Obstrucción bronquial aguda

Los trastornos obstructivos en el tracto respiratorio inferior surgen como resultado de la obstrucción del movimiento del aire en la tráquea a nivel de la quilla de la tráquea, bronquios grandes y medianos.

Condiciones patológicas y enfermedades acompañadas de síndrome broncoobstructivo:

• asma bronquial;
• bronquitis obstructiva aguda o recurrente;
• bronquiolitis;
• insuficiencia cardíaca;
• bronquitis obstructiva crónica;
• neumonía;
• envenenamiento con agentes de grabado de fósforo;
• lesiones tumorales del árbol traqueobronquial.

En algunos casos (asma bronquial, bronquitis obstructiva) trastornos bronquiales permeabilidad al dominar el cuadro clínico de la enfermedad, mientras que otros (neumonía) - proceder oculto, pero que ejerce una influencia significativa en el curso de la enfermedad subyacente y determinar la aparición de complicaciones.

Mecanismos patogenéticos de la obstrucción bronquial:

• espasmo de los músculos lisos de los bronquios;
• edema de la membrana mucosa del árbol bronquial con posible trasudación de líquido edematoso en la luz de los bronquios;
• hipersecreción de moco;
• costras purulentas que cubren la luz de los bronquios;
• colapso de los bronquiolos debido a la presión sobre ellos desde el exterior por los alvéolos hinchados;
• disquinesia bronquial.

En la mayoría de los casos, la formación de violaciones de la permeabilidad bronquial se debe a todos los mecanismos, sin embargo, en cada paciente individual su peso específico es diferente, lo que explica la variedad del cuadro clínico.

Hypercnia prevalece en los niños de los primeros tres años de vida, en los niños de mayor edad: el componente broncospático.

Desarrollo de obstrucción a nivel de los bronquiolos se manifestó disnea espiratoria, respiración sibilante tono alto en el fondo del debilitamiento local de la respiración, violación grave de gases en sangre.

Bronquitis obstructiva y bronquiolitis

En la mayoría de los casos, la bronquitis y bronquiolitis obstructiva causa una infección viral en combinación con un componente alérgico. Aislar el virus sincitial respiratorio, parainfluenza, rinovirus. Recientemente, el papel de las infecciones por clamidia y micoplasmas ha aumentado. A diferencia de la bronquitis obstructiva, la bronquiolitis se ve afectada por pequeños bronquios y bronquiolos. Bronquiolos infiltrados; la permeabilidad se ve seriamente alterada, como ocurre con un ataque de asma bronquial.

La bronquitis obstruktivy es típica para los niños pequeños, la bronquiolitis, principalmente para los niños en los primeros meses de vida.

La enfermedad comienza repentinamente y se manifiesta por hipertermia, disnea, ansiedad.

Cuando se ve en el acto de respirar, participa la musculatura auxiliar.

Con la percusión de los pulmones, el sonido en caja; en la auscultación escucha una gran cantidad de estertores húmedos, en su mayoría pequeños y burbujeantes.

La consecuencia natural de la bronquiolitis es la hipoxia (55-60 mm Hg), acidosis metabólica y respiratoria. La severidad de la insuficiencia respiratoria en la bronquiolitis está determinada por la escala de Fletcher.

Escala de gravedad de la bronquiolitis aguda

Criterio	0 puntos	1 punto	2 puntos	3 puntos
BHD en 1 minuto	Menos de 40	40-50	51-60	Más de 60
Dificultad para respirar	No	Ligeramente	Solo con exhalación	Con exhalación e inspiración MspSS (, 1
La proporción del tiempo de inspiración y espiración	2.5: 1	1.3: 1	1: 1	Menos de 1: 1
Participación de músculos respiratorios auxiliares	No	Dudoso	Moderado	Expresado

