la causa de insuficiencia renal reversible, que tiene un pronóstico muy favorable. Como regla general, el desprendimiento prematuro de la placenta, ICE e hipovolemia precede al desarrollo de insuficiencia renal.

Pathogenetic desórdenes en el sistema de coagulación de la sangre

Se observa trombocitopenia de menos de 100x109 / l en el 15% de los pacientes con gestosis grave. Esto se debe al mayor consumo de plaquetas, que se debe a una violación del equilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano. Una concentración aumentada de fibrinopéptido, nivel de factor de von Willebrand, alta actividad del factor Ville y un bajo contenido de antitrombina III indican la activación de una cascada de coagulación. El fenómeno de la hemólisis puede observarse en violación de la función hepática, con el síndrome HELLP. La formación del síndrome de DIC crónica ocurre en el 7% de los pacientes con gestosis grave.

Pathogenetic desórdenes en el hígado

La causa de la disfunción hepática no está clara. Los cambios pueden ocurrir debido a la necrosis hepática periportal, hemorragias subcapsulares o la deposición de fibrina en los sinusoides del hígado. La violación de la función hepática en la gestosis grave puede tener un efecto negativo en la eliminación del cuerpo de las drogas en el metabolismo del hígado. La rotura espontánea del hígado ocurre muy raramente y en el 60% de los casos conduce a la muerte.

Gestosis - Causas y patogénesis

Formas

Clasificación de la gestosis

La complejidad del problema de la gestosis se evidencia por la falta de una clasificación única en todo el mundo. Hay muchas recomendaciones diferentes con respecto a la terminología para referirse a las condiciones hipertensivas que se encuentran durante el embarazo. Junto con el término "gestosis" en el extranjero, se utilizan los siguientes: preeclampsia y eclampsia, hipertensión inducida por el embarazo y gestosis de OPG (edema, p-proteinuria, hipertensión-D).

En la actualidad, las siguientes clasificaciones son aceptadas en el mundo:

• La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo;
• Organización de gestosis;
• Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos;
• Sociedad japonesa para el estudio de "Toxemia de mujeres embarazadas".

La clasificación clínica de gestosis se usa.

1. Edema
2. Gestos:
   1. grado de luz;
   2. grado medio;
   3. grado severo
3. Preeclampsia.
4. Eclampsia.

Gestosis también se divide en puro y combinado, es decir Ocurre en el contexto de enfermedades crónicas preexistentes. La frecuencia de la gestosis combinada, cuyo curso depende de enfermedades previas, es de alrededor del 70%. Para la gestosis combinada se caracteriza por una manifestación clínica precoz y un curso más severo, generalmente con un predominio de los síntomas de la enfermedad, contra los que se desarrolló la gestosis.

Actualmente, el diagnóstico de gestosis en Rusia se verifica sobre la base de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud, X Revision (1998), adoptada por la 43ª Asamblea Mundial de la Salud. El bloque II de la división obstétrica se llama "Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos durante el embarazo, el parto y el período posparto".

El uso de la clasificación estadística y clínica de gestosis para la evaluación de la morbilidad conduce a una interpretación diferente de los indicadores estadísticos y la evaluación de la gravedad de esta enfermedad.

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Diagnostico de gestosis

Criterios de gravedad

Criterios para la gestosis severa

• Presión arterial sistólica de más de 160 mm Hg o presión arterial diastólica de más de 110 mm Hg en dos dimensiones durante 6 horas.
• La proteinuria es más de 5 g / día.
• Oliguria.
• AL intersticial o alveolar (con mayor frecuencia origen iatrogénico).
• Disfunción hepatocelular (aumento de la actividad de AJIT y ACT).
• Trombocitopenia, hemólisis, síndrome DIC.
• Criterios de retraso del crecimiento intrauterino para la preeclampsia.
• Trastornos cerebrales cefalea, hiperreflexia, clonus, discapacidad visual.
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas, vómitos (síndrome HELLP).

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Diagnosis de gestosis

El diagnóstico de la gestosis no es difícil y se basa en el cuadro clínico y los datos de los estudios de laboratorio e instrumentales. El período de gestación, cuando se documentó por primera vez la hipertensión o la proteinuria, ayuda a establecer el diagnóstico correcto. La aparición de hipertensión o proteinuria antes de la concepción o hasta las 20 semanas. El embarazo es típico para la hipertensión crónica (esencial o secundaria) o la patología renal. La presión arterial alta, establecida en la mitad del embarazo (20-28 semanas), puede estar asociada con la aparición temprana de la gestosis o con la hipertensión crónica no reconocida. En este último caso, la PA generalmente disminuye en el primer trimestre, y esta disminución "fisiológica" puede ser aún más pronunciada en pacientes con hipertensión esencial, enmascarando el diagnóstico durante el embarazo.

