Insuficiencia cardíaca crónica en el embarazo

Según la definición de la OMS, la insuficiencia cardíaca en el embarazo es la incapacidad del corazón para suministrar sangre a los tejidos del cuerpo de acuerdo con las necesidades metabólicas en reposo y / o con un esfuerzo físico moderado. Las principales manifestaciones de la insuficiencia cardíaca son una disminución en la tolerancia de la actividad física y un retraso en el cuerpo del fluido.

La insuficiencia cardíaca (HF) - regular y la complicación más grave de diversas enfermedades del sistema cardiovascular (enfermedad congénita y adquirida corazón, enfermedad de la arteria coronaria, miocarditis aguda y la miocardiopatía, endocarditis infecciosa, hipertensión, arritmias cardiacas y conducción).

En el corazón de la aparición y progresión de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo son dos mecanismo fisiopatológico relacionados entre - remodelación del corazón (que se define un conjunto de cambios en la forma y tamaño de la cavidad y la masa ventricular, así como la estructura, ultraestructura y el metabolismo del miocardio) y la activación de sistemas neurohormonales y, sobre todo, simpaticosuprarrenal (NAC), renina-angiotensina (RAS), la vasopresina y la endotelina.

Embarazo promueve el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca debido a cambios significativos en la hemodinámica (aumento bcc, el ritmo cardíaco, la resistencia periférica total, la aparición de una circulación placentaria adicional), la aceleración del metabolismo, endocrino pronunciado y los cambios neurohumorales. Con mucha frecuencia, el inicio y el crecimiento de la insuficiencia cardíaca ocurren en un período de 26 a 32 semanas. Embarazo, es decir, durante el período de máxima carga hemodinámica, y también en el período posparto.

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Síntomas de insuficiencia cardíaca en el embarazo

Los síntomas clínicos de la insuficiencia cardíaca en el embarazo son variados e incluyen signos que indican una disminución en la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos en el cuerpo. Sobre el estancamiento en el círculo pequeño de la circulación de la sangre es indicado por la falta de aliento, la acrocianosis, el asma cardíaco; en un círculo grande: aumento del hígado, hinchazón y pulsación de las venas yugulares, ascitis, edema, nicturia.

Insuficiencia cardíaca congestiva aguda - edema pulmonar

La insuficiencia cardíaca aguda durante el embarazo es una amenaza grave para la vida de la mujer embarazada y la madre en el parto. Muy a menudo, se desarrolla según el tipo de insuficiencia ventricular izquierda: asma cardíaca o edema pulmonar.

El edema pulmonar es un aumento agudo en la hidratación de los pulmones debido a la penetración de líquido desde los capilares hacia el tejido intersticial y los alvéolos, lo que provoca una interrupción en la ventilación.

Los mecanismos fisiopatológicos del desarrollo del edema pulmonar son:

• la acumulación de presión hidrostática en los capilares pulmonares;
• disminución de la presión arterial oncótica;
• aumento de la permeabilidad de las membranas alveolocapilar;
• violación del drenaje linfático del tejido pulmonar.

De acuerdo con el primer mecanismo, se desarrolla edema pulmonar cardiogénico (es decir, insuficiencia cardíaca izquierda propiamente dicha), otros tres son característicos del edema pulmonar no cardiogénico.

El embarazo en pacientes de sexo femenino aumenta significativamente el riesgo de edema pulmonar, que es debido a las peculiaridades de la hemodinámica (un aumento significativo en CBV) y mecanismos neuro-humoral de la regulación, la tendencia a la retención de líquidos y de sodio, la disfunción de las membranas celulares, el estrés emocional constante, hipoproteinemia relativa, lo que lleva a una disminución en oncótica la presión arterial, y el drenaje insuficiente de la linfa relacionada con factores mecánicos, en particular la alta posición del diafragma.