Los medios para el tratamiento de primera ayuda de síndrome de obstrucción bronquial aguda - inhalación de salbutamol (2-6 años - 100-200 g, 6-12 - 200 g, más de 12 años - 200-400 g) o bromuro de ipratropio (2-6 años - 20 mcg, 6-12 años - 40 mcg, más de 12 años - 80 mcg) con un inhalador de aerosol dosificado o nebulizador. Posible uso de broncoespasmolíticos combinados - bromuro de ipratropio + fenoterol (hasta 6 años - 10 cápsulas, 6-12 años - 20 cápsulas durante 12 años - 20-40 cápsulas). Para la inhalación de niños pequeños use un espaciador, cámaras de aire. Cuando el aumento de hormonas administradas insuficiencia respiratoria aguda (prednisona 5,2 mg / kg por vía intramuscular o intravenosa) y repetir la bronhospazmolitika inhalación (bromuro de ipratropio + fenoterol, bromuro de ipratropio). Con la restricción de la inhalación, se inyectó 2,4% 4 mg / kg de aminofilina lentamente por vía intravenosa durante 10-15 minutos en solución isotónica de cloruro de sodio. Obligatorio oxigenoterapia 40-60% de oxígeno, terapia de infusión. Con insuficiencia respiratoria aguda grave y respiración ineficaz, intubación de la tráquea, ventilación auxiliar con oxígeno al 100%.

Ataque agudo de asma bronquial

Ataque agudo de asma bronquial: asfixia espiratoria aguda o que empeora progresivamente. Manifestaciones clínicas: disnea, tos espástica, sibilancias o sibilancias. Para la exacerbación del asma bronquial, es característica una disminución en el índice de flujo espiratorio, que se manifiesta por una disminución en el FEV1 (el volumen de espiración forzada en el primer segundo) y un índice de flujo espiratorio máximo durante la espirometría.

La cantidad de terapia depende de la gravedad de la exacerbación.

Criterios para evaluar la gravedad de un ataque de asma bronquial en niños

Síntomas	Ataque ligero	Ataque severo	Ataque severo	Amenaza de detener la respiración (Stofus asthmaticus)
Actividad física	Guardado	Restringido	Posición forzada	Falta
Habla de voz	Guardado	Limitado; frases individuales	El habla es difícil	Falta
La esfera de la conciencia	A veces la excitación	Excitación	Emoción, susto, pánico "	Confusión, hipóxica o hipox-hipercapnia coma
Frecuencia de respiración	Respiración acelerada	Expresivo Espiratorio Dificultad para respirar	Fuertemente expresado Espiratorio Dificultad para respirar	Taquipnea o bradipnea
Participación de músculos auxiliares, retracción del pozo	Inesperadamente expresado	Expresado	Fuertemente expresado	Respiración toracoabdominal paradójica
Sibilancias	Usualmente al final de la exhalación	Expresado	Fuertemente expresado	Mute lung ", ausencia de ruidos respiratorios
Frecuencia cardíaca	Aumentado	Aumentado	Fuertemente aumentado	Disminuido
FEV1, PEFb% de la norma o los mejores valores del paciente	> 80%	50-80%	<50% de la norma	<33% de la norma
P2	Norte	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaC02	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritmo para la terapia de un ataque fácil de asma bronquial

Inhalación de un broncodilatador con un inhalador de aerosol dosificado o nebulizador.

Drogas usadas

Salbutamol (beta ₂ -adrenomimetik _de acción corta); dosis única a través del inhalador 100-200 mcg, nebulizador - 1.25-2.5 mg (1 / 2-1 nebulosas).

Bromuro de ipratropio (M-anticolinérgico); dosis única a través del DAI 20-40 mcg (1-2 dosis), 0.4-1 ml a través del nebulizador.

Preparación combinada de bromuro de ipratropio + fenoterol; una dosis única de 0.5-1 ml a través del nebulizador, 1-2 dosis con la ayuda de DAD (50 μg de fenoterola + 20 μg de bromuro de ipratropio).

Después de 20 minutos, evalúe la condición del paciente. Los criterios para la efectividad del tratamiento que se administra son una reducción de la disnea, un número de sibilancias en los pulmones y un aumento en el índice de flujo espiratorio máximo. Con una dinámica positiva pobremente expresada, se prescribe una dosis repetida de broncodilatador; ausencia de efecto: reevalúe la gravedad de un ataque de asma bronquial y, de acuerdo con la afección, corrija la terapia.