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Investigación de laboratorio

Las pruebas de laboratorio recomendadas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo, sirven principalmente para diferenciar preeclampsia de hipertensión crónica o transitoria y enfermedades renales. También ayudan a evaluar la gravedad de la preeclampsia. Los intentos de encontrar una prueba de detección ideal no ha tenido éxito hasta la fecha. Se demostró que un estadísticamente significativa como marcadores tempranos de esta patología pueden ser parámetros tales como la medición de la presión arterial en mitad de la gestación, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, suero β-hCG, la sensibilidad a la angiotensina II, la excreción de calcio, calicreína arteria orina Doppler uterino, plasma fibronectina y la activación plaquetaria. Sin embargo, su valor práctico no se ha demostrado para los pacientes individuales.

Estudios propuestos para cribado gestosis

Prueba	Justificación
Hematocrito	La hemoconcentración confirma el diagnóstico de gestosis (hematocrito en más del 37%) y actúa como un indicador de la gravedad de la patología. Los valores pueden ser bajos si la gestosis acompaña a la hemólisis.
Recuento de plaquetas	La trombocitopenia de menos de 100 mil en ml confirma la gestosis grave
Contenido de proteína en la orina	La hipertensión en combinación con proteinuria> 300 mg / día indica una gestosis grave
Concentración de creatinina sérica	El aumento en la concentración de creatinina, especialmente en combinación con oliguria, implica gestosis severa
Concentración de ácido úrico en el suero sanguíneo	El aumento en la concentración sérica de ácido úrico sugiere
Actividad de transaminasas en suero	El aumento de la actividad de las transaminasas en el suero presupone una gestosis grave con afectación hepática
Concentración de albúmina en el suero	La disminución en la concentración de albúmina indica el grado de daño (permeabilidad) del endotelio

Criterios para el diagnóstico de NELP-syroid

• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
• Esclera y piel de Icery.
• Hemólisis de sangre hemolizada, hiperbilirrubinemia, LDH> 600 unidades.
• Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas AST> 70 unidades.
• Trombocitopenia la cantidad de plaquetas es menor a 100x10 ⁹ / l.

Gestosis - Diagnosis

Tratamiento de gestosis

Tratamiento de Gestosis

Las indicaciones para el parto son gestosis y preeclampsia severas. El embarazo se prolonga siempre que se mantenga el estado adecuado del entorno intrauterino para mantener el crecimiento y desarrollo del feto sin poner en peligro la salud de la madre. El tratamiento debe realizarse con la participación simultánea de un obstetra-ginecólogo y un anestesiólogo-reanimador, preferiblemente en una unidad especializada de cuidados intensivos.

Gestosis - Tratamiento

El tratamiento de la gestosis grave incluye la prevención del síndrome convulsivo, antihipertensivo y terapia de infusión-transfusión (ITT).

Prevención de syroid convulsivo

Sulfato de magnesio

En mujeres embarazadas con gestosis severa y preeclampsia, el sulfato de magnesio se usa para prevenir las convulsiones eclampsic. La dosis inicial de 4 g se administra en 10-15 minutos, y luego se realiza una infusión de soporte a una velocidad de 1-2 g / h. Después de eso, se alcanza la sangre y en 4 horas se mantiene la concentración terapéutica de sulfato de magnesio, igual a 4-6 mmol / l. En el contexto de la introducción de sulfato de magnesio se debe controlar el reflejo de la rodilla y la diuresis. La desaparición del reflejo de la rodilla es un signo de hipermagnesia. En este caso, la infusión de sulfato de magnesio debe suspenderse hasta que aparezca el reflejo de la rodilla. Los iones magnesio circulan en la sangre en forma libre y unida al plasma. Excretado por los riñones La vida media en personas sanas es de aproximadamente 4 horas. Los trastornos de la función renal (diuresis inferior a 35 ml / h) pueden causar hipermagnesemia y, por lo tanto, debe reducirse la dosis de sulfato de magnesio.

En la concentración terapéutica, el sulfato de magnesio inhibe la transmisión neuromuscular y el SNC al afectar los receptores de ácido glutámico. En dosis altas, puede causar trastornos de la conducción en el corazón y la bradicardia. El efecto más peligroso y mortal del sulfato de magnesio es la depresión respiratoria debido a la desaceleración de la transmisión neuromuscular. En caso de sobredosis, se inyecta 1 g de gluconato de calcio o 300 mg de cloruro de calcio por vía intravenosa.

Efectos del sulfato de magnesio

Efectos	Concentración de iones de magnesio en el plasma sanguíneo, mmol / l
Nivel normal en plasma	1.5-2.0
Rango terapéutico	4.0-8.0
Cambios electrocardiográficos (prolongación del intervalo PQ, expansión del complejo QRS)	5.0-10.0
Pérdida de reflejos tendinosos profundos	10.0
Depresión de la respiración	12.0-15.0
Paro respiratorio, bloqueo sinoauricular y AV	15.0
Insuficiencia cardíaca	20.0-25.0

La terapia anticonvulsivante se realiza dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento.