Edema cardiogénico pulmonar - la variante más frecuente resultante de fallo agudo del corazón izquierdo, que se producen en diferentes anomalías cardíacas, adquirido y defectos congénitos del corazón, miocarditis aguda, cardiomiopatía, cardiosclerosis macrofocal, la hipertensión y etc. En el edema pulmonar más embarazada desarrolla mitral. Estenosis, el principal factor patogénico del desarrollo de los cuales es la hipervolemia.

Hay cuatro etapas de desarrollo de edema pulmonar:

• Etapa: solo hay edema peribronquial;
• Etapa II: el líquido se acumula en los tabiques interalveolares;
• II (fase - líquido nada en los alvéolos;
• Etapa IV (final): el volumen del líquido intersticial aumenta en más del 30% del nivel inicial y aparece en los bronquios grandes y la tráquea.

De acuerdo con estas etapas, se diagnostican edema intersticial (clínicamente manifestado por asma cardíaca) y alveolar de los pulmones. La sudoración rápida y masiva de líquido en los alvéolos produce un edema pulmonar "fulgurante", que se acompaña de asfixia y, a menudo, termina en la muerte. La etiología distingue a la miocarditis reumática y no reumática; este último puede ser infeccioso: bacteriano, viral, parasitario y en otras enfermedades.

Miocarditis no reumática son el resultado del efecto directo o indirecto sobre el mecanismo de infección de alergia o autoinmunidad no infecciosa o factor infeccioso (medicina, suero de leche, productos alimenticios, etc ..) En el miocardio.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - esta es la etapa final de varias enfermedades del corazón: miocarditis (kardiosklerosis miocárdico), aterosclerosis, de la arteria coronaria (cardio aterosclerótica), infarto de miocardio (infarto de miocardio). En mujeres embarazadas, hay principalmente miocarditis y cardiosclerosis (miocardiofibrosis).

El diagnóstico de la miocarditis en embarazada ajustada en base a los datos clínicos (falta de aliento, palpitaciones, dolor en el pecho, la limitación de la actividad física, arritmias, reconocer CH), electro y estudios ecocardiográficos.

Las indicaciones para el aborto son:

• miocarditis aguda;
• cardiosclerosis con alteraciones graves del ritmo;
• CH IIA etapas y superiores;
• III-IV FK;
• signos de patología coronaria.

El desplazamiento de las medidas terapéuticas en la miocarditis: reajuste de focos de infecciones crónicas, AINE, antibióticos, esteroides (con ningún efecto sobre AINE), agentes desensibilizantes, acciones metabólicas de drogas, beta-bloqueantes.

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Clasificación de la insuficiencia cardíaca en el embarazo

La clasificación de la insuficiencia cardíaca en el embarazo, aprobada por el VI Congreso Nacional de Cardiólogos de Ucrania (2000), incluye la definición del estadio clínico, la clase funcional y la opción.

Etapas clínicas de la insuficiencia cardíaca (corresponde a la etapa de insuficiencia circulatoria crónica de acuerdo con la clasificación de ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente o inicial;
• CH II - expresado (dividido en IIA - el comienzo de una etapa larga y IIB - el final de esta etapa);
• CH III - el final, distrófico.

La etapa de insuficiencia cardíaca durante el embarazo refleja el estadio de la evolución clínica de este proceso, mientras que la clase funcional del paciente es una característica dinámica que puede cambiar bajo la influencia del tratamiento.

Según los criterios de NYHA, se distinguen cuatro clases funcionales (FC) del paciente:

• I FC: un paciente con un problema cardíaco sufre de esfuerzo físico habitual sin disnea, cansado de los restos o palpitaciones;
• II FK: paciente con una restricción moderada de la actividad física, en la que se observa dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones cuando se realiza un esfuerzo físico normal;
• III FC: existe una limitación significativa de la actividad física, no hay quejas en reposo, pero incluso con un esfuerzo físico menor, dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones ocurren;
• IV FC: en cualquier nivel de actividad física y en reposo, se producen estos síntomas subjetivos.

La mayoría de las mujeres embarazadas con patología cardíaca pertenecen a I y II FK, menos del 20% de los pacientes - III y IV FC.