Algoritmo para el tratamiento de un ataque moderado de asma bronquial

1-2 broncodilatadores producen formulaciones de inhalación a través de un nebulizador o ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), bromuro de ipratropio, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) en niños de 6 y 1 ml (20 gotas) en niños más de 6 años en 5-10 minutos. Aplicadas glucocorticosteroides inhalados: 0,5-1 mg budesonida nebulosa, parenteral 1-2 mg / kg de prednisolona. La terapia se evalúa después de 20 minutos. Efecto insatisfactorio - una dosis repetida de un broncodilatador, un glucocorticoide. En ausencia de un atomizador o nebulizador dosificador utilizado aminofilina 4-5 mg / kg por vía intravenosa lentamente durante 10-15 min a una solución de cloruro de sodio isotónica. Después de la eliminación del pulmón o ataque srednetyazhologo debe continuar con el tratamiento de la beta ₂ -adrenomimetikami cada 4-6 horas durante 24-48 horas a srednetyazholom encajan broncodilatadores prolongados posible traducción (beta ₂ -adrenomimetiki, metilxantinas) antes de la normalización clínica y los parámetros funcionales. Es necesario prescribir o corregir una terapia antiinflamatoria básica.

Algoritmo para el tratamiento de un ataque severo de asma bronquial

Use (beta ₂ -adrenomiméticos en 20 minutos durante 1 hora, luego cada 1-4 horas o pase una nebulización prolongada.

Preferiblemente utilizar nebulizador: 2,5 mg de salbutamol o bromuro de ipratropio, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonida, glucocorticosteroides sistémicos - 60-120 mg de prednisolona o por vía intravenosa 2 mg / kg PO. Si el paciente no puede crear un flujo máximo en la exhalación, prescriba epinefrina por vía subcutánea a una dosis de 0,01 ml / kg o 1 mg / ml, una dosis máxima de 0,3 ml. En ausencia de una técnica de inhalación (disponible inhalador de dosis medida y un nebulizador) o un efecto insuficiente de 2,4% aminofilina administrada por vía intravenosa lentamente durante 20-30 minutos, entonces (si es necesario) por vía intravenosa durante 6-8 h Evaluar la eficacia del tratamiento :. En resultado satisfactorio (mejora del estado, aumentar la tasa de flujo espiratorio máximo, S _un 0 ₂ ) se utiliza nebulizador cada 4-6 horas durante 24-48 h, glucocorticosteroides sistémicos 1-2 mg / kg cada 6 horas; insatisfactoria cuando (exacerbación de los síntomas sin aumento de pico del flujo espiratorio, S. _un 0 ₂ ) - reintroducción glucocorticosteroides sistémicos 2 mg / kg por vía intravenosa, por vía intramuscular [acumulativamente a 10 mg / kghsut) o per os niños menores de un año - 1-2 mg / kgsut), 1-5 años - 20 mg / día, más de 5 años -20-60 mg / día; aminofilina - por vía intravenosa continua o fraccional cada 4-5 horas bajo el control de la concentración de teofilina en la sangre.

Después de la eliminación del ataque, se prescriben broncodilatadores cada 4 horas: beta ₂ -agonistas de acción corta 3-5 días, transferencia a broncodilatadores prolongados (beta ₂ -adrenomiméticos, metilxantinas); corticosteroides sistémicos por vía intravenosa, intramuscular o per os 3-5 días 1-2 mgDkgsut) antes de ahuecar la obstrucción bronquial. Corrección de la terapia básica con corticosteroides con un aumento de dosis de 1.5-2 veces.

Algoritmo para el tratamiento del estado asmático

La oxigenoterapia obligatoria es 100% de oxígeno, control de la presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso. Prednisolona 2-5 mg / kg o dexametasona 0.3-0.5 mg / kg por vía intravenosa; epinefrina 0.01 ml / kg por vía subcutánea o 1 mg / ml (la dosis máxima a 0.3 ml). Si ningún efecto se utiliza 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofilina durante 20-30 min, seguido de la extensión en una dosis de 0,6-0,8 mgDkghch) usando solución isotónica y solución de glucosa al 5% de cloruro sódico (1 : 1). El aumento de la hipoxia requiere intubación, ventilación, terapia de infusión con soluciones de glucosa-sal a una dosis de 30-50 ml / kg a una velocidad de 10-15 gotas por minuto.

Cuerpos extraños del tracto respiratorio y síndrome de aspiración

El cuerpo extraño puede alterar parcial o completamente la permeabilidad de la vía aérea.

Signos clínicos de obstrucción:

• tos ineficaz;
• disnea inspiratoria con la participación de una musculatura auxiliar; participación en la respiración de las alas de la nariz;
• sibilancias en la exhalación;
• la estrategia;
• cianosis de la piel y las membranas mucosas.