Terapia antihipertensiva

El tratamiento antihipertensivo recomienda si BP exceda de 140/90 mm Hg de presión arterial diastólica debe reducirse drásticamente, ya que puede causar una disminución en la reducción del suministro de sangre de la placenta para seleccionar y adecuación terapia fármacos de control determinar convenientes parámetros centrales hemodinámicos (ecocardiografía, rheovasography), seguimiento diario de la presión arterial Los diuréticos están indicados solo para el tratamiento de AL.

Terapia antihipertensiva

La droga	Clase	Terapia de preeclampsia	Terapia de gestosis severa	Efectos secundarios
Clonidina	α-adrenomyceptic	100-300 mcg iv	Hasta 300 mcg / día en / mo enteralmente	La sedación Síndrome de cancelación
Gidralazine	Vasodilatador periférico	5-10 mg iv, pueden reintroducirse después de 15-30 minutos	20-40 mg	Taquicardia refleja
Nifedipina	El bloqueador de los canales de calcio lentos	10 mg por vía oral cada 15-20 minutos hasta que se alcance el efecto Parenteralmente lentamente 6-10 μg / kg y luego usando un infusomat 6-14.2 μg / kg por minuto	10-30 mg por vía oral	Dolor de cabeza taquicardia refleja
Labetalol	α-, β-Adrenobloqueante	5-10 mg iv, puede volver a duplicar la dosis en 15 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg	100-400 mg por vía oral después de 8 horas	Bradicardia en el feto y la madre
Propranolol	Bloqueador β-adrenal no selectivo	10-20 mg por vía oral	10-20 mg por vía oral	Bradicardia de la madre

Las preparaciones de la primera fila se pueden considerar nifedipina, clonidina, anaprilina. El uso de nitroglicerina y nitroprusiato de sodio tiene complicaciones graves y no se recomienda. El uso de atenolol está asociado con el retraso del crecimiento intrauterino del feto. Los resultados de varios estudios aleatorizados muestran que la terapia antihipertensiva en mujeres con preeclampsia o preeclampsia no mejora los resultados perinatales.

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Infusión-terapia de transfusión

Debido al vasoespasmo, los pacientes con preeclampsia tienen un volumen vascular reducido y son sensibles a la carga de líquidos. Es necesario abstenerse de la introducción de grandes volúmenes de líquido, ya que son posibles la hiperhidratación y AL. Al mismo tiempo, es imposible abandonar por completo la introducción de soluciones de infusión.

La deshidratación moderada es mejor que la hiperhidratación. El volumen de ITT es de aproximadamente 1-1,2 l / día. Se da preferencia a los cristaloides. La velocidad de infusión no es más de 40-45 ml / h (máximo - 80) o 1 ml / (kgh). En los primeros 2-3 días la diuresis debe ser positiva (balance de líquido negativo). La PVC óptima es de 3-4 cm de agua. Art. Los diuréticos se usan solo con OL. La transfusión de albúmina solo es posible con hipoalbuminemia (menos de 25 g / l), mejor después del parto.

La carga de infusión es necesaria para anestesia epidural, terapia antihipertensiva parenteral, administración intravenosa de sulfato de magnesio, para oliguria o signos de deshidratación central (con baja CVP).

Terapia del NELP-syroid

• La prioridad es la exclusión de la ruptura y el sangrado del hígado.
• La hemólisis y la trombocitopenia son indicaciones para llevar a cabo la plasmaféresis en el régimen de intercambio de plasma con inyección adicional de FFP.
• Es necesario abstenerse de la transfusión de plaquetas si no hay hemorragia activa.
• La designación de glucocorticoides (según diferentes datos, de 10 mg de dexametasona por vía intravenosa cada 12 horas).

Asignación de anestesia

Durante la cesárea, la anestesia epidural es más preferible en comparación con la general (exclusión de la eclampsia). Estudios recientes han demostrado que la anestesia espinal-epidural espinal y combinada es tan segura como la epidural. Ventajas de la anestesia regional: control de la presión arterial, aumento del flujo sanguíneo renal y uteroplacentario, prevención del síndrome convulsivo. Los peligros de la anestesia general son la inestabilidad hemodinámica durante la inducción, la intubación y la extubación de la tráquea. La hipertensión y la taquicardia pueden ser la causa del aumento de la presión intracraneal (PIC). El riesgo de anestesia regional generalmente se asocia con el desarrollo de hematomas epidurales y subdurales.

Durante el trabajo de parto, a través del canal de parto natural, se realiza anestesia epidural. A pesar de la trombocitopenia, la formación de hematomas epidurales y subdurales es extremadamente rara en obstetricia. Sin embargo, generalmente el nivel de prohibición de la anestesia regional (el número de plaquetas es 70-80x10 ³ / mm ³ ).

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