Variantes de la insuficiencia cardíaca: con disfunción sistólica - insuficiencia cardíaca sistólica (fracción de eyección, PV <40%), con función sistólica conservada - CH diastólica (VP> 40%).

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Diagnóstico de insuficiencia cardíaca en el embarazo

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo se basa en los signos clínicos, los métodos de la herramienta de exploración de datos a objetivan la disfunción miocárdica y remodelación del corazón (ecocardiografía con Doppler, ECG y de rayos X), así como los resultados positivos de tratamiento destinado a eliminar los trastornos circulatorios.

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Entrega de mujeres embarazadas con insuficiencia cardíaca

Tener CH IIA anterior paso, III y IV FC, independientemente de la naturaleza de la enfermedad cardíaca, requiere método suave de suministro: en los casos no complicados - intentos de apagado por pinzas de cirugía y bajo situación obstétrica desfavorable (nalgas pelvis estrechas) - parto por cesárea

En la etapa CH IIB y CH III, el cese de la lactancia es obligatorio, con CH IIA generalmente excluye la alimentación nocturna.

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El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el embarazo

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica en mujeres embarazadas brinda:

• límite de carga: con CH IIA - un régimen semiprofesional y actividad física moderada (regímenes motores "confortables"); con CH IIB y CH III - reposo en cama y gimnasia respiratoria en la cama;
• terapia de la enfermedad subyacente que causó CH;
• una dieta con una ingesta limitada de líquido y cloruro de sodio (menos de 3 g / día en I-II FC y menos de 1.5 g / día en III-IV FC).

Terapia de medicación

En el embarazo, los más utilizados en la clínica cardíaca para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Las preparaciones de este grupo causan retraso del crecimiento fetal, contracturas de las extremidades, deformación del cráneo y litha, hipoplasia pulmonar, hipoplastia e incluso muerte prenatal. Además de los efectos negativos directos sobre el feto, conducen a un espasmo de los vasos de la cuenca uterino placentaria, lo que agrava aún más el sufrimiento fetal.

También los bloqueadores de los receptores de angiotensina II están contraindicados categóricamente durante el embarazo.

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva en mujeres embarazadas, use drogas de varios grupos:

• diuréticos con signos clínicos obvios de retención de líquidos en el cuerpo; el fármaco de elección es furosemida (40 mg / sug 2-3 veces a la semana);
• Los glucósidos cardíacos (digoxina 0,25-0,50 mg / día) se prescriben para la forma taquistolítica de la fibrilación auricular. CH IIA y por encima de las etapas, III-IV FC;
• los vasodilatadores periféricos se usan en CH con signos de congestión pulmonar: molsidomina 3-8 mg 3 veces al día (contraindicado en el I trimestre);
• Los bloqueadores beta se prescriben para todos los pacientes con CHF FC II-IV, comenzando con la dosis mínima, se incrementa gradualmente hasta la dosis objetivo semanal: metoprolol o atenolol (con 6,25 a 50 mg), carvedilol (de 3.125 a 25 mg), bisoprolol ( de 1.25 a 10 mg), nebivolol (de 1.25 a 10 mg). En la designación de beta-bloqueadores deben ser conscientes de que aumentan el tono del útero y la amenaza de interrupción del embarazo puede causar aborto involuntario; también reducen el flujo sanguíneo uteroplacentario. Una de las consecuencias negativas comprobadas del uso de bloqueadores beta durante el embarazo es un retraso en el crecimiento del feto. Dado que los beta-bloqueantes pueden causar bradicardia e hipotensión en el recién nacido, debe dejar de tomarlos 48 horas antes de la entrega;
• significa normalizadora metabolismo del miocardio: Riboxinum (0,2 g, 3 veces al día), vitaminas, orotato de potasio (0,25 g -0.5 3 veces al día), trimetazidina (20 mg 3 veces al día).

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes embarazadas con disfunción diastólica ventricular izquierda se utiliza verapamil, beta-bloqueantes, deben ser desechados (o un uso muy limitado) de glicósidos cardiacos, diuréticos, nitratos (designado sistólica CH realización).