Votando cuerpos extraños

La mayoría de los cuerpos extraños aspirados ingresan a los bronquios, y solo 10-15% permanecen en el nivel de la laringe o la cavidad oral y se pueden eliminar al examinarlos. Un factor negativo que actúa constantemente es el tiempo transcurrido desde la aspiración. Las votaciones de cuerpos extraños en relación con el gran peligro para la vida y la peculiaridad de la clínica se señalan como un grupo separado. La mayoría de estos cuerpos tienen una superficie lisa (semillas de sandía, girasol, maíz, guisantes). Al toser, reír, inquieto, se mueven fácilmente en el árbol traqueobronquial, las corrientes de aire los arrojan a la glotis, irritando las verdaderas cuerdas vocales que se cierran al instante. En este momento, se escucha el sonido del golpeteo del cuerpo extraño (incluso a distancia) sobre los ligamentos cerrados. En ocasiones, el cuerpo de la papeleta se queda en la glotis y causa un ataque de asfixia. El carácter insidioso de los órganos de votación radica en el hecho de que, en el momento de la aspiración, el paciente experimenta, en la mayoría de los casos, un ataque de asfixia a corto plazo, y luego durante un tiempo mejora su estado. Con un espasmo prolongado de las cuerdas vocales, es posible un desenlace fatal.

Cuerpos extraños fijos

La condición de los pacientes con cuerpos extraños fijados en la tráquea puede ser grave. De repente hay una tos, la respiración se acelera y es difícil, hay un arrastre de los lugares obedientes del cofre, se expresa acrocianosis. El niño trata de adoptar una posición que facilite la respiración. La voz no ha cambiado. Con percusión, sonido de caja sobre toda la superficie de los pulmones; En la auscultación, la respiración se debilita por igual desde ambos lados. Los cuerpos extraños, fijos en la región de la bifurcación traqueal, son de gran peligro. Al respirar, pueden moverse en una dirección u otra y cerrar la entrada al bronquio principal, causando su cierre completo con el desarrollo de atelectasia pulmonar. La condición del paciente en este caso empeora, la falta de aliento y la cianosis aumentan.

La aspiración de masas eméticas a menudo ocurre en niños que están en coma, durante la anestesia, con intoxicación o depresión del SNC causada por otras causas, es decir en esos casos cuando el mecanismo de tos se rompe. La aspiración de alimentos se observa principalmente en niños de los primeros 2-3 meses de vida. Después de contacto con la masa de alimentos en la vía aérea desarrolla edema de la mucosa reactivo, se une a edema tóxico de las vías respiratorias (síndrome de Mendelson) aspiración de jugo gástrico ácido en el edema local reactiva. Las manifestaciones clínicas aumentan rápidamente la asfixia, la cianosis, la laringe grave y el broncoespasmo, y la disminución de la presión arterial.

A pesar del vívido cuadro clínico que indica la probabilidad de aspiración de un cuerpo extraño, el diagnóstico es difícil, ya que con la mayoría de los cuerpos extraños, los datos físicos son mínimos.

Cuidado de emergencia: la eliminación más rápida de un cuerpo extraño, la eliminación del espasmo bronquial y los bronquiolos. Los niños menores de 1 año, se aplican 5-8 golpes en la parte posterior (del niño puesto en manos de un adulto en el abdomen, por debajo de la cabeza del cuerpo), y luego se convierten al niño y hacen unos golpes en el pecho (en el tercio inferior del esternón a la altura de un dedo por debajo del pezón). Los niños mayores de 1 año realizan la recepción de Heimlich (hasta 5 veces), mientras están sentados detrás de un niño sentado o parado. Si el cuerpo extraño es visible, se extrae con carcane, pinzas, fórceps Migill; vómito, los restos de comida se eliminan de la orofaringe succionando. Después de liberar las vías respiratorias, se suministra oxígeno al 100% con una máscara o una bolsa de respiración.

La intervención inmediata no está indicada para la obstrucción parcial de la vía aérea (con el color normal de la piel y el reflejo de la tos). La investigación con los dedos y la eliminación ciega de un cuerpo extraño en niños está contraindicada debido a que es posible mover el cuerpo extraño hacia adentro con el desarrollo de una obstrucción completa.

Durante la emergencia, se le da al paciente una posición de drenaje bajando el cabecero de la cama. Tan pronto como sea posible, la intubación traqueal y la aspiración de los contenidos de la tráquea y los bronquios se realizan para eliminar la obstrucción. El manguito inflable en el tubo endotraqueal protege las vías respiratorias de los vómitos repetidos. En ausencia de una respiración espontánea efectiva, se realiza ventilación. A través del tubo, se introducen 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en el tracto respiratorio seguido de la evacuación por succión. El procedimiento se repite varias veces hasta que la vía aérea esté completamente limpia. Con la restricción de la intubación, se realizan una conicotomía, una punción del ligamento criotiroideo, un catéter de gran calibre o una punción de la tráquea con 2-3 agujas de gran diámetro. Oxigenoterapia con oxígeno al 100%.

La hospitalización es obligatoria incluso con la extracción de un cuerpo extraño, el transporte siempre está sentado.

Edema de los pulmones

El edema de los pulmones es un aumento patológico en el volumen de líquido extravascular en los pulmones, que se desarrolla como resultado del aumento de la presión hidrostática en los vasos pulmonares, una disminución en la presión oncótica del plasma sanguíneo; aumenta la permeabilidad de la pared vascular, la presión intratorácica y la redistribución de la sangre del círculo grande al pequeño de la circulación sanguínea.

Tipos de edema pulmonar:

• cardiogénico;
• no cardiogénico.

Los niños a menudo se produce edema pulmonar no cardiogénico debido a un fuerte aumento de la presión negativa en el pecho cuando la obstrucción de las vías respiratorias neustranonnoy, la reanudación de la respiración espontánea después de que se detenga y reanimación cardiopulmonar prolongada, la aspiración, la hipoxia severa (aumento de la permeabilidad capilar), ahogamiento. Edema cardiogénico en los niños se desarrolla con insuficiencia ventricular izquierda causada por defectos de la válvula mitral, arritmias, miocarditis, la sobrehidratación debido a la terapia de fluidos en exceso.

Signos clínicos: dificultad para respirar, tos con esputo sanguinolento.

Cuando ausculta - rae húmedo, a veces burbujeante aliento. La taquicardia se convierte en una taquiarritmia, una violación del ritmo cardíaco; Falta de aliento con la retracción de los lugares dóciles del cofre. Cuando se examinan, revelan edema en las piernas, ampliando los límites del corazón.

Un indicador importante es el aumento de CVP (15-18 cm de agua).

Desarrolla acidosis respiratoria y metabólica.

El tratamiento del edema pulmonar comienza con dar la posición elevada al paciente (la cabecera de la cama está elevada). Introduzca furosemida en una dosis de 1-2 mg / kg por vía intravenosa, en ausencia de efecto, repita la introducción después de 15-20 minutos; prednisolona 5-10 mg / kg. Oxigenoterapia obligatoria 40-60% de oxígeno, pasado a través de alcohol al 33%; respiración independiente en modo de presión positiva al final de la espiración. En caso de la ineficacia de las medidas conducidas - la transferencia a la ventilación artificial en el régimen de la presión positiva al fin de la espiración; Los niños mayores de 2 años reciben por vía intramuscular o intravenosa 1% de trimeperidina (0.1 ml / año de vida). Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.

Síndrome de tensión intrapleural aguda

La tensión aguda en la cavidad pleural se desarrolla como resultado de neumotórax de estrés espontáneo o traumático, manipulaciones médicas incorrectas. El neumotórax espontáneo puede ocurrir en un niño aparentemente sano, con asma bronquial, neumonía, fibrosis quística, bronquiectasia.

El neumotórax se caracteriza por el repentino, rápido aumento de disnea y cianosis, dolor en el pecho, taquicardia severa con pulso paradójico, hipotensión, desplazamiento del mediastino hacia el lado sano. La muerte ocurre a los pocos minutos de hipoxia aguda, disociación electromecánica.

La atención de emergencia comienza con la terapia de oxígeno con oxígeno al 100%. El evento principal durante neumotórax tenso - punción de la cavidad pleural en la posición "reclinada" del cuerpo bajo anestesia (2,1% novocaína 0,5 ml) en el segundo espacio intercostal en la parte delantera o la línea axilar media en el borde superior de la costilla subyacente. Para eliminar líquido (sangre, pus), la punción se realiza en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media. Si el paciente está inconsciente, entonces la anestesia no se realiza. Al retirar la aguja, la piel alrededor de la punción se comprime con los dedos y se trata con un pegamento.

Medidas de tratamiento para el neumotórax de válvula - drenaje pasivo según Bylau.

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